Клинические случаи сочетания фасцикулярной желудочковой тахикардии с другой сердечно-сосудистой патологией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



to

<

нн

s

1—

>-

сс

сс

<

сс

<

—X

и

нн

СС

1—

z

LU >

<

1—

s

о_

ОС

s

щ

3

>

о_

<

III

Ш

ей

О

О

сЗ

>

щ

£

о

о

I—

го

-О

.о.

DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10023

Клинические случаи сочетания фасцикулярной желудочковой тахикардии с другой сердечно-сосудистой патологией

С.Н.Бачериков1, А.С.Стрелков1, К.К.Холматова1, 2 первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич, Архангельск 2Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Среди желудочковых аритмий особую категорию составляют идиопатические желудочковые тахикардии, которые могут приводить к развитию аритмо-генной кардиомиопатии или переходить в фибрилляцию желудочков. Наиболее частой формой идио-патических желудочковых тахикардий является фасцикулярная тахикардия, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения разветвления левой ножки пучка Гиса, переходящего в волокна Пуркинье. Диагностика данного нарушения ритма для клиницистов вызывает затруднения, а антиаритмическая терапия не дает стойкого положительного результата. Эта форма аритмии у пациентов пожилого возраста или со значимой сопутствующей кардиальной патологией может оказывать негативное влияние на прогноз. В статье рассматриваются клинические случаи сочетания фасцикулярной желудочковой тахикардии с асимптомным тяжелым митральным стенозом и хронической ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий.

Ключевые слова: фасцикулярная тахикардия, катетер-ная аблация, сопутствующая кардиальная патология.

Clinical Cases of Fascicular Ventricular Tachycardia Combined with Other Cardiovascular Diseases

S.N.Bacherikov1, A.S.Strelkov1, K.K.Kholmatova12 :First City Clinical Hospital named after E.E.Volosevich, Arkhangelsk 2Northern State Medical University,

Arkhangelsk

Idiopathic ventricular tachycardia is a special category among ventricular arrhythmias, which can lead to the development of arrhythmogenic cardiomyopathy or result in ventricular fibrillation. The most common form of id-iopathic ventricular tachycardia is fascicular tachycardia,

which is based on the mechanism of re-entry with participation in the circuit of the excitation wave of the left branch of the bundle of His, passing into Purkinje fibers. Diagnosis of this rhythm disturbance causes difficulties for clinicians, and antiarrhythmic therapy does not give a stable positive result. This form of arrhythmia in elderly patients or in patients with a significant concomitant cardiac pathology can have a negative impact on the prognosis. The article presents the clinical cases of combination of fascicular ventricular tachycardia with asymptomatic severe mitral stenosis and chronic coronary heart disease with multivessel coronary artery disease.

Keywords: fascicular tachycardia, catheter ablation, concomitant cardiac pathology.

Желудочковые нарушения ритма в настоящее время имеют большую социальную значимость поскольку приводят к снижению качества жизни и инвали-дизации населения, развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, а также увеличению смертности [1]. Среди желудочковых аритмий особую категорию составляют идиопатические желудочковые тахикардии, которые в 6% случаев могут приводить к развитию аритмогенной кардиомиопа-тии, а в 10-14% случаев могут переходить в фибрилляцию желудочков [2]. Они составляют около 2% всех случаев желудочковых тахикардий. Наиболее частой формой идиопатических желудочковых тахи-кардий является фасцикулярная тахикардия (ФЖТ), особая форма левожелудочковой тахикардии (10-15%) [1]. В основе ее лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения разветвления левой ножки пучка Гиса, переходящего в волокна Пуркинье. На основании локализации субстрата аритмии в разветвлениях левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) фасцикулярную левожелудочковую тахикардию можно разделить на три группы: задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия (до 90-95% всех случаев), передняя фасцикулярная желудочковая тахикардия и верхнеперегородочная фасцикулярная левожелудочковая тахикардия [1].

