CC BY
45
Клинические проявления мультифокального атеросклероза у инвалидов - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-1987 гг.
Адерихо К.Н.
Международный государственный экологический университет им. А.Д. Сахарова, Минск
Aderikho K.N.
international Sakharov Environmental University, Minsk, Belarus
Clinical manifestations of Multifocal atherosclerosis in disabled liquidators of the years 1986-1987
Резюме. Изучена встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, составляющих синдром взаимного отягощения, у инвалидов - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-1987 гг. с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией или без нее. Клинически обследованы 599 инвалидов-ликвидаторов и 74 инвалида из условно чистых районов. Для комплексного клинического обследования пациентов применяли как рутинные, так и современные методы диагностики. При определении группы инвалидности у ликвидаторов распределение болезней атеросклеротического генеза, составляющих синдром взаимного отягощения, было следующим: дисциркуляторная энцефалопатия ii сложного генеза, инфаркт мозга и церебральное кровоизлияние, облитериру-ющий атеросклероз нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью i-ii степени, ангиопатия (атеросклероз) сетчатки глаз, включая кровоизлияние (р < 0,05-0,001). Нейроэндокринно-иммунный и гормонально-метаболический дисбаланс - важные звенья патофизиологического механизма развития мультифокального атеросклероза с его клиническими проявлениями. Ключевые слова: инвалиды-ликвидаторы, Чернобыльская АЭС, мультифокальный атеросклероз.
Summary. Aim of work: to study the occurrence of cardiovascular diseases of atherosclerotic genesis (that make up the syndrome of mutual burdening) in disabled liquidators of Chernobyl accident in 1986-1987 with coronary heart disease and arterial hypertension or without it. There were examined 599 disabled liquidators and 74 disabled people from relatively clean areas. There were used both routine and modem methods of diagnostics for complex clinical examination of patients. While determining the degree of disability in liquidators the distribution of diseases of atherosclerotic genesis was as follows: discirculatory encephalopathy ii of complex genesis, cerebral Infarction and hemorrhage, obltterating atherosclerosis of lower extremities with chronic arterial insufficiency of the 1st-2nd degree, retinal angiopathy including hemorrhage (р < 0.05-0.001). Neuroendocrine immune and hormonal-metabolic imbalance is an important part of pathophysiological mechanism of multifocal atherosclerosis development. Key words: disabled liquidators of 1986-1987, Chernobyl accident, multifocal atherosclerosis.
Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (далее - ликвидаторы) в 1986-1987 гг. подвергались хроническим психоэмоциональным перегрузкам и воздействию антропогенных радиоэкологических факторов, что обусловило изменение структуры и характера их заболеваемости. На первом плане оказались болезни обмена веществ - синдром хронического адаптивного перенапряжения и возникший на его основе метаболический синдром Х (МС Х), который затем реализовался в раннее развитие атеросклероза множественных локализаций с последующими осложнениями (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая артериальная недостаточность (ХАН) конечностей и др.), в артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет 2-го типа (СД 2), вторичные иммунные дефициты и т.п. [22].
Лица, бывшие ликвидаторами в 19861987 гг., через 25 и более лет после воздействия на них низкоуровневого радиа-
ционного воздействия перешли в другую возрастную группу, и уже в соответствии с возрастом у них мог бы развиться атеросклероз многих локализаций. Поэтому весьма актуально изучать структуру болезней атеросклеротического генеза и их осложнения в отдаленном периоде после воздействия ионизирующего излучения (ИИ).
Цель исследования - изучение встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического гене-за, составляющих синдром взаимного отягощения, у инвалидов-ликвидаторов 1986-1987 гг. с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией или без нее.
