CC BY
172
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.346.2-002+616.381-002]-053.2
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ
Н. В. Козулина1. В. В. Паршиков1. Ю. П. Бирюков2
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Нижний Новгород) 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» (г. Нижний
Новгород)
Диагностика острого аппендицита — важнейшая проблема детской хирургии. Цель работы: изучение клинической симптоматики данного заболевания и его осложнений у детей. Проанализированы истории болезней 555-ти человек с острым аппендицитом, в том числе 187-ми пациентов с перитонитом и 55-ти — с аппендикулярным инфильтратом. У 52-х детей с перитонитом подробно изучена клиническая симптоматика. Выявлены особенности проявления болевого синдрома, лихорадки и рвоты в детском возрасте в зависимости от распространенности воспаления брюшины.
Ключевые слова: острый аппендицит, аппендикулярный перитонит, дети, клинические симптомы.
Козулина Наталья Вячеславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 416-81-24, е-mail: natalia-26@mail.ru
Паршиков Вячеслав Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 416-81-24
Бирюков Юрий Павлович — заведующий отделением гнойной хирургии ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница», главный внештатный детский хирург нижегородской области, рабочий телефон: 8(831) 4671 424
Введение. Для врача любой специальности одной из сложнейших диагностических ситуаций является острая боль в животе у ребенка или так называемый синдром острого живота. Установление причины боли нередко вызывает большие проблемы даже у опытных докторов [5, 6]. Первостепенной задачей в такие моменты является определение необходимости хирургического вмешательства или возможности наблюдать,
обследовать и лечить консервативными методами. В огромном спектре заболеваний, сопровождающихся абдоминальным болевым симптомом, у маленьких пациентов, прежде всего, следует исключать острый аппендицит и его осложнения. Пик заболеваемости аппендицитом приходится именно на детский возраст, чаще всего страдают дети 9-12 лет [2]. Именно воспаление червеобразного отростка является самой частой причиной экстренных оперативных вмешательств на брюшной полости у ребенка. На этапе первичной диагностики часто допускаются ошибки, что особенно опасно при состояниях, требующих неотложной хирургической помощи. Распознавание аппендицита является, с одной стороны, наиболее легким среди неотложных заболеваний брюшной полости (при наличии «классической», «студенческой» симптоматики), а с другой стороны, может стать сложнейшей диагностической ситуацией для педиатра и хирурга при атипичной клинической картине, что нередко связано с необычным (атипичным) расположением червеобразного отростка [1].
Несмотря на бурное развитие диагностических возможностей современной медицины, постановка диагноза у детей по сравнению со взрослыми отличается сложностью, а сама болезнь протекает более тяжело [1, 4]. Летальность от острого аппендицита среди детей разных возрастных групп в разные годы оценивалась от 0,2 до 2,3 % и не имела тенденции к снижению [1]. По данным некоторых авторов, у грудных младенцев смертность от аппендицита составляет 10 %, а у новорожденных достигает 80 % [4].
Всё вышесказанное свидетельствует об остроте и очевидной актуальности проблемы своевременной диагностики аппендицита у детей. Именно проблемами диагностики и оказания грамотной медицинской помощи на первичных этапах объясняется высокий процент осложнений аппендицита у детей. Особую сложность в диагностическом плане представляют пациенты младшей возрастной группы. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями острого аппендицита являются инфильтрат и перитонит [2, 3]. Недостаточные знания докторами особенностей течения осложненного аппендицита у детей, отсутствие настороженности в отношении атипичных клинических проявлений заболевания приводит к врачебным ошибкам в диагностике, позднему началу лечения и в ряде случаев к неутешительным прогнозам и печальным результатам.
Цель исследования: изучение структуры заболеваемости аппендицитом и его осложнениями в детском возрасте и анализ особенностей клинической симптоматики аппендикулярного перитонита у детей.
