CC BY
0УДК 616.311-036:616.516(045) 10.24412/2790-1289-2023-3-10-23
МРНТИ: 76.29.55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
К. Б. Кутгубаева*
Кыргызская государственная медицинская академия имени И, К. Ахунбаева,
Киргизия, Бишкек *Корреспондирующий автор
Аннотация
В статье описаны различные клинические формы плоского лишая и особенности их течения. Были учтены причинные факторы и провоцирующие факторы в развитии плоского лишая, возрастные и половые особенности, жалобы пациентов, стоматологический и соматический статус, состояние слизистой оболочки рта, элементы поражения, их локализация, границы поражения слизистой оболочки рта. Описание течения различных клинических форм плоского лишая является актуальным для постановки диагноза, профилактики и выбора эффективного метода лечения, поэтому мы проанализировали клинические особенности течения плоского лишая слизистой оболочки рта.
Материалы и методы исследования. 60 пациентов с различными клиническими формами плоского лишая слизистой оболочки рта в возрасте от 20 до 60 лет и старше, которые обратились с жалобами в полости рта. Были проведены клинические и описательные методы, использован метод фотоактивации для определения истинной границы патологического процесса.
Ключевые слова: плоский лишай, течение, клиника, пациент, слизистая оболочка рта, элементы поражения, локализация.
Введение
В последние годы ряд исследователей при изучении красного плоского лишая перешли на классификацию плоский лишай считая, что при проявлении на коже папулы не возвышаются. Хотя значительного принципиального значения это не имеет, особенно при локализации в полости рта. Плоский лишай слизистой оболочки рта (далее - ПЛ СОР), несмотря на значительное количество работ, остается актуальной проблемой в современной стоматологии. В первую очередь, это связано с наличием тяжело протекающих клинических форм заболевания, торпидно-стью течения, полиморфизмом проявлений, сложностью диагностики, малой эффективностью лечения и частыми рецидивами. При этом частые рецидивы, приводящие к потере трудоспособности, ставят проблему в ряд социальных задач. Многие исследователи отмечают высокий рост заболевания, который составляет от 30 до 75 % от всей патологии
слизистой оболочки полости рта [1-3]. Причем, заболевание чаще встречается у женщин старше 40 лет, хотя в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» плоского лишая, что следует из результатов собственных исследований.
Плоский лишай (далее - плоский лишай) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и (или) кожи, характеризуется высыпанием гладких, полигональных папул. В клинике часто встречается изолированное поражение только слизистой оболочки полости рта. Изучение структуры плоского лишая, сложное в связи с невозможностью проведения эпидемиологического опроса населения и обращением пациентов к различным специалистам (врач-стоматолог или врач-дерматолог) в связи с первичностью локализации морфологического элемента. Поэтому распространенность плоского лишая, по данным разных авторов, противоречивая. Клинические особенности
течения плоского лишая слизистой оболочки рта сложные и зависят от формы заболевания. Поэтому изучение клинических особенностей течения плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке рта являются актуальными и требуют описания не только локального статуса, но и общего состояния пациента. В современной систематике выделяют шесть форм плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губы: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-яз-венная, гиперкератотическая, буллезная, атипичная [4-5]. Однако в практической работе врача наиболее часто встречаются три формы заболевания: типичная, экссудативно-гипе-ремическая и эрозивно-язвенная [4-6].
Цель исследования, проанализировать клинические особенности течения плоского лишая слизистой оболочки рта.
Материал и методы исследования
По обращаемости диагноз «Плоский лишай слизистой оболочки рта» был поставлен 60 больным. Были проведены клинические и описательные методы, использован метод фотоактивации для определения истинной границы патологического процесса.
Результаты исследования
Основным патоморфологическим элементом при всех формах плоского лишая является папула, но при экссудативно-гипе-ремической форме наблюдается еще эритема застойного типа, при эрозивно-язвенной форме - эритема, эрозия или язва; при гипер-кератотической форме - папулы сливаются в бляшки; при буллезной форме - пузырь, эрозия, эритема.