Материалы и методы
В клинических условиях обследованы 599 ликвидаторов, которые подвергались в 1986-1987 гг. низкодозовому радиационному воздействию (в среднем 0,23 ± 0,01 Зв), - основная группа, а также 74 пациента из условно «чистых» рай-
онов - группа контроля. Средний возраст обследованных обеих групп составил 58,7 ± 0,4 и 64,5 ± 1,1 лет соответственно (р < 0,001). Распределение инвалидов по полу было равномерным (р > 0,05). Для комплексного клинического обследования пациентов применяли как рутинные, так и современные методы диагностики. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6,0. Достоверность различий средних величин (M ± m) оценивали с помощью критерия Стью-дента (t), различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение У 599 человек, подвергавшихся в 1986-1987 гг. воздействию низкодозово-го радиационного воздействия, и у 74 лиц из условно «чистых» районов инвалидность по ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с АГ и ее осложнениями или без нее распределялась следующим образом: инвалидность III группы у
Табпица 1 Распределение пациентов по возрасту, полу и группам инвалидности
Показатель Распределение пациентов, n (М ± m %)
основная группа, n = 599 контроль, n = 74
Возраст, лет 58,7 ± 0,4 64,5 ± 1,1; р < 0,001
Мужчины 425 (71,0 ± 1,9) 45 (60,8 ± 5,7)
Женщины 174 (29,0 ± 1,9) 29 (39,2 ± 5,7)
III группа инвалидности 294 (49,1 ± 2,0) 54 (73,0 ± 5,2); р < 0,001
II группа инвалидности 305 (50,9 ± 2,0) 20 (27,0 ± 5,2); р < 0,001
Таблица 2 Распределение основных заболеваний, по которым определена группа инвалидности
Название болезни Распределение пациентов, n (М ± m %)
основная группа, n = 599 контроль, n = 74
ИБС 595 (100,0 ± 0) 74 (100,0 ± 0)
В том числе стенокардия: ФК 1 51 (8,6 ± 1,2) 8 (10,8 ± 3,6)
ФК 2 317 (52,9 ± 2,0) 43 (58,1 ± 5,8)
ФК 3 190 (31,7 ± 1,9) 18 (24,3 ± 5,0)
Аритмический вариант 23 (3,8 ± 0,8) 3 (4,1 ± 2,3)
Безболевая ишемия 18 (3,0 ± 0,7) 2 (2,7 ± 1,9)
Инфаркт миокарда в анамнезе 152 (25,4 ± 1,8) 24 (32,4 ± 5,6)
Артериальная гипертензия 516 (86,1 ± 1,4) 59 (79,8 ± 4,8)
в том числе АГ I ст. 14 (2,3 ± 0,6) 7 (9,5 ± 3,4); р < 0,001
АГ II ст. 254 (42,4 ± 2,0) 33 (44,6 ± 5,8)
АГ III ст. 182 (30,3 ± 1,9) 15 (20,3 ± 4,7)
САГ 66 (11,0 ± 1,3) 4 (5,4 ± 2,6)
Сердечно-сосудистая недостаточность I ст. 389 (64,9 ± 2,0) 52 (70,3 ± 5,3)
II ст 188 (31,4 ± 1,9) 18 (24,3 ± 5,0)
Аневризма сердца 20 (3,3 ± 0,7) 2 (2,7 ± 1,9)
Аневризма аорты 14 (2,3 ± 0,6) 1 (1,4 ± 1,4)
Таблица 3 Распределение сосудистых заболеваний мозга, глаз и периферических сосудов
Название болезни Распределение пациентов, n (M ± m %)
основная группа, n = 599 контроль, n = 74
Церебральный атеросклероз 510 (85,1 ± 1,5) 67 (90,5 ± 3,4)
ДЭП I ст. 187 (31,2 ± 1,9) 36 (48,6 ± 5,8); p < 0,01
ДЭП II ст. 314 (52,4 ± 2,0) 31 (41,9 ± 5,8)
Инфаркт мозга 3 (0,5 ± 0,3) 0
Внутримозговое кровоизлияние 31 (5,2 ± 0,9) 3 (4,1 ± 2,3)
Облитерирующий атеросклероз НК 153 (25,5 ± 1,8) 13 (17,6 ± 4,5)
В том числе ХАН I ст. 102 (17,0 ± 1,5) 10 (13,5 ± 4,0)
ХАН II ст. 48 (8,0 ± 1,1) 1 (1,4 ± 1,4)
Ангиопатия (атеросклероз) сетчатки 370 (61,8 ± 1,9) 35 (47,3 ± 5,8); p < 0,001
В том числе кровоизлияние на глазном дне 48 (8,0 ± 1,1) 1 (1,4 ± 1,4); p < 0,05
пациентов основной группы была в 49,1% случаев, II группы - в 50,9%, в контрольной группе - 73,0 и 27,0% соответственно (р < 0,001). Как видно, у больных с неблагоприятным радиационным анамнезом III и II группы инвалидности распределялись одинаково часто, а у пациентов контрольной группы преобладала III группа (р < 0,001). Возраст больных был неодинаковым, так как выход на инвалидность у ликвидаторов 1986-1987 гг. был на 5,16,9 лет раньше, чем у лиц из «чистых» районов. В обеих группах преобладали мужчины (табл. 1).