ФЖТ обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца [3]. На поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) продолжительность комплексов QRS обычно не превышает 120 мс, их морфология в прекардиальных отведениях соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), а электрическая ось сердца отклонена влево [4]. Диагностика данного нарушения ритма для клиницистов вызывает затруднения, а антиаритмическая терапия не дает стойкого положительного результата. Методом выбора в лечении ФЖТ является эндокардиальная радиочастотная аблация (РЧА) [5, 6]. Эта форма аритмии, как правило, мало значима для прогноза жизни; при этом исключение составляют пожилые пациенты и пациенты со значимой сопутствующей кардиальной патологией, у которых эта патология встречается существенно реже и может оказывать негативное влияние на прогноз [3].

Ниже представлены два клинических случая сочетания фасцикулярной желудочковой тахикардии с другой значимой сердечно-сосудистой патологией, наблюдавшиеся на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (ОХЛНРС) ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска.

Клинический случай №1. Пациент Ш., 58 лет, поступил в мае 2016 г. в экстренном порядке с пароксизмом тахикардии с широкими QRS. В течение около 25 лет

(с 1990 гг.) отмечал у себя приступы внезапного сердцебиения, возникающие и купирующиеся спонтанно, длительностью до 10-15 мин с частотой примерно 1 раз в месяц. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, лекарственных препаратов не принимал. В течение последних четырех лет отмечал учащение данных приступов до 2-3 раз в неделю, иногда они возникали несколько раз в день. В мае 2014 г. обследовался и лечился в Первой городской клинической больнице, выявлена хроническая ревматическая болезнь сердца с умеренным стенозом митрального клапана (площадь левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия 2,2-2,6 см2), гипертоническая болезнь, частая желудочковая экстрасистолия. Клинически не исключалась наджелудочковая тахикардия. Назначенные при выписке препараты постоянно не принимал. В апреле 2016 г. обратился к кардиологу поликлиники по месту жительства, по эхокардиографии (ЭхоКГ) -прогрессирование митрального стеноза (площадь доп-плером 1,6 см2), по холтеровскому мониторированию (ХМ) ЭКГ - частая желудочковая экстрасистолия (2952) без пароксизмов тахикардий. Очередной приступ сердцебиения длительностью 2 ч зафиксирован в мае 2016 г., по ЭКГ - тахикардия с широкими QRS с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) 140 в минуту (рис. 1). Тахикардия купировалась спонтанно.

Пациент был госпитализирован в ОХЛНРС. При чреспищеводной электрокардиостимуляции провоцировались пароксизмы тахикардии с широкими QRS (120 мс) и ЧСЖ 140 в мин, частотой предсердно-го ритма 75 в мин (полная ВА-диссоциация) (рис. 2).

ЭОС отклонена влево, морфология QRS по типу БПНПГ. Данные за желудочковую фасцикулярную тахикардию из задненижнего разветвления ЛНПГ. При ХМ ЭКГ зарегистрирован один пароксизм тахикардии с широкими QRS длительностью 5 мин, ЭКГ без ишемических изменений, толерантность к физической нагрузке высокая. При коронароангиогра-фии патологии коронарного русла не выявлено. По ЭхоКГ - прогрессирование митрального порока (ре-гургитация II ст., площадь допплером 1,57 см2, градиент давления (ГД) пик. 15,5 мм рт. ст., ГД сред. 6 мм рт. ст.). Консультирован кардиохирургом, возможность оперативного лечения (протезирование митрального клапана) следует рассмотреть после РЧА желудочковой тахикардии. За время наблюдения в отделении состояние пациента стабильное, на фоне терапии |3-блокаторами неоднократно отмечались короткие пароксизмы ЖТ без нарушений гемодинамики, купировавшиеся спонтанно. Принято решение направить документы пациента на консультацию в один из федеральных медицинских центров для проведения РЧА желудочковой тахикардии, после чего решать вопрос о протезировании митрального клапана. При выписке была назначена антиаритмическая терапия соталолом в дозе 80 мг 2 раза в день. В феврале 2017 г. пациенту в СЗФМЦ им. В.А.Алма-зова (Санкт-Петербург) была проведена успешная РЧА фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, после которой рецидивов аритмии клинически, по данным ЭКГ-мониторинга и ХМ ЭКГ, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Антиаритмическую терапию пациент в настоящее время не получает. Специалистами данного федерального центра было решено пока воздержаться от оперативного вмешательства в связи сохранением площади митрального отверстия более 1,5 см2 и отсутствием значимых клинических проявлений.

