CC BY
16КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / CLINICAL ONCOLOGY
Э01: 10.26442/1815-1434_20.1.46-49
Клинические случаи лечения пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком
В.В.ПеткауШ2, О.А.Гладков3, П.Н.Филатов4, М.В.Райгородский3, А.А.Тарханов1, А.В.Климушкин4, Л.Ю.Никитина4
1ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер». 620059, Россия, Екатеринбург, ул. Соболева, д. 29; 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3; 3ООО «Эвимед». 454048, Россия, Челябинск, ул. Блюхера, д. 9В;
4ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер». 460021, Россия, Оренбург, пр. Гагарина, д. 11 нуре1каи@уа1^ех.ги
В статье представлены клинические случаи комплексного подхода к лечению пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком в повседневной клинической практике. Применение таргетной терапии препаратами сорафениб и регорафе-ниб приводило к длительному контролю за заболеванием даже в случае исходно массивного поражения печени и тяжелого общего состояния пациентов.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, сорафениб, химиоэмболизация.
Для цитирования: Петкау В.В., Гладков О.А., Филатов П.Н. и др. Клинические случаи лечения пациентов с распространенным гепатоцеллюлярным раком. Современная Онкология. 2018; 20 (1): 46-49.
Case reports
Clinical cases of treatment of patients with advanced hepatocellular carcinoma
V.V.Petkau^12, O.A.Gladkov3, P.N.Filatov4, M.V.Raigorodskii3, A.A.Tarkhanov1, A.V.Klimushkin4, L.Yu.Nikitina4
1Sverdlovsk Regional Oncology Dispensary. 620059, Russian Federation, Ekaterinburg, ul. Soboleva, d. 29;
2Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 620028, Russian Federation, Ekaterinburg, ul. Repina, d. 3;
3Evimed. 454048, Russian Federation, Chelyabinsk, ul. Bliukhera, d. 9V;
4Orendurg Regional Clinical Oncology Dispensary. 460021, Russian Federation, Orenburg, pr. Gagarina, d. 11 Hvpetkau@yandex.ru
Abstract
The article presents the clinical cases of complex approach to the treatment of patients with advanced hepatocellular carcinoma in everyday clinical practice. The use of targeted therapy with sorafenib and regorafenib lead to the long-term disease control even among the patients with massive liver lesions and among the patients with poor performance status. Key words: hepatocellular carcinoma, sorafenib, chemoembolization.
For citation: Petkau V.V., Gladkov O.A., Filatov P.N. et al. Clinical cases of treatment of patients with advanced hepatocellular carcinoma. Journal of Modern Oncology. 2018; 20 (1): 46-49.
Введение
Россия относится к странам с низкой заболеваемостью гепатоцеллюлярным раком - ГЦР (в 2015 г. - 6,77 случая на 100 тыс. населения). Но продолжающийся рост числа новых случаев не позволяет оставить эту проблему без внимания. К сожалению, большая часть пациентов обращаются с запущенными стадиями или в тяжелом общем состоянии, что ограничивает возможности лечения [1, 2].
Существуют подробные классификации ГЦР, клинические рекомендации и алгоритмы ведения пациентов с ГЦР. При этом врачи стран Европы и Америки в клинической практике ориентируются на шкалу Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) [3]. Азиатский регион отдает предпочтение Гонконгской классификации рака печени, которая нацелена на более агрессивный хирургический подход [4]. Однако, когда возможности локальных методов (операции, абляции, эмбо-лизации) ограничены распространенностью ГЦР, функцией печени или сопутствующей патологией, таргетная терапия такими препаратами, как сорафениб и регорафениб, остается единственно возможным вариантом лечения [5-7].
Комплексный подход в ряде случаев позволяет осуществлять длительный контроль за заболеванием, в том числе и при распространенных стадиях ГЦР. Ниже приведены клинические примеры реализации современного представления о лечении ГЦР.
Клинический случай 1
Пациентка К., 1960 года рождения, болеет с декабря 2013 г., когда стали беспокоить дискомфорт в правом подреберье и снижение массы тела со 100 до 92 кг. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости от января 2014 г. выявлено образование 70 мм в левой доле печени и не менее 4 образований в правой доле печени, наиболее крупный из которых в VI сегменте 33^8 мм. После проведенного обследования (фиброгастродуоденоскопия, фиб-роколоноскопия, МСКТ грудной клетки, УЗИ малого таза) первичный очаг был не выявлен. В январе 2014 г. выполнена пункция образования левой доли печени под УЗИ-контро-лем. Цитология: высокодифференцированный ГЦР. Диагноз: ГЦР сТ3аШМ0, стадия С по БСЬС. а-Фетопротеин (АФП) 353,5 МЕ/мл. Сопутствующая патология: сахарный диабет типа 2, ожирение 2-й степени, артериальная гипер-тензия II стадии. В анамнезе - ампутация матки по поводу фибромиомы матки.
