CC BY
155
Идентификация мутаций в гене биотинидазы позволяет в настоящее время использовать молекулярно-генетические методы анализа ДНК для подтверждения диагноза(Ротропю R.J., et.al.,1996, Pomponio R.J.,et.al.,1997a, Pomponio R J., et. al., 1997b), а также для пренатальной диагностики заболевания при следующей беременности (R.J.Pomponio et.al., 1998)
Лечение.
Терапия обоих ферментных дефектов заключается в применении фармакологических доз биотина. В случае недостаточности СХ применяемая доза обычно составляет 10-20 мг, в тяжелых случаях - до 40 мг биотина в день. При полной форме дефекта биотинидазы ежедневная доза биотина составляет обычно 2,5-5 мг. Результаты лечения зависят от времени начала терапии. У детей, выявленных в раннем возрасте с помощью неонатального скрининга в доклинический период заболевания, рано начатое лечение полностью предотвращает развитие патологической картины, свойственной заболеванию. Единое мнение по поводу необходимости лечения частичной недостаточности биотинидазы пока не выработано (J. Fernandes et. al.. 1995, J.R.S.McVoy et.al.,1990, Wolf В. et.al., 1997).
В медико-генетической лаборатории МОНИКИ им. Владимирского выполняют исследование активности биотинидазы. В качестве исследуемого материала может быть использована кровь, высушенная на фильтровальной бумаге. По данному определению лаборатория участвует в международной Программе контроля качества. Контактный телефон - 971 32 81.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hommes F.A., Biotin, World Rev. Nutr. Diet, 1986, 48, 34.
2. Moss J. Lane M.D., The biotin-dependent enzymes, Adv. Enzymol., 1971,35,321.
3. Bonjour J-P., Biotin in man's nutrition and therapy - a review, Int. J.,47, 107, 1977.
4. The metabolic and molecular bases of inherited diseases, 7lhed., editors C. R. Scriver et.al., 1995.
5. 2. J. Fernandes, J.-M. Saudubray, G. Van den Berghe (Eds.), Inborn metabolic diseases. Diagnosis and treatment. Second edition, Springer, 1995.
6. Bartlett K. Gombertz D. Combined carboxylase defect: biotin- responsiveness in cultured fibroblasts, Lancet, 1985, 2, 804.
7. Feldman G. L. Wolf В., Deficient acetyl-CoA-carboxylase activity in multiple carboxylase deficiency, Clin.Chim.Acta, 1981, 111, 147.
8. Wolf B. Feldman G. L., The biotin-dependent carboxylase deficiencies, Am. J. Hum. Genet., 1982. 34, 669.
9. Wolf В., Miller J. В.,Hymes J., S. VcVoy, J. Ishikana, Shapira, Immunological comparison of biotinidase in serum from normal and biotinidase-deficient individuals, Clin. Chim. Acta, 1987,164,27.
10. B. Wolf, G. S. Heard, Screening for biotinidase deficiency in newborns: Worldwide experience, Pediatrics, 1990, 85,4, 512.
11. B. Wolf, K. Norrgard, R. J. Pomponio, D. M. Mock, J. R. S. McVoy, K. Fleischhauer, S. Shapiro, M. J. Blitzer and J. Hymes, Profound biotinidase deficiency in two asymptomatic adults, Am. J. Med. Genet., 73, 5-9,1997.
12. M. Schurmann, V. Engelbrecht, K. Lohmeier, H. G. Lenard, U. Wendel and J. Gartner, Cerebral metabolic changes in biotinidase deficiency, J. Inher. Metab. Dis.,1997, 20, 755.
13. C. A. Bay, G. T. Berry, N. A. Glaauser, J. C. Hayward, B. Wolf, J. T. Sladky and P. Kaplan, Reversible metabolic myopaty in biotinidase deficiency, its possible role in causing hypotonia, J. Inher. Metab. Dis., 18. 701-704, 1995.
14. J. R. S. McVoy, H. L. Levy, M. Lawler, M. A. Schmidt, D. D. Ebers, P. S. Hart, D. D. Pettit, M. G. Blitzer, B. Wolf, Partial biotinidase deficiency: clinical and biochemical features, J. Pediatr., 1990,116, 78.
15. Techniques in diagnostic human biochemical genetics. A laboratory manual., Ed. by F. A. Hommes, Wiley-Liss, New-York, 1991, 561.
16. Hart P. S., Wolf В., Isoforms of human serum biotinidase, Clin. Chim. Acta, 1991,197, 257.
17. Cole H. Cloning and characterization of the human biotinidase gene. Doctoral Thesis, Richmond, V.A.: Mtdical College of Virginia/Virginia Commonwealth University, 1994, 86.
