CC BY
24
людей в изучаемых популяциях. Это позволило выявить зна- умеренными и благоприятными для проживания климатиче-чительно более высокий уровень смертности от новообразо- скими условиями. ваний у мужчин в северных регионах, чем на территориях с
Таблица 5
Доля смертности от новообразований (класс II, С00-Э48 по МКБ-10) в структуре общей смертности, в %, женщины
1997 1998 1999 2006 2007
Республика Саха 16,2 15,9 13,2 14,4 14,3
Чукотский АО 9,9 20,4 10,2 8,7 14,6
Магаданская область 14,2 15,9 15,4 12,9 14,1
НСО 15,4 15,7 14,4 14,3 15,3
РФ 14,2 14,4 13,8 13,6 14,4
У женщин вклад смертности от новообразований в структуру общей смертности выше, чем в РФ, лишь в отдельные годы (табл. 5). Смертность от всех причин у женщин, как и у мужчин, в Магаданской области намного выше и увеличивается на протяжении 10 лет (11,1/1000 в 1997 г. и 12,2/1000 в 2007 г.), чем в РФ (9,9/1000 и 9,2/1000 соответственно), в Республике Саха - выше (11,3/1000 и 10,5/1000), в Чукотском АО - ниже в 1997-1999 гг. (9,6-9,5/1000) и намного выше в 20062007 гг. (15,3-12,4/1000) [1, 2]. В Республике Саха и в РФ нет тенденции к увеличению показателей общей смертности в 1997-2007 гг., а в Чукотском АО и Магаданской области на-
Библиографический список
блюдается отчетливый рост уровней общей смертности у женщин.
Заключение. На фоне неблагоприятных для популяций народов Севера демографических тенденций, а именно уменьшения доли детей (0-15 лет), низкой продолжительности жизни (очень маленькая доля пенсионеров) и высокой смертности от всех причин, наблюдается также и более высокая смертность от новообразований, особенно в Чукотском АО и Магаданской области, в меньшей степени - в Республике Саха (Якутия). Очень тревожной тенденцией является рост смертности среди женщин.
1. Демографический ежегодник России: Стат. сб. Росстат. - М., 2008.
2. Демографический ежегодник России: Стат. сб. Госкомстат России. - М., 2000.
3. Железнов, Н.К. Вопросы экологии Крайнего Северо-Востока России: Материалы Третьей научно-практической конференции и лекции для врачей, Анадырь, 1994 г. - Новосибирск, 1995.
4. Проблемы экологии Архангельской области на рубеже веков: приоритеты, направления, стратеги: монография / под ред. проф. М.Шрага, чл.-корр. АЕН С.Сафина. - Архангельск, 2002.
5. Симонова, Г.И. Злокачественные новообразования в Сибири и на Крайнем Севере / Г.И. Симонова, Ю.П. Никитин, Н.С. Бойченко, Т.И. Астахова: Материалы третьей научно-практической конференции и лекции для врачей, Анадырь, 1994 г. - Новосибирск, 1995.
6. Cassady, J. "Eating for outsiders": cancer causation discourse among the Idipiat of Arctic Alaska // International Journal of Circumpolar Health 67:4
2008.
7. Hassler, S. Cancer among the Sami - A review on the Norwegian, Swedish and Finnish Sami populations // International Journal of Circumpolar Health 67:5 2008.
8. Kelly, J. Cancer among the circumpolar Inuit, 1989-2003 // International Journal of Circumpolar Health 67:5 2008.
9. Louchini, R. Cancer incidence and mortality among Aboriginal people living on reserves and northern villages in Quйbec, 1988-2004 // International Journal of Circumpolar Health 67:5, 2008.
10. Rubin, C.H. Breast cancer among Alaska native women potentially exposed to environmental organochlorine chemicals // International Journal of Circumpolar Health 65:1, 2006.
11. Snyder, Or.B. Prostate cancer in Alaska native men, 1969-2003 // International Journal of Circumpolar Health 65:1, 2006.