Однако в последние годы наблюдаются случаи сочетанных форм плоского лишая с различными клиническими формами проявлений дерматозов в полости рта, случаи проявления атипичной формы плоского лишая, которые представляют сложности в диагностике и лечении больных [7-1 1]. Поэтому диагностика плоского лишая, особенно с локализацией на слизистой оболочке рта всегда представляла определенные трудности.
С учетом сложности диагностики заболевания, особенно при локализации только на слизистой оболочке рта и исходя из данных проведенного клинико-статистического ана-
лиза: наличие причинных и предрасполагающих (провоцирующих) факторов в развитии заболевания была предложена схема диагностики плоского лишая. Предложенная схема диагностики плоского лишая необходима для практического здравоохранения, особенно при ведении больных с патологией слизистой оболочки полости рта со сходными клиническими признаками заболевания.
Среди больных плоским лишаем с локализацией только на слизистой оболочке рта 50 % пациентов болели в течение пяти лет, и практически для всех больных была характерна поздняя обращаемость в клинику. В 25 % случаях выявлено расхождение диагноза при направлении больного на консультацию и окончательным клиническим диагнозом, из них 7 больным лечение проводилось без постановки окончательного диагноза, со слов больных, лечение было длительным (в среднем 3,2 месяца) и неэффективным. В 36,8 % случаях развитие заболевание носило ятрогенный характер и связано с ошибками в работе врача-стоматолога: травмирование слизистой оболочки рта во время врачебных манипуляций; высказывание о неизлечимости заболевания, длительный курс лечения с безуспешным результатом (смена нескольких лекарственных средств на протяжении одного курса лечения).
Исходя из клинических форм заболевания, наиболее распространенной формой была эрозивно-язвенная, на долю которой приходилось 46,7 %, затем с меньшей долей частоты следовала типичная форма - 31,7 %, экссудативно-гиперемическая и гиперкератотическая - 13,3 % и 8,3 % соответственно. Больные с буллезной формой в наших исследованиях не встречались, атипичная форма, которая составила 5,5 % и протекала на фоне типичной, экссудативно-гиперемической, и эрозивно-язвенной форм с поражением красной каймы губы, слизистой оболочки десне-вого края (рисунок 1).
1 Типичная форма
| Экссудативно-гиперемическая форма
Эрозивно-язвенная форма
Гиперкератотическая форма
I Атипичная форма
Рисунок 1. Соотношение больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта по клиническим формам Источник: составлено автором
По обращаемости пациенты, зачастую, обращались с другими случаями стоматологической заболеваемости и чаще всего с острой зубной болью. При обследовании таким пациентам было диагностировано поражение слизистой оболочки рта, связанное с развитием плоского лишая.
В своих исследованиях наблюдали больных со всеми клиническими проявлениями ПЛ, кроме буллезной формы. Атипичная форма встречалась в сочетании с типичной, экссуда-тивно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами. Для наглядности описываем клини-
ческую картину различных форм плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке рта.
Типичная форма. На момент первичного обращения типичная форма плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке рта была диагностирована 19 больным. Для 21,8 % больных типичная форма была поставлена во время обращения их по поводу болезней зубов и пародонта (рисунок 2). О существовании болезни они даже не подозревали, т.к. плоский лишай протекал бессимптомно, и данное клиническое течение заболевания считается наиболее благоприятным.
Рисунок 2. Больной П., 38 лет. Диагноз: Плоский лишай, типичная форма. Папулы на слизистой оболочке щеки, обнаруженные при проведении профилактического осмотра (бессимптомное течение)
Источник: составлено автором
У 6 больных жалобы были незначительными, в основном их беспокоили необычные «высыпания» в полости рта, шероховатость слизистой оболочки. У 3 больных наблюдалась чувствительность к острым блюдам и специям, изменение цвета слизистой оболочки, ее
шероховатость, изредка жжение. Эти явления больные отмечали ранее (несколько месяцев, в среднем за 2,5 месяца) до появления папул на слизистой оболочке рта, но не придавали особого значения, и мы полагаем, что этот период можно считать продромальным. Эти больные
обратились на консультацию только тогда, когда заметили в полости рта высыпания, т. е. в клинический период заболевания (разгар болезни).
