Клинический опыт применения Флоксимеда в местной терапии синуитов в детской практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинический опыт применения Флоксимеда в местной терапии синуитов в детской практике

Завацкая Т.А.

Областная детская больница, г. Павлодар

Среди больных, находящихся на лечении в оториноларинго-логических стацинарах, от 15 до 36% составляют пациенты, страдающие гнойно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух [7]. Актуальной задачей оториноларингологии является выбор оптимальных лекарственных средств для лечения этих заболеваний. Часто неправильно подобранная, неэффективная терапия острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов ведет к увеличению сроков лечения, к хронизации процесса и тяжелым осложнениям [6,8]. Выявление этиологического фактора, вызывающего то или иное инфекционное заболевание, имеет решающее значение в их лечении. Одними из основных возбудителей острой воспалительной патологии ЛОР-органов являются бактерии, поэтому антибактериальные препараты относятся к основным при терапии этих заболеваний [7]. Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных с острой гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов представляет определенные трудности из-за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.

Особое значение имеет выбор антибиотика на госпитальном этапе, когда пациент уже получил антибиотикотерапию в амбулаторных условиях, и если выбор нерационален или лечение не проводилось комплексно(общее и местное),то это затягивает течение инфекционного процесса, может способствовать развитию суперинфекции, осложнений, потребности в дополнительном курсе лечения. Именно поэтому антибио-тикотерапия требует своевременного назначения антибактериального препарата, эмпирического выбора антибиотика с учетом предполагаемой микрофлоры, определения оптимально эффективного пути введения антибиотика в организм, а также своевременной оценки клинической эффективности назначенного антибактериального препарата через 48 ч с решением вопроса о продолжении лечения выбранным препаратом при его эффективности или замены на альтернативный антибиотик при отсутствии эффекта.

Синусит у детей является доминирующей патологией как стационара, так и амбулаторной практики. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1]. Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5—2%.

Лечение больных с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости носа становится все более сложным. В России в последние годы дискутируется рациональность назначения при остром и обострении хронического риносинусита антибактериальной терапии системно [3, 5]. Аргументами против назначения эмпирической системной антибактериальной терапии являются широкая распространенность устойчивых штаммов, невозможность их быстрой идентификации, все возрастающий риск развития побочных реакций, в том числе аллергических, трудность проведения дифференциального диагноза между бактериальной и вирусной природой заболевания, увеличивающееся количество грибковых синуситов и,

Цель: изучить возможности использования Floximed при введении его эндоназально и эндоантрально при гнойных синуитах. Результаты: замечено, что больше чем у 95 % пациентов наступило клиническое выздоровление в короткие сроки. Заключения: местная терапия Floximed - эффективное лечение, которое может быть рекомендовано в детской практике. Ключевые слова: гнойный синуит, флоксимед, дети, местная терапия.

Бала тэж/'рибес/'нде синуиттерд/'н жергл ¡кт/' терапиясын-да флоксимедтi ;олданудын клиникалы; тэж1рибеа

Т.А. Завацкая

Жогары санатты отоларинголог, «Павлодар облысты; балалар ауруханасы»

Ма;саты: ipiHpi синуиттар кезнде оны эндоназальды жэне эндоантралды енг/'зу кезнде Floximed пайдалану мYмкiндiгiн зерттеу. Нэтижелер1: нау;астарда 95 %-нан квбнде ;ыс;а мерзмде клиникалы; сауы;;аны бай;алды. Корытынды: Floximedжерглктi терапия -ти/'мдi емдеу, бала тэж/'рибес/'нде ;олдану Yсынылуы мумюн. Купия свз: ipiHpi синуит, флоксимед, бала жерг л кт терапия.

Clinical experience with floksimeda in local therapy in pediatric practice sinuitov

T. Zavatskaya

Objective: To explore the use of Floximed when injected endona-sal and endoantralno with festering sinuitah.Results: The observed that more than 95% of patients clinical improvement occurred in the short term.CONCLUSION: Topical therapy Floximed - an effective treatment that can be recommended in pediatric practice.Keywords: purulent Sin, floksimed, children, local therapy.