12. Vaktskjold, A. Cancer incidence in the Nenetskij Avtonomnyj Okrug , Arctic Russia // International Journal of Circumpolar Health 67:5, 2008.
Bibliography
1. Demograficheskiyj ezhegodnik Rossii: Stat. sb. Rosstat. - M., 2008.
2. Demograficheskiyj ezhegodnik Rossii: Stat. sb. Goskomstat Rossii. - M., 2000.
3. Zheleznov, N.K. Voprosih ehkologii Krayjnego Severo-Vostoka Rossii: Materialih Tretjeyj nauchno-prakticheskoyj konferencii i lekcii dlya vracheyj, Anadihrj, 1994 g. - Novosibirsk, 1995.
4. Problemih ehkologii Arkhangeljskoyj oblasti na rubezhe vekov: prioritetih, napravleniya, strategi: monografiya / pod red. prof. M.Shraga, chl.-korr. AEN S.Safina. - Arkhangeljsk, 2002.
5. Simonova, G.I. Zlokachestvennihe novoobrazovaniya v Sibiri i na Krayjnem Severe / G.I. Simonova, Yu.P. Nikitin, N.S. Boyjchenko, T.I. Astakhova: Materialih tretjeyj nauchno-prakticheskoyj konferencii i lekcii dlya vracheyj, Anadihrj, 1994 g. - Novosibirsk, 1995.
6. Cassady, J. "Eating for outsiders": cancer causation discourse among the Isupiat of Arctic Alaska // International Journal of Circumpolar Health 67:4
2008.
7. Hassler, S. Cancer among the Sami - A review on the Norwegian, Swedish and Finnish Sami populations // International Journal of Circumpolar Health 67:5 2008.
8. Kelly, J. Cancer among the circumpolar Inuit, 1989-2003 // International Journal of Circumpolar Health 67:5 2008.
9. Louchini, R. Cancer incidence and mortality among Aboriginal people living on reserves and northern villages in Quyjbec, 1988-2004 // International Journal of Circumpolar Health 67:5, 2008.
10. Rubin, C.H. Breast cancer among Alaska native women potentially exposed to environmental organochlorine chemicals // International Journal of Circumpolar Health 65:1, 2006.
11. Snyder, Or.B. Prostate cancer in Alaska native men, 1969-2003 // International Journal of Circumpolar Health 65:1, 2006.
12. Vaktskjold, A. Cancer incidence in the Nenetskij Avtonomnyj Okrug , Arctic Russia // International Journal of Circumpolar Health 67:5, 2008.
Статья поступила в редакцию 20.07.11
УДК 616
Novikova M.V. CLINICAL ANALYSIS OF OPERATING RISK-ANESTHESIA FOR SURGICAL CORRECTION SCOLIOTIC SPINAL DEFORMITY. The paper presents an analysis of clinical surgery and anesthesia risks when performing surgical correction of scoliotic spinal deformities, when comparing two groups of patients with different anesthetic software.
Key words: scoliosis surgery, anesthesia support, anesthesia risk, sevoran.
М.В. Новикова, врач анестезиолог-реаниматолог НИИТО, г. Новосибирск, Е-mail: [email protected]
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗНОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
В статье представлен клинический анализ операционно-анестезиологического риска при выполнении хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника, при сравнении двух групп больных с разным анестезиологическим обеспечением.
Ключевые слова: хирургия сколиоза, анестезиологическое обеспечение, анестезиологический риск, севоран.
Современные направления хирургического лечения сколиотических деформаций позвоночника ориентированы на выполнение нескольких этапов хирургической коррекции сколиоза последовательно за однократно выполняемую операцию, что позволяет реализовать тактику ранней активизации больных, сократить сроки пребывания оперированных в стационаре и снизить стоимость лечения [1; 2].
Однако подобные операции относятся к операциям высокой степени риска. Это связано с высокой инвазивностью хирургического вмешательства, массивной и быстрой по темпу кровопотере, продолжительности хирургической операции с необходимостью неоднократных изменений положения больного на операционном столе. Успех подобных хирургических вмешательств зависит не только от уровня хирургической техники, но и от эффективности и безопасности используемых методов анестезиологической защиты. При этом адекватная анестезиологическая защита во многом предопределяет не только успех хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника, но и качество течения послеоперационного периода [3; 4].