У 6 больных развитие типичной формы было связано с травмирующим фактором зубов (острые края разрушенных зубов, острые
края пломб, затрудненное прорезывание восьмого зуба), в результате дефекта зубного ряда (отсутствие зубов-антагонистов, аномалия прикуса), наличием вредных привычек (накусывание слизистой оболочки полости рта), т.е. отмечался положительный симптом Кебнера (рисунок 3).
Рисунок 3. Больная К., 36 лет. Диагноз: Плоский лишай, типичная форма (до лечения). Локализация папул на слизистой оболочке щеки. Положительный симптом Кебнера. Визуальный осмотр Источник: составлено автором
При визуальном осмотре виден незначительный участок проявления лнхенондной реакции в области 27, 28 зубов (за счет отсутствия 26 зуба произошло смещение зубов в дуге зубного ряда). Наблюдается очаг гнпер-кератоза, вызывающий чувство дискомфорта,
«стянутостн» слизистой оболочки, боль при приеме пищи. После проведения окрашивания слизистой оболочки 1 % раствором фуксина с использованием метода фотоактивации - определена истинная граница патологического очага (рисунок 4).
Рисунок 4. Больная К., 36 лет. Диагноз: Плоский лишай, типичная форма (до лечения). Положительный симптом Кебнера. Окрашивание слизистой оболочки полости рта и применение метода фотоактивации. Определение истинной границы патологического очага, средняя степень тяжести
Источник: составлено автором
Шесть больных связывали развитие заболевания с наличием сопутствующей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология) и появление папул в полости рта связывали с обострением сопут-
ствующей патологии, 8 больных отмечали частые стрессовые ситуации, трое - объяснили связь развития плоского лишая с переутомлением, частого появления симптома головокружения и головных болей, у двоих - отмечалась
явная канцерофобия, двое больных связывали развитие заболевания с перенесенным гриппом; 8 больных развитие заболевания не с чем не связывали. Пять больных обратились на консультацию из других клиник с ошибоч-
ными диагнозами: хроническии рецидивирующий афтозный стоматит был ошибочно поставлен 4 больным, аллергический стоматит - одной пациентке (рисунок 5).
18,7%
18,7%
31,2%
■ Ни с чем не связывали
■ Травмирующий фактор □ Простудные заболевания М Стресс
Общесоматические заболевания
■ Прочие
25,0%
Рисунок 5. Возможные причины развития типичной формы плоского лишая слизистой оболочки полости рта Источник: составлено автором
Соматическая патология отмечалась у всех больных с типичной формой ПЛ СОР. Чаще всего это были заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтероколит); со стороны щитовидной железы (эутиреоидный зоб, гипотиреоз) - у 6 больных; патология со стороны сердечно-сосудистой системы - наблюдалась у 4 больных (у 3 больных гипертоническая болезнь 1-11 степени, стенокардия напряжения - у 1 пациентки); гинекологические заболевания (мастопатия, фибромиома матки) - у 5 пациенток. В анамнезе развития жизни у больных чаще всего наблюдались со-четанные сопутствующие заболевания, где превалировали заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания.
При осмотре - папулезные элементы локализовались чаще всего на слизистой оболочке щеки, ретромолярного пространства, языка. На фоне видимо неизмененной слизистой оболочки были заметны мелкие, до 2 мм в диаметре, узелки серовато-белого цвета с полигональными контурами, которые сливались между собой, образуя Рисунок кружев или листьев папоротника.
В двух клинических случаях наблюдали больных, у которых развитие типичной формы ПЛ было связано с проявлением влияния металлических коронок, вызвавшие лихеноидную ре-
акции слизистой оболочки полости рта.
При группировке папул образовывался сложный Рисунок, не повторяющийся у разных больных, который носит название сетка Уикхе-ма. В очаге поражения можно было наблюдать и отдельно расположенные папулы полигональных очертаний: размеры папул варьировали от 0,2 мм до 2 мм. Поверхность папул слегка выступала над уровнем слизистой оболочки, имела белый цвет за счет ороговения эпителия. Пальпация папулезных элементов, как правило, безболезненная. Слизистая оболочка в очаге поражения не изменена по цвету, но у 3 пациенток с наличием повышенного артериального давления (гипертоническая болезнь), слизистая оболочка имела застойно-гиперемированный оттенок. У 2 больных типичная форма сопровождалась также с локализацией элемента поражения на красной кайме губы - очаги поражения имели вид линейного дефекта, отмечалась сухость губ (атипичная форма).
