CC BY
94
УДК 616.988-03(045)
A.JI. Бондаренко, С.В. Аббасова, Е.Г. Тихомолова, Е.А. Фурсова, А.В. Кропанев,
О.А. Ежова, А.А. Карпуничева, А.В. Мусинская, Е.А. Петрыгина КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
A.L. Bondarenko, S.V. Abbasova, E.G. Tihomolova, Е.А. Fursova, A.V. Kropanev,
O.A. Ezhova, A.A. Karpunicheva, A.V. Musinskaja, E.A. Petrygina CLINICAL MANIFESTATIONS OF ENTEROVIRAL INFECTION IN ADULTS AT THE CURRENT STAGE
Кировская государственная медицинская академия
В статье дана характеристика энтеровирусной инфекции у 81 пациента, находившегося под наблюдением в Кировской инфекционной клинической больнице в 2010 году. Выделены современные эпидемиологические (рост заболеваемости в 2,6 раз по сравнению с 2009 годом, весенне-летняя сезонность) и клинические особенности заболевания у взрослых в Кировской области (развитие энтеровирусного фарингита в 85% случаев, поражения печени — в 27%, редкая встречаемость серозного менингита — в 1% случаев). Показана необходимость проведения дифференциального диагноза с инфекционной и неинфекционной патологией с использованием методов специфической диагностики энтеровирусной инфекции.
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, клинические проявления.
The current article represents characteristics of enteroviral infection at 81 inpatients observed at Kirov Regional Teaching Hospital of Infectious Diseases in 2010. Current epidemiological features (disease growth in 2,6 times in comparison with 2009, spring-and-summer seasonal prevalence) and clinical features of the disease in adults in the Kirov region (development of enteroviral a pharyngitis in 85 % of cases, liver impairment — in 27 %, rare occurrence of a serous meningitis — in 1 % of cases) were allocated in 2010. It is shown that there is necessity of carrying out of the differential diagnosis of an infectious and noninfectious pathology with methods of specific diagnostics of enteroviral infection.
Key words: enteroviral infection, clinical manifestations
Введение
Актуальность проблемы энтеровирусных инфекций на современном этапе обусловлена несколькими факторами.
Клиническая картина заболеваний, вызванных кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, что связано с широкой тропностью энтеровирусов и вовлечением в патологический процесс различных органов и тканей (слизистой ротоглотки, нервной и сердечно-сосудистой систем, кожных покровов, желудочно-кишечного тракта, мышц, эндокринных органов и др.) и требует проведения дифференциального диагноза со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями [3, 5, 6, 8].
Исследователями изучены, в основном, энтеровирусные инфекции у детей, так как среди заболевших преобладают дети дошкольного и младшего школьного возраста [1, 4, 5, 6, 7]. В последнее время на территориях, долгое
время благополучных по энтеровирусным инфекциям, наблюдается активное вовлечение в эпидемический процесс взрослого населения, ранее не встречавшегося с возбудителем [2, 6]. Однако публикации, посвященные этому заболеванию у взрослых, малочисленны.
Кроме того, в последние годы в мире наметилась четкая тенденция активизации энтеровирусной инфекции, обусловленная началом циркуляции новых серотипов энтеровирусов [1, 3, 6, 9], что отмечается и в Кировской области (рис. 1). Так, в 2010 году зарегистрирован рост заболеваемости энтеровирусной инфекцией в 2,6 раза по сравнению с 2009 годом (9,14 и 3,47 на 100 000 нас. соответственно).
Целью исследования являлось изучение клинических проявлений энтеровирусной инфекции у взрослых на современном этапе.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в Кировской инфекционной клинической больнице в 2010 году находился 81 пациент с энтеровирусной инфекцией в возрасте от 15 до 62 лет (в среднем 28,6±1,3 лет). Диагноз был поставлен на основании эпидемиологических данных, клинической картины заболевания и обнаружения антител класса к энтеровирусам при серологическом
исследовании крови пациентов методом ИФА. Среди пациентов было 44 мужчины (54,3%) и 37 женщин (45,7%). У 67 пациентов (82,7%) инфекция имела среднюю степень тяжести, у 8 (9,9%) - легкую, у 6 (7,4%) - тяжелую.
