CC BY
59
УДК 616.33-002.2-053.2 DOI: 10.178l6/pmj38635-42
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Е.М. Спивак1*,О.М. Манякина2, И.С. Аккуратова-Максимова2, О.В. Школина3
1Ярославский государственный медицинский университет, 2Медицинский центр «Здоровье», г. Ярославль, 3Ярославская областная клиническая онкологическая больница, Россия
CLINICAL VARIANTS OF CHRONIC GASTRITIS IN CHILDHOOD
E.M. Spivak1*, O.M. Manyakina2,I.S. Akkuratova-Maksimova2, O.VShkolina3
1Yaroslavl State Medical University, 2'Medical Center «Health», Yaroslavl,
3Yaroslavl Regional Clinical Oncological Hospital, Russian Federation
Цель. Установить особенности различных клинических вариантов хронического гастрита в детском возрасте.
Материалы и методы. Обследовано 415 детей в возрасте 6-17 лет с хроническим Др-ассоциированным гастритом. Анализировали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного, эндоскопического и морфологического исследования гастробиоптатов. Осуществляли генетическое типирова-ние Нр с определением 16 факторов патогенности. Определяли персистенцию в слизистой оболочке желудка вирусов герпеса человека 6-го и 8-го типов и Эпштейна - Барр.
Результаты. Установлена клиническая гетерогенность хронического гастрита у детей с выделением четырех топических вариантов: изолированного дуоденита, дуоденогастрита, антрумгастрита, панга-стрита. Установлено, что при первых двух регистрируется высокая частота лямблиоза, при антрумга-стрите и, особенно, пангастрите выявляется значительная обсеменённость слизистой оболочки желудка Нр преимущественно Са^Л- и УаеЛ-позитивных штаммов. Доказано, что персистенция вируса герпеса человека 6-го типа не оказывает влияния на выраженность воспаления, тогда как наличие вируса Эпштейна - Барр увеличивает его. Колонизация слизистой оболочки желудка высокопатогенными штаммами Нр значительно увеличивает выраженность и активность воспаления. Показано, что атрофия слизистой оболочки желудка у детей является неопределенной, а истинный атрофический гастрит встречается лишь в 0,61 % случаев.
© Спивак Е.М., Манякина О.М., Аккуратова-Максимова И.С., Школина О.В., 2021 тел. +7 903 829 15 15 e-mail: spivak58@mail.ru
[Спивак Е.М. (контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 1; Манякина О.М. - заведующая гастроэнтерологическим отделением; Аккуратова-Максимова И.С. - кандидат медицинских наук, врач гастроэнтерологического отделения; Школина О.В. - врач].
© Spivak E.M., Manyakina O. M., Akkuratova-Maksimova I. S., Shkolina O.V., 2021 tel. +7 903 829 15 15 e-mail: spivak58@mail.ru
[Spivak E.M. (contact person) - MD, PhD, Professor, Department of Pediatrics № 1; Manyakina O. M. - Head of Gastroenterological Unit; Akkuratova-Maksimova I. S. - Candidate of Medical Sciences, physician, Gastroenterological Unit; Shkolina O.V. - physician].
Выводы. Хронический гастрит у детей является гетерогенной патологией, а его отдельные варианты существенно различаются по этиологическим факторам, в том числе инфекционным, патогенетическим механизмам и особенностям морфологии слизистой оболочки желудка. Это необходимо учитывать при осуществлении медицинского сопровождения пациентов. Ключевые слова. Хронический гастрит, клинические варианты, дети.
Objective. To establish the features of various clinical variants of chronic gastritis in childhood. Material and methods. 415 children aged 6-17 years with chronic Яр-associated gastritis were examined. The clinical and anamnestic data, the results of laboratory, endoscopic and morphological studies of gastrobioptates were analyzed. Genetic typing of Hp was carried out with the determination of 16 pathogenicity factors. The persistence of human herpes viruses of types 6 and 8 and Epstein - Barr viruses in the gastric mucosa was determined.
