CC BY
57
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 73-78
УДК: 616.5 DOI: 10.12737/article_5947d0590024a7.23933324
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭМОЛЕНТОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ У РАБОЧИХ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА
И.В. МОИСЕЕВА*, Т.А. БЕРЕЖНОВА**
*ГАУЗ МО «Мытищинский кожно-венерологический диспансер», ул. Мира, 1/2, г. Мытищи, Московская область, 141008, Россия **ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», ул. Студенческая, 10, Воронеж, 394036, Россия
Аннотация. Приведены данные об особенностях клинического течения хронических аллерго-дерматозов у рабочих металлургического производства. На основе полученных данных рассматриваются эффективность, переносимость, наличие побочных эффектов при применении эмолентов. Эмоленты улучшают проникновение топического стероида в кожу; способствуют снижению зуда на 84%; позволяют сократить частоту применения топических стероидов на 62% и отойти от использования топических кортикостероидов в 59% случаев к концу курса лечения, а также продлевают ремиссию. Таким образом, применение эмолентов при проведении проактивной терапии и профилактики обострений кожного процесса у пациентов с зудящими дерматозами предупреждает неблагоприятное влияние факторов производственной среды на кожные покровы, что особенно важно в реабилитации пациентов в условиях воздействия неблагоприятных факторов современного металлургического производства.
Ключевые слова: эмолент, стероидочувствительные дерматозы, профилактика рецидива, производственный фактор.
CLINICAL EXPERIENCE OF THE USE EMOLLIENTS FOR PREVENTION OF EXACERBATIONS OF CHRONIC ALLERGIC DERMATOSES IN WORKERS OF METALLURGICAL PRODUCTION
I.V. MOISEEVA*, T.A. BEREZHNOVA**
*Mytishchi Skin and Venereal Diseases Dispensary, Mira str., 1/2, Mytischi, Moscow Region, 141008, Russia "Voronezh State Burdenko Medical University, Studencheskay Str., 10, Voronezh, 394036, Russia
Abstract. The article presents the data on the clinical features of chronic allergic in workers of metallurgical production. Based on the examined data, it was considered the efficacy, tolerability, the presence of side effects with the use of emollients. Emollients enhance the penetration of topical steroid in the skin; help reduce the itching by 84%; can reduce the frequency of application of topical steroids by 62% and to move away from the use of topical corticosteroids in 59% of cases by the end of the course of treatment, as well as prolong the remission. Thus, the use of emollients in conducting proactive therapy and prevention of relapse of skin process in patients with pruritic dermatoses prevents adverse effects of industrial environmental factors on the skin, which is especially important in the rehabilitation of patients under the impact of adverse factors of modern steel production.
Key words: emollient, steroid sensetive dermatoses, relapse prevention, production factor.
В настоящее время имеется более 90 тысяч химических веществ и около 2000 аллергенов, при контакте с которыми могут развиться аллергические заболевания кожи. Поэтому интерес к изучению их влияния на возникновение и течение ряда заболеваний кожи и подкожной клетчатки значительно возрос. Производственный контакт с химическими веществами сенсибилизирующего действия у большинства
работающих приводит к развитию профессиональных заболеваний кожи - дерматиту и экземе, которые в металлургическом производстве в 50-52% случаев вызываются соединениями металлов (хрома, никеля, кобальта). Об этом свидетельствуют положительные результаты кожных тестов с растворами солей металлов у рабочих промышленных предприятий [1].
Путь попадания промышленного аллергена
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 73-78
в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В развитии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет трансдермальный путь проникновения химических и других аллергенов - чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с контактным имеет значение ингаляционный путь поступления промышленного аллергена с клиническим развитием токсикодермии и крапивницы.