наконец, высокая стоимость препаратов [5]. Исследования, выполненные И.Е. Ельковым и А. А. Хабаровым (1991), показали, что при воспалении поступление лекарственного вещества из кровяного русла в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух резко снижается. Причиной является высокое внутритканевое давление, при котором происходит сдавление капилляров, снижение кровотока и фильтрации. Поэтому оптимальное лечебное воздействие препарата достигается при его введении непосредственно в очаг воспаления. При этом применяемый препарат должен воздействовать на основные бактериальные штаммы, которые в последние годы претерпели значительные изменения. У большинства больных преобладает полифлора. Необходимо внедрение в клиническую практику лекарственных препаратов с одной стороны максимально широкого антимикробного спектра действия, с другой — которые бы могли быть применены местно.

К сожалению, отсутствует официальное разрешение для применения антибиотиков в растворе для воздействия на слизистую оболочку полости носа и параназальных синусов. Однако, на практике и в литературе имеется огромное количество работ, посвященных использованию антибиотиков местно с положительным результатом. [2].

Одними из антибиотиков, обладающих широким антимикробным спектром являются фторхинолоны.. Низкая системная адсорбция препарата при местном введении полностью исключает токсическое действие. К таким препаратам относится препарат «Флоксимед»(Word medical).

Химическое название-1-циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-

4-оксо-7-(1-пиперазинил)-3-хинолин карбоновой кислоты гидрохлорид моногидрат Фармакологическое действие - антибактериальное широкого спектра, бактерицидное. Ингибирует ДНК-гиразу (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс укладки хромосомной ДНК в суперспираль вокруг ядерной РНК), нарушает биосинтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель клетки. Действует на микроорганизмы в период роста и покоя.

В состав препарата входят следующие компоненты: 1 мл препарата содержит:

Активное вещество: Ципрофлоксацина гидрохлорид 3,0 мг. Вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, динатрия эдетат, маннитол, ледяная уксусная кислота, натрия ацетат, вода для инъекций. При введении препарата на слизистые через каждые 2—4 часа максимальная концентрация ципрофлоксацина в крови не превышает 5 нг/мл, средняя концентрация — 2,5 нг/мл.

Безопасность и эффективность Флосимеда- капель глазных\ ушных 3 мг\мл при применении в ринологии, офтальмологии установлена только для детей старше 1 года.

Данные по передозировке ципрофлоксацина при использовании в форме глазных капель отсутствуют. При случайном применении препарата внутрь появление симптомов передозировки маловероятно, так как содержание препарата в одном флаконе капель крайне мало (15 мг), при максимальной суточной дозе для взрослого 1 г (500 мг для детей).

Дизайн собственных исследований

Появление на фармацевтическом рынке Казахстана препарата Флоксимед при использовании в форме глазных капель для лечения инфекций побудило провести собственные клинические испытания его действия. Данный препарат вводила местно: в полость носа и в околоносовые пазухи. Так как кровоснабжение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и всасывательная способность слизистой носа значительно менее интенсивны, чем слизистой оболочки кишечника, возможно применение препарата «Флоксимед» без какого-либо токсического действия на организм.

Для достижения поставленной цели было проведено комплексное обследование и лечение 85 пациента с острыми формами синусита в возрасте от 5 до 18 лет. По количественному составу, полу и возрасту, пациенты двух исследуемых и контрольной групп были равнозначны.

При анализе полученных данных наиболее часто данная патология выявлена в группе детей от 9 до 12 лет.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза (синуситу предшествовало простудное заболевание, дети ранее лечились амбулаторно по поводу синусита), жалоб (местных: затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое, нарушение обоняния, головные и лицевые боли; общих: длительный, упорный кашель усиливающийся при пробуждении, гнусавость, быстрая утомляемость, длительный субфебрилитет), эндоскопических данных (наличие в среднем носовом ходе гнойной полоски) рентгенологических данных.

Детям, имеющим выраженные изменения архитектоники полости носа, приводящие к развитию синусита (деформации перегородки носа: наличие гребней, шипов, аномалии строения и положения средней носовой раковины, крючковидного отростка, решетчатой буллы и др.)из исследования исключались

Все пациенты были разделены на три группы

1) (исследуемая) группа (37чел) - дети, в комплекс лечения которых включали введение в полость носа препарата «Флоксимед» (предварительно 0,25 мл (5 капель) разводили в 2 мл воды для иньекций) и местно вводили данный препарат в полости носа 3 раза в день. Системно антибактериальную терапию не назначали.

2) (исследуемая) группа (24 чел) - дети, в комплексном лечении которых дополнительно к стандартной терапии проводили пункции верхнечелюстных пазух с последующим введением

препарата «Флоксимед» в обьеме 1-2 мл.

