CC BY
40
Актуальные проблемы I отечественной травматологии и ортопедии
Клинический мониторинг ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
Иванцов В.А.1, Лашковский В.В.1, Богданович И.П.1, Аносов В.С.1, Тодрик А.Т.2, Балабанович М.Ю.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Гродно, Беларусь
Ivantsov V.A.1, Lashkovski V.V.1, Bogdanovich I.P.1, Anosov V.S.1, Todrik AT.2, Balabanovich MY.2
Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Clinical Hospital for Emergency Medicine, Belarus
Clinical analysis of hip and knee revisional arthroplasties
Резюме. Представлен аналитический обзор 98 ревизионных эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов, выполненных в период с 2017 по 2019 год. Доля ревизионных артропластик тазобедренного сустава составила 85,7%, коленного - 14,3%. Структурный анализ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава выявил асептическую нестабильность ацетабулярного компонента эндопротеза в 31 (36,9%) случае, нестабильность бедренного компонента - в 36 (42,9%), нестабильность обоих компонентов эндопро-теза - в 17 (20,2%) случаях. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава проводилось с заменой протеза на ревизионный. Инфекционный процесс при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава наблюдался в 4 (4,8%) случаях, коленного сустава - в 6 (42,9%). При лечении перипротезной инфекции применена двухэтапная методика ревизионного эндопротезирования. Ключевые слова.: ревизионное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, структурный анализ, перипротезная инфекция.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 23—26. Summary. A review of 98 hip and knee revisions performed from 2017 to 2019 was analyzed. Revision arthroplasties were performed in 85.7% cases, knee joint revision in 14.3%. The reason for hip revisions in 31 (36.9%) cases was aseptic acetabular instabiltty, in 36 (42.9%) cases instability of femoral component was diagnosed, in 17 (20.2%) cases instability of both components was present. Knee prosthesis replacement was performed wtth the replacement of all components. Infectious complications after hip revisions were observed in 4 (4.8%) cases, after knee revision - in 6 (42.9%) cases. For treatment of periprosthetic joint infection a two-stage revision arthroplasty technique was used. Keywords: knee and hip, revision arthroplasty, structural analysis, periprosthetic joint infection. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 23-26.
В последнее время в связи со старением населения, урбанизацией, экологическими проблемами наблюдается неуклонный рост заболеваний органов опорно-двигательной системы, в том числе крупных суставов. Одним из эффективных методов лечения этой патологии являются операции эндо-протезирования, количество которых ежегодно возрастает. Развитие технологий оперативных вмешательств, остеоинтеграции имплантов, успехи в трибологии и, как следствие, хорошие отдаленные результаты привели к расширению показаний и росту количества этих операций. Если в начале 80-х годов XX века в мире ежегодно проводилось около 300 тысяч подобных вмешательств, то в 2005 году только в США выполнено около 285 тысяч [19]. В России прирост числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей составил 21,6% в 2009 и 14,3% - в 2010 году [9]. В настоящее время ежегодно в мире выполняется около 1,5 млн операций эндопроте-зирования тазобедренного сустава и около 700 тысяч - коленного сустава [6, 7, 9]. По мнению K. Lee и соавт. [23], лишь только в 2030 году количество
эндопротезирований тазобедренного сустава приблизится к 3 млн. В нашей стране годовая потребность, например, в эндопротезах коленного сустава составляет 8500 пациентов [1]. В Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии Республики Беларусь ежегодно выполняется более 600 эндопротезирований тазобедренного и 300 - коленного суставов [10].