По преобладающим клиническим проявлениям были выделены следующие формы энтеровирусной инфекции: катар верхних дыхательных путей - 38 (46,9%) случаев, энтеровирусная экзантема - 14 (17,3%), гастроэнтерит - 11 (13,6%), гепатит - 8 (9,9%), герпангина - 5 (6,2%), энтеровирусная лихорадка - 3 (3,7%), эпидемическая миалгия - 1 (1,2%), серозный менингит - 1 (1,2%).
Результаты и обсуждение
При изучении эпидемического анамнеза установлено, что 26 пациентов (32,1%) связывают заболевание с контактом с больными ОРЗ, 17 (21,0%) - с перохлаждением, 12 (14,8%) - с употреблением некипяченой воды, 8 (9,9%) - с работой на дачном участке, 5 (6,2%) - с отдыхом на море, у 13 человек (16,0%) эпидемический анамнез был не установлен. В наших наблюдениях достоверно чаще реализовался аэрозольный механизм (воздушно-капельный путь) передачи инфекции, чем фекально-оральный (53,1±5,5% и 30,9±5,1% соответственно, р<0,05), что, вероятно, и определило весенне-летнюю сезонность заболевания в нашей группе наблюдения в отличие от летне-осенней сезонности энтеровирусной инфекции, которая отмечается другими авторами [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Так, большинство случаев инфекции регистрировалось весной (43,2%) и летом (37,1%), пик заболеваемости пришелся на апрель-июнь (рис. 2 и 3).
Заболевание во всех случаях начиналось остро. Больные госпитализировались в среднем на 4,5±0,4 день болезни. Следует отметить, что при поступлении пациентов в стационар диагноз «Энтеровирусная инфекция» был поставлен только 1 больному (1,2%). В 39 случаях (48,2%) обследованные
госпитализировались с диагнозом ОРЗ, в 8 (9,9%) - клещевой энцефалит, в 7 (8,6%) - гастроэнтероколит, в 7 (8,6%) - лихорадка неясного генеза, в 6 (7,4%) -вирусный гепатит, в 5 (6,2%) - лакунарная ангина, в 3 (3,7%) - менингит, в 5 случаях (6,2%) предварительным диагнозом были другие инфекции (ГЛПС, инфекционный мононуклеоз, краснуха, скарлатина). Расхождение предварительного и окончательного диагнозов у наблюдаемых больных демонстрирует необходимость и сложность проведения дифференциальной диагностики энтеровирусной инфекции, обусловленной многообразием клинической симптоматики заболевания.
Интоксикационный синдром отмечался у всех пациентов с первого дня болезни и длился 5,7±0,6 дней. Повышение температуры тела в среднем до 38,7±0,2°С сопровождалось слабостью и недомоганием у 69 больных (85,2%), головной болью - у 28 (34,6%), ознобом - у 23 (28,4%), миалгиями - у 12 (14,8%).
Наиболее частым проявлением энтеровирусной инфекции у взрослых было развитие фарингита, что отмечается и другими исследователями [3, 6, 8]. Так, жалобы на боли и першение в горле предъявляли 65 пациентов (80,2%) пациентов, гиперемия слизистой ротоглотки обнаружена в 69 случаях (85,2%) случаев, зернистость задней стенки глотки - в 26 (32,1%). Афты на слизистой мягкого неба, как проявление герпангины, отмечались у 5 больных (6,2%), увеличение подчелюстных лимфатических узлов - у 8 (9,9%). Появление сухого кашля отмечали 18 обследованных (22,2%).
Заболевание сопровождалось пятнистой и пятнисто-папулезной экзантемой у 19 больных (23,5%). Сыпь локализовалась на коже туловища и конечностей и сохранялась в течение 6,3±1,2 дней. Гиперемия лица и инъекция сосудов склер отмечались лишь в 6 случаях (7,4%).
