CC BY
12
Методы лечения
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12925
Клинический опыт применения местного комбинированного средства для купирования побочных эффектов после криолазеросклеротерапии телеангиэктазий и ретикулярного варикоза
^ М.В. Плотников1, 2, А.В. Максимов1, 2' 3
1ГАУЗ "Республиканская клиническая больница " МЗ РТ, Казань 2 Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России 3 ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет"
Несмотря на прогресс в области флебосклерозирующих технологий, трансдермальных лазеров и консервативных методов лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей, проблема ведения пациентов с неэстетичными сосудистыми дефектами в виде телеангиэктазий и ретикулярного варикоза остается актуальной. Цель исследования: изучить эффективность применения топического средства Ангиорус гель для снижения частоты развития побочных эффектов криолазеросклеротерапии (КЛСТ) у пациентов с хроническими заболеваниями вен С1 класса по классификации СЕАР. В исследование было включено 20 пациенток от 18 до 45 лет (средний возраст 28,6 ± 7,4 года). Пациенткам на обеих нижних конечностях выполнялась процедура КЛСТ. Ангиорус гель назначался на 30 дней 2 раза в день со следующего дня после процедуры местно на кожу одной из конечностей, включая место вмешательства. На контралатеральной конечности топические средства не применялись. Оценка эффективности и безопасности применения геля проводилась на сроках 14 и 30 дней после начала его применения. Было установлено, что применение Ангиорус геля в течение 30 дней после КЛСТ значимо снижало частоту развития экхимозов и флебитов, а также купировало развитие местных воспалительных реакций кожи и подкожной клетчатки, проявляющихся в виде локальной боли и отека (p < 0,05), но не влияло на частоту возникновения гиперпигментации и мэттинга. Применение Ангиорус геля способствовало достоверному улучшению показателей "удовлетворяет внешний вид ног" и "выраженность и заметность сосудистых элементов" (p < 0,05). Применение топического средства Ангиорус гель эффективно и безопасно для купирования побочных явлений после КЛСТ, а также позволяет достигнуть более быстрого и лучшего эстетического результата после этой процедуры. Ключевые слова: хронические заболевания вен нижних конечностей, криолазеросклеротера-пия, склеротерапия, телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, топические (местные) средства, Ангиорус гель, Nio-Trox.
Введение
Лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) С1 класса по международной классификации СЕАР (Clinical—
Контактная информация: Плотников Михаил Викторович, [email protected]
Etiology—Anatomy—Pathophysiology — кли-ника-этиология—анатомия—патофизиология) в настоящее время является одним из актуальных направлений деятельности флеболога. Ретикулярный варикоз (РВ) и телеангиэктазии (ТЭ) имеются у 20—60%
Хронические заболевания вен
пациентов с тенденцией к увеличению частоты их возникновения с возрастом [1—3]. Как минимум у 1/4 пациентов женского пола неэстетичные проявления РВ служат причиной обращения к врачу [2].
Значительный прогресс в лечении указанной патологии был достигнут благодаря совершенствованию флебосклерозирую-щих методик, развитию аппаратных методов трансдермального удаления сосудистых образований и использованию сочетания этих методик — криолазеросклеротерапии (КЛСТ). Однако, несмотря на кажущуюся меньшую травматичность, процедура КЛСТ не исключает вероятности развития побочных эффектов (ПЭ) после ее проведения, таких как экхимозы, боль, отек, флебиты, пигментация и мэттинг [4]. Развитие подобных ПЭ приносит пациентам физический и эстетический дискомфорт, что заставляет искать методы по предотвращению их возникновения или снижению их выраженности. Одним из способов решения этой проблемы считается применение различных системных и топических средств [5—7].
Цель исследования: изучить эффективность применения топического средства Ангиорус гель (ПАО "Синтез", входит в холдинг ООО "Биннофарм Групп") для снижения частоты развития ПЭ КЛСТ у пациентов с ХЗВ С1 класса по СЕАР.
Материал и методы
Отбор пациентов проводился с февраля по май 2022 г. Клиническая база — сеть центров красоты и здоровья "Эстетик сити" в городах Казани и Нижнекамске.
Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет; наличие проявлений ХЗВ С1 класса по СЕАР на обеих нижних конечностях. Критерии исключения: проводившееся лечение ХЗВ менее чем за 2 мес до начала данного исследования (склеротерапия, КЛСТ, системная или топическая фармакотерапия); беременность, лактация; гор-монозаместительная терапия; известная
аллергическая реакция на компоненты изучаемого средства; наличие вено-венозного рефлюкса по поверхностным и/или глубоким венам; посттромботические изменения глубокой или поверхностной венозной системы; наличие абсолютных и относительных противопоказаний к проведению процедуры трансдермальной лазеротерапии и склеротерапии.