Как правило, больных с поражением только одной топографической зоны, которой являлась слизистая оболочка щеки, было немного (5 чел.); у 17 больных - зоной локализации элемента поражения явилась слизистая оболочка щеки и ретромолярная область, у 10 больных - наблюдались участки поражения на слизистой оболочке щеки, в ретромолярной области и на боковой поверхности языка. Проведение метода фотоактивации с 1 % раствором фуксина позволил выявить следующее: после окрашивания
видимо здоровой слизистой оболочки полости рта вокруг папулезных элементов наблюдалось коричневое окрашивание (слабоположительная проба) и при воздействии на этот участок синим световым потоком - светло-голубое свечение. При этом участки поражения слизистой оболочки значительно превышали площадь поражения, чем при визуальном осмотре. Более того, количество папул при визуальном осмотре было от 4 до 5, а при окрашивании слизистой оболочки и проведении метода фотоактивации - от 6 до 10, выявлены так называемые скрытые папулы.
В ходе наблюдения за больными у двоих больных в результате перенесенной стрессовой ситуации (конфликт в семье, бизнес-конфликт) типичная форма трансформировалась в более тяжелые клинические формы: у одного больного — в экссудативно-гиперемическую форму и у одного больного - в эрозивно-язвенную форму.
Для наглядности позднего обращения к врачу-стоматологу приведу выписку из истории болезни № 51 больного Ч., 1988 года рождения. Обратился с жалобами на острую зубную боль
в 1.6 зубе иррадиирующая в ухо, висок, ночные боли, длительные от приёма холодного и горячего. На 1.6 зубе - глубокая кариозная полость по I классу, заполненная патологическим размягченным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование по дну резкоболезнен-ное, перкуссия безболезненная. При визуальном осмотре были обнаружены мелкие папулы, сливающиеся в Рисунок на слизистой оболочке щеки с обеих сторон с симметричным поражением. Со слов пациента, несколько недель отмечает шероховатость на слизистой оболочке щёк. Был ранее на приёме у врача-стоматолога, однако лечение не было предложено. В момент обращения считает, что во рту у него развивается рак, состояние повышенной тревожности, явная канцерофобия, симптом Кебнера - положительный. Была проведена беседа о необходимости своевременного лечения. Поставлен диагноз: Острый общий пульпит 1.6 зуба. Плоский лишай слизистой оболочки рта, типичная форма. Проведен курс лечения по санации полости рта и курс лечения типичной формы плоского лишая слизистой оболочки рта (рисунок 6).
Рисунок 6. Пациент Ч., 1988 г.р. Типичная форма плоского лишая (на момент первичного обращения). Сетка Уикхема
Источник: составлено автором.
Экссудативно-гиперемическая форма. Общее количество больных с этой клинической формой заболевания составило 8, возраст больных колебался от 30 до 60 лет, в основном преобладали женщины среднего возраста. Данной клинической формой заболевания впервые заболели 3 пациента, остальные больные отмечали наличие заболевания в течение 5 лет. Развитие заболевания со стрессами (потеря близкого человека, конфликты в семье, на работе) связывали 6 больных, причем трое из них считали, что эта онкопатология (явная канцерофобия).
Трое больных связывали развитие заболевания с наличием сопутствующей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта и частые обострения со стороны желудочно-кишечного тракта); из данного числа больных также двое больных связывали развитие заболевания с аллергической реакцией (у одной пациентки - на пластмассу съемного ортопедического протеза и у другой пациентки - из-за наличия разнородных металлических ортопедических конструкций в полости рта); 2 больных ни с чем не связывали начало заболевания (рисунок 7).