В ближайшие годы после операции у подавляющего числа больных отмечаются хорошие результаты, но с течением времени они ухудшаются, и все большее количество пациентов нуждается в ревизионных операциях [4, 15]. Ревизионное эндопротезирование является более технически сложной, длительной и дорогостоящей операцией, частота выполнения которой составляет 10-15% от первичных. По данным AAOS, 17% выполненных в США в 2000 году операций эндопротезиро-вания были ревизионными, а в некоторых крупных центрах их количество составляет до 30%. Для ревизионных операций, выполненных в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии, общая
частота повторных ревизий в пятилетний срок достигала уже 15,5%, причем 14,7% составляли ревизии по причине инфекции [30]. Наиболее часто причиной ревизионного эндопротезирования является асептическое расшатывание компонентов - 34-94% случаев [12, 13]. Затем следуют перипротезная инфекция [28], рецидивирующие вывихи, механическое разрушение имплантов, перипротезные переломы [5, 17, 22]. К сожалению, по уровню осложнений и функциональным показателям результаты ревизий существенно хуже, чем при первичном эндопротезировании. Расходы на выполнение ревизионной артропластики могут многократно превышать стоимость первичного эндопро-тезирования [20]. При этом отмечается большая вариабельность длительности койко-дня и стоимости лечения в различных системах здравоохранения. Эти данные однозначно указывают на сложность и затратность процедуры ревизионной артропластики и на необходимость оптимизации хирургической тактики, выбора эндопротеза, периоперационного ведения и реабилитации пациентов, подвергающихся этому вмешательству [21, 30]. Для
№10 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии [
Таблица 1J Количество выполненных ревизионных эндопротезирований по годам
Вид ревизии 2017 год 2018 год 2019 год Итого
абс. % абс. % абс. % абс. %
РЭТС 29 87,9 27 81,8 28 87,5 84 85,7
РЭКС 4 12,1 6 18,2 4 12,5 14 14,3
Всего 33 100 33 100 32 100 98 100
ИаИЯИВЯЯ Возрастной и половой состав пациентов при ревизионном эндопротезировании
Вид ревизии Мужчины Женщины Итого
абс. % возраст, лет абс. % возраст, лет абс. % возраст, лет
РЭТС 38 42,5 59,9 46 44,8 64,8 84 85,7 62,4
РЭКС 6 42,9 60,7 8 47,1 64,4 14 14,3 63,1
Всего 44 44,9 60,3 54 45,1 64,6 98 100 62,5
этого необходимо постоянно контролировать, анализировать результаты лечения, изучать новые тенденции для определения наиболее прогрессивных способов и методов решения имеющихся проблем.
Цель исследования - оценить структуру и провести клинико-хирур-гический анализ первичных ревизий после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, выявить факторы, влияющие на нее для уменьшения их воздействия на уровень ранних ревизий.
Материалы и методы
Ретроспективно подвергнуты анализу 98 медицинских карт стационарных пациентов, находившихся на лечении в травматологических отделениях №1, №2 и №3 Юродской клинической больницы скорой медицинской помощи Гродно в период с 2017 по 2019 год, которым выполнялось первичное ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава (РЭТС) и ревизионное эндо-протезирование коленного сустава (РЭКС). Анализ включил в себя период с момента госпитализации на первый этап реэндопротезирования до момента выписки на второй этап - реабилитации. Пациенты были разделены на группы, значимо не различавшиеся по половозрастным и клиническим характеристикам. Одну группу составили лица, которым выполнялось РЭТС, вторую - с ревизионной артропласти-кой коленного сустава. Оперативные вмешательства у пациентов первой группы заключались в ревизии и замене компонентов эндопротеза или всего протеза, у лиц второй группы - в замене
эндопротеза на ревизионный. У пациентов с инфекционным процессом после эндопротезирования коленного сустава была выбрана двухэтапная методика ревизионного эндопротезирования с установкой артикулирующего спейсера.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ 98 ревизионных артропластик после эндопротези-рования тазобедренного и коленного суставов показал, что ревизионное эндопротезирование после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выполнено у 84 (85,7%) пациентов, а после тотального эндопротезирования коленного сустава - у 14 (14,3%). При этом количество операций ревизионного эндопротезирования, выполняемых ежегодно во всем мире, не уменьшается, а, по прогнозам, будет расти [4, 20]. Это положение коррелируется и с нашими данными. Так, в 2017 году были выполнены 33 ревизионные артропластики, из них - 29 (87,9%) тазобедренного и 4 (12,1%) - коленного суставов. В
2018 году проведены также 33 операции ревизионной артропластики, из них 27 (81,8%) и 6 (18,2%) ревизионных эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов соответственно. За
2019 год выполнены 32 ревизионные артропластики, в том числе 28 (87,5%) ревизионных эндопротезирований тазобедренного и 4 (12,5%) - коленного суставов. Суммируя количество ревизионных артропластик, отмечено, что РЭТС выполнено в 6 раз больше, чем РЭКС (табл. 1).
За исследуемый период ревизионное эндопротезирование после тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава проведено у 38 (45,2%) мужчин и 46 (44,8%) женщин, в то время как ревизионная артропластика после тотального эндопротезирования коленного сустава - у 6 (42,9%) мужчин и 8 (47,1%) женщин. Средний возраст пациентов, которым выполнялось ревизионное эндопротезирование после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, составил 62,4 года (у мужчин -59,9; у женщин - 64,8), а коленного сустава - 63,1 года (у мужчин - 60,7; у женщин - 64,4) (табл. 2).