3) (контрольная) группа (24 чел) - дети, получавшие стандартное лечение: системная эмпирическая антибактериальная терапия, сосудосуживающие препараты, муколитики, дренирование верхнечелюстных пазух пункцией с последующим промыванием физиологическим раствором.

Заключительный анализ исследований проведен при наличии 85 пациентов завершивших полный курс лечения в течении 14 дней и не пропустивших контрольное посещение на 20 день .

Всем исследуемые больным и их родителям была предоставлено информация о целях и условиях проводимого исследования. После чего подписывалось заявление о согласии пациента и их родителей на участие в клинических исследованиях. Заполнялся индивидуальный протокол исследования. Полный курс лечения состоял из следующих мероприятий:

- субъективная оценка выраженности симптомов;

- исследование транспортной функции мерцательного эпителия методом сахаринового теста(ТФМЭ);

- эндоскопическое исследование полости носа (ЭПН);

- рентгенография околоносовых пазух носа (РОНП)

- общеклиническое обследование: общий анализ крови и мочи (ОАК,ОАМ)

- определение удовлетворенности пациента(родителей) результатами лечения

- клиническая оценка результатов лечения

1.Субъективный метод исследования оценки качества жизни (СМОКЖ) пациентов с синуситом , составлен из 10 пунктов. Пациенту(родителям) предлагали оценить в баллах (0-3) показатель качества жизни (КЖ) и выраженность отдельных симптомов синусита: затруднения носового дыхания, нарушения обоняния, головные боли, выделения из носа, боли или давления в области проекции ОНП, ощущения стекания отделяемого по задней стенке глотки, кашель. Более высокий балл свидетельствовал о большей субъективной выраженности симптомов синусита и более выраженном снижении КЖ пациента. Оценку проводила на 3,7,10,14 день лечения

Сумма всех баллов представлена в виде общего количества баллов (ОКБ). Минимальное ОКБ для здорового пациента составило 0 баллов, максимальное — 30 балл.

2.Скорость транспорта сахарина

Таблетку пищевого сахарина делили на пять равных частей и придавали этим частям округлую форму, не более 1-1,5 мм в диаметре. Одну из частиц сахарина помещали на нижнюю носовую раковину, отступя на 1 см кзади её переднего конца. Пациента просили не сморкаться, не «шмыгать носом» и выполнять одно глотательное движение в минуту. Время в минутах от нанесения крупинки на слизистую оболочку нижней носовой раковины до момента появления ощущения сладкого вкуса в полости рта принимали за время транспортной функции слизистой оболочки полости носа. Оценку проводили на 3,14 день лечения

3.Эндоскопическое исследование полости носа проводилось по стандартной методике при помощи жёсткого торцевого эндоскопа фирмы «Karl Storz», диаметром 2,7 мм. Оценка результатов эндоскопического исследования проводилась в баллах, оценивали характер воспаления, выраженность отёка слизистой оболочки, наличие и характер отделяемого, состояние устьев слуховых труб, носоглоточной миндалины. Оценку результата лечения проводили при эндоскопическом исследовании полости носа в первый и 14 день лечения. За 0 принимали отсутствие данного симптома, за 3 балла - его максимальное проявление. Максимальное ОКБ-15

4. Рентгенография околоносовых пазух носа (РОНП) Снижение пневматизации околоносовых пазух по типу отека"вуаль", полное затемнение пазух, наличие уровня жидкости в верхнечелюстных пазухах оценивалось по трехбалльной шкале. Максимальное ОКБ-15

5.Оценивала динамику показателей в анализе периферической крови,мочи (при поступлении отмечался лейкоцитоз со

сдвигом лейкоцитарной формулы влево,токсический белок в моче).

6. Оценка удовлетворенности пациента результатами лечения:

- всецело удовлетворен, -удовлетворен,-отношусь нейтрально, -.не удовлетворен,

7. Клиническая эффективность лечения оценивалась как:

- значительное улучшение (полное исчезновение признаков заболевания на 10 день, ОКБ=0)

- умеренное улучшение (частичное исчезновение признаков заболевания на 10 день ОКБ=1-10 ).

- без изменений (сохранение признаков заболевания на 10 день ОКБ=11-20)

- ухудшение состояния (рецидив заболевания )

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью сравнения средних по ^критерию Стьюдента. Анализ до начала лечения показал что различия между сравниваемыми группами статистически не значимы (для наблюдавшихся различий р > 0,05).