В феврале 2014 г. выполнена селективная трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) левой печеночной артерии (химиоэмболизат Ыера8рЬеге с доксорубицином) без осложнений. Начата терапия препаратом сорафениб по 400 мг внутрь 2 раза в день ежедневно. При МСКТ-контроле в июне 2014 г. определялось появление выраженной каль-
46 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2018 I VOL. 20 I NO. 1
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ 2018 I ТОМ 20 I №1
КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ / симсдь ОЫСОЬООУ
Рис. 1. КТ-изображения пациентки К. до начала лечения и через 9 мес после ТАХЭ на фоне приема сорафениба (КТ в артериальную фазу).
уС^ЯШЯвт 3 ■ ' ■к|А Л
4 \
2. Динамика лабораторных показателей пациента М.
Общий бигиеубис • Прямой ВилкруСии
Непрямой бигирубин -я- Обший балок Альбумин
А А А. А Л 0> Л «ч1* .1? _'{' ^ Л Л
• -С* ф ♦ ч4 Ф Ф £ ♦ Ф Ф * Ф' ^ V
Начало терапии сорафенибом! КТ-гонтро/ъ 1 КТ-контроль 2
Рис. 3. КТ-изображения пациента М. до начала лечения в артериальную и портальную фазы.
/ *
I 9 I
4 - % - '
цинации и зон некроза в образовании левой доли печени, остальные очаги без динамики. АФП снизился до 38 МЕ/мл. Изменения на КТ представлены на рис. 1.
В июле 2014 г. повторно выполнена ТАХЭ левой печеночной артерии (химиоэмболизат Ыера8рЬеге с доксорубици-ном) без осложнений. Пациентка продолжила принимать сорафениб. Лечение переносила удовлетворительно, вела активный образ жизни, продолжала работать. На фоне приема сорафениба отмечала колебания артериального давления, что потребовало коррекции антигипертензивной терапии. Клинически и по данным КТ, которая выполнялась каждые 6 мес, у пациентки наблюдалась стабилизация до июня 2017 г.
С мая 2017 г. стала отмечать периодические дискомфорт и боли в правом подреберье, тошноту при приеме пищи, общую слабость. Самочувствие быстро ухудшалось. При обращении на прием общее состояние ЕСОО - 2. В июне 2017 г. выполнена МСКТ брюшной полости: объемное образование в левой доле печени увеличилось до 74x98 мм, появились конгломераты лимфоузлов вдоль передней стенки желудка на уровне поджелудочной железы - 88x109 мм, на уровне почечных ножек - до 102x140 мм, в области левой ножки диафрагмы - 25x26 мм. АФП 60 500 МЕ/мл. Аспарта-таминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) повысились до двух норм. С учетом прогрессирова-ния заболевания лечение сорафенибом прекращено. Рекомендована симптоматическая терапия.
У пациентки с распространенным ГЦР и выраженной сопутствующей патологией применен комплексный подход: ТАХЭ с целью локального контроля за наиболее крупным очагом в печени и таргетная терапия препаратом сорафе-ниб. Это привело к стойкой стабилизации процесса в течение более чем 3 лет (38 мес) при полном сохранении качества жизни.
Клинический случай 2
Пациент М., 1978 года рождения, болеет с августа 2016 г., когда появились боли в животе, в поясничной области, ощущение вздутия живота. С данной симптоматической картиной к врачу не обращался. В сентябре 2016 г. появились резкие, пронизывающие боли в животе, пациент был госпитализирован в неотложном порядке с направительными диагнозами: «острый панкреатит? хронический гепатит?». По данным КТ брюшной полости выявлено объемное образование печени. Пациент был направлен в областной онкологический диспансер.
Первое обращение пациента к онкологу было спустя 3 мес от начала заболевания (декабрь 2016 г.). Статус ЕСОО - 2. Клинические проявления: иктеричность кожи и слизистых; лабораторные: гипербилирубинемия. Динамика лабораторных показателей отражена на рис. 2.
Проведено комплексное обследование.
По результатам рентгенографии органов грудной клетки -в легких без дополнительных очаговых и инфильтративных теней, сгущен легочный рисунок в нижней доле правого легкого, которая компримирована.