Ревизионное эндопротезирование по времени является более длительной операцией по сравнению с первичным. Объем ревизионной операции зависит от многочисленных факторов, в том числе и от состояния костного ложа, наличия и локализации костных дефектов, типа предыдущего протеза [8, 25]. По результатам нашего анализа, средняя длительность оперативного вмешательства составила 176 минут (2 часа 56 минут), в то время как при первичном эндопротезировании продолжительность операции варьирует от 40-50 минут до 1-1,5 часа в зависимости от сложности оперативного пособия, квалификации и опыта хирурга [2, 6, 7].
При структурном анализе операций РЭТС в 31 (36,9%) случае наблюдалась асептическая нестабильность ацета-булярного компонента эндопротеза, в 36 (42,9%) случаях - нестабильность бедренного компонента эндопротеза и в 17 (20,2%) - нестабильность обоих компонентов (табл. 3).
При ацетабулярной ревизии при незначительных дефектах вертлуж-ной впадины (I и II типы дефектов по классификации W. Paprosky) широко применяются вертлужные компоненты «press-fit», дополнительно укрепленные винтами, которые обеспечивают прочную фиксацию [31]. В исследуемой нами группе операций по замене аце-табулярного компонента эндопротеза наиболее частым типом ревизии была замена вкладыша чашки у 14 (45,2%) пациентов, у 8 (25,8%) - замена чашки и у 9 (29%) - замена вкладыша и чашки (табл. 4).
При замене ножки эндопротеза тазобедренного сустава в 35 (66%) случаях использовалась ножка большего размера и в 18 (34%) - ножка цементной фиксации. Нами отдавалось предпочтение ножке большего размера, так как применение длинного ревизионного
___Актуальные проблемы
Щ отечественной травматологии и ортопедии
ВЯЯЯЯВЯЯ Структура ревизий по причине асептической нестабильности компонентов протеза тазобедренного сустава
Вид операции Количество
абс. %
Замена ацетабулярного компонента 31 36,9
Замена бедренного компонента 36 42,9
Замена ацетабулярного и бедренного компонентов 17 20,2
Итого 84 100
раЗЛИТаЯ Структура ревизий по причине нестабильности ацетабулярного компонента эндопротеза
Вид операции Количество
абс. %
Замена вкладыша 14 45,2
Замена чашки 8 25,8
Замена вкладыша и чашки 9 29
Итого 31 100
бедренного компонента позволяет получить плотный контакт между бедренным компонентом и костью, обеспечить первичную осевую и ротационную стабильность и, как следствие, способствует хорошей биологической фиксации компонента [30, 32].
При РЭКС в 6 (42,9%) случаях наблюдалась нестабильность бедренного компонента и в 8 (57,1%) - нестабильность тибиального компонента эндопро-теза. При асептической нестабильности одного из компонентов выполнялась ревизионная артропластика с заменой протеза на ревизионный.
Перипротезная инфекция является одной из основных причин ревизионного эндопротезирования [28]. Инфекционный процесс при РЭТС в нашем исследовании наблюдался у 4 (4,8%) пациентов из 84, а при РЭКС - у 6 (42,9%) из 14 оперированных. В случае септического процесса в области протеза мы применяли двухэтапную методику лечения перипротезной инфекции, которая до настоящего времени является «золотым стандартом» лечения и широко применяется в современной ортопедии [16] и, по данным литературы, позволяет купировать инфекционный процесс в 92-94% случаев [3, 14, 24]. На первом этапе лечения всем пациентам выполняли санирующую операцию с удалением компонентов эндопротеза, радикальным дебридментом мягких тканей и костных структур и последующей имплантацией компонентов антимикробного спейсера из гентамицинсодержащего костного цемента с добавлением 2-4 г ванкомицина на каждые 40 г костного цемента. При инфекционном процессе в тазобедренном суставе у 2 пациентов проведено удаление всех компонентов эндопротеза без установки спейсера ввиду их общесоматического статуса. У 2 лиц установлены спейсеры из стандартных компонентов эндопротеза с нанесенным на них костным цементом во время оперативного вмешательства. У пациентов с периимплантной инфекцией в области коленного сустава также удаляли все компоненты эндопротеза и имплантировали артикулирующий спейсер. Для изготовления бедренного компонента спейсера выполняли его армирование с помощью двух спиц, введенных перекрестно в бедренную кость, что позволяет прочно его фиксировать на опиле бедра. Тибиальный компонент спейсера моделировали из костного цемента.
Повторные оперативные вмешательства с заменой спейсера на ревизионный протез тазобедренного сустава выполнены у 2 пациентов в сроки от 3 до 6 месяцев. Второй этап хирургического лечения с постановкой ревизионного протеза коленного сустава выполнен у 4 больных через 3-6 месяцев, у 2 - через 9 месяцев после постановки артикулирующего спейсера.
Бактериологическое исследование этиологической структуры возбудителей инфекции показало, что грамположительных микроорганизмов было выделено больше (7 штаммов, 70%), чем грамотрицательных (3 штамма, 30%). Среди грамположительных бактерий преобладали стафилококки (Staphylococcus aureus), при этом доля метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) составила 31,6%. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены Acinetobacter baumannii (1 штамм) - 33,3% и Klebsiella pneumoniae (2 штамма) - 66,7%.
Изучение продолжительности периода использования эндопротеза от момента его постановки до ревизионного эндопротезирования в нашем исследовании показало следующее. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава длительность стабильной фиксации эндопротеза составила 7,43 года (min - 4 месяца, max -14 лет), а коленного сустава - 2,82 года (min - 1 год, max - 8 лет).
Предрасполагающими факторами для развития нестабильности имплантированного протеза являются как местные изменения (инфекция в об-
ласти хирургического вмешательства, гипотрофия околосуставных мягких тканей любой этиологии, рубцовая деформация, предшествующие операции на суставе), так и общесоматические состояния, вызывающие снижение иммунитета и нарушение микроциркуляции (сахарный диабет, ожирение, курение, прием кортикостероидных препаратов, иммунодефицитные состояния) [11, 18, 26]. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов в исследуемых группах наиболее часто в убывающем порядке встречались: у 62 - ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертен-зия, атеросклероз; у 16 - хронический гастрит; у 6 лиц - сахарный диабет 2-го типа; у 3 - ревматоидный артрит; у 3 - язвы желудка и 12-типерстной кишки; у 2 пациентов - зоб щитовидной железы. У 6 больных хронические сопутствующие заболевания в анамнезе не отмечены.
Выводы:
1. В структуре ревизионных артро-пластик превалирует РЭТС.
2. При асептической ревизионной артропластике тазобедренного сустава преобладает нестабильность бедренного компонента эндопротеза над ацетабулярным.
3. Инфекционные осложнения после эндопротезирования коленного сустава встречаются чаще, чем после эндопро-тезирования тазобедренного сустава.
4. Двухэтапное РЭКС при наличии инфекционного процесса остается эффективным методом лечения пери-протезной инфекции.
5. Более продолжительный период стабильной фиксации эндопротеза, меньшее количество инфекционных осложне-
№10 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии [
ний свидетельствуют об эффективности первичной артропластики тазобедренного сустава по сравнению с первичной артро-пластикой коленного сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белецкий А.В., Ломать Л.Н., Борисов А.В. и др. // J. Ars Medica, - 2012. - №4 (59). - С.11—19.
2. Богданович И.П., Тодрик А.Т., Кобрин А.В. и др. Актуальные проблемы медицины: Материалы конференции. - Гродно, 2018. - С.84-88.
3. Иванцов В.А., Лашковский В.В., Богданович И.П. и др. // Журнал Гродненского гос. мед. ун-та. - 2018. - Т.16, №1. - С.96-100.
4. Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О. Эн-допротезирование крупных суставов: Материалы симп. - М., 2000. - С.78-79.
5. Нуждин В.И., Троценко В.В., Попова Т.П. и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - №2. - С.66-71.
6. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://linkmed.by/revizionnoe-endoprotezirovanie-tazobedrenogo-sustava. html. - Дата доступа: 05.01.2020
7. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://linkmed.by/revizionoe-endoprotezirovanie-kolennogo-sustava.html. - Дата доступа: 05.01.2020.
8. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. -СПб, 2008. - 301 с.
9. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2010 году. - М., 2011. - 92 с.
10. Эндопротезирование [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://ortoped.by/ endoprotezirovanie/. - Дата доступа: 05.01.2020.
11. Adams A.L., Paxton E.W., Wang J.Q., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2013. - Vol.95, N6. - P.481-487.
12. Amstutz H.C., Ma S.M., Jinnah R.H., et al. // Clin. Orthop. - 1982. - N170. - P.21-33.
13. Bardou-Jacquet J. // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2009. - Vol.95, N4. - P.243-248.
14. Castelli C.C., Gotti V, Ferrari R. // Int. Orthop. -2014. - Vol.38, N2. - P.405-412. doi: 10.1007/ s00264-013-2241-6.