Поражение желудочно-кишечного тракта характеризовалось болями в животе у 13 пациентов (16,1%), тошнотой - у 18 (22,2%), рвотой - у 14 (17,3%), кашицеобразным стулом без патологических примесей 3-5 раз в сутки - у 13 (16,1%). Следует отметить, что на появление кашицеобразного стула 2-3 раза в сутки в первый день заболевания указывали еще 7 обследованных (8,6%). Частота развития энтеровирусной экзантемы и диареи в исследуемой нами группе больных соответствует данным литературы [1, 5, 6, 8].
Вовлечение в патологический процесс печени отмечалось в 22 случаях (27,2%). В обследуемой нами группе больных иктеричность кожных покровов и склер обнаружена в 7 случаях (8,6%). При этом показатели билирубина повышались в среднем до 26,7±9,6 Umol/1. Увеличение размеров печени наблюдалось у 5 пациентов (6,2%). Повышение активности АЛТ в среднем до 187,3±60,4 и/1, регистрировалось у 22 больных (27,2%), ACT - до 113,5±43,4 и/1 отмечалось у 18 обследованных (22,2%). Описания частоты и характера поражения печени при энтеровирусной инфекции у взрослых в изученной нами литературе не встречалось.
Серозный менингит развился лишь у 1 пациента (1,2%). Он характеризовался интенсивной головной болью, рвотой, фотофобией, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Брудзинского и
изменениями в ликворе: лимфоцитарным плеоцитозом - 83 клетки в 1 мкл (лимфоциты - 84%, моноциты - 12%, нейтрофилы - 4%). Другие исследователи отмечают, что серозный менингит является преобладающей формой энтеровирусной инфекции и регистрируется в 30-60% случаев [1, 2, 4, 5, 6].
Эпидемическая миалгия с локализацией болей в нижних отделах грудной клетки обнаружена у 1 больного (1,2%). Боль имела приступообразный характер, усиливалась при движении и катттле. В современных научных публикациях нам не встречались описания плевродинии у взрослых.
Изменения гемограммы больных были разнонаправленными: у одних пациентов показатели менялись в сторону повышения, у других - снижались, в некоторых случаях - соответствовали норме. Так, в 17,3% случаев регистрировался лейкоцитоз в среднем 11,7±0,8Ч109/л, в 14,8% - лейкопения 3,5±0,1Ч109/л. У 46,9% пациентов отмечался лимфоцитоз в среднем 46,6±3,2%, у 9,9% - лимфопения 10,4±0,8%, у 46,9% - повышение СОЭ до 22,9±2,5 мм/ч.
Однако следует отметить, что средние показатели лейкоцитов (6,2±0,4Ч109/л), лимфоцитов (20,2±1,5%), моноцитов (7,8±0,5%), СОЭ (13,4±1,6 мм/ч) в группе обследуемых нами пациентов соответствовали норме, за исключением количества палочкоядерных лейкоцитов, среднее значение которых было повышенным и составило 8,0±0,9%. По данным литературы, у большинства пациентов с энтеровирусной инфекцией в крови так же регистрировался относительный лимфоцитоз, но в ряде случаев была отмечена и лимфопения [8].
В качестве примера полиморфизма клинической картины энтеровирусной инфекции приводим историю болезни больной К., 21 года, которая поступила в диагностическое отделение Кировской инфекционной клинической больницы 11.06.2010 (2-ой день болезни) с жалобами на головную боль, слабость, недомогание, першение в горле, тошноту, рвоту, умеренные боли в эпигастрии.
Заболела остро вечером 10.06.2010, когда с ознобом температура тела повысилась до 37,8°С, появились першение в горле, головная боль, слабость. Ночью присоединились боли в эпигастрии, тошнота, 5 раз была рвота. Самостоятельно ничем не лечилась, вызвала «Скорую помощь», доставлена в инфекционную больницу с диагнозом «Острая респираторно-вирусная инфекция».