Результаты исследования

Исследование закончили все пациенты. Все больные дети и родители отмечали хорошую переносимость препарата - каких-либо неприятных ощущений и раздражения слизистой оболочки полости носа и глотки не испытывали. Положительные результаты получены во всех группах

Переносимость препарата была хорошей. Все пациенты основных групп, получавшие" Флоксимед", отметили снижение симптомов заболевания на 1-3 дня раньше (табл. 1), чем пациенты контрольной группы.

СМОКЖ. Улучшение качества жизни и снижение выраженности симптомов риносинусита отмечено у всех участников исследования. Однако пациенты получавшие флоксимед озвучивали свои проблемы со здоровьем на третьем и седьмом днях контрольного обследования как менее серьёзные по сравнению с пациентами группы контроля (р < 0,05). На 10 дней обследования пациенты, получавшие флоксимед внутри-пазушно, оценивали выраженность симптомов заболевания и степень снижения КЖ, как менее серьёзные по сравнению с пациентами контрольной группы (р < 0,05) (табл.1). Пациенты, не получавшие флоксимед, оценивали собственные проблемы со здоровьем как более серьёзные на всех контрольных осмотрах.

Таблица №1 субьективного обследования

1 группа 2 группа 3 группа

1 день 24,7±3,4 25,3±3,3 26,3±3,3

3 день 19,5±2,1 19,1±3,5 23,3±3,0

7 день 10,6±2,7 9,9±3,7 12,3±1,5

10день 2,5±2,2 2,0±0,2 6,1±1,3

14день 0,3±0,9 0,0±0,2 2,±3,0

парата), в 3 группе - у 23,3±3,0 (р < 0,05).

До начала лечения у всех участников исследования отмечалось выраженный насморк. На седьмой день показатели значительно улучшились у пациентов всех групп, Обращает внимание разница по среднему числу ответов между второй исследуемой группой (2,05 ± 0,9) и контрольной группой (3,57 ± 1,54) (р < 0,05).

ТФМЭ

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии Флоксимеда на транспортную функцию мерцательного эпителия, так как на 7 день лечения отмечено статистически значимые различия времени транспорта сахарина в первых двух группах (9,7 ± 3,3 мин 9,3 ± 2,3 мин ) по сравнению с контрольной группой (12,7 ±3,2 мин) (р < 0,05).( табл.2)

Таблица №2 транспортной функции эпителия

1 день 7 день 14день

1 группа 20,2±3,8 9,7±3,3 7,4±1,1

2 группа 19,0±4,1 9,3±2,3 7,5±0,8

3 группа 19,6±4,2 12,7±3,2 9,6±1,1

РОНП

До начала лечения различия средних значений ОКБ всех групп пациентов статистически не значимы и составили 2,7 ± 0,5, 2,5 ± 0,5 и 2,6 ± 0,5 баллов соответственно( р > 0,05).. Через 14 дней было отмечено статистически значимое улучшение состояния ОНП у пациентов всех групп. Обращает на себя внимание разница между второй группой, где средний балл составил 0,0 ±0,2 и группой контроля (0,7 ±0,7) (р < 0,05). В первой группе средний балл составил 0,1 ± 0,3 (табл. 3).

Таблица№ 3 рентгенологического контроля

1 группа 2 группа 3 группа 1 день 2,7±0,5 2,5±0,5 2,6±0,5

14день 0,1±0,3 0,0±0,2 0,7±0,7

Анализ динамики субъективных признаков заболевания в процессе лечения показал, что уже в первые 3 дня регрессировала головная боль и давление в проекции пазух, дольше всего сохранялся кашель и ощущения стекания отделяемого по задней стенке глотки,. Наиболее выраженной была динамика этих показателей у детей первых двух групп —19.5±2,1(внутриносовое введение капель) и 19,5±2,2(внутрипазушное введение пре-

ЭПН

До начала лечения средние значения ОКБ в первой, второй и третьей группах пациентов статистически не значимы и соответственно составили 13,3 ±1,7, 13,8 ± 1,3 и 13,5 ± 1,4 баллов( р > 0,05). На 10 день во всех группах было отмечено статистически значимое улучшение по сравнению с исходными данными, сохранившееся до конца исследования. Также была отмечена статистически значимая разница между пациентами испытуемых групп (показатели первой группы составили 0,4 ± 0.5. второй -0,5 ± 0,5 балла) и группой контроля (2,3 ± 0.5) (р < 0,05).