В патогенезе аллергических реакций большую роль играет антигенная характеристика промышленных химических веществ, которая зависит от физико-химических характеристик (величины ионного радиуса, энергии электронных оболочек, свободно-радикальных процессов), определяющих способность к соединению с белками кожи. Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоцитах, или детерминантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антителом. Низкомолекулярные и ряд других химических веществ в результате трансдермальной абсорбции проникают в эпидермис и собственно кожу, соединяются с белками, формируя депо аллергена. В последующем при повторных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается; клетки Лан-герганса, макрофаги, моноциты захватывают аллерген и передают его присутствующим в эпидермисе Г-лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа. Активация Г-лимфоцитов после повторного контакта с профессиональным аллергеном сопровождается пролиферацией лимфоидных клеток, выделением медиаторов - фактора инги-биции миграции (МИФ), фактора переноса, лимфотоксина, фактора подавления пролиферации, клонального ингибиторного фактора. В этом процессе принимают участие также им-мунорегуляторные субпопуляции Г-лимфоцитов, Г-супрессоры и Г-хелперы. В механизме патогенеза контактных аллергодерма-тозов наряду с Г-клеточным играет роль В-клеточный иммунитет, простагландины, а также генетические факторы. Токсичные вещества действуют путем ингибиции ферментов, нарушая клеточную организацию на уровне молекулярных механизмов. Участие клеточных элементов в реализации аллергических реакций сопровождается функциональными и качественными изменениями. Антигенная стимуля-
ция в макрофагах, клетках Лангерганса, ней-трофилах, лимфоцитах, тканевых базофилах вызывает перестройку клеточных органелл, их ферментативной активности, функции лизосо-мальных гидролаз и протеиназ, направленных на катаболизм антигена. Лимфокины-медиаторы повышенной чувствительности замедленного типа, как и другие, физиологически активные вещества, действуют на клетки через внутриклеточный циклический аденозин-3-монофосфат (ЦАМФ). Увеличение его содержания и активация аденилатциклазы в лимфоцитах уменьшает освобождение лизосомальных ферментов из них и снижает цитотоксическую активность Г-лимфоцитов. Изменения кислой фосфатазы в фагоцитирующих клетках связывается со стимуляцией процессов фагоцитоза антигена, что сопровождается также ускорением гликогенолиза, образованием молочной кислоты, активацией лизосом, усилением цитоток-сичности клеток-эффекторов, осуществляющих лизис поврежденных клеток кожи [2].
Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного или немедленного) зависит от свойства антигена (гапте-на), путей проникновения его в кожу и ряда других факторов.
Наибольшее количество случаев приходится на изменения кожного процесса по типу аллергического контактного дерматита и экземы [3] (удельный вес которых составляет 18,9%). Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической картины дерматоза в ряде случаев присоединяется вторичная инфекция.
Простой и аллергический контактный дерматит возникает в результате повреждения кожи (чаще кистей, предплечий, лица) раздражающими веществами. Немаловажную роль играют вещества, используемые в металлургическом производстве, такие как золото-серебросодержащие растворы, сернистый ангидрид, соли фтористоводородной кислоты, пары соляной и азотной кислот.
В патогенезе аллергодерматозов участвуют воспалительные механизмы, что обусловливает необходимость частого применения местных противовоспалительных средств. В последнее время в тактику комплексного лечения заболеваний кожи наряду с глюкокортикоидными средствами внедряются новые препараты для наружного применения, содержащие негормональные компоненты. Что особенно важно при поддерживающей терапии пациентов, подвер-
ТОиИКЛЬ ОБ КЕШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫКОШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 73-78
гающихся постоянному воздействию внешних агрессивных факторов в условиях производства (запыленность рабочей зоны; воздействие неорганических соединений азота, аммиака, серебра, кадмия; наличие высокотемпературного воздействия, а также несбалансированное питание) [7].
В результате развития патологического процесса в коже отмечают снижение содержания церамидов, повышение содержания свободного холестерола, изменения структуры и синтеза липидов, что вызывает нарушение строения билипидного слоя и процесса десква-мации кератиноцитов. Снижение эластичности корнеоцитов, увеличение межклеточных промежутков способствуют антигенной стимуляции и вызывают воспаление [4-6].