Из эпидемического анамнеза установлено, что накануне заболевания пациентка контактировала с больными ОРЗ детьми (работает воспитателем в доме ребенка) и больной ОРЗ подругой (проживают в одной квартире). Неделю назад вернулась с отдыха на Азовском море.
При осмотре состояние средней степени тяжести, сознание ясное, очаговой и менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Склеры субиктеричны. Слизистая задней стенки глотки ярко гиперемирована с выраженной зернистостью, миндалины не увеличены, налетов нет. Язык умеренно обложен белым налетом. Подчелюстные лимфатические узлы диаметром 2 см, плотно-эластичные, чувствительны при пальпации. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их не изменено, шумов
нет, АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 80 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Печень по краю реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена. Моча светлая, диурез достаточный. Стул кашицеобразный, светло-коричневый, без патологических примесей, 2-3 раза в день.
При лабораторном исследовании общего анализа крови: гемоглобин -
19 о
142 г/л, эритроциты - 4,27410 /л, лейкоциты - 3,6410 /л, палочкоядерные -12%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 22% моноциты -6%, СОЭ - 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 39,2 Umol/1 (прямой - 26,3 Umol/1), AJIT - 21,6 U/l, ACT - 20,5 U/1, тимоловая проба -5,1 ед. S-H. Показатели общего анализа мочи и копрограммы были в пределах нормы.
В связи с выделенными особенностями эпидемического анамнеза (отдых на море, контакт с больными ОРЗ), развитием интоксикационно-воспалительного (лихорадка, слабость, озноб, головная боль, в крови - лейкопения и сдвиг формулы влево), гастроинтестинального (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, кашицеобразный стул) и катарального (першение в горле, гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки) синдромов, регионарного лимфаденита, вовлечением в процесс печени (субиктеричность склер, чувствительность печени при пальпации, гипербилирубинемия), проводился дифференциальный диагноз следующих заболеваний: гепатит А, энтеровирусная и иерсиниозная инфекции, острое респираторное заболевание.
Пациентке была назначена соответствующая специфическая диагностика. Результаты серологического исследования крови в ИФА на маркеры вирусных гепатитов, а также в РИГА на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз были отрицательными. При серологическом исследовании мазков со слизистой ротоглотки в ИФА антигенов респираторных вирусов не выявлено.
В крови больной при проведении ИФА с антигенами энтеровирусов были обнаружены антитела класса IgM. На основании жалоб, эпидемического анамнеза, преобладающих клинических проявлений и положительной серодиагностики поставлен клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция, гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести.
Пациентка получала лечение: циклоферон 12,5% - 2,0 мл в мышцу по схеме, ципролет 0,5 per os 2 раза в день, парентеральную дезинтоксикационную терапию, антигриппин по 1 порошку 2 раза в день, симптоматическую терапию (церукал, дротаверин, полоскание ротоглотки раствором фурациллина). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика заболевания с постепенным купированием клинической симптоматики. Больная выписана с выздоровлением на 10 день болезни.
Данная клиническая ситуация наглядно демонстрирует необходимость проведения дифференциальной диагностики энтеровирусной инфекции с другими инфекционными заболеваниями с использованием специфических методов диагностики.
Таким образом, современными особенностями энтеровирусной инфекции
у взрослых в Кировской области являются весенне-летняя сезонность и выраженный полиморфизм клинических проявлений от легких форм по типу острого респираторного заболевания до тяжелых, с развитием менингита. Наиболее часто (85%) развивается энтеровирусный фарингит, протекающий с выраженным интоксикационным синдромом и везикулярным поражением слизистых ротоглотки. У 27% больных отмечается поражение печени, у 16% -энтеровирусный гастроэнтерит, серозный менингит регистрируется редко (1%).
Выводы:
1. Современные особенности энтеровирусной инфекции у взрослых в Кировской области: весенне-летняя сезонность, частое развитие (85%) энтеровирусного фарингита, поражение печени в 27% случаев, редкая встречаемость (1%) серозного менингита.