Согласно требованиям современной концепции общей анестезии (ОА) любой вариант ее должен обеспечивать адекватность защиты, что достигается обоснованным применением компонентов общей анестезии. Под адекватностью анестезиологической защиты понимают не только ее соответствие инвазивности и длительности хирургической травмы, но и учету возрастных особенностей пациента, характера сопутствующей патологии, тяжести исходного состояния и нейрове-гетативного статуса [5; 6]. Дискутабельность ряда научно-практических положений, мощный стрессогенный фактор многоэтапного хирургического лечения сколиоза и необходимость мониторирования функции спинного мозга определяют потребность в проведении исследования в интересах патогенетического обоснования рационального выбора наиболее эффективных и безопасных методов антистрессовой и анти-ноцицептивной защиты при выполнении вертеброхирургиче-ских операций высокого риска.
Цель исследования: изучение и клинический анализ операционно-анестезиологического риска при при выполнении хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.
Материал и методы исследования. В связи с целью исследования была использована научно-практическая информация, полученная в процессе хирургического лечения 305 больных сколиотической болезнью. С учетом известных факторов операционно-анестезиологического риска у больных сколиотической болезнью (клинически значимые нарушения функции жизненно важных органов, многоэтапность хирургических операций, возможные неблагоприятные эффекты по-стурального генеза, связанные с повторным изменением положения больного в ходе хирургического вмешательства, неизбежность повышенной кровопотери и т.д.) было обосновано оптимальное минимально допустимое использование материально-технических возможностей. В частности используемыми средствами были: аппараты ИВЛ с испарителем для сево-рана, монитор анестезиологический для определения концентраций ингаляционного анестетика, неинвазивный монитор импедансной кардиографии, оборудование клинической и биохимической лабораторий, регистрация глубины анестезии и нейромышечного блока.
Особенностью дизайна выполненного исследования является выделение двух групп наблюдений оперированных больных. Первая группа (основная) - 162 больных, вторая группа (сравнения) - 143 больных. Обследованные больные в обеих группах клинически значимо не отличались по объему и продолжительности выполненных операций, возрастным и половым характеристикам. Принципиальным отличием основной группы наблюдений было использование в программе анестезиологического обеспечения севорана по технологии малопоточной ИВЛ. В группе сравнения концепция анестезиологического обеспечения базировалась на использовании ТВА с ИВЛ.
Больные были оперированы за период с октября 2009 по март 2011 года. Критерии исключения не допускались.
Результаты. В табл. 1 и 2 представлены сведения о возрастном и половом составе оперированных больных в общей группе наблюдений. При формировании групп по возрастному составу использовали существующую в вертебрологии возрастную классификацию деформаций позвоночника [7], которая существенно не противоречит общепринятой возрастной классификации [8].
Таблица 1
Распределение больных в группах наблюдений в соответствии с возрастной классификацией деформаций позвоночника (%)
Деформации позвоночника Группы наблюдений Всего (%)
I II
Ювенильные (4 - 10 лет) 17 4 21 (6,9%)
Подростковые (10 -20 лет) 94 100 194 (63,6%)
Деформации взрослых (старше 20 лет) 51 39 90 (29,5%)
Всего 162 143 305 (100%)
Как видно из представленных в таблице 1 данных, большинство оперированных больных 70,5% в общей группе наблюдений составили дети и подростки. Больных взрослого
возраста было 29,5%. Средний возраст больных составил: в основной группе наблюдений составили 19,3±4,1 лет, в группе сравнения 18,6±5,2 лет.
Таблица 2
Распределение больных в группах наблюдений по полу (%)
Пол Группы наблюдений Всего (%)
I II
Женский 117 102 219 (71,8%)
Мужской 45 41 86 (28,2%)
Всего 162 143 305 (100%)
В общей группе наблюдений женщин было 219 (71,8%), мужчин - 86 (28,8%). Соотношение больных женского и мужского пола в общей группе наблюдений составило 2,6:1. Зарегистрировано относительно сравнимое соотношение больных
мужского и женского пола в двух выделенных группах наблюдений. В табл. 3 представлено распределение больных по типу деформации позвоночника с учетом этиологического фактора.