В исследование было включено 20 женщин (средний возраст 28,6 ± 7,4 года; индекс массы тела 25,4 ± 4,7 кг/м2).
У 3 пациенток (15%) в анамнезе проводилось флебосклерозирующее лечение, еще 3 пациентки (15%) перенесли ранее хирургическую операцию на поверхностных венах. Применяли ранее топические средства 8 пациенток (40%).
Исследование носило проспективный характер и включало 3 визита: визит 1 (В1) — включение в исследование и выполнение процедуры КЛСТ, визиты 2 и 3 (В2, В3) осуществлялись через 14 и 30 дней после процедуры соответственно.
На В1 пациенткам выполнялась процедура КЛСТ на обеих нижних конечностях в симметричных контралатеральных сегментах. В начале процедуры проводилась последовательная обработка целевых ТЭ и РВ длинноимпульсным неодимовым лазером (Harmony XL Pro, Alma Lasers, Израиль) с постоянным охлаждением кожи воздушным потоком (Cryoflow IR 1000, GymnaUniphy, Бельгия) по предложенной методике [8]. Размер рабочего пятна 6 мм, длительность импульса 15, 45 мс, флю-енс 60—120 Дж/см2. Среднее количество вспышек на правой конечности составило 65,50 ± 13,06, на левой - 63,67 ± 12,73. После проведения лазерной процедуры приступали к склеротерапии недостаточно изменившихся после воздействия лазера вен жидким 0,5% этоксисклеролом. Дополнительная визуализация обрабатываемых и питающих сосудов достигалась при помощи трансиллюминатора и веновизора. Процедуре подвергались примерно одинаковые площади, содержащие и РВ, и ТЭ, с ис-
-Лечебное дело 3/4.20221 109
Методы лечения
Таблица 1. Сравнительная частота ПЭ в области проведенной процедуры КЛСТ на контралате-ральных конечностях (п (%))
Побочные эффекты Конечность, где применялся Ангиорус гель Конечность без применения топических средств р
В2 В3 В2 В3
Экхимозы 10 (50) 0 17 (85) 5 (25) <0,05
Флебит 1 (5) 0 3 (15) 1 (5) <0,05
Локальная боль 2(10) 0 9(45) 1 (5) <0,05
Локальный отек 7(35) 0 10 (50) 0 <0,05
Пигментация 1 (5) 1 (5) 2 (10) 2 (10) >0,05
Мэттинг 3 (15) 1 (5) 4 (20) 3 (15) >0,05
пользованием эквивалентных энергий лазера, объемов склерозирующего препарата и диаметров иглы. Непосредственно после процедуры на обработанные поверхности обеих конечностей наносили мазь на основе глюкокортикостероидов. Со следующего дня после проведения процедуры пациенткам предлагалось ежедневно наносить Ангиорус гель 2 раза в день на кожу голени и бедра одной из конечностей, в том числе на область проведенной процедуры, распределяя его массирующими движениями. Обработка контралатеральной конечности какими-либо топическими средствами, кроме локального охлаждения постпроцедурной области пакетами со льдом, была запрещена. При возникновении значительного болевого синдрома в области процедуры назначались нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом.
На всех визитах производилась оценка наличия и степени выраженности ПЭ в области выполненной процедуры, таких как экхимозы, локальная боль и отек, флебиты, гиперпигментация, гипопигментация, мэттинг, ожоги, рубцевание кожи, кожные некрозы. Локальный статус до процедуры и на последующих визитах фиксировали при помощи профессиональной цифровой зеркальной фотокамеры в автоматическом ре-
жиме с одинакового угла и расстояния, при одинаковой освещенности.
Экхимозом считали наличие внутрикож-ного кровоизлияния в месте проведенной процедуры. Под флебитом подразумевали признаки воспаления обработанной ретикулярной вены и вен вокруг постпроцедурной области. Наличие гиперпигментации, гипопигментации и мэттинга устанавливали на основании появления ранее отсутствовавших потемнений, или обесцвечивания кожи, или характерных мелких красных внутрикожных сосудов.
На В2 и В3 оценивали эффекты от применения Ангиорус геля по критериям "удовлетворяет внешний вид ног", "выраженность и заметность сосудистых элементов". Оценка производилась на основе разработанного нами вопросника, включающего визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), где 10 баллов соответствовало максимальной неудовлетворенности внешними проявлениями указанных симптомов.