Инвалидизирующие заболевания в основной группе больных были распределены следующим образом: стенокардия напряжения ФК 2 - 52,9%, стенокардия напряжения ФК 3 - 31,7%, инфаркт миокарда - 25,4%, АГ II ст. - 42,4%, АГ III ст. -30,3% и сердечно-сосудистая недостаточность по Стражеско-Василенко II ст. (31,4 %), а в группе контроля - 58,1; 24,3; 32,4; 44,6; 20,3 и 24,3% соответственно (р > 0,05), т.е. распределение основных заболеваний, по которым определена группа инвалидности, было одинаковым как у ликвидаторов, так и у лиц из «чистых» районов. Остальные осложнения болезней системы кровеобращения (БСК), имеющие инвалидизирующее значение, представлены в табл. 2.
В табл. 3 представлены сосудистые заболевания головного мозга, глаз, болезни периферических сосудов у инвалидов-ликвидаторов 1986-1987 гг. и у больных с благоприятным радиационным анамнезом. В основной группе достоверно чаще диагностировались болезни глаз, в том числе ангиопатия (атеросклероз) сетчатки - 61,8% случаев, кровоизлияния на глазном дне - 8,0%, а у инвалидов контрольной группы лишь дис-циркуляторная энцефалопатия (ДЭП) I ст., как более легкая по тяжести течения, имела место у лиц из условно «чистых» районов в 48,6% случаев (в основной группе - в 31,2%), р < 0,01.
У ликвидаторов 1986-1987 гг., как и у лиц с благоприятным радиационным анамнезом, наиболее часто встречались следующие сопутствующие инвалидизи-рующие заболевания мозговых и периферических сосудов: ДЭП II ст. - 52,4%, внутримозговое кровоизлияние - 5,2%, инфаркт мозга - 0,5%, облитерирую-щий атеросклероз нижних конечностей (НК) - 25,5% с ХАН I ст. (17,0%) и II ст. (8,0%); у инвалидов контрольной группы эти болезни распределялись следующим образом: 41,9; 4,1; 0; 17,6; 13,5 и 1,3% соответственно (р > 0,05).
Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что встречаемость основных заболеваний - ИБС с АГ или без нее, -по которым определена группа инвалидности, была одинаковой как у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 г., так и у больных с благоприятным радиационным анамнезом. В обследованных нами когортах у ликвидаторов с ИБС преобладала II группа инвалидности (p < 0,001), выход на инвалидность у них был на 5,1-6,9 лет раньше, чем у больных с этим же заболеванием, не подвергавшихся какому-либо радиационному воздействию. Основные БСК у инвалидов-ликвидаторов 1986-1987 гг. - ИБС с АГ или без нее, а заболевания, составляющие синдром взаимного отягощения, - ДЭП II ст., ангиопатия (атеросклероз) сетчатки, кровоизлияние в головной мозг и на глазном дне, облитерирующий атеросклероз НК с ХАН I-II ст., инфаркт мозга. Частота встречаемости большинства болезней, составляющих синдром взаимного отягощения, наибольшая у ликвидаторов 1986-1987 гг., и лишь отдельные заболевания с более легким течением - АГ I ст., ДЭП I ст. - диагностировались достоверно чаще у инвалидов из условно «чистых» районов.
Факторов риска мультифокального атеросклероза после низкоуровневого радиационного воздействия в далеком прошлом слишком много, и слишком сложны механизмы развития этого процесса. Один из самых распространенных из них, способствующий быстрому про-грессированию БСК с высокой частотой развития осложнений, ранней инвалиди-зацией и преждевременной смертью, -ожирение [3, 5-7, 14, 18].
У ликвидаторов 1986-1987 гг., страдающих ожирением, чаще имеют место БСК, составляющие синдром взаимного отягощения при определении группы инвалидности [5, 6]. В литературе приводятся сведения, что увеличение массы тела на каждые 10% приводит к повышению уровня общего холестерина (ОХ) в крови на 0,3 ммоль/л. При СД 2 80% больных страдают ожирением, а риск развития ИБС при СД 2 повышается в 2 раза [19, 29].