Таблица 3
Распределение больных в группах наблюдений по типу деформации позвоночника с учетом этиологического фактора (%)
Деформации позвоночника с учетом этиологии Группы наблюдений Всего (%)
I 1 II
Сколиотические деформации
Идиопатические 108 93 201 (65,9%)
Врожденные 27 18 45 (14,8%)
Нейромышечные ( ДЦП) 3 2 5 (1,7%)
На почве нейрофиброматоза 5 4 9 (3%)
Синлромальная патология ( С-м Марфана, с-м Элерса-Данлоса) 1 4 5 (1,7%)
На почве остеохондродистрофии 4 3 7 (2,3%)
Гиперкифозы
Врожденные 7 6 12 (3,9%)
Болень Шейермана 7 13 20 (6,7%)
Всего 162 143 305 (100%)
Как видно из данных, представленных в табл. 3, наиболее частыми показаниями к хирургической коррекции были идио-патические, врожденные сколиозы и гиперкифозы грудного отдела позвоночника при болезни Шейерманна (87,4%). Редкие причины развития сколиотической болезни были установлены у 8,7% оперированных больных: детский церебральный
Распределение больных в группах по классифик
паралич (ДЦП) у 1,7% больных, нейрофиброматоз у 3,0% больных, синдромальная патология у 1,7% больных и остео-хондродистрофические изменения у 2,3% больных.
В табл. 4 представлены данные о распределении больных в группах наблюдений по классификации В.Д. Чаклина с учетом величины угла Кобба.
Таблица 4
ии Чаклина (с учетом величины угла Кобба (%))
Степень тяжести деформации Группы наблюдений Всего (%)
I II
III ст. (от 25 ° до 50 °) 55 51 106 (34,8%)
]Уст. ( 50 ° и более °) 107 92 199 (65,2%)
Всего 162 143 305 (100%)
Как видно из представленных в табл. 4 данных, в двух выделенных группах клинических наблюдений по критерию тяжести сколиотической деформации зарегистрирована значимая сопоставимость. Вместе с тем следует отметить, что 57 (18,7%) больных в общей группе имели тяжелые деформации позвоночника (90 ° и более): в основной группе 30 (18,5%) больных, в группе сравнения 27 (18,9%).
В табл. 5 представлены сведения о характере выполненных хирургических операций с учетом примененных технологий хирургического лечения. У 137 (84,6%) больных основной
Распределение больных в группах наблюдений с учето
группы были применены современные технологии многоэтапного хирургического лечения с последовательным вмешательством на вентральных и дорсальных отделах позвоночника в объеме одной операции. При этом 119 (73,5%) больных хирургическая коррекция деформаций выполнялась в условиях тракционного воздействия на позвоночник. У больных в группе сравнения технологии многоэтапного хирургического лечения были применены у 114 (79,7%) больных, в условиях скелетного вытяжения 108 (75,5%) больных.
Таблица 5
примененных технологий хирургического лечения (%)
Технологии хирургического лечения Группы наблюдений Всего (%)
I II
Задний спондилодез в условиях скелетного вытяжения 21 22 43 (14,1%)
Задний спондилодез без скелетного вытяжения 4 7 11 (3,6%)
Многоэтапное лечение в объеме одной операции • Многоуровневая мобилизующая дискэктомия • Задний спондилодез в условиях скелетного вытяжения 119 108 227 (74,4%)
Многоэтапное лечение в объеме одной операции • Многоуровневая мобилизующая дискэктомия • Задний спондилодез без скелетного вытяжения 18 6 24 (7,9%)
Всего 162 143 305 (100%)
В табл. 6 представлено распределение больных с учетом сопутствующей патологии. Как видно из представленных данных, в анализируемых группах у 287 больных (94%) была выявлена различная сопутствующая патология. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (малые аномалии развития сердца), органов желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, гастродуоденит,рефлюкс эзофагит, язвенная болезнь
желудка, хр.холецистит), мочевыделительной
(хр.пиелонефрит, нефроптоз, гипоплазия почек), бронхоле-гочной системы (бронхиальная астма, хр.бронхит, эмфизема) и патология лор-органов (хр. тонзилит, ринофарингит, аде-ноидит). В 38% случаев установлено сочетание нескольких заболеваний.