8,0%
54,0%
■ Стресс
■ Общесоматические заболевания □ Аллергические заболевания
■ Ни с чем не связывали
Рисунок 7. Возможные причины развития экссудативно-гиперемической формы плоского лишая слизистой оболочки полости рта Источник: составлено автором
У двоих больных развитие этой клинической формы было обусловлено присоединением грибковой инфекции (Candida), что было подтверждено при микробиологическом исследовании соскоба с поверхности пораженного участка слизистой оболочки полости рта. У троих больных ранее в анамнезе наблюдалась типичная форма ПЛ, однако, ввиду частых стрессовых ситуаций произошло осложнение типичной формы в экссудативно-гиперемическую форму. Шести больным, которые обратились на консультацию и лечение из других клиник, были поставлены ошибочные диагнозы: двум больным был поставлен хронический рецидивирующий афтоз-ный стоматит и 4 больным - лейкоплакия, эрозивная форма.
Наиболее частой из соматической патологии была патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит); у 6 больных
- патология со стороны щитовидной железы (эу-тиреоидный зоб, гипотиреоз); гинекологические заболевания отметили 5 пациенток (мастопатия и фибромиома матки); частые стрессы отметили 8 больных; у 6 пациенток в анамнезе наблюдалась гипертоническая болезнь (у 4 - I степени и у двоих - II степени). У 6 больных в полости рта находились разнородные металлические ортопедические конструкции, вызывающие явления гальванизма и у одной пациентке - аллергическую реакцию. Эта клиническая форма заболевания протекала на фоне выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта. Жалобы больные предъявляли на постоянную боль во рту, усиливающуюся при приеме пищи, особенно горячей или острой, боли при чистке зубов, при разговоре. При осмотре полости рта
- слизистая оболочка гиперемированная и отечная, при этом целостность эпителия не нарушена (рисунок 8).
Рисунок 8. Больная К., 54 года. Диагноз: Плоский лишай, экссудативно-гиперемическая форма, слизистая оболочка щеки, средняя степень тяжести (до лечения) Источник: составлено автором
Папулезные высыпания плохо просматривались при визуальном осмотре, регионарные лимфатические узлы при пальпации болезненные и увеличенные. Излюбленной локализацией патологического очага являлась слизистая оболочка щеки (у 17 больных), у троих больных - слизистая оболочка щеки и ретромолярная область, у двоих - боковая и дорзальная поверхности языка, у одного - слизистая оболочка дна полости рта и у одной пациентки наблюдалось генерализованное поражение слизистой оболочки полости рта, кроме того, с локализацией на десне и красной кайме губы (сочетание формы с атипичной формой). В одном клиническом случае мы наблюдали пациентку с локализацией патологического процесса на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, что при данной патологии бывает крайне редко.
При окрашивании слизистой оболочки 1 % раствором фуксина у всех больных в местах локализации патологического очага наблюдалось темнокоричневое окрашивание (резкоположительная проба), при проведении метода фотоактивации определялось светло-голубое свечение, что позволило определить истинную границу патологического процесса и «скрытые очаги поражения». Граница патологического процесса была более обширной, чем при визуальном осмотре: в среднем на 0,5-1 см, что в конечном итоге существенно влияло на клиническое течение заболевания.
В ходе клинических исследований выяснено, что при средней и тяжелой степени тяжести клиническая симптоматика заболевания была более выраженной, наблюдались нарушения со стороны общего состояния организма: явления интоксикации, потеря веса, нарушения сна, аппетита и психологического здоровья больных (потеря качества жизни).
Часто эта форма может протекать с симптомами десквамативного гингивита, которые некоторые авторы классифицируют как атипичную форму плоского лишая [2; 12].
Клиническая картина при этом характеризуется яркой гиперемией десны (включая прикрепленную десну). Характерные папулезные элементы плоского лишая по деснево-му краю обнаружить бывает трудно, но они всегда определяются в типичных симметрич-
ных участках слизистой оболочки полости рта. Как правило, клинической картине плоского лишая, сопутствует активное течение хронического генерализованного пародонти-та.