2. Рост заболеваемости энтеровирусной инфекцией и выраженный полиморфизм клинический проявлений заболевания требует проведения дифференциального диагноза с инфекционной и неинфекционной патологией с использованием методов специфической диагностики энтеровирусной инфекции.
Список литературы:
1. Амвросьева Т.В., Поклонская Н.В., Богуш З.Ф., Казинец О.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика энтеровирусной инфекции в Республике Беларусь // Журн. микробиол. 2009. № 2. С. 20-25.
2. Бацкалевич H.A., Веревщиков В.К., Лагерева Ю.Г. Оценка иммунитета и иммунотропной терапии энтеровирусных менингитов // Инфекционные болезни 2009. Т.7, №3. С. 30-34.
3. Кишкурно Е.П., Амвросьева Т.В. Энтеровирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, подходы к терапии // Медицина неотложных состояний. 2007. №2. С. 27-31.
4. Михайлова Е.В., Штейнберг A.B., Еремеева И.Г. Менингиты энтеровирусной этиологии у детей: современные подходы к диагностике и особенности клинического течения // Инфекционные болезни. 2008. Т.6, №1. С. 31-34.
5. Протасеня И.И., Молочный В.П. Энтеровирусная инфекция у детей в Хабаровске // Детские инфекции. 2010. Т.9, № 1. С. 8-12.
6. Снитковская Т.Э., Скрябина С.В. Характеристика энтеровирусных инфекций в Свердловской области // Гигиена и эпидемиология. 2008. №8. С. 146-149.
7. Charbi S., Jaidare H., Manel Ben et al. Epidemiological study of non-polioenteroviruses neurological infections in children in the region of Monastir, Tunisia // J. Diagnostic Microbiol, and Infect. Dis. 2009. Vol. 3. P. 1-5.
8. Khetsuriani N, LaMonte-Fowlkes A, Oberste S et al. Enterovirus Surveillance - United States, 1970-2005 // MMWR. 2008. Vol. 55. P. 1-20.
9. Oberste S., Maher K., Nix W. et al. Molecular identification of 13 new
enterovirus types, EV79-88, EV97, and EV100-101, members of the species Human Enterovirus // Virus Research. 2007. Vol. 128. P. 34-42.
9,14
7,1 і
\
\ 4,49
\
—
4,22
-
4,74 _ -♦
5,21 —♦
3,47
0,2
0,76
0,07
2006
2007 -♦ — Россия
2008 2009 2010
■ Кировская область
Рис. 1. Заболеваемость энтеровирусной инфекцией в России и в Кировской области.
□ весна Плето □ осень Озима
Рис. 2. Заболеваемость энтеровирусной инфекцией в Кировской области по сезонам 2010 года (п=81).
Рис. 3. Распределение случаев энтеровирусной инфекции у взрослых в Кировской области по месяцам 2010 года (п=81).
Сведения об авторах:
1. Бондаренко Алла Львовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Кировской ГМА, адрес: ул. К.Маркса, 112, телефон: 330-398.
2. Аббасова Светлана Викторовна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Кировской ГМА, адрес: ул. К.Маркса, 112, телефон: 330-398, e-mail: svetvik71 @rambler.ru.
3. Тихомолова Елена Геннадьевна - к.м.н., доцент кафедры
инфекционных болезней Кировской ГМА, почтовый адрес: ул. К.Маркса, 112, телефон: 330-398.
4. Фурсова Елена Александровна - врач-инфекционист Кировской инфекционной клинической больницы.
5. Кропанев Андрей Викторович - врач-инфекционист Кировской инфекционной клинической больницы.
6. Ежова Ольга Анатольевна - врач-инфекционист Кировской инфекционной клинической больницы.
7. Карпуничева Анна Анатольевна - студентка 6 курса лечебного факультета Кировской ГМА (группа 605).
8. Мусинская Анастасия Васильевна - студентка 6 курса лечебного факультета Кировской ГМА (группа 605).
9. Петрыгина Елена Андреевна - студентка 6 курса лечебного факультета Кировской ГМА (группа 605).