Частота сопутствующей патологии у больных в группах наблюдений (%)
Таблица 6
Сопутствующая патология по органам и системам Группы наблюдений Всего (%)
I II
Сердечнососудистая 28 32 60 (19,7%)
Бронхиально-легочная 10 8 18 (5,9%)
Мочевыделительная 10 7 17 (5,6%)
Желудочно-кишечная 14 17 31 (10,2%)
Лор-органы 9 12 21 (6,9%)
Заболевания органов зрения 4 7 11 (3,6%)
Нервная система 7 4 11 (3,6%)
Инфекционные заболевания 3 5 8 (2,6%)
Гинекологические заболевания 1 0 1 (0,3%)
Аллергические заболевания 4 3 7 (2,3%)
Без сопутствующей патологии 8 10 18 (5,9%)
Для оценки физического развития больных фактические антропометрические данные сравнивали с нормативными показателями, соответствующими возрасту больного [8]. Выявлено отставание в физическом развитии у 236 больных (77,4%) с дефицитом массы тела, составляющим в среднем 36,7% от должных возрастных параметров. При этом у 45 (14,8%) больных дефицит массы тела превышал 30,0%.
При определении предоперационного объективного статуса больных использовали классификацию Американского
общества анестезиологов (ASA) (табл. 7). Как видно из представленных в табл. 7 данных, у 40(13,1%) больных объективный статус соответствовал II классу, у 202 (66,23%) больных объективный статус соответствовал Iii классу, у 63 (20,65%) больных IV классу в связи с наличием тяжелого системного заболевания, которое привело к несостоятельности функций жизненно важных органов и систем организма.
Таблица 7
Оценка объективного предоперационного статуса больных в группах наблюдений по классификации ASA (%)
Класс по ASA Группы наблюдений Всего (%)
I II
II 22 18 40 (13,1%)
III 89 113 202 (66,23%)
IV 28 35 63 (20,65%)
Всего 162 143 305 (100%)
При определении степени операционного риска использовали классификацию МНОАР-89, предусматривающую количественную (бальную) оценку операционно-
анестезиологического риска по трем основным критериям -оценка общего состояния больного, объем и характер хирургической операции и используемый метод анестезии (Табл. 8).
Распределение больных в группах наблюдений по степени операционно-анестезиологического риска (%)
Таблица 8
Степень операционно-анестезиологического риска Группы наблюдений Всего (%)
I II
III 29 25 54 (17,7%)
IV 137 114 251 (82,3%)
Всего 162 143 305 (100%)
Из представленных в табл. 8 данных следует, что у большинства больных I и II групп наблюдений регистрировалась IV степень операционно-анестезиологического риска, так как объем многоэтапного хирургического вмешательства предо-
пределял значительное увеличение травматичности, продолжительности операции и объема кровопотери.
Таким образом, анализируя представленный материал исследований, следует отметить, что выделенные группы наблюдений были сопоставимы по объективному статусу боль-
ных, возрасту, полу, типу тяжести деформаций позвоночника ты и ведении послеоперационного периода. Предоперацион-
и характеру выполненных хирургических операций. Для того, ное выявление и оценка степени исходных анатомо-
чтобы понять сложность решения проблемы адекватного ане- функциональных нарушений должны учитываться при опре-
стезиологического обеспечения вертеброхирургических опе- делении степени хирургической дозволенности в конкретной
раций высокого риска, следует принять во внимание реальные клинической ситуации. Мониторинг и анализ гемодинамиче-
факторы риска, связанные как с особенностями исходного ских параметров может оказаться решающим в выборе ком-
соматического статуса больных сколиотической болезнью, так понентов анестезии, а уточнение закономерностей гемодина-
и специфическими особенностями выполняемых операций у мических нарушений и сдвигов в системе гомеостаза при вер-
данного контингента больных. Фактор тяжести анатомо- теброхирургических вмешательствах на этапах операционного
функциональных изменений жизненно важных органов и сис- и послеоперационного периодов, являются реальными путями
тем, прежде всего, дыхательной и сердечно-сосудистой, поиска наиболее эффективных и безопасных вариантов ане-
должны учитываться в программе анестезиологической защи- стезиологической защиты.