Results. The clinical heterogeneity of chronic gastritis in children with the allocation of four topical variants was established: isolated duodenitis, duodenogastritis, antrum gastritis, pangastritis. It was found that with the first two, a high frequency of giardiasis is registered, with antrumgastritis and especially pangastritis, a significant contamination of the gastric mucosa with Hp is detected, mainly of CagA and VacA-positive strains. It is proved that the persistence of the type 6 human herpes virus does not affect the severity of inflammation, while the presence of the Epstein-Barr virus increases it. Colonization of the gastric mucosa by highly pathogenic Hp strains significantly increases the severity and activity of inflammation. It is shown that atrophy of the gastric mucosa in children is uncertain, and true atrophic gastritis occurs only in 0.61 % of cases. Conclusions. Chronic gastritis in children is a heterogeneous pathology, and its individual variants differ significantly in etiological factors including infectious, pathogenetic mechanisms and features of the morphology of gastric mucosa. This should be taken into account when carrying out medical support for patients. Keywords. Chronic gastritis, clinical variants, children.
Введение
Хронический гастрит (ХГ) является одним из наиболее частых неинфекционных заболеваний и занимает первое место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта [1]. По современным представлениям ХГ является гетерогенной патологией. Это касается разнообразия этиологических факторов, в том числе инфекционных, патогенетических механизмов его формирования и особенностей морфологии слизистой оболочки желудка (СОЖ) [2]. Всё вышеперечисленное дает основание для предположения о существовании различных вариантов (фенотипов) ХГ. Однако до сих пор многие аспекты данной проблемы остаются малоисследованными. Между тем выделение варианта ХГ необходимо для дифференцированного медицинского сопровождения пациентов.
Цель работы - установить особенности различных клинических вариантов хронического гастрита в детском возрасте.
Материалы и методы исследования
С 2011 по 2021 г. обследовано 415 больных Яр-ассоциированным ХГ в возрасте 6-17 лет, в том числе 205 мальчиков и 207 девочек. Оценивали клинико-анамнестичес-кие данные, результаты лабораторного и па-разитологического обследования. Всем больным осуществляли эзофагогастродуодено-скопию. Helicobacter pylori (Яр) выявляли при микроскопии препаратов СОЖ, окрашенных по Романовскому - Гимзе, или обнаружении ДНК инфекта с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для морфологической оценки биопсийного материала использова-
ли визуально-аналоговую шкалу. Специальное морфометрическое исследование включало определение количества главных, париетальных, эндокринных и добавочных клеток в фундальных и пилорических железах. Результаты выражали в %%% в пересчете на 1000 эпи-телиоцитов СОЖ. Для генетической характеристики Нр использовали тест-системы фирмы «ДНК-Технология», при помощи которых посредством ПЦР в геноме бактерии идентифицировали 16 факторов патогенности: ци-тотоксин-ассоциированные гены - Са^Л, М, Т, Н, С, F, Е; вакуолизирующий цитотоксин А (УасЛй1 и УасЛй2); ген цитотоксичности 1сеЛ; гены, определяющие способность Нр к адгезии и образованию биопленок, - ИраЛ; 01рЛ; Л1рВ; ген, кодирующий субъединицы уреазы В (БгеВ) и I (Бге I). Персистенцию представителей семейства Нетрв5ьтйав (вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, Эпштейна - Барр) в СОЖ регистрировали с использованием ПЦР (наборы фирмы «Вектор-Бест»).
Цифровые данные обработаны с применением пакета прикладных программ 81а1Р1ш 2009. Рассчитывали средние величины (М), их ошибки (т), стандартное отклонение (Ж). Вариационные ряды анализировались с помощью признака Шапиро - Уилка. Достоверность различий в зависимости от характера распределения определялась по критериям Стьюдента и Манна - Уитни, в случае относительных величин (% и %) - с помощью углового преобразования Фишера.