Также фиксировались возможные нежелательные ПЭ при применении исследуемого топического средства.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов Statistica 8 (StatSoft, Inc. 2007, version 8.0). Распределение значений переменных анализировали при помощи тестов Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. Достоверность различий вычисляли с использованием непараметрического теста Вилкоксона для зависимых выборок и U-теста Манна—Уитни для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
На контрольных осмотрах (В2, В3) все целевые РВ и ТЭ у пациенток на обеих конечностях были полностью облитерирова-ны. Частота ПЭ после проведенной процедуры КЛСТ в динамике представлена в табл. 1.
Хронические заболевания вен
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение Ангиорус геля со 2-го дня после процедуры значимо снижало частоту возникновения экхимозов и флебитов, а также купировало развитие местных воспалительных реакций кожи и подкожной клетчатки, проявляющихся в виде локальной боли и отека (р < 0,05). В то же время применение Ангиорус геля не влияло на частоту появления гиперпигментации и мэттинга.
Было установлено, что показатели удовлетворенности внешним видом ног и снижения выраженности сосудистых элементов уже через 14 дней были достоверно выше для конечности, где использовался Ангиорус гель, с максимальным развитием эффекта к 30-му дню наблюдения (р < 0,05) (табл. 2, рис. 1, 2).
Побочные эффекты лазерной терапии и склеротерапии, такие как ожоги, гипопиг-ментация, рубцевание кожи, кожные некрозы, а также системные реакции, нами зафиксированы не были. Аллергические реакции местного или системного характера, а также другие нежелательные явления, связанные с применением Ангиорус геля, не наблюдались.
и
Т
X 1
В1 В2 В2* ВЗ ВЗ*
= Ме □ 25-75% I Мт-тах
Рис. 1. Динамика изменений показателя "удовлетворяет внешний вид ног" по ВАШ. Здесь и на рис. 2: * — без применения Ангиорус геля.
Таблица 2. Динамика показателей по ВАШ (в баллах (Ме))
Показатель В1 В2 В3
"Удовлетворяет внешний вид ног"
конечность, где применялся Ангиорус гель 6,3 5,0* 2,1*
конечность без применения 6,3 5,3* 3,0*
топических средств
"Выраженность и заметность
сосудистых элементов"
конечность, где применялся Ангиорус гель 5,8 3,2* 1,0*
конечность без применения 5,8 4,5* 1,2*
топических средств
* р < 0,01 по сравнению с В1. Обозначения здесь и на рис. 1, 2: Ме - медиана.
Обсуждение
Возможности применения местных топических средств для купирования ПЭ после проведения флебосклерозирующих процедур в последнее время активно изучаются. На сегодняшний день накоплено достаточно большое количество данных о доказанных эффектах применения топических средств: аналгезирующем, противовоспалительном и противоотечном. Кроме того, примене-
9 8 7
Я 6 I 5 ® 4
2 1 0 -1
И
I
I
J_I_I_1_
В1 В2 В2* ВЗ ВЗ*
= Ме □ 25-75% I Мт-тах
Рис. 2. Динамика изменений показателя "выраженность и заметность сосудистых элементов" по ВАШ.
Методы лечения
ние топических средств способствует ускорению резорбции флебитов и экхимозов и купированию патогномоничных симптомов ХЗВ [4—7, 9], что послужило стимулом для более частого использования этих средств в клинической практике, так как одной из основных целей лечения является скорейшее достижение эстетического результата.
Большинство ПЭ применения транс-кутанного лазера связаны с термическим воздействием на кожу, однако в настоящее время они успешно предотвращаются путем применения локального охлаждения.
Основным механизмом ПЭ при выполнении флебосклерозирующих и флебокоа-гулирующих процедур считается повреждение сосудистой стенки, приводящее к распространению в паравазальное пространство форменных элементов крови, что запускает локальное воспаление. Появление форменных элементов в парава-зальном пространстве за счет повреждения целостности стенки приводит к возникновению экхимозов, флебитов, пигментации и стимулирует неоангиогенез.
Одним из основных методов профилактики и купирования ПЭ длительное время считалось применение гепаринсодержа-щих гелей или мазей с высокими концентрациями гепарина. При этом целью повышения концентрации гепарина являлось обеспечение лучшего его проникновения через эпидермис. Зачастую такие гели или мази содержали в качестве вспомогательных веществ спирт и эфирные масла, что при длительном и частом их применении приводило к развитию ПЭ, таких как зуд, гиперкератоз и формирование липкой пленки за счет испарения эфирных масел.