18. Cole H., Reynolds T. R., Buck G. В., Lockyer J. M., Denson, Т., Spence J. E., Hymes J., Wolf В., Human serum biotinidase: cDNA cloning, sequence and characterization, J. Biol. Chem., 1994, 269,6566.
19. G. S. Heard, J. R. S. McVoy and B. Wolf, A screening method for biotinidase deficiency in newborns, Clin. Chem., 1984, 30/1, 125.
20. L. Pitkanen and T. Tuuminen, A quantitative fluoorometric micrometod used for the neonatal screening of biotinidase deficiency in Finland, Screening, 1992, 1,185.
21. Pomponio R. J., Reynolds T. R., Cole H.,Buck G. A., Wolf В., Mutational "hot spot" In the human biotinidase gene as a cause of biotinidase deficiency,Nat. Genet.,1995, 22, 96.
22. Pomponio R. J., Narasimhan V. Reynolds T. R., Buck G. A., Povirk L. F., Wolf В., Deletion/insertion mutation that causes biotinidase deficiency may result from the formation of a quaasipalindromic structure, Hum. Mol. Genet., 1996, 5,1657.
23. Pomponio R. J., Norrgard K.J., Reynolds T.R., Hymes J., Buck G. A., Wolf В., Arg538 to Cys mutation in a CpG dinucleotide of the human biotinidase gene is the second most common cause of biotinidase deficiency in symptomatic children with biotinidase deficiency, Hum. Genet., 1997a, 99, 506.
24. Pomponio R.J., Reynolds T. R., Mandel H., Admont O., Buck G. A., Wolf В., Profound biotinidase deficience caused by a point mutation that creates a downstream cryptic З'-splice acceptor site within an exon of the human biotinidase gene, Hum. Mol. Genet.,1997b, 6, 739.
25. R. J. Pomponio, J. Hymes, a. Pandyaa, B. Landa, P. Melone, R. Javahery, R. Mardach, S. W. Morton, G. A. Meyers, t. Reynolds, G. Buck, W. E. Nance and B. Wolf, Prenatal diagnosis of heterozygositi for biotinidase deficiency by enzymatic and molecular analyses, Prenatal Diagnosis, 1998,18,117.
26. E. А. Николаева, H. А. Белова, Наследственно обусловленный дефицит биотинидазы у детей. Обзор литературы., Материнство и детство, 25, 2-3, 1992.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ЧАСТОТА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ВИРУСОМ ВАРИЦЕЛЛА-ЗОСТЕР
Е.П. Деконенко
Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН
Вирусы герпеса - одни из самых распространенных вирусов, вызывающих разнообразные заболевания, в удельном весе которых поражения нервной системы занимают значительное место. В настоящее время известно 8 вирусов семейства герпеса, вызывающих заболевания человека. Почти все они могут быть причиной неврологических нарушений [4]. Наиболее частые формы герпетических заболеваний нервной системы протекают в виде нейроинфекций - различных синдромов поражения периферической нервной системы, энцефалитов, менингитов, миелитов и др. В последние годы круг заболеваний, связанных с вирусами герпеса существенно расширился. Применение новых диагностических методов и этиотропных проти-вогерпетических препаратов еще больше привлекает внимание к этой патологии [8].
Семейство вирусов герпеса (Негревутс)ае) включает ряд вирусов позвоночных, относящихся к ДНК- геномным вирусам. Размер вириона составляет 120 -150 нонаметров. Он состоит из трех основных компонентов: располагающегося в центральной части нуклеоида; покрывающего его капсида и оболочки, которая заключает все эти структуры. Вирус реплицируется в ядре клетки, которую поражает, образуя в нем характерные включения. Вирусы герпеса являются одними из самых распространенных вирусов: по данным ВОЗ, вызываемые ими заболевания за-нимают второе место (15,8%) как причина смертности от вирусных инфекций [1]. Серологический скрининг показал, что к 13-14 годам 70-80% детского населения инфицировано вирусами герпеса, а к 50 годам процент инфицирования достигает 90 [1].