Диагностированный МС Х у ликвидаторов 1986-1987 гг., протекающий с абдоминальным ожирением, СД 2 или нарушением толерантности к углеводам (НТУ), инсулинорезистентностью (ИР), повышением уровня ОХ >5,5 ммоль/л, триглицеридов (ТГл) >1,7 ммоль/л и с АГ в 31,7-34,8% случаев играет отягощающую роль в развитии и течении церебро-
васкулярной болезни (ЦВБ). Так, в этой же когорте ликвидаторов достоверно чаще имели место признаки ДЭП I-II ст., указывающие на дегенеративно-атро-фические процессы в головном мозге: утолщение комплекса интима-медиа, стеноокклюзирующие поражения общих сонных и подключичных артерий с изменениями скоростных показателей и асимметрией кровотока, а также с достоверным увеличением периферического сопротивления. У них достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы, отмечалась гипертрофия стенок левого желудочка (ЛЖ), нарушение процессов реполяризации или нарушение коронарного кровотока, уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана, диастолическая дисфункция ЛЖ. Все вышеуказанные изменения характерны для АГ ИБС и ЦВБ. У 30% обследованных лиц, подвергавшихся воздействию ИИ после аварии на Чернобыльской АЭС, имели место сочетания нескольких вышеуказанных нарушений, характерных для МС Х [20, 21].
Среди пострадавших от последствий испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне Казахстана в результате действия модифицирующих радиационных и нерадиационных факторов риска - суммарная доза облучения от 50,0 до 250,0 и более мЗв - установлено, что удельный вес АГ и ИБС занимали почти 50% структуры. Исследователи сделали заключение, что уровни изучаемых заболеваний через 3-43 года после формирования дозы среди экспонированных обоего пола достоверно превышали показатели контроля (для АГ среди мужчин RR = 1,57-1,87, среди женщин RR = 1,3-2,1; для ИБС среди мужчин RR = 1,56-2,15; среди женщин RR = 1,3-2,5 соответственно [8]. Нами выявлено, что через 20-21 год после воздействий ИИ встречаемость БСК у ликвидаторов в 1,3 раза выше чем у лиц, проживающих в условно «чистых» районах (p < 0,001). Степень выраженности нейроэндокринного метаболического и имунного дисбаланса у них выше, чем у лиц без какого-либо радиационного воздействия [1, 2].
При ожирении существует порочный круг: избыточная масса тела способствует развитию гипертензии, атерогенной дис-липидемии, прогрессированию мультифо-кального атеросклероза с клиническими проявлениями - ИБС, ЦВБ, ангиопатия (атеросклероз) сетчатки, атеросклероз НК и др., НУО, включая СД 2, на фоне ИР и связанный с ней гиперинсулинеми-ей, снижению чувствительности тканей к
тиреоидным гормонам с последующим возникновением морфофункциональных нарушений щитовидной железы (ЩЖ), гипернатриемии, гипергидратации, поддерживающих АГ. Причины ИР при этом состоянии следующие: дефект рецепторов к инсулину, нарушение транспорта глюкозы в клетку через клеточную мембрану на пострецепторном уровне, изменение внутриклеточного метаболизма глюкозы из-за избыточного содержания в клетках цитозольного кальция и пониженного содержания магния, уменьшение мышечного кровотока. В ответ на снижение чувствительности тканей к инсулину усиливается его секреция ß-клетками островков Лангерганса. Вследствие этого развивается гиперинсулинемия, которая запускает целый каскад механизмов, ведущих к развитию атерогенной дис-липидемии, АГ и к увеличению степени ожирения [2, 12, 16, 27, 28].
Исследованное нами содержание мочевой кислоты в крови у пациентов обеих групп показало, что достоверно частая встречаемость гиперурикемии была только у мужчин-ликвидаторов и составляла 23,2 ± 1,7% (в контроле 10,8 ± 3,6%, р < 0,05), соответственно и подагра у них диагностировалась тоже чаще (р < 0,05).
Нами уже сообщалось о результатах исследования состояния гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой и половой систем и их роли в развитии мультифо-кального атеросклероза у ликвидаторов 1986-1987 гг. мужского и женского пола, страдающих ожирением I-III ст. или без него [3, 5, 6, 15]. Например, процент повышенного уровня в крови гонадотро-пинов (лютеинизирующего, фолликуло-стимулирующего гормонов, пролактина) аденогипофиза у женщин-ликвидаторов 1986-1987 гг. с ожирением и мультифо-кальным атеросклерозом больше, чем аналогичные показатели у лиц с этой же патологией, не подвергавшихся какому-либо радиационному воздействию в прошлом [5].