Материалы и методы. В клинике детской хирургии НижГМА на базе Нижегородской детской областной клинической больницы (НОДКБ) в 2004-2012 годах было госпитализировано 555 человек с острым аппендицитом. При этом у 313-ти детей (56 %) воспаление червеобразного отростка было изолированным, а у 242-х пациентов (44 %) сопровождалось развитием осложнений, в том числе в 187-ми случаях (34 %) диагностирован перитонит, а у 55-ти человек (10 %) констатирован аппендикулярный инфильтрат. Возраст 187-ми детей с воспалением брюшины составил от 2 мес. до 17 лет. По степени распространенности процесса в брюшной полости местный перитонит констатирован у 140 пациентов, разлитой — у 47-ми. Аппендикулярный инфильтрат развивался у больных в возрасте от 2 до 16 лет (в среднем — 12 лет), среди заболевших преобладали девочки-подростки. В данную статистику не включены дети периода новорожденности, поскольку у этой категории пациентов большинство заболеваний имеет весьма специфические проявления, коренным образом отличающиеся от симптоматики детей более старшего возраста. Проведено ретроспективное рандомизированное исследование историй болезней 52-х детей в возрасте от 8 мес. до 17 лет, при этом
на основании тщательно собранного анамнеза проанализирована клиническая симптоматика местного (в 19-ти случаях) и разлитого (у 33-х больных) перитонита.
Результаты исследований и обсуждение. Главными клиническими проявлениями острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей являлись боль в животе, рвота и повышение температуры тела. Однако представляли особый интерес последовательность появления и степень выраженности этих симптомов. Боль, как первый симптом острого аппендицита, наблюдалась у 41-го человека (78,9 %) из 52-х пациентов. Важно отметить, что у 21-го ребенка (51,2 %) заболевание началось именно с изолированного болевого абдоминального синдрома, а повышение температуры тела и рвота присоединились позже. 20 детей (48,8 %) одновременно с болью в животе отмечали наличие и других проявлений заболевания: рвоты в 14-ти случаях (34,1 %) и повышения температуры — у 6-ти человек (14,6 %).
То, что первым сигналом аппендицита является боль в животе, было вполне ожидаемо. Однако у 21,1 % детей заболевание манифестировало другими симптомами: у 6-ти пациентов (11,5 %) — появлением рвоты, а у 5-ти (9,6 %) — лихорадкой. Абдоминальный болевой синдром при этом присоединялся позже. Объяснение такому результату можно дать, учитывая два фактора. Во-первых, детские хирурги имеют дело с особым контингентом больных: до определенного возраста ребенку сложно объективно оценивать своё самочувствие. Нередко приходится собирать анамнез, только общаясь с родителями, которые, безусловно, не могут точно указать на момент появления боли в животе у ребенка. Дети более старшего возраста способны четко описать свои жалобы. Но чтобы получить от ребенка важную информацию, врачу крайне важно установить хороший психологический контакт с маленьким пациентом. К сожалению, такие особенности работы с детьми не всегда учитываются врачами взрослой лечебной сети, хирургами центральных районных больниц, которые нередко являются начальным звеном диагностики. Именно врачебные ошибки на первичном этапе обследования служат основной причиной дальнейшего осложненного течения и возможности летальных исходов. Вторым моментом, объясняющим отсутствие раннего появления боли в животе при аппендиците, является возможность атипичного расположения червеобразного отростка. Врачу, осматривающему ребенка, необходимо помнить о вариантах ретроцекального, ретроперитонеального, тазового расположения аппендикса, при которых абдоминальные проявления хирургического заболевания замаскированы симптоматикой инфекции кишечника или мочевыводящих путей.
Проведена оценка клинических проявлений аппендицита, осложненного перитонитом, в зависимости от степени распространенности процесса. В клинике дифференцируют разлитое и местное воспаление брюшины. Среди 19-ти детей, оперированных по поводу местного перитонита, рвота была у 16-ти человек (84,2 %). У большинства (10 больных) отмечалась одно- или двукратная рвота, у 6-ти пациентов (37,5 %) — многократная. Температура повышалась у всех 19-ти детей с местным аппендикулярным перитонитом. При этом субфебрильная температура констатирована в 4-х случаях (21,1 %), фебрильная — у 12-ти больных (63,2 %), пиретическая — у 3-х человек (15,7 %).
Среди 33-х детей с разлитым аппендикулярным перитонитом рвота была у 28-ми (84,85 %). При этом у 16-ти человек (54,55 %) — многократная. Повышение температуры тела отмечалось у всех пациентов: до субфебрильных цифр — у 5-ти (15,15 %) больных; фебрильных — у 18-ти больных (54,55 %). Пиретическая лихорадка зафиксирована у 10-ти пациентов (30,3 %).