Одной из главных черт всех герпесвирусов является их способность переходить в латентное состояние с периодической реактивацией. Вирусная реактивация проявляется в различной клинической форме, и ее тяжесть зависит от вида вируса и состояния организма хозяина. Наиболее распространенными являются рециди-вы кожных проявлений герпеса. Первичная инфекция кожи и слизистых может быть манифестной или асимптомной [1]. В любом случае в окончаниях чувствительных нервов может реплицироваться большое количество вируса. Нуклеокап-сиды вируса затем центростремительно транспортируются по аксонам в клетки чувствительных ганглиев. Иммунная система хозяина контролирует вирусную репликацию на коже и слизистых, что приводит к завершению первичной инфекции. Характер экспрессии вируса меняется. Все гены, ответственные за репликацию ви-руса выключаются. Остается только участок генома, активный в отношении транскрипции, в результате продуцируются копии вируса, известные как латентно-ассоциированные транскрипты ( ЛАТ ). В этот период вирус недоступен действию современных средств химиотерапии и может определяться только путем культивирования из ганглия. Применяя метод гибридизации ¡п вйи для выделения ви-руса из ганглиев отмечалось, что 0,1- 3,0% нейронов содержат ЛАТ [44]. Исследо-вания, проведенные позже, показали, что значительно больший процент нейронов и нейроглии содержат ДНК вируса герпеса в ганглиях лиц даже без явлений ак-тивной вирусной инфекции, но серопозитивных к возбудителю. Количество ДНК в нервных образованиях колеблется от 5 до 30% [32].
Переход вируса в латентное состояние - комплексный процесс, который определяется суммой взаимодействия многих клеточных и вирусных факторов. Природа этого процесса до конца не ясна. Ряд фактов свидетельствует о том, что выбор между острой инфекцией и латентным состоянием определяется довольно рано после острого периода инфицирования. Факторы, вызывающие переход генов из латентного в активное состояние в большинстве случаев не ясны [44].
Одним из широко распространенных герпесвирусов является вирус вари-целла-зостер (ВВЗ), вызывающий два наиболее распространенных вирусных забо-левания: ветряную оспу при первичном инфицировании и опоясывающий герпес при реактивации латентной инфекции [48]. Ветряная оспа - высококонтагиозное заболевание, является первичной системной манифестацией при инфекции ВВЗ. После первичной инфекции вирус не покидает организм переболевшего, а распо-лагается в спинальных чувствительных ганглиях, где персистирует в латентной фо-рме, реактивируясь как герпес-зостер и поражая участки кожи (дерматомы), соот-ветствующие иннервации пораженных ганглиев [51].
По материалам американских ученых ежегодно ветряной оспой в США заболевают более 3,5 млн человек [15]. Заболевание влечет госпитализацию 4 тыс. больных в год, требует 364 тыс. посещений врачей и заканчивается летальными исходами у 100 чел.[48]. Кроме того, реактивация ВВЗ ежегодно, протекая как герпес-зостер, приводит к заболеванию 300 тыс.чел.[40]. Стоимость ущерба, причиненного в США заболеваниями, вызванными ВВЗ, составила в 1986 г. около 400 млн. дол-ларов [40].
Ежегодная частота заболеваемости опоясывающим герпесом (ОГ) колеблет-ся в зависимости от возраста и иммунного статуса заболевших в пределах 0,4 - 1,6 на 1000 чел. в возрасте до 20 лет и от 4,5 до 11 случаев в возрасте до 80 лет и стар-ше [21]. Риск развития вторичных проявлений инфекции ВВЗ (ОГ) также велик, как и первичных (ветряной оспы) [24,28]. Частота возникновения ОГ у лиц с ВИЧ-инфекцией и онкологическими заболеваниями в несколько раз выше, чем у здоро-вых лиц того же возраста. Частота развития ОГ у детей с лейкемией в 50-100 раз выше, чем у здоровых детей [22].
ОГ клинически проявляется поражением одного-двух рядом расположенных дерматомов в виде высыпаний розео-лезно-папулезной сыпи сливного характера. Наиболее часто вовлекаются зоны иннервации тройничных нервов, торакальные, шейные и другие дерматомы [4,21,28]. В течение 7-10 дней происходит трансфор-мация везикул в пустулы и корочки. Период высыпаний может затягиваться до ме-сяца и более и оставлять на месте предшествующей сыпи участки нарушенной чувствительности, изменения пигментации и болевые ощущения.
В продромальном периоде появлению герпетических высыпаний за неско-лько дней или недель может предшествовать боль в месте будущих высыпаний, недомогание, слабость, повышение температуры. Иногда боль в области пораженного дерматома может быть единственным проявлением ОГ [20].
Патоморфологическое исследование чувствительных ганглиев, соответст-вующих пораженным дерматомам, свидетельствует о наличии острого ганглионита с выраженной воспалительной реакцией, явлений некроза ганглиозных клеток и кровоизлияний в них [5,36,52]. Воспалительные изменения отмечаются также в подлежащих сегментах спинного мозга и стволе головного мозга. Выраженная воспалительная реакция отмечается на участках кожных высыпаний и в месте вхождения чувствительных корешков в спинной мозг. Воспалительные явления в дистальных отделах корешков спинномозговых нервов свидетельствуют о явлениях периферического неврита.