Подобные результаты получены при обследовании по этой же программе мужчин-ликвидаторов с ожирением и мультифокальным атеросклерозом [6]. Это свидетельствует о возможном токсическом влиянии ИИ на гипоталамо-гипо-физарную область, снижая адаптационные возможности организма, и является одним из признаков преждевременного старения их организма. В эксперименте на млекопитающих животных доказано, что в возрасте 20-26 лет, т.е. в связи с их постарением, уровень лютеинизиру-ющего гормона проявлял тенденцию к
повышению, а тестостерон - к снижению. Исследователи аналогичные предположения сделали и в отношении человека [13, 32]. В литературе описано, что у кроликов, получавших высокохолестериновую диету, 17р-эстрадиол, 17а-эстрадиол и дегидропроизводные, ^11 и Ж1 проявляют антиатерогенное и гипохолесте-ринемическое действие, снижая концентрацию холестерина в крови, печени и аорте, холестерина липопротеидов низкой плотности и уменьшают атеросклероти-ческое поражение аорты. Такое действие изучаемых эстрогенов обусловлено их способностью улавливать свободные кислородные радикалы, т.е. антиоксидантной активностью, которая наиболее выражена у Ж1 [17, 25, 30, 31].
В группе мужчин-ликвидаторов 19861987 гг. с сочетанной сердечно-сосудистой патологией выявлена гормональная дисфункция стероидопродуцирующих желез, проявляющаяся умеренным ги-перкортицизмом, гипотестостеронеми-ей и выраженной гиперэстрогенемией, которые являются важными звеньями атерогенеза, при этом многие явления носят и адаптационный характер, в различной степени положительно влияя на сердечно-сосудистую систему [6]. Исходя из этого в клинике многие гормоны применяются для повышения резистентности организма и улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы у кардиологических больных при экстремальных состояниях.
По данным собственных исследований и литературным данным у больных после низкоуровневого радиационного воздействия достоверно чаще выявляются болезни эндокринной системы, являющиеся факторами риска развития ИБС, АГ и других БСК: узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб, рак ЩЖ, клинический и субклинический гипотиреоз, а также СД 2 и другие формы НУО [2, 4, 6, 9, 10, 11, 23, 24, 26].
Таким образом, одним из самых важных звеньев патогенетического механизма развития мультифокального атеросклероза у больных основной и контрольной групп был нейроэндокринно-им-мунный и гормонально-метаболический дисбаланс, включая МС Х с его составляющими - ожирением, АГ СД 2 или НТУ с инсулинорезистентностью, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия и подагра, а также морфофункциональные наруше-
ния ЩЖ, а степень выраженности этих нарушений была наибольшей у инвалидов-ликвидаторов 1986-1987 гг., на которых в далеком прошлом воздействовали низкие дозы ИИ и психоэмоциональный стресс.
Выводы:
1. У инвалидов - ликвидаторов аварии на Чернобыльскй АЭС в 1986-1987 гг. встречаемость основных БСК - ИБС с АГ или без нее, - по которым определена группа инвалидности, была такой же, как и у лиц контрольной группы из условно «чистых» районов.
2. БСК атеросклеротического генеза, составляющие синдром взаимного отягощения при определении группы инвалидности у ликвидаторов 1986-1987 гг., были следующими: ДЭП II ст. сложного генеза, ангиопатия (атеросклероз) сетчатки глаз, облитерирующий атеросклероз НК с ХАН И! ст., кровоизлияние в головной мозг и на глазном дне, инфаркт мозга. Лишь отдельные заболевания с более легким течением - АГ I ст., ДЭП I ст. - диагностировались достоверно чаще у лиц из условно «чистых» районов (р < 0,001).
3. По собственным и литературным данным, нейроэндокринно-иммунный и гормонально-метаболический дисбаланс является одним из важных звеньев патофизиологического механизма развития мультифокального атеросклероза как у ликвидаторов, так и у лиц с благоприятным радиационным анамнезом, однако наиболее выраженные нарушения были у больных, подвергавшихся в далеком прошлом низкоуровневому радиационному воздействию и психоэмоциональному стрессу, что обусловило более раннее тяжелое течение основных и сопутствующих БСК и наличие более высокой группы инвалидности у них (р < 0,001).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адерихо К.Н. // Мед. новости. - 2008. - № 2. -С. 104-108.
2. Адерихо К.Н. // Мед. новости. - 2008. - № 4. -С. 104-110.
3. Адерихо К.Н. // Мед. новости. - 2008. - № 6. -С. 102-107.
4. Адерихо К.Н. // Мед. новости. - 2008. - № 8. -С. 92-96.
5. Адерихо К.Н. // Мед. новости. - 2008. - № 10. -С. 87-92.