Клинический случай №2. Пациентка З., 78 лет, поступила в экстренном порядке с частыми (стойкими и нестойкими) пароксизмами желудочковой тахи-

Рис. 1. ЭКГ пациента Ш. во время пароксизма фасцикулярной ЖТ

Рис. 2. Чреспищеводная электрокардиограмма пациента Ш.

Спровоцирована тахикардия с широкими QRS (120 мс) и ЧСЖ 140 в минуту, частотой предсердного ритма 75 в мин (полная ВА-диссоциация), ЭОС отклонена влево, морфология QRS по типу БПНПГ

кардии. В анамнезе длительно хроническая ишеми-ческая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Постоянно принимала бисопролол, лизино-прил. В течение 12 дней до госпитализации стала отмечать приступы сердцебиения длительностью около часа, сопровождавшиеся дискомфортом за грудиной и снижением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. Спустя пять дней по этому поводу кардиологом поликлиники был назначен амиодарон 200 мг/сут. После этого по поводу вышеуказанных приступов дважды вызывала бригаду скорой медицинской помощи, приступы купировались внутривенным введением амиодарона. В поликлинике прошла ХМ ЭКГ, по которому зарегистрировано двенадцать пароксизмов мономорфной желудочковой тахикардии длительностью до 8 с, ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. При повторном визите к кардиологу поликлиники произошел очередной приступ (без нарушений гемодинамики), госпитализирована. По ЭКГ зарегистрировано начало пароксизма мономорфной тахикардии с ЧСС 130 в минуту и широкими QRS (140 мс), начинающегося с желудочковой экстрасистолы; электрическая ось сердца резко отклонена влево, морфология QRS по типу БПНПГ. При чреспищеводной электрокардиостимуляции спровоцированы аналогичные пароксизмы тахикардии с частотой желудочкового ритма 140 в минуту и частотой предсердного ритма 70 в минуту (полная ВА-диссоциация) (рис. 3).

Спровоцирована тахикардия с широкими QRS (140 мс) с частотой желудочкового ритма 140 в минуту и частотой предсердного ритма 70 в мин (полная ВА-диссоциация), ЭОС отклонена влево, морфология QRS по типу БПНПГ, присутствует синусовый «захват».

Таким образом, получены данные за фасцикуляр-ную тахикардию из задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ - признаки хронической сердечной недостаточности со снижением ФВ до 44%. При коронароангиографии выявлено многососудистое поражение с окклюзией передней межже-

о

го

.а

.сх

Рис. 3. Чреспищеводная электрокардиограмма пациентки З.

О

о

I—

н

е

ц а

ы н

нду р

лудочковои и правой коронарной артерии в проксимальных отделах и стенозами огибающей артерии и ствола левой коронарной артерии 50-55%. Консультирована кардиохирургом, показано проведение коронарного шунтирования в плановом порядке. В отделении на фоне терапии ß-блокаторами состояние стабильное, пароксизмы желудочковой тахикардии не рецидивировали. При выписке рекомендовано продолжить терапию ß-блокаторами. В январе 2017 г. пациентке в кардиохирургическом отделении «Первой городской клинической больницы им. Е.Е.Волосевич» было успешно проведено плановое коронарное шунтирование, после которого в раннем послеоперационном и в реабилитационном периоде наблюдались один стойкий и несколько нестойких пароксизмов желудочковой тахикардии, купировавшихся спонтанно. В последующем на фоне продолжающейся терапии ß-блокаторами при динамическом ЭКГ-контроле и по ХМ ЭКГ рецидивов ФЖТ не наблюдалось.