На МСКТ брюшной полости с контрастным усилением (рис. 3) - асцит, гепатоспленомегалия, аортальная гипертен-зия. ГЦР правой доли печени больших размеров 130x100 мм с опухолевым тромбозом правой портальной вены, инфильтрацией печеночного сегмента нижней полой вены и всех печеночных вен. Метастатическое поражение левой доли печени, лимфатических узлов брюшной полости и за-брюшинного пространства, диссеминация в правое поддиа-фрагмальное пространство, узлы до 44x26 мм.
По результатам аспирата асцитической жидкости: цитология - клетки мезотелия.
Был выставлен клинический диагноз: ГЦР сТ4ШМ1, стадия Э по БСЬС, метастазы в печень, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, в правое поддифрагмальное пространство. Фоновое заболевание: хронический гепатит С минимальной степени активности с нарушением пигментообразующей функции печени.
С учетом диагноза, стадии, единственно возможным вариантом лечения была таргетная терапия. С января 2017 г. начата терапия препаратом сорафениб (Нексавар) по 400 мг внутрь 2 раза в день ежедневно. Параллельно проводилась гепатотропная терапия: адеметионин (позднее Ремаксол), преднизолон. В марте 2017 г. выполнен лапароцентез. Цитология: пролиферирующий мезотелий, опухолевого роста нет. Установлен катетер с клапаном для обеспечения пациента возможностью самостоятельно эвакуировать экссудат из брюшной полости по потребности.
В марте 2017 г. выполнено контрольное обследование -МСКТ: стабилизация опухолевого процесса в печени в виде сохранения теневых характеристик и размеров узловых образований в обеих долях, как первичного узла, так и метастатических очагов; положительная динамика в виде купирования проявлений диссеминации в правом поддиафрагмаль-ном пространстве. Уменьшились количество и размеры увеличенных лимфоузлов в полости живота, наибольшие пара-аортальные на супраренальном уровне до 23x14 мм. Небольшая отрицательная динамика в виде увеличения количества жидкости в брюшной полости максимальной шириной полоски до 153 мм. Появились проявления компрессионной гиповентиляции базальных отделов нижних долей обоих легких. В связи со стабилизацией по критериям тИЕСБТ принято решение продолжить терапию сорафенибом. Общее состояние по ЕСОО - 1. БСЬС - С.
По данным МСКТ, выполненной в мае 2017 г., количество жидкости в брюшной полости не изменилось. Сохранялись проявления компрессионной гиповентиляции базальных
48 -ЮШМА1_ ОР МОРЕНЫ ОМСОШвУ 2018 I У01_. 20 I N0. 1
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ 2018 | ТОМ 20 | №1
V.V.PETKAU et al. / JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY. 2018; 20 (1): 46-49.
отделов нижних долей обоих легких. Стабилизация опухолевого процесса в печени в виде сохранения теневых характеристик и размеров узловых образований в обеих долях, как первичного узла, так и метастатических очагов; количество и размеры увеличенных лимфоузлов также не изменились, наибольшие парааортальные на супраренальном уровне до 23x14 мм. С учетом стабилизации продолжена терапия сорафенибом.
На конец октября 2017 г. общее состояние по ЕСОО - 1. Переносимость сорафениба на всем протяжении терапии удовлетворительная. Явных нежелательных явлений не наблюдалось. Редукции дозы или перерыва в терапии не требовалось. Общее время приема сорафениба составляет 11 мес.
Данный клинический случай демонстрирует, что проведение терапии сорафенибом параллельно с оптимальной поддерживающей терапией эффективно даже у пациентов в тяжелом состоянии и в стадии ГЦР БСЬС Э, когда ожидаемая общая выживаемость - менее 3 мес. Применение сорафени-ба привело не только к рентгенологической и лабораторной стабилизации процесса и значительному продлению жизни, но и к сохранению и улучшению качества жизни у такого пациента (при поступлении ЕСОО - 2, на фоне лечения - ЕСОО - 1).
Клинический случай 3
Пациентка П., 1983 года рождения. В феврале 2016 г. при обследовании по месту жительства по данным УЗИ была выявлена опухоль печени. В дальнейшем проводилось комплексное обследование в клинике г. Вены (Австрия), где был установлен диагноз ГЦР. 08.05.2016 производилась попытка химиоэмболизации. Манипуляция осложнилась кровотечением в брюшную полость и не была завершена.
В дальнейшем пациентке был выставлен клинический диагноз: ГЦР сТ3ЬШМ0, стадия С по БСЬС, цирроз печени, класс А по СЫМ-Р^Ь.