Для восстановления липидной мантии и барьерной функции кожи применяют наружные препараты нового поколения, содержащие цера-миды, липиды, мочевину, незаменимые жирные кислоты и витамины. Увлажняющие и смягчающие лечебные дерматологические средства являются важным компонентом в реабилитации пациентов с зудящими дерматозами [5].
Безопасным и применимым для длительного использования в качестве поддерживающего местного средства терапии в период стихания острых проявлений болезни может считаться препарат, обеспечивающий свободный транспорт активных веществ в межклеточное пространство и внутрь клетки без разрушения клеточных мембран и внеклеточных структур, не нарушающий структуру липидного барьера и восстанавливающий эпидермальный барьер.
К препаратам, способствующим восстановлению липидного слоя и барьерной функции кожи и защищающим ее от внешних раздражителей, относят эмоленты [8]. В связи с этим интересна проблема рационального ухода за кожей при хронических дерматозах, что связано с возможностью контроля заболевания без назначения медикаментов [7].
Крем липобейз содержит в своем составе церамиды и фитостеролы, натуральные масла (оливковое, ши, жожоба, бораго и авокадо), мочевину, а также витамины А и Е. Благодаря своему составу липобейз восстанавливает состав и структуру кожного барьера; стимулирует синтез коллагена и эластина, укрепляя структуру кожи; обладает комплексным механизмом увлажнения кожи; снижает потребность в топических стероидах.
В состав крема скин-актив входит гиалуро-
новая и молочная кислоты, мочевина, витамин А, Е и РР, церамиды, холестерол, Д-пантенол, физиологические липиды). Данный крем обладает многосторонним механизмом увлажнения, поддерживая защитный барьер кожи.
Цель исследования - оценка эффективности, безопасности и переносимости препаратов липобейз и скин-актив при наружном комбинированном лечении и профилактике обострений кожного процесса больных аллергодерма-тозами у рабочих металлургических цехов.
Материалы и методы исследования. Клинические исследования проводились на базе Акционерное общество «Щёлковский завод вторичных драгоценных металлов» (Московская обл., г. Щелково, ул. Заречная, д. 103 «А»), использующего в производстве технологии по очистке отработанного электролита от цветных металлов и разделения меди и никеля, технологии изготовления новых типов плавленолитых огнеупоров на основе оксидов ЛЬОз, %гО2, СГ2О3, БЮ2, которые не уступают по своим качественным показателям зарубежным аналогам. Эти технологии, подтвержденные производственными испытаниями, являются основой для создания отечественного производства бадделеи-токорундовых и высокоглиноземистых огнеупоров для специальных отраслей стекловарения (оптического, электровакуумного, светотехнического и др.). Предприятием также накоплен большой опыт работы в области получения се-ребросодержащих композиционных порошков промышленного назначения, золота и серебра в слитках и гранулах, солей серебра.
Нами было обследовано 53 больных аллер-годерматозами (рабочие электролитических цехов различных специальностей, имеющих контакт с пылью алюминиевых сплавов, серебра, кадмия, никеля, кобальта; окисью углерода, сернистым ангидридом, солями фтористоводородной кислоты, двуокисью кремния, аэрозолями селена, парами соляной кислоты). Под наблюдением находились 47 больных экземами и 6 больных аллергическим контактным дерматитом.
Возраст пациентов варьировал от 34 до 66 лет: 13 (28%) женщин (средний возраст 43+4,72 года) и 34 (72%) мужчины (средний возраст 46+5,18 года).
Из сопутствующих заболеваний у 12 диагностировали заболевания пищеварительного тракта в стадии ремиссии (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецисто-панкреатит), у
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 73-78
8 - очаги хронической инфекции ЛОР-органов, у 3 - хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, хронический об-структивный бронхит).
Диагноз дерматоза подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Продолжительность обострений экзем составляла не более 1 месяца у 5 пациентов, до 3 месяцев у 23, до 6 месяцев у 11 и более 6 месяцев у 8 больных. У пациентов кожный процесс локализовался на тыльной и ладонной поверхности кистей (n=18), на ладонной поверхности кистей (n=23), на сгибательных поверхностях рук (n=12).
Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проводилась клиническая оценка состояния больного, включающая в себя: анализ медицинских карт, индексы EASI и VAS (визуально-аналоговая шкала) [9], клини-ко-лабораторное обследование (клинический, биохимический (АСАТ, АЛАТ, билирубин, холестерин, триглицериды, ГГТП в сыворотке крови) анализы крови, общий анализ мочи). При оценке индекса EASI обострение расценивалось при значениях 3-6 как легкое; 7-9 - среднетя-желое и свыше 10 - тяжелое. В ходе исследования на каждого больного была составлена индивидуальная амбулаторная карта, в которой давалась еженедельная оценка клинической эффективности лечения и переносимости препарата, побочным эффектам и осложнениям.
Тяжесть заболевания оценивалась по распространенности кожных поражений, их интенсивности, а также наличию субъективных симптомов (до и после окончания терапии).
Клиническую эффективность изучали по таким критериям, как клиническое выздоровление; значительное улучшение; незначительное улучшение; без эффекта; ухудшение, используя следующие основные симптомы: эритема, сухость кожи, шелушение (признак отсутствует, выражен в небольшой, умеренной или в большей степени).
Всем больным в соответствии с существующими стандартами лечения в периоде обострения проводилась адьювантная терапия десенсибилизирующими и антигистаминными препаратами, наружно-топический стероид (0,1% мометазона фуроат) 1 раз в день в комбинации с препаратом липобейз 2 раза в день ежедневно.
В периоде ремиссии проводилась проак-тивная терапия 0,1% мометазона фуроатом 1 раз в день 2 раза в неделю (схема выходного
дня) в комбинации с препаратом липобейз 2 раз в день в рабочие дни (утром и вечером после нанесения глюкокортикостероида через 30 минут) в течение 24 недель, с последующим применением крема скин-актив 2 раза в день ежедневно в течение 16 недель.
Результаты и их обсуждение. На заводе были диагностированы экземы, характеризующиеся полиморфизмом кожных высыпаний, длительным течением с частыми рецидивами. По морфологическим признакам на производстве на дисгидротическую экзему приходится 38,3% экзем, на гиперкератотическую -27,7%, 23,4% составляют пруригинозные экземы, 10,6% - нуммулярные формы.
В этиологии и патогенезе экземы главную роль играет воздействие производственных факторов - контакт с химическими аллергенами. В отличие от профессионального аллергического дерматита при экземе повышенная чувствительность замедленного типа достигает значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выраженные клинические проявления. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функции кожи и изменения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще микотической).
Течение экземы длительное, особенно при повторном воздействии этиологического фактора, хотя обострение экзематозного процесса может наблюдаться и при устранении производственного причинного фактора. Клиническая картина характеризовалась полиморфными высыпаниями, однако уже в самом начале заболевания выявлялись ведущие симптомы -везикулярные высыпания с явлениями экссудации. Следует отметить, что экзема чаще всего была выявлена в возрастных группах от 37 лет и старше, у женщин (58% случаев) чаще, чем у мужчин (42% случаев) и, в основном, со стажем работы от 7 до 18 лет. Экзема чаще регистрировалась у дробильщиков, рассевщиков и размольщиков металлургического сырья, наладчиков оборудования в цехах электролиза. Экзематозный процесс локализовался, преимущественно на открытых участках кожного покрова (кисти рук, предплечья, реже локтевые сгибы), т.е. в зонах контакта кожи с химическим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кожные изменения при экземе
ТОиИКЛЬ ОБ КЕШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫКОШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 73-78
отличаются тенденцией к распространению. Острые воспалительные явления сопровождаются зудом. Может изменяться и общее состояние больных (появляются эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.). По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении контакта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и рациональной наружной терапии, вези-куляция и мокнутие уменьшаются, эрозии эпи-телизируются, остается в той или иной мере выраженная инфильтрация, а в дальнейшем -десквамация, вторичные гиперпигментиро-ванные или депигментированные пятна.