Обсуждение

Представленные клинические случаи иллюстрируют довольно редкое сочетание фасцикулярной желудочковой тахикардии, выявленной в зрелом и пожилом возрасте, с такой кардиальной патологией, как асимптомный тяжелый митральный стеноз и хроническая ишемическая болезнь сердца. Особенностью данных случаев также является то, что для лечения со-четанной патологии рассматривалось самостоятельное хирургическое лечение (протезирование митрального клапана и коронарное шунтирование, соответственно). В первом случае тактика первоочередного хирургического лечения аритмии выбрана во избежание высокого риска интраоперационных фатальных желудочковых аритмий при протезировании митрального клапана. Отсутствие рецидивов ЖТ на фоне митрального стеноза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде может говорить в пользу отсутствия патогенетических связей между этими двумя патологиями у данного пациента. Во втором случае, наоборот, вначале было показано проведение коронарного шунтирования, поскольку желудочковая тахикардия может с высокой долей вероятности иметь сочетанную природу (коронарогенная + фасцикуляр-ная), что косвенно и подтверждает отсутствие ЖТ у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее, после проведения хирургической ре-васкуляризации миокарда требуется длительное наблюдение с регулярным проведением ХМ ЭКГ целью выявления желудочковых аритмий и последующего решения вопроса о необходимости проведения радиочастотной катетерной аблации.

Заключение

Желудочковые тахиаритмии ухудшают качество жизни пациентов, со временем приводят к инвалиди-зации, прогрессированию сердечной недостаточности и увеличению риска внезапной сердечной смерти. Фасцикулярные желудочковые тахикардии занимают важное место в их этиологической структуре. Диагностика ФЖТ требует тщательного анализа ЭКГ, проведения комплексного обследования для выявления органического поражения сердца. В случаях выявления сочетания фасцикулярной желудочковой тахикардии с другими сопутствующими заболеваниями сердца для определения тактики ведения требуются индивидуальный подход, принятие решения командой специалистов по лечению сердечно-сосудистой патологии с учетом патофизиологической и клинической взаимосвязи аритмии с выявленной кардиальной патологией и определением, что из них имеет преобладающее клиническое и прогностическое значение.

Конфликт интересов не заявляется. Литература

1. Гекова Т.Ю., Меликулов А.Х., Сергеев А.В. Случай успешной диагностики и лечения идиопатической фасцикулярной левожелудоч-ковой тахикардии. Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2014. - №4. - С 3-6. / Gekova TYu., Melikulov A.H., Sergeev A.V. Case of successful diagnosis and treatment of idiopathic fascicular left ventricular tachycardia. Bulletin of medical Internet conferences. 2014; 4: 3-6 [in Russian]

2. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. - СПб, 2014. - 365 с. / Kushakovsky M.S., Grishkin Yu.N. Cardiac arrhythmias (heart rhythm and conduction disorders. Causes, mechanisms, electrocardiographic and electrophysiological diagnosis, clinic, treatment): a Guide for doctors. SPb.: 2014; 365. [in Russian]

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца, утвержденные Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический вестник. - 2014. - № 2. - С. 4-43 / Federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of disorders of rhythm and conduction heart, approved by the Society of specialists on emergency cardiology and the leading Committee in cardiology. Cardiology bulletin. 2014; 2: 4-43 [in Russian]

4. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Варданян З.В. Левожелудочковая фасцикулярная тахикардия: механизмы возникновения, особенности неинвазивной и инвазивной диагностики и лечения. Анналы аритмологии. - 2006. - № 6. - С. 39-47 / Revishvili A.Sh., Rzayev F.G., Vardanyan Z.V. Left Ventricular fascicular tachycardia: mechanisms of occurrence, features of non-invasive and invasive diagnosis and treatment. Annals of Arrhythmology. 2006; 6: 39-47 [in Russian]

5. Клинические рекомендации всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. 2017. - 701 с / Clinical recommendations of the all-Russian scientific society of specialists in clinical electrophysiology, Arrhythmology and pacing for electrophysiological studies, catheter ablation and the use of implantable antiarrhythmic devices. 2017; 70. [in Russian]

6. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2015; 17 (11): 1601-87.

Сведения об авторах:

Бачериков Сергей Николаевич - врач-аритмолог ОХЛНРС, ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск Стрелков Александр Сергеевич - зав. отделением ОХЛНРС, ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск Холматова Камила Кахрамонжоновна - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск; врач по оказанию неотложной помощи ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск