CC BY
110
УДК 617.713-007.64-08
Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, М.С. СТРОЙКО, С.В. КОСТЕНЕВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127474, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59
Клинический опыт применения акселерированного кросслинкинга у пациентов с кератоконусом
Макаров Руслан Александрович — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-916-426-81-31, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Стройко Милла Сергеевна — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-903-966-35-29, e-mail: s-milla@mail.ru
Костенев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-87-61, e-mail: kostenev@mail.ru
Проведен анализ клинико-функциональных результатов применения акселерированного кросслинкинга рогович-ного коллагена у 20 пациентов (21 глаз) с кератоконусом I-II стадии. После проведения акселерированного кросслинкинга роговичного коллагена через 3 месяца отмечено повышение средних значений некорригируемой остроты зрения с 0,24±0,28 (в пределах от 0,04 до 0,9) до 0,4±0,25 (в пределах от 0,1 до 0,9). Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии уменьшилась с 511,14±23,02 мкм (в пределах от 474 до 556 мкм) до 490±19,77 мкм (в пределах от 457 до 525 мкм), что говорит о том, что благодаря проведению акселерированного кросслинкинга роговичного коллагена произошло значительное уплотнение стромы роговицы. Среднее значение глубины демаркационной линии составило 320,85±55,37 мкм (в пределах от 240 до 383 мкм), что соответствовало литературным данным по традиционному «Дрезденскому» протоколу результатов оценки проведенного кросслинкинга роговичного коллагена. Через 3 месяца после операции не отмечалось снижения плотности эндотелиальных клеток. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось ни у одного пациента в течение послеоперационного периода наблюдения.
Ключевые слова: кератоконус, акселерированный кросслинкинг.
R.A. MAKAR0V, I.A. MUSHK0VA, M.S. STR0YK0, S.V. K0STENEV
Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 59a Beskudnikovskiy Blvr., Moscow, Russian Federation, 127474
Clinical experience of accelerated crosslinking in patients with keratoconus
Makarov RA — clinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-916-426-81-31, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com
Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru Stroyko M.S. — dinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-903-966-35-29, e-mail: s-milla@mail.ru Kostenev S.V. — D. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-61, e- mail: kostenev@mail.ru
The analysis was carried out of the clinical-functional results of accelerated crosslinking in 20 patients (21 eyes) with keratoconus of I-II stages. 3 months after corneal crosslinking the mean uncorrected visual acuity was 0.4±0.25 compared to 0.24±0.28preoperatively. The mean central corneal thickness decreased up to 511.14±23.02ym in comparison with 490±19.77 ym preoperatively. That proves that the accelerated crosslinking promoted the significant thickening of corneal thickness. The mean demarcation line was 320.85±55.37 ym, which corresponds to the literature data according to the standard Dresden protocol. No loss of the amount of endothelial cells has been noticed 3 months postoperatively. No complications occurred postoperatively.
Key words: accelerated crosslinking, keratoconus.
рологи
и
146 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
Кератоконус является дегенеративным невоспалительным заболеванием роговицы, которое характеризуется прогрессирующим ее истончением, выпячиванием центральных отделов и впоследствии формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма. Заболевание чаще является двусторонним, в большинстве случаев асимметричным процессом [1, 2].
По данным литературы, огромную роль в стабилизации прогрессирования кератоконуса играет процедура роговичного кросслинкинга (Corneal Collagen Crosslinking — CXL) с использованием рибофлавина. С 1998 года методика, изобретенная в Германии Dr. Theo Seiler, Dr. Eberhard Spoerland, Dr. Gregor Wollensak, стала настоящим прорывом в решении данной проблемы. Стандартная методика выполняется по «Дрезденскому протоколу» и включает местную анестезию, деэпителизацию центральной зоны роговицы, пропитка тканей роговицы раствором 0,1% рибофлавина с 20% дек-страном Т-500 до момента стромального насыщения по биомикроскопии с дальнейшим облучением ультрафиолетовым светом (UVA/УФ) с длинной волны 365-370 нм с энергией облучения 3 мВт/см2 (что соответствует дозе 5,4 Дж/см2) в течение 30 мин.
Основной целью CXl является улучшение биомеханических свойств роговицы: эластичности, жесткости, упругости коллагена роговицы, с конечным эффектом остановки прогрессирования эктазии [3-6].
Данный метод показал высокую эффективность и безопасность, однако он характеризуется тяжелым послеоперационным периодом реабилитации и продолжительным временем операции с УФ засвечиванием в течение 30 мин. Это послужило основанием для разработки и внедрения в клиническую практику более совершенной технологии проведения кросслинкинга роговичного коллагена (КРК).