На седьмом дне обследования отмечена статистически достоверная разница между пациентами второй (5,9 ± 1,1) и третьей (9,7 ± 3,0) групп (р < 0,05). На 14 день было отмечено значительное улучшение по ЭПН у пациентов первой и второй

групп (0,1 ± 0,3 и 0,0 ± 0,2соответственно) по сравнению с третьей группой (1,2 ± 1,8) (р < 0,05). Пациенты, получавшие Флоксимед, демонстрировали статистически значимые показатели по ЭПН на всех контрольных осмотрах, по сравнению с пациентами, не получавшими препарат(р < 0,05) (табл.4).

Таблица №4 эндоскопического обследования

1 группа 2 группа 3 группа

1 день 13,3±1,7 13,8±1,3 13,5±1,4

3 день 11,0±1,9 11,5±2,0 12,5±2,2

7 день 6,6±1,1 5,9±1,1 9,7±3,00

10день 0,4±0,5 0,5±0,5 2,3±0,5

14день 0,1±0,3 0,0±0,2 1,2±1,8

флоксимед 1 гр(37) 2гр(24)

стандтерапия 3 гр(24)

всецело удовлетворен 34 24 1

удовлетворен 3 0 4

отношусь нейтрально 0 0 2

неудовлетвор 0 0 0

изучаемых группах больных. Клиническая эффективность проводимой терапии в 1 и 2 исследуемых группах примерно одинаковая и выше, чем в контрольной группе.(табл.б) Таблица№6 Клиническая эффективность препаратов

значительное улучшение

улучшение без эфффекта

флоксимед 1 гр(п37) 2 гр(п24)

33(89,2%) 23(95,8%)

4(10,8%) 0

1(4,2%) 0

стандтерапия 3гр(п24)

11(56,7)

9(30%) 4(13,3%)

Клиническая эффективность препаратов

100%

80% 8 ■ ухудшение

/ — - ■ без эфффекта

60% у

40% / 33 23 15 ■ улучшение

20% / / — ■ значительное улучшение

1 группа 2 группа 3 группа

Спустя 10 дней в группе контроля в 13,3% случаев без изменений. У пациентов, получавших флоксимед максимально высокая оценка значимости различий((р < 0,001)

ОАК,

Уже на 7 сутки во всех группах детей нормализовались показатели в анализах периферической крови,мочи.

Практически все пациенты удовлетворены результатами лечения. Максимально положительные отзывы во второй исследуемой группе уже на 7 день.

Оценка удовлетворенности пациентов результатами лечения

ухудшение 0 0 0

Это позволяет предположить, что можно не назначать системную эмпирическую антибактериальную терапию детям с синуитами, а проводить местную терапию, включающую капли с антибиотиком и пункции верхнечелюстных пазух с введением препарата «Флоксимед».

Выводы:

Проведенный анализ показал эффективность препарата «Флок-симед» в комплексном лечении ринитов и синуситов у детей, достоверно сокращая длительность проявления признаков заболевания уже через 6-7 дней от начала лечения.

Препарат «Флоксимед» в целом хорошо переносился пациентами.

Применение у детей препарата «Флоксимед» в виде назальных капель и внутрипазушно позволяет добиться выраженного и длительного клинического эффекта без назначения системной антибактериальной терапии и позволяет рекомендовать его для широкого применения в комплексном лечении ринитов и синуситов у детей.

3 группа С 2 группа С 1 группа С

0%

□ всецело удовлетворен

□ удовлетворен

□ отношусь нейтрально

□ неудовлетворен

50%

100%

Контрольное посещение на 20 день выявило в 1 случае рецидив заболевания в контрольной группе.

Таким образом, эффективным является лечение во всех

Литература

1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001-430 с.

2. Карпова Е.П. Рациональная местная антибактериальная терапия при синуситах у детей ж. »Российская оториноларингология » №2(15) 2005-7с.

3. Козлов B.C. Местная антимикробная и противовоспалительная терапияриносинуитов/B.C. Козлов!! Мат. международного конгресса «Инфекция и аллергия носа».-Ярославль, 2001.-С. 37-39.

4. Кулаичев А.П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. STADIA 6.0. М.: Информатика и компьютеры, 1998. 270 с.

5Лопатин А. С. Острый риносинусит: нужна ли системная антибактериальная терапия / А.С. Лопатин // Мат. международного конгресса «Инфекция и аллергия носа». -Ярославль, 2001.-23с..

бПальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Вестник оториноларинголога, 1998;3:4—12.

7.Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского. М 2002.

8.Яковлев С.В. Рус мед журн 1988:6:22:82:1449—1457.