Патоморфологические изменения головного мозга при поражении центра-льных отделов нервной системы ВВЗ довольно разнообразны. В легких случаях из-менения определяются только в спинном мозге и корешковых ганглиях, а в головном мозге наблюдаются явления отека. В тяжелых случаях поражений отмечается выраженная диффузная инфильтрация подпаутинного пространства и явления оте-ка мозга, геморрагические кровоизлияния в белом веществе, базальных ганглиях, стволе мозга и др.[5,28].
Поражение нервной системы при ОГ занимает первое место среди ослож-нений, сопровождающих это заболевание [3,6,28]. В структуре неврологических нарушений ведущее место занимают поражения периферической нервной системы. Наиболее часто наблюдаются такие формы заболеваний как невралгии, радикуло-плексалгии, невропатии черепных и периферических нервов, серозные менингиты и др.
Черепные нервы довольно часто поражаются при ОГ. Одним из распростра-ненных нарушений является вовлечение офтальмической ветви тройничного нерва, составляющее нередко более 10 -15 % всех случаев неврологических поражений при ОГ. Поражение лицевого нерва возникает в результате воспаления и комл-рессии его двигательных волокон чаще на уровне коленчатого узла (синдром Рам-зея-Ханта). При зостер-отикус (высыпания в области наружного слухового прохо-да) наряду с поражением лицевого нерва, нарушением слуха и головокружением наблюдаются и признаки поражения других черепных нервов и ганглиев, возмож-но вовлечение ствола мозга [19,44,26].
Серозный менингит не является редкой формой неврологических нарушений при ОГ [4,9,20,48]. Среди поражений нервной системы по нашим данным он занимает 3-е место, наблюдаясь не менее, чем у 2 % больных [3]. Как правило, он не является моносиндромным поражением нервной системы, а протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий и др. Менингеальные знаки при этом выражены довольно умеренно или могут вообще отсутствовать. Лимфоциты цереброспинальной жидкости составляют при менингите 70 - 90 % об-щего цитоза, который находится в пределах десятков - сотен клеток в 1 мкл .
Энцефалит является редким осложнением инфицирования ВВЗ, встречаю-щимся у 0,2-0,5% больных. Пожилые и иммунодефектные лица являются группой риска [25,29,38]. Энцефалит обычно развивается через 7-10 дней после герпети-
ческих высыпаний, но может проявляться и через 6 недель после острого периода [12]. Сообщается как о благоприятных исходах, так и о тяжелом течении заболе-вания [49].
Инфицирование ВВЗ без высыпаний (zoster sine herpete) может проявляться в виде радикулярных болей в дермато-мах, соответствующих пораженным гангли-ям. Диагноз в этих случаях основывался на выявлении диагностического нарастания антител к ВВЗ или вирусовыделением. Описаны серозные менингиты, энцефа-литы, полиневриты и др. неврологические расстройства, связанные с ВВЗ без вы-сыпаний [33,41]
Одним из поражений нервной системы при ОГ является контралатеральный гемипарез спустя 4 -7 нед. после острого периода перенесенного офтальмического герпеса. Описаны десятки больных в зарубежной и отечественной литературе. У большинства больных на стороне ОГ выявлялся инфаркт мозга подтвержденный методами ангиографии и KT. Изменения в цереброспинальной жидкости характеризовались плеоцитозом и повышением белка. Патогенез этого синдрома свя-зывается с непосредственным вирусным поражением сосудистой стенки мозговых артерий с развитием ангиита [7,10,18,42].
Редким неврологическим заболеванием при ОГ является синдром Гийена- Барре - полирадикулоневропатия, протекающая очень тяжело и нередко заканчива-ющаяся летальным исходом [11].
После инфицирования ВВЗ описано также развитие такого тяжелого забо-левания как ретробульбарный неврит
[30,35].
Связь с ВВЗ, как полагают, имеет и поражение головного мозга, напомина-ющее прогрессирующую мультифокаль-ную лейкоэнцефалопатию. За несколько месяцев до развития неврологической симптоматики у таких больных были отмечены проявления ОГ в области шейных и грудных дерматомов. Иммуноперокси-дазное исследование определяло антиген ВВЗ в нейронах и глиальных клетках в очагах поражения [27].
ВВЗ является также причиной тяжелых поражений органа зрения, внутрен-них органов, вызывает уродства и мер-творождения плода и др. заболевания [17,39,46,47].
Отмечая частоту, многообразие и тяжесть разнообразных поражений нер-вной системы при заболеваниях вызываемых ВВЗ, необходимо подчеркнуть, что первое место по количеству неврологических осложнений при этой инфекции занимает постгерпетическая невралгия.