В настоящее время экспертами делается акцент на целесообразности использования топических средств, содержащих инновационные трансдермальные системы доставки активных компонентов, которые имеют большую терапевтическую эффективность и не оказывают раздражающего действия на кожу [4, 10, 11]. Ангиорус гель соответствует такому типу топических средств. В его со-
став входят троксерутин в виде трансдер-мальной системы доставки №о-Тгох 1%, декспантенол, масло виноградных косточек, экстракт красного винограда, экстракт конского каштана, L-аргинин, витамин РР, лецитин, мочевина и др., которые определяют широкий спектр потенциальных эффектов. Ниосомальная система доставки — один из лучших примеров эволюции в технологии доставки активных компонентов. Биослой ниосом не содержит фосфо-липидов и состоит только из одноцепочеч-ных поверхностно-активных веществ, обеспечивающих наибольшую эластичность, что приводит к максимальной способности активных компонентов, заключенных в ниосому, проникать через кожный барьер [12]. Немаловажное значение имеют и другие компоненты Ангиорус геля, оказывающие, например, охлаждающее, успокаивающее и регенерирующее действие на кожу.
В настоящее время у нас имеется опыт клинического применения Ангиорус геля у пациентов с ХЗВ. Ангиорус гель подтвердил свою эффективность и безопасность в отношении купирования основных симптомов ХЗВ, а также высокую оценку получили его органолептические свойства [9].
В описанном выше исследовании нами впервые представлены данные о применении местного топического средства Ангиорус гель как средства, улучшающего результаты КЛСТ. Было установлено, что применение Ангиорус геля 2 раза в день в течение 1 мес достоверно снижало частоту ПЭ, прежде всего ассоциированных с посттравматическим воспалительным компонентом (экхимозы, боль и отек в области процедуры, флебит). По всей видимости, это связано с комбинированным составом Ангиорус геля, содержащего компоненты с доказанными противовоспалительными и регенерирующими эффектами.
Кроме того, применение Ангиорус геля позволило ускорить достижение эстетического результата лечения. Пациентки отмечали значимо лучшую удовлетворенность внешним видом конечности и меньшую за-
Хронические заболевания вен
метность сосудистых элементов на конечности при применении Ангиорус геля, чем на конечности без его использования. Это может быть связано с наличием в составе Ангиорус геля компонентов, способствующих уменьшению отека, воспаления, а также пигментов, которые делают визуально менее заметными РВ и ТЭ.
Заключение
Применение топического средства Ангиорус гель эффективно и безопасно для
купирования ПЭ, а также позволяет достигнуть более быстрого и лучшего эстетического результата после процедуры КЛСТ. Полученные данные позволяют рекомендовать применение указанного средства в практике флеболога и продолжить его исследования у пациентов с ХЗВ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical Experience of Using a Local Combined Agent for the Relief of Side Effects after Cryo-Laser Cryo-Sclerotherapy of Telangiectasias and Reticular Veins M.V. Plotnikov and A.V. Maksimov
Despite the achievements of modern phlebosclerosing technologies, transdermal lasers, and conservative therapeutic methods, the problem of treating patients with unaesthetic vascular defects in the form of telangiectasias and reticular veins remains relevant. The purpose is to study the effectiveness of the topical agent Angiorus gel in reducing the side effects of cryo-laser cryo-sclerotherapy (CLaCS) in patients with C1 CEAP class. The study included 20 patients (women) from 18 to 45 years (mean age 28.6 ± 7.4 years). The patients underwent CLaCS on both legs, followed by simultaneous sclerotherapy of vessels that had not changed sufficiently after laser exposure. Angiorus gel was prescribed for 30 days twice daily from the next day after the procedure on skin of one of the legs, including the site of intervention. No topical agents were applied on the contralateral leg. Effectiveness evaluation and fixation of side effects were carried out for a period of 14 and 30 days. It was established that the use of Angiorus gel for 30 days on lower limbs after CLaCS significantly reduced the frequency of ecchymosis and phlebitis, and also stopped the development of local inflammatory reactions of skin and subcutaneous tissue, manifesting as local pain and swelling (p < 0.05). However, it did not affect the frequency of hyperpigmentation and matting. The use of Angiorus gel significantly improved such indicators as "satisfaction with leg appearance" and "severity and visibility of vascular elements" (p < 0.05). Thus, the use of topical Angiorus gel is safe and effective for the relief of side effects, and also allows achieving a faster and better aesthetic result after the CLaCS procedure. Key words: lower extremity chronic venous disease, cryo-laser cryo-sclerotherapy, sclerotherapy, telangiectasia, reticular veins, topical (local) agents, Angiorus gel, Nio-Trox.