Компания Avedro, (США) в 2012 г. предложила устройство KXL® System с увеличенной плотностью энергии до 9 мВТ/см2 и улучшенной эргономикой
профиля луча, позволив сократить процедуру УФ засвечивания до 10 мин. (акселерированный КРК (А-КРК)), обеспечив за счет этого пациенту комфорт во время операции.
Однако, на сегодняшний день, ввиду отсутствия расширенных литературных данных об использовании данной технологии, в том числе и в отечественных публикациях, [7-12] остается вопрос об актуальности исследования эффективности, безопасности применения А-КРК в клинической практике, что и обусловило актуальность нашего исследования.
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности лечения пациентов с кератоконусом методом А-КРК.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование 20 пациентов (21 глаз) с диагнозом Кератоконус I-II стадии (по Амслеру), которым выполнялся акселерированный кросслинкинг роговичного коллагена. До операции пациентам проводился ряд исследований: биомикроскопия, визометрия с коррекцией и без, пневмотонометрия, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе кератотопографе сканирующего типа, Pentacam, (Oculus, Германия), оптическая когерентная томография (AvantiRTVue XR, Optovue, США).
Пациентам проводилась механическая деэпите-лиозация 6 мм зоны под местной капельной анестезией, затем инстилляция 20% раствора декстрана в течение 30 мин., и Уф облучение с длиной волны 363 нм с увеличенной плотностью энергии до 9 мВт/см2 на приборе UV-X™ 2000 Avedro (США) с одновременной инстилляцией 20% декстрана с 0,1% рибофлавином в течение 10 мин. После завершения операции инстиллировался антисептик и накладывалась бандажная контактная линза. Ме-
Таблица.
Дооперационные и послеоперационные средние значения основных параметров у пациентов с кератоконусом
Параметр До операции 3 месяца после операции
СКР(дптр) ЦКР (дптр) -1,21±2,05 (в пределах от +1,25 до -3,25) -2,25±2,59 (в пределах от 0 до -6,0) -0,67±1,54 (в пределах от +1,25 до -4,0) -2,25±2,59 (в пределах от 0 до -6,0)
Ктах (дптр) 50,77±3,04 (в пределах от 47,2 до 56,2) 50,52±3,44 (в пределах от 46 до 55,9)
ЦТР (мкм) 511,14±23,02 (в пределах от 474 до 556) 490±19,77 (в пределах от 457 до 525)
Элевация передней поверхности у верхушки Элевация задней поверхности у верхушки 24,14±8,45 (в пределах от 12 до 41) 53,57±22,15 (в пределах от 28 до 88) 22,28±7,5 (в пределах от 13 до 36) 51,42±21,38 (в пределах от 27 до 86)
НКОЗ МКОЗ 0,24±0,28 (в пределах от 0,04 до 0,9) 0,75±0,23 (в пределах от 0,4 до 1,0) 0,4±0,25 (в пределах от 0,1 до 0,9) 0,75±0,23 (в пределах от 0,4 до 1,0)
ПЭК (кл/мм2) 2608,76±142,63 (в пределах от 2434 до 2903) 2604,09±142,2 (в пределах от 2432 до 2900)
я
Рисунок.
Оптическая когерентная томография после операции. Глубина демаркационной линии — 320,85±55,37 мкм (в пределах от 240 до 383 мкм)
am
w on \ 252 мкм
■-- ■ ."f ™ V
376 мкм
дикаментозная коррекция включала инстилляции антисептика до завершения эпителизации (на 2-3-е сутки), а в дальнейшем: стероидные противовоспалительные средства по убывающей схеме 3 раза в день в течение 1 месяца с профилактическим назначением гипотензивного препарата и слезозаме-стителей.
Основные предоперационные и послеоперационные измерения включали в себя: определение сферического и цилиндрического компонентов рефракции (СКР и ЦКР), некорригируемой остроты зрения (НКОЗ), максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), максимального значения кератометрии (Ктах), центральной толщины роговицы (ЦТР), глубина демаркационной линии (ГДЛ), а также интраоперационных и послеоперационных осложнений. Безопасность определялась средним значением плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) после операции в сравнении с дооперационными значениями через 3 мес., а также контролем НКОЗ и МКОЗ. Эффективность оценивалась средним значением ГДЛ, ЦТР и значением Ктах через 3 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение
Предоперационное среднее значение сферического компонента рефракции составило -1,21±2,05 диоптрий (дптр) (в пределах от +1,25 до -3,25 дптр). Среднее значение НКОЗ составило 0,24±0,28 (в пределах от 0,04 до 0,9). Среднее значение МКОЗ составило 0,75±0,23 (в пределах от 0,4 до 1,0). Предоперационный астигматизм составил 2,25±2,59 дптр (в пределах от 0 до 6,0 дптр). Центральная толщина роговицы — 511,14±23,02 мкм (в пределах от 474 до 556 мкм). По данным ке-ратотопографии среднее значение Ктах составило 50,77±3,04 дптр, (в пределах от 47,2 до 56,2 дптр) и среднее значение передней и задней элевации у верхушки составило 24,14±8,45 (в пределах от 12 до 41) и 53,57±22,15 (в пределах от 28 до 88) соответственно.