Боль является наиболее частым симптомом при ОГ [28,56]. Она может соп-ровождать свежие высыпания или возникать спустя месяц после дебюта забо-левания. В настоящее время большинством принято считать постгерпетической невралгией боль, сохраняющуюся или возникающую через месяц после высы-паний. Болевой синдром в зоне высыпаний имеет выраженную вегетативную ок-раску в виде жгучих, резких приступообразных болей, усиливающихся в ночное время. Особенно часто это наблюдается у лиц пожилого возраста. Большинство ис-следователей считают, что от 10 до 70% лиц после острого периода ОГ страдают от постгерпетической невралгии [3,13,28].
Учитывая высокую заболеваемость ОГ среди населения, зарубежные иссле-дователи подсчитали, что около 15-20% жителей США и Англии заболеют ОГ. Поскольку частота ОГ увеличивается пропорционально возрасту, считается, что заболеваемость лиц старше 80 лет составит 50% [56]. Принимая во внимание уве-личение продолжительности жизни и демографический сдвиг в популяции в сто-рону увеличения удельного веса лиц старшего возраста в развитых странах, про-блема борьбы с ОГ и постгерпетической невралгией приобретает социальную зна-чимость.
Лица старшего возраста более восприимчивы к заболеванию ОГ из-за воз-растного снижения реактивности их клеточного иммунитета [56]. Отмечено, что уровень позитивных кожных тестов к антигенам ВВЗ и характер лимфопролифе-ративной реакции к антигенам ВВЗ in vitro снижаются с возрастом. В то же время наблюдается склонность к реактивации латентного вируса [34]. Способствует забо-леваемости ОГ в старшем возрасте и то обстоятельство, что в этот период увеличивается число сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунными дис-функциями, что также благоприятствует развитию ОГ [56].
Большинство пациентов, страдающих постгерпетической невралгией, сооб-щают о сильной распирающей или жгучей боли, повышенной чувствительности к прикосновению (дизестезия), которое может быть болезненным (гиперестезия), носить характер подобный электрическому разряду [2,28,37,53].
Результаты, полученные при изучении моделей животных с периферической невропатией и больных с ОГ, свидетельствуют, что длительность и тяжесть в ост-рой фазе ОГ коррелирует с характером пролонгированной нейропатии [56]. Боль в острой фазе ОГ на фоне высыпаний и постгерпетическая невралгия являются ней-ропатическими и обусловлены поражением окончаний периферических нервов и нарушением регуляции со стороны центральной нервной системы [50]. После повреждения периферические нейроны посылают спонтанные импульсы, имеют более низкий порог возбуждения и обладают повышенной реактивностью на внеш-ние раздражители. Восстановление поврежденных аксонов ведет к образованию новых нервных отростков, которые также склонны к спонтанной выработке допол-нительных импульсов [14]. Полагают, что повышенная реактивность перифериче-ской нервной системы ведет к гипервозбудимости заднего корешка и повышенной реакции центральных нервных образований на различные стимулы [14,28]. Эти изменения могут бьггь столь сложными, что один выбранный метод лечения не в состоянии устранить все нарушения.
Влияние боли и сопутствующих неврологических нарушений на психофи-зиологические функции и активность больных с постгерпетической невралгией до-вольно значительны. Многие пациенты старшего возраста страдают нарушениями сна, бессонницей, эмоциональными расстройствами (повышенная возбудимость, депрессия и др.), социальной дезадоптаци-ей, испытывают трудности при одевании, передвижении и др.[45]. Затраты, которые больные вынуждены тратить на лечение, также довольно существенны. Английские исследователи подсчитали, что суммар-ная стоимость лечения постгерпетической невралгии обходится больному в 770 фунтов стерлингов. В целом по стране эта сумма колеблется от 4,8 до 17,9 милли-онов фунтов [16].
Лечение ОГ должно коррелировать со стадией заболевания, возрастом, фор-мой болезни, сопутствующими заболеваниями, осложнениями и др. Лечение неос-ложненного ОГ в стадии высыпаний проводится обычно с применением местных средств, направленных на заживление высыпаний, профилактику вторичной бакте-риапьной инфекции и уменьшение боли. Наибольшие трудности представляет ле-чение постгерпетической невралгии [3,28,56].
Постгерпетическая невралгия плохо поддается лечению, поэтому лечение должно быть индивидуальным [28]. Наиболее высок риск развития постгерпети-ческой невралгии у пожилых людей. При разработке плана лечения пожилого пациента необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, взаимодей-ствие вновь назначаемых препаратов с уже принимаемыми больным, состояние его физических возможностей.
Применение обычных аналгетиков (аналгин, амидопирин, аспирин и др.) ма-ло эффективно, так же как и назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, индометацин, напроксен и др.). Нейропатическая боль ху-же поддается лечению наркотическими аналгетиками, чем боль не связанная с ней-ропатией, хотя некоторые больные отмечают улучшение [43]. Однако в связи с техническими сложностями назначения препаратов этого ряда их редко применяют в практической жизни.