С мая 2016 г. был начат прием сорафениба по 800 мг в день. Лечение пациентка переносила удовлетворительно. Нежелательных явлений не было. После 2 мес приема пре-
Литература/References
1. Каприн АД., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. ПАГерцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. /Kaprin A.D., Starinskii V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniia vRossii v 2015 go-du (zabolevaemost' i smertnost'). M.: MNIOI im. PAGertsena, filial FGBU «NMIRTs» Minzdrava Rossii, 2017. [in Russian]
2. McGlynn KA, London WT. The Global Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma, Present and Future. Clin Liver Dis 2011; 15 (2): 223 -45.
3. LlovetJM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999; 19:329-38.
4. Yau T, Tang VY, Yao TJ et al. Development of Hong Kong Liver Cancer staging system with treatment stratification for patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2014; 146:1691-700.e3.
парата отмечены повышение АСТ и АЛТ 1-й степени, анемия 2-й степени.
При контрольном КТ-обследовании (июль 2016 г.) выявлено периферическое образование S10 левого легкого 12x11 мм, гигантское гиперваскулярное образование правой доли печени 190x145 мм, полиочаговое поражение печени от 20 до 57 мм, забрюшинная лимфаденопатия до 11 мм. Зарегистрировано прогрессирование процесса за счет значительного увеличения в размерах очагов и появления нового очага в S5 печени диаметром 43 мм.
С учетом быстрого прогрессирования ГЦР на фоне терапии сорафенибом и на основании исследования III фазы RESORCE в качестве терапии «спасения» (salvage therapy) рекомендован прием препарата регорафениб (Стиварга) 160 мг/сут ежедневно с 1 по 21-й день 28-дневного цикла. С 12.07.2016 пациентка начала прием регорафениба.
05.08.2016 при контрольной МСКТ зарегистрирована стабилизация процесса. Лечение регорафенибом продолжено. Переносимость терапии была удовлетворительная. Значимой токсичности не отмечено. Сохранялись лабораторные отклонения: повышение АСТ и АЛТ 1-й степени, анемия 1-2-й степени.
16.09.2017 при контрольном обследовании выявлено увеличение очагов в печени: на 20% одного очага и на 26% второго, появление асцита. С учетом прогрессирования заболевания регорафениб был отменен.
Таким образом, пациентка получала таргетную терапию препаратами сорафениб и регорафениб в течение 16 мес при прогнозируемой для стадии C по BCLC медиане общей выживаемости 6-11 мес.
Заключение
Несмотря на то, что распространенный ГЦР остается на сегодня неизлечимым заболеванием, современный комплексный подход с применением методов локального воздействия (например, ТАХЭ) и системной таргетной терапии препаратами сорафениб и регорафениб позволяет длительно контролировать заболевание даже при исходно плохом прогнозе и тяжелом общем состоянии пациента.
5. Verslype C, Rosmorduc O, Rougier P. Hepatocellular carcinoma: ES-MO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (Suppl. 7): vii41-vii48.
6. National Comprehensive Cancer Network. Hepatobiliary Cancers (Version 2.2017). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/hepatobiliary.pdf
7. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO). Под ред. ВММоисеенко. М.: Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2016. /Prakticheskie reko-mendatsii po lekarstvennomu lecheniiu zlokachestvennykh opukho-lei (RUSSCO). Pod red. VMMoiseenko. M.: Obshcherossiiskaia ob-shchestvennaia organizatsiia 'Rossiiskoe obshchestvo klinicheskoi onkologii", 2016. [in Russian]
Сведения об авторах
Петкау Владислав Владимирович - канд. мед. наук, врач-онколог, зав. поликлиническим отд-нием ГБУЗ СО СООД, доц. каф. онкологии и медицинской радиологии ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: vpetkau@yandex.ru
Гладков Олег Александрович - д-р мед. наук, проф., врач-онколог, дир. ООО «Эвимед» Филатов Павел Николаевич - врач онколог-химиотерапевт ГБУЗ ООКОД Райгородский Максим Владимирович - врач-онколог ООО «Эвимед»
Тарханов Андрей Андреевич - врач-онколог, зав. отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ СО СООД Климушкин Алексей Викторович - канд. мед. наук, глав. врач ГБУЗ ООКОД Никитина Лариса Юрьевна - зав. поликлиническим отд-нием ГБУЗ ООКОД
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ 2018 I ТОМ 20 I №1
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2018 I VOL. 20 I NO. 1 49