Таким образом, для разлитого воспалительного процесса в брюшной полости более
характерна многократная рвота и подъем температуры тела до высоких цифр (более 39 °С). Однако подобные проявления могут присутствовать и при местном перитоните. В любом случае, степень выраженности этих двух симптомов необходимо учитывать, планируя предоперационную подготовку.
Выводы. Среди детей с острым аппендицитом, поступивших в стационар, у 34 % имелась клиника местного или разлитого перитонита, а у 10 % диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Главным признаком острого аппендицита является боль в животе, но в ряде случаев первыми симптомами могут быть рвота или повышение температуры тела, а болевой синдром присоединяется позднее. У подавляющего числа больных с местным перитонитом наблюдалась однократная рвота, в то время как для детей с разлитым воспалением брюшины более характерна многократная. Развитие перитонита (в том числе разлитого) обычно сопровождается выраженной температурной реакцией, однако может протекать на фоне субфебрилитета. Для своевременной диагностики острого аппендицита в детском возрасте необходимо помнить о возможности вариабельности клинических проявлений, а также учитывать психологические особенности ребенка при сборе анамнеза.
Список литературы
1. Баиров Г. А.Срочная хирургия детей : руководство для врачей / Г. А. Баиров. — СПб. : Питер Пресс, 1997. — 462 с.
2. Детская хирургия : национальное руководство / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова.
— М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1164 с.
3. Карасева О. В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей / О. В. Карасева, В. А. Капустин, А. В. Брянцев // Дет. хирургия. — 2005. — № 3. — С. 25-29.
4. Ашкрафт К. У. Детская хирургия / К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер. — СПб. : Пит-Тал, 1997.
— Т. 2. — 387 с.
5. Пури П. Атлас детской оперативной хирургии / П. Пури, М. Гольварт. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 649 с.
6. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / М. Шайн. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 271 с.
CLINICAL ASPECTS OF ACUTE APPENDICITIS AND APPENDICULAR PERITONITIS AT CHILDREN
N. V. KozulinaL. V. V. Parshikov1. Y. P. Biryukov2
1SBEIHPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health (Nizhny
Novgorod c.)
2SBHE NO «Nizhny Novgorod regional children's hospital» (Nizhny Novgorod c.)
Diagnostics of acute appendicitis is the most important problem of pediatric surgery. The objective of the research is studying of clinical symptomatology of this disease and its complications at children. Medical records of 555 people with acute appendicitis, including 187 patients with peritonitis and 55 — with appendicular infiltrate are analysed. The clinical symptomatology is studied in detail at 52 children with peritonitis. Features of implication of pain syndrome, fever and vomiting at children depending on prevalence of inflammation of peritoneum are revealed.
Keywords: acute appendicitis, appendicular peritonitis, children, clinical symptoms.
About authors:
Kozulina Natalya Vyacheslavovna — candidate of medical science, assistant professor of pediatric surgery chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 416-81-24, e-mail: natalia-26@mail.ru
Parshikov Vyacheslav Vladimirovich — doctor of medical science, professor, head of pediatric surgery chair at SBEI HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 416-81-24
Biryukov Yury Pavlovich — head of purulent surgery unit at SBHE NO «Nizhny Novgorod regional children's hospital», chief non-staff pediatric surgeon of the Nizhny Novgorod Region, office phone: 8(831) 4671 424
List of the Literature:
1. Bairov G. A. Emergency surgery of children: guidance for doctors / G. A. Bairov. — SPb. : Peter Press, 1997. — 462 P.
2. Pediatric surgery: national guidance / Under the editorship of Y. F. Isakov, A. F. Dronov.
— M.: GEOTAR-media, 2008. — 1164 P.
3. Karasyova O. V. Laparoscopic operations at abscessing forms of appendicular peritonitis at children / O. V. Karasyova, V. A. Kapustin, A. V. Bryantsev // Pediatric surgery. — 2005.
— № 3. — P. 25-29.
4. Ashkraft K. U. Pediatric surgery / K. U. Ashkraft, T. M. Holder. — SPb. : Pete Tala, 1997.
— V. 2 . — 387 P.
5. Puri P. Atlas of the nursery emergency surgery / P. Puri, M. Golvart. — M.: Medical press inform, 2009. — 649 P.
6. Shayn M. Common sense in emergency abdominal surgery / M. Shayn. — M.: GEOTAR-media, 2003. — 271 P.