Важным компонентом лечения постгерпетической невралгии являются три-циклические антидепрессанты (амитрип-тилин и др.). Блокируя обратный захват норадреналина и серотонина, препараты этой группы уменьшают боль за счет инги-бирующего действия на нейроны спинного мозга, участвующие в восприятии боли [54]. В пяти исследованиях применения трициклических антидепрессантов при постгерпетической невралгии 47-67% больных отметили уменьшение боли[28].
Отсутствие надежных методов лечения постгерпетической невралгии заставило врачей сконцентрировать внимание на ее профилактике. Одним из средс-тв в этой области стало назначение кортикостероидов. Рациональность назначения кортикостероидной терапии основывалась на ее противовоспалительной роли и предупреждении образования Рубцовых изменений в дорзальных ганглиях, кото-рые считали ответственными за развитие хронического болевого синдрома [49]. Однако, более поздние контролируемые исследования показали, что назначение кортикостероидов существенно не влияет на характер и длительность постгерпе-тической невралгии [56].
Применение противовирусных средств для лечения ОГ (ацикловир) стало стандартом современной терапии этого заболевания. Назначение ацикловира в дозе 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней в первые 72 часа после появления сыпи прерывало дальнейшее ее появление и сокращало время выздоровления [55]. Неудобство вызывала большая доза препарата и частота ее приема. Эти недостатки в значительной мере устранялись при назначении пртивовирусных препаратов второго поколения: валацикловира и фамцикловира, являющихся эфирами ациклови-ра. Они требовали трехкратного приема в сутки в меньшей дозе. Назначение про-тивовирусных препаратов эффективнее уменьшало боль, связанную с герпетическими высыпаниями, а процент больных, у которых боль сохранялась в течение 6 мес. был меньше [28]. Тем не менее сейчас стало очевидным, что мощные противовирусные средства не позволяют адекватно предупредить раз-витие постгерпетической невралгии [28].
Лучшим методом профилактики постгерпетической невралгии может быть предупреждение самого ОГ. Живая вакцина против ветряной оспы позволяет пре-дупредить это заболевание, но потребуется длительное время, чтобы оценить насколько стойким является иммуннный ответ на введение вакцины и останется ли низкой частота последующей экзогенной реинфекции или реактивации вируса на протяжении жизни [22,28]. Клеточный и гуморальный иммунитет в отношении ВВЗ с возрастом уменьшаются, поэтому вакцинация может усилить иммунный ответ. Исследования, проведенные по иммунизации взрослых лиц, не восприимчи-вых и восприимчивых к ВВЗ свидетельствовали об увеличении гуморального и клеточного иммунного ответа по сравнению с исходными возрастными уровнями [23,31].
Таким образом, проблема лечения постгерпетической невралгии несмотря на определенные реальные успехи еще ждет своего кардинального решения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глинских Н.П. Герпесвирусы человека. Неизвестная эпидемия: герпес. Смолен-
2. ск 1997, с. 6-15.
3. Деконенко ЕП. Заболевания, вызываемые вирусом варицелла зостер. Неизвест-ная эпидемия: герпес. Смоленск 1997: с. 19-129.
4. Деконенко ЕП. Заболевания нервной системы, вызываемые вирусом варицелла-зостер. Вестник практической неврологии 1997, № 3: с.50-55 .
5. Деконенко ЕП, Лобов MA, Идрисова ЖР. Поражения нервной системы, вызыва-емые вирусами герпеса. Неврологический журнал 1999, №4: с.46-52.
6. Мартынов ЮС, Малкова ЕВ. Поражения нервной системы при опоясывающем лишае. М, 1977.
7. Михайленко А.А. Клиническая дифференциация герпетических ганглионевритов. Клин. мед. 1987, Ne 10: с. 116 -119.
8. Михайленко АА, Осетров БА. Herpes Zoster ophthalicus с контралатеральной ге-миплегией. Ж невр и псих 1988, вып 2: с 33-35.
9. Хахалин Л.Н. Успехи и проблемы современной терапии герпесвирусных инфек-ций. Тер. Архив 1997, №11: с.81-86.
10. Шишов АС, Смирнов ЮК, Кармышева ВЯ и др. О серозном менингите у боль-ных с опоясывающим лишаем. Ж невр и псих 1983, вып 2: с. 53-56 .
11. Шишов АС, Смирнов ЮК, Русакова ЮП. Случай контралатерального гемсинд-рома при офтальмической форме опоясывающего герпеса. Клин мед 1987, №6: с128-29.
12. Шишов АС, Вирыч ИЕ, Багров ФИ и др. Синдром Гийена - Барре у больны опоясывающим лишаем. Ж невр и псих 1996, вып 2: с. 26 -29.