Библиографический список
1. Кулешов, A.A. Хирургическое лечение тяжелых прогрессирующих форм сколиоза: одномоментное вмешательство на вентральном и дорсальном отделах позвоночника с использованием инструментария Cotrel-Dubousset / A.A. Кулешов, С.Т. Bетрилэ // Bестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2000. - № 3.
2. Mихайловский, M.B. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты // под ред. M.B. Mихайловского. - 2007.
3. Ежевская, A.A. Комплексное периоперационное обеспечение хирургической коррекции сколиоза / A.A. Ежевская, M.C. Aкулов, Ж.Б. Прусако-ва // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 1.
4. Лебедева, M.H. Aнестезиологическая защита на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми деформациями позвоночника: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Новосибирск. - 2010.
5. Гвак, r.B. Хирургический стресс и естественные стресс-лимитирующие системы у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - M., 2005.
6. Mизиков, B.M. Севофлуран: свойства, применение, перспективы / Бунятян A.A., Mизиков B.M. // Aнестезиология и реаниматология. - 2006. -
№ 5.
7. Mихайловский, M.B. Хирургия деформаций позвоночника / M.B. Mихайловский, Н.Г.Фомичев. - Новосибирск, 2002.
8. Доскин, B.A. Mорфофункциональные константы детского организма: справочник / B.A. Доскин, Х. Келлер, НМ Mураенко [и др.]. - M.: Mеди-цина, 1997.
Bibliography
1. Kuleshov, A.A. Khirurgicheskoe lechenie tyazhelihkh progressiruyuthikh form skolioza: odnomomentnoe vmeshateljstvo na ventraljnom i dorsaljnom otdelakh pozvonochnika s ispoljzovaniem instrumentariya Cotrel-Dubousset / A.A. Kuleshov, S.T. Vetrileh // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. - 2000. - № 3.
2. Mikhayjlovskiyj, M.V. Khirurgiya idiopaticheskogo skolioza: blizhayjshie i otdalennihe rezuljtatih // pod red. M.V. Mikhayjlovskogo. - 2007.
3. Ezhevskaya, A.A. Kompleksnoe perioperacionnoe obespechenie khirurgicheskoyj korrekcii skolioza / A.A. Ezhevskaya, M.S. Akulov, Zh.B. Prusakova // Khirurgiya pozvonochnika. - 2010. - № 1.
4. Lebedeva, M.N. Anesteziologicheskaya zathita na ehtapakh khirurgicheskogo lecheniya boljnihkh s tyazhelihmi deformaciyami pozvonochnika: avtoref. dis. . d-ra. med. nauk. - Novosibirsk. - 2010.
5. Gvak, G.V. Khirurgicheskiyj stress i estestvennihe stress-limitiruyuthie sistemih u deteyj: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. - M., 2005.
6. Mizikov, V.M. Sevofluran: svoyjstva, primenenie, perspektivih / Bunyatyan A.A., Mizikov V.M. // Anesteziologiya i reanimatologiya. - 2006. - № 5.
7. Mikhayjlovskiyj, M.V. Khirurgiya deformaciyj pozvonochnika / M.V. Mikhayjlovskiyj, N.G.Fomichev. - Novosibirsk, 2002.
8. Doskin, V.A. Morfofunkcionaljnihe konstantih detskogo organizma: spravochnik / V.A. Doskin, Kh. Keller, N.M. Muraenko [i dr.]. - M.: Medicina, 1997.
Статья поступила в редакцию 20.07.11