Чаще всего была отмечена дисгидротиче-ская экзема, как следствие дисгидроза. Процесс локализовался так же, как и дисгидроз, не осложненный экземой, на ладонях и подошвах. Высыпания представлены пузырьками с плотной покрышкой, после вскрытия которых обнажалась мокнущая поверхность различной формы и величины с гиперемированным воспалительным центром и периферической роговой каймой. Поражение локализовано на коже ладоней и на ладонных и боковых поверхностях пальцев рук в 67% случаев, подошв и пальцев ног - в 33% случаев. При каждом новом рецидиве характерна локализация высыпаний на одних и тех же участках ладоней и подошв. Нами было отмечено, что как дисгид-роз, так и дисгидротическая формы экземы представляли собой вторичную кожную реакцию при эпидермофитии и кандидозе стоп. Гиперкератотическая экзема клинически характеризовалась наличием на ладонной и/или подошвенной поверхности пальцев легкораздражимых, шелушащихся гиперкератотических очагов с образованием глубоких трещин. Наблюдалась исчерченность тыльной поверхности кистей рук, подушечки пальцев сухие и покрыты трещинами. Воспалительные явления клинически выражены нерезко, зуд почти или даже полностью отсутствовал. Пруригинозная экзема характеризовалась мелкими, зудящими, не вскрывающимися папуловезикулами на плотном основании с последующим развитием на фоне расчесов инфильтрации, сухости и ли-хенификации. В большинстве случаев процесс локализован на разгибательных поверхностях конечностей. Клинически нуммулярная экзема была проявлена монетовидной формы бляшками, образованными тесно сгруппированными тонкостенными пузырьками на эритема-тозном фоне с последующим регрессировани-
ем в центре очагов и периферическим ростом с образованием кольцевидных элементов. После их разрешения отмечены сухость кожи и шелушение. Чаще всего в процесс была вовлечена тыльная поверхность кистей или предплечий с клиническими проявлениями в виде единичных гиперемированных бляшек на месте локального раздражения кожи производственного вещества раздражающего действия. В течение последующих нескольких месяцев в 20% случаев появлялись новые высыпания, обычно расположенные симметрично с переходом на другую конечность или туловище. Отличительной особенностью патологии на данном производстве является длительное течение с обострениями и ремиссиями, а также выраженная резистентность к терапии.
При аллергическом контактном дерматите процесс носил острый характер: эритема локализовалась в одной или двух межпальцевых складках, располагалась ассиметрично или переходила на тыльную поверхность кистей, запястий и предплечий. Субъективно больные предъявляли жалобы на зуд кожи. Из-за продолжающегося действия сенсибилизирующего агента аллергический контактный дерматит превращается в хроническую экзему - в контактную экзему, для которой характерны периодические высыпания на более или менее отдаленных участках кожи, которые до этого не подвергались местному воздействию аллергена.
Если действие этиологического фактора прекращается (например, отпускной период в работе), то воспалительные явления у больных аллергическим дерматитом под влиянием терапии разрешались, оставляя шелушение и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствовала. С диагностической точки зрения значительный интерес представляет анализ динамики развития патологического процесса у больных аллергическим дерматитом, продолжающих работать в тех же условиях: под влиянием повторяющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему.
Согласно нашим наблюдениям на заводе при работе с вредными веществами наиболее распространен трансдермальный путь проникновения антигена в кожу, в связи с чем развивается аллергическая реакция замедленного типа.
В процессе лечения была отмечена положительная динамика величин дерматологических индексов. Клинически уже на 3-4-й день терапии острого процесса больные отмечали
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 73-78
заметное снижение зуда в области высыпаний, уменьшение гиперемии и шелушения кожи.