13. Arvin AM. Varicella-zoster vims. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 361-381.
14. Balfour HH Jr. Varicella zoster virus infections in immunocompromised hosts: a review of the natural history and management. Am J Med 1988;85 :68-73.
15. Bennett GJ. Hypotheses on the pathogenesis of the herpes zoster-associated pain. Ann Neurol 1994; 35: Suppl: S38-S41.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45 (RR-11): 1-36.
17. Davis D, Cossins L, Bowsher D et al. The cost of treatment for post-herpetic neuralgia in the UK. Pharmacoeconomics 1994,6: 142-48.
18. Dhar MY, Goel JL, Sota LD. Optic neuroretinitis, a rare manifestation of herpes zoster ophthalmicus: a case report. J Commun Dis 1996; 29(1): 57-61.
19. Dubas F, Pénisson-Besnier I, Pouplard-Barthelaix A et al. Un cas clinico-d'encéphalite herpétique lentement progressive sans nécrose temporale. Rev Neurol ( Paris ) 1989; 145(11): 808 -810.
20. Gasperetti C, Song SK. Contralateral hemiparesis following herpes zoster ophthalmicus. J Neurol Neuros Psych 1985; 48: 338 -41.
21. Gilden DH, Dueland AN, Devlin ME et al. Varicella-zoster virus reactivation without rash. J Infect Dis 1992; 166: Suppl 1: S30-S34.
22. Glynn C, Crockford G, Gavaghan D et al. Epidemiology of shingles. J R Soc Med 1990; 83: 617-9.
23. Hardy I.Gershon AA, Steinberg SP et al. The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine: a study in children with leukemia. N Eng J Med 1991; 325:1545-50.
24. Hayward A, Villanueba E, Cosyns M et al. Varicella-zoster virus (VZV)-specific cytotoxicity after immunization of nonimmune adults with Oka strain attenuated VZV vaccine. J Infect Dis 1992; 166: 260-64.
25. Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypo-thesis. Proc R Soc Med 1965; 58: 9-20.
26. Jemsek J, Greenberg S. Taber L. Herpes zoster associated encephalitis: clinicopatho-logic report of 12 cases and review of the literature. Medicine 1983; 62: 81-88.
27. Johnson RT. The pathogenesis of acute viral encephalitis and postinfectious encephalomyelitis. J Infec Dis 1987; 155(3): 359 -64.
28. Johnson RT. Acute encephalitis. Clin Inf Dis 1996; 23: 219-26.
29. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia - pathogenesis, treatment, and preven-tion. N Engl J Med 1996; 335(1): 32-42.
30. Kwock DK, Prober CG. Varicella zoster virus-related diseases of the central nervous system. Herpes 1998; 5(3): 66-71.
31. Lee C-C, Venketasubramanian N, Lam M-S. Optic neuritis: a rare complication of primary varicella infection. Clin Inf Dis 1997; 24: 515-6.
32. Levin MJ, Murray M, Rotbart HA et al. Immune response of elderly individuals to a live attenuated varicella vaccine. J Infect Dis 1992; 166: 253-59.
33. Lungu О, Annunziato PW, Gershon A et al. Reactivated and latent varicella-zoster vi-rus in human dorsal root ganglia. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1995, 92: 10980-10984.
34. Mayo OR, Boos J. Varicella zoster associated disease without skin lesions. Arch Neurol 1989; 46: 313-15.
35. Miller AE. Selective decline in cellular response to varicella zoster in the elderly. Neurology 1980; 30: 582-86.
36. Mori T, Terai T, Hatano M et al. Stellate ganglion block improved loss of visual acu-ity caused by retrobulbar optic neuritis after herpes zoster. Anesth Analg 1997; 85: 870-1.
37. Muller SA, Winkelmann RK. Cutaneous nerve changes in zoster. J Invest Dermatol 1969; 52: 71-77.
38. Nurmikko T, Bowsher D. Somatosensory findings in postherpetic neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53:135-41.
39. Pass R. Control of varicella zoster virus infections. Herpes 1998, 5(3): 59.
40. Pratt RD, Bradley JS, Loubert С et al. Rhabdomyolysis associated with acute varicella infection. Clin Infec Dis 1995; 20: 450-3.
41. Preblud SR. Varicella: complications and costs. Pediatrics 1986; 78: 728-35.
42. Puchhammer-Stockl E, Popow-Kraupp T, Heinz FX et al. Detection of varicella-zos-ter virus DNA by polymerase chain reaction in the cerebrospinal fluid of patients suffe-ring from neurological complications associated with chickenpox or herpes zoster. J Clin Microbiol 1991;29:1513-16.