После проведения А-КРК через 3 месяца отмечено повышение средних значений НКОЗ с 0,24±0,28 (в пределах от 0,04 до 0,9) до 0,4±0,25 (в пределах от 0,1 до 0,9), среднее значение МКОЗ соответство-
вало дооперационному значению. Сферический компонент рефракции снизился с -1,21±2,05 диоптрий (дптр) (в пределах от +1,25 до -3,25 дптр) до -0,67±1,54 дптр (в пределах от +1,25 до -4,0 дптр), что было обусловлено уплотнением стромы роговицы и ее уплощением. Среднее значение ЦКР не изменилось после операции (см. табл.).
Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии уменьшилась с 511,14±23,02 мкм (в пределах от 474 до 556 мкм) до 490±19,77 мкм (в пределах от 457 до 525 мкм), что говорит о том, что благодаря проведению А-КРК произошло значительное уплотнение стромы роговицы. Среднее значение ГДЛ составило 320,85±55,37 мкм (в пределах от 240 до 383 мкм) (см. рис.), что соответствовало литературным данным по традиционному «Дрезденскому» протоколу результатов оценки проведенного КРК. Через 3 месяца после операции не отмечалось снижения ПЭК (см. табл.).
По данным кератотопографии Ктах, элевация передней и задней поверхностей у верхушки не показали значительных изменений в течение периода наблюдения (см. табл.). Интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось ни у одного пациента.
Таким образом, по результатам оценки лечения кератоконуса методом акселерированного крос-слинкинга продемонстрирована его эффективность и безопасность, соответствующие стандартному «Дрезденскому» протоколу, при уменьшении времени операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alió J.L., Piñero D.P., Alesón A., et al. Keratoconus-integrated characterization considering anterior corneal aberrations, internal astigmatism, and corneal biomechanics // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — 37. — P. 552-68.
2. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. — 1998. — 42. — P. 297-319.
3. Kolli S., Aslanides I.M. Safety and efficacy of collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Expert. Opin. Drug Saf. — 2010 Nov. — 9 (6). — P. 949-57.
4. Pron G., Ieraci L., Kaulback K. Medical Advisory Secretariat, Health Quality Ontario. Collagen cross-linking using riboflavin and ultraviolet — a for corneal thinning disorders: an evidence-based analysis // Ont Health Technol Assess Ser. — 2011. — 11 (5). — P. 1-89.
5. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Experimental Eye Research. — 1998. — 66 (1). — P. 97-103.
6. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // American Journal of Ophthalmology. — 2003. — 135 (5). — P. 620-627.
7. Cosimo Mazzotta, Claudio Traversi, Anna Lucia Paradiso et al. Pulsed Light Accelerated Crosslinking versus Continuous Light Accelerated Crosslinking: One-Year Results // Journal of Ophthalmology. — Vol. 2014.
8. Gatzioufas Z., Richoz O., Brugnoli E., et al. Safety profile of high-fluence corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: preliminary results from a prospective cohort study // J. Refract. Surg. — 2013. — 29. — P. 846-848.
9. Hashemi Hassan, Fotouhi Akbar, Miraftab Mohammad et al. Short-term comparison of accelerated and standard methods of corneal collagen crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. — 2015. — 41. — P. 533-540.
10. Mariko Mita, George O., Waring I.V., Minora Tomita High-irradiance accelerated collagen crosslinking for the treatment of keratoconus: Six-month results // J. Cataract Refract Surg. — 2014. — 40. — P. 1032-1040.
11. Ugur Celik H., Nese Alagoz, Yusuf Yildirim et al. Accelerated corneal crosslinking concurrent with laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. — 2012. — 38. — P. 1424-1431.
12. Uri Elbaz, Carl Shen, Alejandro Lichtinger et al. Accelerated versus standard corneal collagen crosslinking combined with same day phototherapeutic keratectomy and single intrastromal ring segment implantation for keratoconus // J. Ophthalmol. — 2015. — 99. — P. 155-159.
рологи