При лечении контактного аллергического дерматита индекс VAS на 14- й день лечения снизился на 75,6%, на 28-й день - на 82,4%. Индекс EASI при лечении экземы снизился на 42,7% через 14 дней и на 72,6% через 28 дней терапии. Во время проведения проактивной терапии (эмолент: крем липобейз) по истечении 24 недель наблюдения у больных экземами индекс EASI составил 2,1+0,9 (р<0,001), VAS 0,5+0,2 (р<0,001), а у больных аллергическими дерматитами индекс VAS достиг нулевой отметки. В периоде применения эмолента (крем скин-актив) в качестве монотерапии в течение последующих 16 недель индекс EASI составил 0,3+0,8; VAS остался на аналогичной нулевой отметке. Все больные отмечали хорошую переносимость эмолентов. Данных о побочных эффектах не выявлено, изменений в биохимических и клинических анализах крови и мочи пациентов отмечено не было.
Выводы. На основании наших клинических исследований для восстановления липид-
Литература
1. Кирьяков В.А., Павловская Н.А., Антошина Л.И. Клиническая лабораторная диагностика профессиональных заболеваний. М.: Медицина, 2013. С. 152-153.
2. McPherson T., Sherman V.J., Aslam A. Filaggrin null mutations associate with increased frequencies of allergen-specific CD4+ T-helper 2 cells in patients with atopic eczema // Br J Dermatol. 2010. Vol. 163 (30). P. 544.
3. Charles J., Pan Y., Miller G. Aust Fam Physician // Eczema. 2011. Vol. 40 (7). P. 467.
4. Кунгуров Р.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В. Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. №3. С. 23-29.
5. Холодилова Н.А., Монахов К.Н. Использование средств базового ухода за кожей у пациентов с нарушением кожного барьера // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. №6. С. 68-69.
6. Fluhr J.W., Elias P.M. Exogenous Dermatol. 2002. №4. С. 163-175.
7. Ключарева С.В. Современный взгляд на патогенез и факторы, способствующие развитию аутоиммунной пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. №5. С. 4-12.
8. Eberlein B. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoyethanolamine (ATOPA stady). 2008. №1.
9. Gift A. Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea // Rehab Nurs. 1989. Vol. 14. P. 313-335.
ной мантии и барьерной функции кожи в лечебной практике можно рекомендовать применение эмолентов, которые благодаря своему действию улучшают проникновение топического стероида в кожу; способствуют снижению зуда на 84%; позволяют сократить частоту применения топических стероидов на 62% и отойти от использования топических кортико-стероидов в 59% случаев к концу курса лечения, а также продлевают ремиссию.
На основании полученных результатов применение эмолентов необходимо при проведении проактивной терапии и профилактики обострений кожного процесса у пациентов с зудящими дерматозами.
Таким образом, применение эмолентов у дерматологических больных предупреждает неблагоприятное влияние факторов производственной среды на кожные покровы, что особенно важно в реабилитации пациентов с длительно протекающими аллергодерматозами в условиях воздействия производственных факторов современного металлургического производства.
References
Kir'jakov VA, Pavlovskaja NA, Antoshina LI. Klini-cheskaja laboratornaja diagnostika professional'nyh zabolevanij. Moscow: Medicina; 2013. Russian.
McPherson T, Sherman VJ, Aslam A. Filaggrin null mutations associate with increased frequencies of allergen-specific CD4+ T-helper 2 cells in patients with atopic eczema. Br J Dermatol.2010;163(30):544.
Charles J, Pan Y, Miller G. Aust Fam Physician. Eczema. 2011:40(7):467.
Kungurov RV, Kohan MM, Keniksfest JuV. On optimization of therapy in patients with atopic dermatitis in children and adults. Vestnik dermatologii i venerolo-gii. 2004;3:23-9. Russian.
Holodilova NA, Monahov KN. Use of basic skin care products in patients with a skin barrier disorder. Ros-sijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2009;6:68-9.
Fluhr JW, Elias PM. Exogenous Dermatol. 2002;4:163-75.
Kljuchareva SV. Modern view on the pathogenesis and factors contributing to the development of autoimmune pemphigus. Vestnik dermatologii i venero-logii. 2010;5:4-12.
Eberlein B. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoyethanolamine (ATOPA stady); 2008:1. 9. Gift A. Validation of a vertical visual analogue scale as a measure of clinical dyspnea. Rehab Nurs. 1989;14:313-35.