43. Reshef E, Greenberg SB, Jankovic J. Herpes zoster ophthalmicus followed by contralateral hemiparesis: report of two cases and review of literature. J Neurol Neuros Psych 1985; 48: 122 - 27.
44. Rowbotham MC, Reisner-Keller LA, Fields HL. Both intravenous lidocaine and morphine reduce the pain of postherpetic neuralgia. Neurology 1991; 41: 1024-28.
45. Sasadeusz JJ, Sacks SL. Herpes latency, meningitis, radiculomyelopathy and disseminated infection. Genitourin Med 1994; 70: 369-377.
46. Schmader KE. Herpes zoster. In: Geriatric Medicine. Cassel CK et al, eds. New York: Springer-Verlag, 1997: 842-53.
47. Schmidt A, Schunemann S, Plassmann M et al. Durchseuchung mit Varicella-Zoster-virus, Cytomegalie-virus, Rotelnvirus, Parvovirus B19 und Toxoplasma gondii bei frauen im gebarfahigen alter. J Lab Med 1998; 22(6): 347-51.
48. Senneville E. Infections a VZV: formes de I'adulte sain et de rimmunodeprime. Med Mai Infect 1998; 28S: 791-9.
49. Stover BF, Bratcher DF. Varicella-zoster virus: infection, control, and prevention. Am J Infect Control 1998; 26: 369-84.
50. Straus SE, Ostrove JM, Inchauspe G et al. Varicella-zoster virus infections. Ann Intern Med 1988; 108: 221-37.
51. Wall PD. Neuropathic pain and injured nerve: central mechanisms. Br Med Bull 1991; 47: 631-47.
52. Watson CPN, Morshead C, Van der Kooy D et al. Post-herpetic neuralgia: postmor-tem analysis of a case. Pain 1988; 34: 129-38.
53. Watson CPN, Deck JH, Morshead С et al. Postherpetic neuralgia: further post-mor-tem studies with and without pain. Pain 1991; 44: 105-71.
54. Watson CPN. Postherpetic neuralgia. Neurol Clin 1989; 7: 231-48.
55. Watson CPN, Chipman M, Reed К et al. Amitriptyline versus maprotiline in postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, crossover trial. Pain 1992; 48; 29-36.
56. Wood MJ. Treatment of zoster. Rev Med Microbiol 1995; 6: 165-74.
57. Wood MJ. Treatment of herpes zoster in the elderly. Herpes 1998; 5(3): 60-64.
БОЛЬ В ШЕЕ, HE СВЯЗАННАЯ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ М.А. Якушин, Т.И. Якушина, B.C. Натуральное
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
Превалирование остеохондроза в структуре этиопатогенетических факторов цервикалгии притупляет бдительность по отношению к более редкой патологии. Конечно, каждого, у кого болит шея, не обязательно госпитализировать в стационар. Большинство таких больных выздоравливает, даже не обратившись к врачу. Однако нельзя предаваться другой крайности: направлять транзитом больных к мануальным терапевтам и специалистам по нетрадиционной медицине. Лечебно-диагностические ошибки на шейном уровне оканчиваются весьма плачевно.
Мы попытались выделить клинические симптомы, которые должны насторожить врача и предостеречь от необдуманных действий. При наличии хотя бы одного из них следует временно отказаться от любых манипуляций на позвоночнике, равно как от физио-, рефлексо- и иммуностимулирующей терапии.
• Проводниковые неврологические расстройства, в том числе, нарушения мочеиспускания центрального генеза
• Признаки поражения двух и более корешков
• Сегментарные неврологические расстройства
• Сопутствующая церебральная симптоматика
• Сопутствующая вестибулярная симптоматика
• Необычный характер боли: чувство прохождения электрического тока, вегетативная окрашенность (сверлящие, мозжащие, жгучие и т.д.), приступообразное течение
• Необычная иррадиация боли: в ухо, язык, глотку
• Вынужденное положение головы
• Анизокория
• Икота, дыхательные расстройства
• Изменения голоса
• Детский, юношеский возраст
• Травма позвоночника в анамнезе
• Лихорадка, симптомы интоксикации
• Связь боли с приемом пищи, глотанием
• Опухолевидные образования на шее
• Указание в анамнезе на перенесенный сифилис, туберкулез
• Отсутствие связи с движением головы, шеи
• Слишком короткая или чрезмерно длинная шея
• Неуклонное нарастание боли, несмотря на проводимое лечение
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧАТЬ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ Острый инфаркт миокарда (ОИМ). Изолированной цервикалгии при ОИМ не бывает. Боль всегда концентрируется в области сердца и лишь оттуда иррадиирует в шею, руку, нижнюю челюсть. Диагностические ошибки возникают, когда ирра-диирующие боли по интенсивности превосходят сердечные. Заболевание начинается беспричинно или после физиче-