Результаты и их обсуждение
Гетерогенность ХГ касается, прежде всего, особенностей локализации воспалительного процесса. На основании эндоскопического и морфологического исследования выделены четыре топических варианта патологии [3]. Первый из них характеризуется наличием воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (ДПК) при его отсутствии в СОЖ - изолированный хронический дуоде-
нит. Второй вариант заболевания имеет близкую к первому морфологическую характеристику: у этих детей доминируют нарушения в слизистой оболочке ДПК, но в сочетании с незначительным воспалением в СОЖ, чаще в антральном отделе (дуоденогастрит). При третьем варианте имеет место умеренный или выраженный воспалительный процесс в ан-труме, сочетающийся с хроническим дуоденитом (антродуоденит). В теле желудка процесс может отсутствовать или быть незначительным. При четвертом варианте нарушения морфологии СОЖ выявляются, как в антруме, так и в теле (пангастрит) и сочетаются с хроническим дуоденитом. Анализ результатов морфологического исследования дает возможность сделать следующие заключения:
1. Компонентом, объединяющим указанные варианты ХГ, является дуоденит всегда умеренной или выраженной степени.
2. У детей возможен изолированный дуоденит, но во всех случаях воспаление СОЖ (гастрит) сочетается с дуоденитом.
При анализе клинических проявлений ведущих синдромов (абдоминального, дис-пептического, интоксикационного, астено-вегетативного) нами не обнаружено специфических признаков, характерных для отдельных вариантов ХГ.
Первые два варианта характеризуются высокой частотой лямблиоза: 83,3 и 86,4 % соответственно, что значительно превышает аналогичный показатель в группе пациентов с антродуоденитом и пангастритом (58,3 и 50,0 %,р < 0,05).
Нр у детей с изолированным дуоденитом в 40 % случаев не выявлялась, в 16,7 % обнаруживалась в виде единичных микробных тел и только у 35 % доходила до уровня «незначительная обсемененность». При дуоденогастри-те Нр отсутствовала только в 4,5 % случаев, в 54,5 % отмечалась незначительная, а в 22,7 % -умеренная обсемененность (р < 0,01). При ан-тродуодените (третий вариант) в 91,7 % зарегистрирована умеренная ее степень, а выра-
уникальные биологические свойства, благодаря которым способны пожизненно персисти-ровать в организме человека [4-7].
Так как в ряде исследований доказано отсутствие патогенетической роли вирусов простого герпеса 1 и 2, а также цитомегало-вируса при хронических воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны, нами проанализировано влияние вируса герпеса человека 6-го (ВГЧ 6) и 8-го (ВГЧ 8) типов, а также Эпштейна - Барр (ВЭБ) на формирование воспаления в СОЖ у детей.
Персистенция ВГЧ 8 не установлена ни в одном случае, но с высокой частотой в СОЖ обнаруживались ВГЧ 6 (63,4 %) и ВЭБ (49,2 %). Проведенное сравнительное обследование ВГЧ 6-позитивных и ВГЧ 6-нега-тивных пациентов не выявило какого-либо влияния указанного вируса на характеристики воспаления у детей с ХГ, а частота его выявления была практически одинаковой при различной его выраженности, тогда как наличие ВЭБ прямо коррелирует со степенью воспалительного процесса (табл. 1).
Таблица 1
Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей в зависимости от персистенции вируса Эпштейна - Барр, %
Воспалительный процесс Наличие ВЭБ в слизистой оболочке желудка
отсутствует (ВЭБ-) присутствует (ВЭБ+)
1. Распространенность воспаления
- антрум-гастрит 58 25***
- пангастрит 25 75***
2. Воспаление в теле желудка
- отсутствует 29 10***
- незначительное 49 29***
- умеренное 16 35***
- выраженное 6 26***
3. Воспаление в антральном отделе
- отсутствует 8 2*
- незначительное 47 16***
- умеренное 16 24
- выраженное 17 48***
4. Признаки атрофии в СОЖ 41 67**
Примечание: * -р < 0,05; ** -р < 0,01; *** -р < 0,005.
женная обсемененность имела место только при пангастрите (32,8 % детей, р < 0,005).
Установлено, что штаммы Нр, имеющие генотип СagA и/или УаеЛ, не выявлялись у пациентов с дуоденитом, при дуоденогаст-рите встречались в единичных случаях (7,3 %) и были представлены исключительно УасЛ. При антродуодените и пангастрите они обнаруживались у большинства детей (81,3 и 83,3 % соответственно).
Таким образом, отдельные топические варианты ХГ при отсутствии характерных клинических проявлений существенно различаются по эндоскопической картине и характеру инфицирования СОЖ. Это дает основание предполагать, что для каждого из описанных выше фенотипов ХГ характерен свой этиопатогенез, что должно учитываться при назначении лечения.
В последние годы получены данные, согласно которым Нр не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на СОЖ. Особое внимание в этом контексте уделяется представителям семейства НвгржшгШав. Они имеют высокую распространенность, а также
Таблица 2
Результаты морфологического исследования гастробиоптатов подростков с ХГ, ассоциированным с различными штаммами Нр, %
Морфологический показатель Группы пациентов с ХГ
Контрольная Основная
Выраженность воспаления в теле
желудка: начальное 82,3 44,0*
умеренное 11,8 40,0*
выраженное 5,9 16,0
Активность воспаления в теле
желудка: начальное 82,3 52,0*
умеренное 11,8 28,0*
выраженное 5,9 20,0
Выраженность воспаления в ан-
тральном отделе: начальное 76,4 20,0***
умеренное 11,8 40,0*
выраженное 11,8 40,0*
Активность воспаления в ан-
тральном отделе: начальное 76,4 20,0***
умеренное 17,6 24,0
выраженное 6,0 56***
Признаки атрофии СОЖ 23,5 56,0*
Примечание: * -р < 0,05; *** -р < 0,005.
Таким образом, целесообразно выделение ВЭБ-позитивного ХГ как одного из вариантов заболевания, требующего дифференцированного подхода к лечению и медицинскому наблюдению.
Согласно современным представлениям Нр рассматривается в качестве главного этиологического фактора ХГ. Особенности генетической структуры инфекта могут оказывать существенное влияние на характер изменений СОЖ, а следовательно, на развитие, течение, прогноз гастродуоденальной патологии и эффективность терапии [8-10].
Проведено сравнение пациентов с ХГ (табл. 2), ассоциированным с малопатогенными штаммами Нр (контрольная группа) и с больных ХГ, ассоциированным с высокопатогенными штаммами Нр (основная группа).
Установлено, что присутствие в СОЖ высокопатогенных штаммов Нр значительно увеличивает выраженность и активность воспаления как в теле, так и в антральном отделе. В основной группе больных в 2,4 раза чаще регистрировались морфологические признаки атрофии СОЖ.
Обследование подгруппы детей с отсутствием эрадикации Нр (п = 37) показало, что у абсолютного большинства из них (78,4 %) имела место колонизация высокопатогенными штаммами Нр, имеющими в составе геном CagA. Одновременно в 67,6 % случаев зарегистрирована персистенция ВЭБ. Таким образом, колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр в сочетание с ВЭБ является фактором неуспешности антихелико-бактерной терапии [11].
Следовательно, выделение ХГ, ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр, в качестве отдельного клинического варианта заболевания имеет большое практическое значение, так как позволяет прогнозировать течение ХГ, эффективность лечения и дает возможность его корректировать при необходимости.
Согласно классической концепции P. Correa, процесс канцерогенеза в желудке представляет собой последовательность событий (каскад Карреа), среди которых важнейшая роль отводится атрофии СОЖ. В морфологическом заключении нередко содержится указание на ее наличие у пациентов с ХГ. Однако следует учитывать то обстоятельство, что воспалительный процесс в СОЖ сопровождается появлением смешанной клеточной инфильтрации, которая в сочетании с отеком приводит к раздвиганию желудочных желез, имитируя снижение их количества в препарате, а следовательно, наличие атрофии. При повторном гистологическом исследовании гастробиоптатов в случае стихания воспаления указанные изменения подвергаются обратному развитию [12-14]. Для описания данной морфологической картины Л.И. Аруином предложен термины «неопределенная» или «ложная» атрофия.
На материале данного исследования установлено, что по мере усиления воспалительного процесса в железах СОЖ наблюдается снижение числа специализированных эпите-лиоцитов (главных и париетальных клеток) и существенно увеличивается пул эндокриноци-тов, что прямо коррелирует с частотой выявления морфологических признаков атрофии [12-16]. При регрессе воспаления клеточные субпопуляции восстанавливаются. Это дает основание считать, что такая динамика свидетельствует не об истинной, а о неопределенной атрофии. Повторная оценка морфологической картины СОЖ через 6 и 12 месяцев в наших наблюдениях позволила выявить истинную атрофию только в 0,61 % случаев. Та-
ким образом, можно говорить о чрезвычайной редкости атрофического гастрита в детском возрасте, что объясняется высоким регенеративным потенциалом и пластичностью СОЖ, а также отсутствием у абсолютного большинства таких пациентов необратимых повреждений ее генеративной зоны.
Выводы
1. Хронический Нр-ассоциированный гастрит у детей является гетерогенной клинической группой. По преимущественной локализации воспалительного процесса можно выделить четыре топических варианта, каждый из которых имеет определенные эндоскопические и патоморфологические проявления и характер микробно-паразитарной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
2. По особенностям бактериально-вирусного инфицирования слизистой оболочки желудка целесообразно выделение Нр-ассоциированного хронического гастрита с персистенцией вируса Эпштейна - Барр, а также ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр. У детей с этими вариантами заболевания значительно чаще регистрируются распространённое выраженное воспаление и морфологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка, а также неэффективность антихеликобактерной терапии.
3. Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в детском возрасте в подавляющем большинстве случаев является неопределенной, и ее признаки регрессируют по мере уменьшения выраженности и активности воспаления. Истинный атрофический гастрит встречается у детей исключительно редко.
Библиографический список
1. Sepponen P., Maaroos H.I. Chronic gastritis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2015; 6 (50): 657-667.
2. Долгалёв И.В., Карева Е.Н., Лялюко-ва Е.А., Павлова Н.В. Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии. Лечащий врач 2021; 2 (24): 30-34.
3. Спивак Е.М., Левит Р.М., Аккурато-ваИ.С., Надежин А.С. Хронический гастро-дуоденит у детей: клинические варианты, особенности диагностики и лечения. Ярославль: Филигрань 2016: 172.
4. Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккурато-ваИ.С. Особенности течения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, при персистировании вируса Эпштейна - Барр у детей. Вопросы детской диетологии 2013; 1 (11): 63-65.
5. Спивак Е.М., Левит Р.М., Кормщиков И.С. Особенности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при ее сочетанном бактериально-вирусном инфицировании в детском и подростковом возрасте. Вестник Костромского государственного университета им. А.Н. Некрасова 2014; 7 (20): 56-58.
6. Аккуратова И.С., СпивакЕ.М., Маняки-на О.М. Коинфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и вирусом Эп-штейна - Барр как фактор неэффективности антихеликобактерной терапии хронического гастрита у подростков. Пермский медицинский журнал. 2019; 1 (36): 27-30.
7. Волынец Н.В., Хавкин А.И., Никонов Е.Л., Мурашкин В.Ю. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей в зависимости от инфекции Helicobacter pylori и Эпштейна -Барр-вирусной инфекции. Вопросы детской диетологии 2018; 4 (16): 5-12.
8. Кормщиков И.С., Спивак Е.М., Левит Р.М. Особенности хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в зависимости от молекулярно-генетической характеристики Helicobacter pylori у подростков. Пермский медицинский журнал 2014; 5 (31): 30-33.
9. Crowe S.E. Helicobacter pylori infection. New England Journal of Medicine 2019; 380: 1158 - 1165.
10. Sterbenc A., J arc E., Poljak M., Ho-man M. Helicobacter pylori virulence genes World Journal of Gastroenterology 2019; 25 (7): 4870-4884.
11. Манякина О.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Эффективность антихеликобак-терной терапии при хронической гастрите у подростков в зависимости от генетической структуры Helicobacter pylori. Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2019; 1 (18): 133-136
12. Спивак Е.М., Левит Р.М. Современные представления об атрофии слизистой оболочки желудка у детей и подростков. Вопросы детской диетологии 2015; 4 (13): 38-45.
13. Спивак Е.М., Левит Р.М. Современные представления об аутоиммунном гастрите в детском возрасте. Вопросы детской диетологии 2017; 1 (15): 25-29.
14. Спивак Е.М. Особенности диагностики атрофического гастрита у детей и подростков. Смоленский медицинский альманах 2020; 2: 195-199.
15. Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Функциональная характеристика клеток слизистой оболочки желудка при ее хроническом воспалении у детей. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова 2014; 5 (14): 36-38
16. Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккурато-ва И.С. Особенности клеточного состава желез слизистой оболочки желудка у детей и подростков. Вопросы детской диетологии 2015; 3 (13): 14-16.
References
1. Sepponen P., Maaroos H.I. Chronic gastritis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2015; 6 (50): 657-667.
2. Dolgaljov I.V., Kareva E.N., Ljaljukova E.A., Pavlova N.V. Chronic gastritis: from the
histological protocol to the justification of etiopathogenetic therapy. Lechashhij vrach 2021; 2 (24): 30-34 (in Russian).
3. Spivak E.M., Levit R.M., Akkuratova I.S., Nadezhin A.S. Chronic gastroduodenitis in children: clinical options, features of diagnosis and treatment. Jaroslavl': Filigran' 2016; 172 (in Russian).
4. Levit R.M., Spivak E.M., Akkuratova I.S. Features of the course of chronic gastroduodenitis associated with Helicobacter pylori in the persistence of Epstein-Barr virus in children. Voprosy detskoj dietologii 2013; 1 (11): 63-65 (in Russian).
5. Spivak E.M., Levit R.M., Kormshhikov I.S. Features of the inflammatory process in the gastric mucosa with its combined bacterial-viral infection in childhood and adolescence. Vestnik Kostromskogo gosudarstvennogo universiteta im. AN. Nekrasova 2014; 7 (20): 56-58 (in Russian).
6. Akkuratova I.S., Spivak EM., Manjakina O.M. Infection of the gastric mucosa with Helicobacter pylori and Epstein - Barr virus as a factor of ineffectiveness of anti-helicobacter therapy for chronic gastritis in adolescents. Permskij medicinskij zhurnal 2019; 1 (36): 2730 (in Russian).
7. Volynec N.V., Havkin A.I., Nikonov E.L., Murashkin V.Ju. Features of morphological changes in the gastric mucosa in children depending on Helicobacter pylori infection and Epstein - Barr virus infection. Voprosy detskoj dietologii 2018; 4 (16): 5-12 (in Russian).
8. Kormshhikov I.S., Spivak E.M., Levit R.M. Features of chronic inflammatory process in the gastric mucosa depending on the molecular genetic characteristics of Helicobacter pylori in adolescents. Permskij medicinskij zhurnal 2014; 5 (31): 30-33 (in Russian).
9. Crowe S.E. Helicobacter pylori infection. New England Journal of Medicine 2019; 380: 1158-1165.
10. Sterbenc A., Jarc E., Poljak M., Homan M. Helicobacter pylori virulence genes. World Journal of Gastroenterology 2019; 25 (7): 4870-4884.
11. Manjakina O.M., Spivak E.M., Akkuratova I.S. Efficiency of antihelicobacter therapy in chronic gastritis in adolescents depending on the genetic structure of Helicobacter pylori. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii 2019; 1 (18): 133-136 (in Russian).
12. Spivak E.M., Levit R.M. Modern ideas about atrophy of the gastric mucosa in children and adolescents. Voprosy detskoj dietologii 2015; 4 (13): 38-45 (in Russian).
13. Spivak E.M., Levit R.M. Modern ideas about autoimmune gastritis in childhood. Voprosy detskoj dietologii 2017; 1 (15): 25-29 (in Russian).
14. Spivak E.M. Features of the diagnosis of atrophic gastritis in children and adolescents. Smolenskij medicinskij almanah 2020; 2: 195-199.
15. Levit R.M., Spivak E.M., Akkuratova I.S. Functional characteristics of cells of the gastric mucosa in its chronic inflammation in children. Vestnik Kostromskogo gosudarstvennogo universiteta im. N.A Nekrasova 2014; 5 (14): 36-38 (in Russian).
16. Levit R.M., Spivak E.M., Akkuratova I.S. Modern ideas about atrophy of the gastric mucosa in children and adolescents. Voprosy detskoj dietologii 2015; 3 (13): 14-16 (in Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила: 15.09.2021
Принята: 13.10.2021
Опубликована: 24.12.2021