6. Адерихо К.Н, Картель Т.В., Адерихо А.К. и др. // Мед. новости. - 2008. - № 12. - С. 93-98.
7. Аметов А.С, Демидова Т .Ю, Целиковская А.Л. // Терапевт. архив. - 2001. - № 8. - С. 69-72.
8. Апсаликов К.Н., Гусев Б.И., Пивина Л.М. и др. // Медицинские и экологические эффекты ионизиру-
ющего излучения (MEEIR-IV): материалы IV Между-нар. науч.-практ. конф. - Северск; Томск, 2007. -С. 14-16.
9. Арапова С.Д., Молитвославова Н.Н., Колесникова Г.С. // Пробл. эндокринологии. - 1998. - Т. 44, № 6. - С. 30-32.
10. Бездетко П.А., Горбачева Е.В. // Эпидемиология медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. 20 лет спустя: Междунар. наУч.-практ. конф., 9-10 окт. 2007, Киев: тез. докл. - Донецк, 2007.- С.101.
11. Бодаченко Т.П., Бондаренко Г.А., Данилов Ю.В. // Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения: Междунар. науч.-практ. конф.: тез. докл. - Киев, 2007. - С. 108-110.
12. Бубнова М. // Врач. - 2005. - № 3. - С. 39-43.
13. Гончарова Н.Д., Лихитарова Л.А. // Пробл. эндокринологии. - 1996. - Т. 42, № 2. - С. 37-41.
14. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -Архангельск, 2001. - 4б с.
15. Картель М.М., Адерихо К.Н., Адерихо А.К. и др. // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV): материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. - Северск; Томск, 2007. - С. 36-37.
16. Клиническая эндокринология: руководство / под ред. Н.Т. Старковой. - 3-е изд. - СПб., 1991. -512 с.
17. Лукивская О.Я., Нарута Е.Е, Попов Ю.В. и др. // Клинико-лабораторные аспекты метаболической терапии: сб. науч. ст. - Витебск, 1999. - С. 177-181.
18. Лупанов В.П. // Рус. мед. журн. - 2003. - T. 1, № 6. - С. 331-336.
19. Мельниченко Г.А. // Рус. мед. журнал. - 2001. -Т. 9, № 2. - С. 82-87.
20. Молдахметова Г.А. // Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения: междунар. науч.-практ. конф.: тез. докл. - Киев, 2007. -С. 133-134.
21. Молдахметова Г.А. Чорманова Р.Р., Елшие-ва С.С. и др. // Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения: междунар. науч.-практ. конф.: тез. докл. - Киев, 2007. - С. 134-135.
22. Новицкий A.A. // Донозология. - 2008. - № 2 (3). - С. 13-17.
23. Океанов А.Е., Антипова С.И., Коржунов В.М. Сравнительный анализ заболеваемости ЛПА на ЧАЭС. Медико-биологический анализ аварии на ЧАЭС // Информ. бюл. - 1994-1995. - Вып. 3-4. -С. 1-11.
24. Патология отдаленного периода у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / под ред. А.М. Никифорова. - М., 2002. - 304 с.
25. Попов Ю.В. // Наука-производству: сб. науч. ст. - Гродно, 1999. - С. 409-411.
26. Толочко Д.М., Заяц Д.А. // Христианство и медицина: II Белорус.-Амер. науч-практ. конф. врачей; «Актуальные проблемы медицины»: 14 науч. сессия Гомел. гос. мед. ун-та. - Гомель, 2004. - С. 31-32.
27. Холодова Е.А. Справочник по клинической эндокринологии. - Минск, 2004. - 542 с.
28. Холодова Е.А., Данилова Л.И., Шутова В.И. // Здравоохранение. - 2008. - № 2. - С. 20-25.
29. Чугунова Л.А, Шамхалова М.Ш., Шестако-ва М.В. // Consilium medicum. - 2002. - №10. -С. 44-49.
30. Buko V, Lukivskaya P., Popov Yu. et al. // Adv. Exp. Med. Biol. - 2001. - Vol. 500. - P. 267-270.
31. Buko V., Lukivskaya O, Naruta E. et al. // Eur. Journal of Clin. Investigation. - 1999. - Vol. 29, Suppl. 1. - P. 11.
32. Katziya G.V., Goncharov N.P, Kolesnikova G.S. et al. // 10th Int. Congr. of Endocrinology: Abstract. - San Francisco, 1996. - P. 179.
Поступила 05.10.2012г.