15. Fevang BT, Lie S.A., Havelin L.I., et al. // Acta Orthop. - 2010. - Vol.81, N6. - P.649-659.
16. Goldman RT., Scuderi G.R., Insall J.N. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. -N331. - P.118-124.
17. Havelin L.I., Fenstad A.M., Salomonsson R., et al. // Acta Orthop. - 2009. - Vol.80, N4. - P.393-401.
18. Herold C., Steiert A., Knobloch K., et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2011. - Vol.19. -P.2045-2049.
19. lorio R., Robb W.J., Healy W.L., et al. // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol.90-A, N7. - P.1598-1605.
20. lorio R., Davis C.M. 3rd, Healy W.L., et al. // J. Arthroplasty. - 2010. - Vol.25, N7. - P.1005-1014.
21. Inacio M.C.S., Paxton E.W, Graves S.E., et al. // Osteoarthr. Cartil. - 2017. - Vol.25, N11. -P.1797-1803.
22. Jafari S.M., Catelyn C., Javad P., et al. // Clin. Orthop. - 2010. - N468. - P.2046-2051.
23. Lee K., Goodman S.B. // Expert Rev. Med. Devices. - 2008. - Vol.5, N3. - P.383-393. doi: 10.1586/17434440.5.3.383.
24. Lichstein P., Su S., Hedlund H., et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2016. - Vol.474, N1. - P.120-125. doi: 10.1007/s11999-015-4443-2.
25. Maurer S.G., Baitner A.C., Di Cesare P.E. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2000. - Vol.8. -P.354-363.
26. Patella V., Speciale D., Patella S., et al. // Orthopedics. - 2008. - Vol. 31. - P.807.
27. Parvisi J., Bender B., Saleh K.J., et al. // Instr. Course Lect. - 2009. - N58. - P.271-278.
28. Parvizi J., Adeli B., Zmistowski B., et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2012. - N94. - P.104.
29. Sculco P.K., Abdel M.P., Hanssen A.D., et al. // Bone Joint J. - 2016. - N98, Suppl.A. -P.120-124.
30. Weeden S.H., Paprosky W.G. // J. Arthroplasty. -2002. - Vol.17, Suppl.3 - P.134-137.
31. Weeden S.H., Paprosky W.G. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - Vol.88, N6. - P.1266-1271.
32. Whiteside L.A. // Clin. Orthop. - 2004. - N429. -P.222-226.
Поступила 17.04.2020 г.
Функциональные критерии нейровегетативных нарушений при полисегментарном поражении шейного отдела позвоночника
Заровская А.В., Ильясевич И.А., Хомушко И.С.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Zarovskaya A.V., Ilyasevich I.A., Khomushka I.S.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Functional criteria for neurovegetative disorders in polisegmental lesions of the cervical spine
Резюме. Методом цветовой дуплексной сонографии исследованы артерии брахиоцефального ствола и верхних конечностей у 32 пациентов с диагнозом полисегментарного стеноза шейного отдела позвоночника. Установлено преобладание вазоспастических реакций a. subclavia, a. carotis externa, а. vertebralis при стенозе корешковых каналов и снижение тонуса артерий мелкого калибра и артериол в верхних конечностях в сочетании с повышением тонуса a. subclavia, а. vertebralis - при стенозе позвоночного канала вследствие блокирования супраспинальных влияний по проводящим участкам спинного мозга с уровня шейного отдела позвоночника и нарушения передачи тонических импульсов в симпатических узлах либо нервно-сосудистых контактах.
Ключевые слова: полисегментарный стеноз шейного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий верхних конечностей.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 26-28. Summary. Color duplex sonography was used to study the state of the brachiocephalic arteries and the upper extremities arteries in 32 patients with polysegmental stenosis of the cervical spine. The predominance of vasospastic reactions a. subclavia, a. carotis externa, a. vertebralis in root canal stenosis and a decrease in the tone of small-caliber arteries and arterioles in the upper extremities, combined with an increase in the tone of a. subclavia, a. vertebralis - in vertebral canal stenosis, due to blocking of supraspinal influences trough the conducting areas of the spinal cord from the level of the cervical spine and violation of the transmission of tonic impulses at the sympathetic nodes, or neurovascular contacts. Keywords: polysegmental stenosis of the cervical spine, ultrasound examination of brachiocephalic arteries and upper limb arteries. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 26-28.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного
аппарата у трудоспособного населения. На его долю приходится до 40% ортопедической и неврологической патологии [5, 11].
С развитием ультразвуковых методов исследования появилась возможность мониторинга состояния артерий брахио-цефального ствола в режиме «реального