Наблюдали пациентку с экссудативно-гиперемической формой ПЛ СОПР, у которой патологический процесс локализовался на красной кайме губы, что при данной форме заболевания бывает крайне редко и трактуется как сочетанная форма с атипичной формой ПЛ СОР
Эрозивно-язвенная форма у обследуемого контингента протекала наиболее тяжело с выраженными экссудативными проявлениями и наличием эрозивных элементов поражения. Указать причину заболевания не смогли 19 больных (3 мужчин и 16 женщин), хотя в ходе опроса было установлено, что у этих больных наблюдались частые стрессовые ситуации (на работе, дома); на наличие частых стрессов (конфликты в семье, на работе, чувства подавленности, переутомления) указали 8 больных, из них трое пациенток - указали, что развитие плоского лишая связано с удалением зуба (стресс и травма); двое - с наличием острых краев ортопедических конструкций и одна - острых краев разрушенных зубов (положительный симптом Кебнера); явная канцерофобия отмечалась у 6 больных, все они были женского пола; с наличием сопутствующей патологии развитие заболевания связывали 14 больных, причем 5 - из них указывали на связь рецидивирования плоского лишая и обострения соматической патологии; 4 больных связывали развитие заболевания с частыми простудными заболеваниями. Одна пациентка считала, что развитие плоского лишая у нее связано с аллергической реакцией на лекарственные препараты (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты). Две пациентки указали на наследственный фактор возникновения плоского лишая (у обеих по линии матери) (рисунок 9).
8,3%
4,2% 2,1%
39,6%
16,7%
■ Ни с чем не связывали
■ Стресс
П Наследственный фактор
■ Общесоматические заболевания Простудные заболевания
29,2%
Рисунок 9. Возможные причины развития эрозивно-язвенной формы плоского лишая
слизистой оболочки рта
Источник: составлено автором
С ошибочными диагнозами (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, хронический рецидивирующий герпетический стоматит, лейкоплакия) на консультацию и лечение обратилось 12 человек.
Вредные привычки имели 9 больных, которые не считали это вредным для здоровья и не желали отказываться от своих привычек в период проведения оздоровительных и лечебных мероприятий. Из всех больных с эрозивно-яз-венной формой считали себя практически здоровыми 5 больных, хотя в ходе сбора анамнеза у всех больных были выявлены сопутствующие заболевания, а многие больные (25 человек) имели сочетанные сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Как и в предыдущих клинических группах больных ПЛ СОР, наибольшая частота заболевания наблюдалась со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтероколит), патология со стороны щитовидной железы (эу-тиреоидный зоб, гипотиреоз), патология со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, радикулит), гинекологические заболевания (мастопатия, фибромиома матки). У 9 больных наряду с гипертонической болезнью, содержание глюкозы в крови превышало допустимые нормы (от 8,1 до 12,5 ммоль/л). Хотя на момент первичного обращения о существовании сахарного диабета эти пациенты не подозревали, проведение гематологического исследования позволило выявить данную патологию. При осмотре ногтевых пластин только у двоих больных, из общего числа всех больных
ПЛ, были обнаружены поражения в виде полосок и борозд, причем степень тяжести патологического процесса и течение заболевания не являлись причиной изменения ногтевых пластин.
Эрозивно-язвенная форма, как правило, трудно поддается лечению, возможны частые рецидивы, осложнения в виде малигнизации патологического процесса. У 6 больных (12,5 %) эрозивно-язвенная форма возникла на фоне осложнения типичной формы и у двоих (4,2 %) - в результате осложнения экссудативно-гипереми-ческой формы. Осложнение этих клинических форм ПЛ СОПР больные связывали с нервным стрессом и обострением сопутствующей патологии.
В момент обращения больные жаловались на боли во рту, боли при приеме пищи, разговоре, необычный вид слизистой оболочки, появление «язвочек» во рту, неприятный запах изо рта. Больные были раздражительными, плаксивыми или наоборот, угнетенными и подавленными. Многие из них считали, что эта он-копатология (явная канцерофобия). При осмотре - элемент поражения - эрозия (вторичный патоморфологический элемент) располагался в центре очага на фоне застойно-гиперемирован-ной и отечной слизистой оболочки. Как правило, эрозия была полигональной формы, иногда неправильных очертаний. Размеры эрозии варьировали от нескольких миллиметров до обширных эрозий диаметром от 3-5 и более см, покрытые серо-белым, серо-желтым плотным фибринозным налетом. При пальпации резко болезненны, края мягкие, пальпация лимфатических узлов - болезненные и увеличенные. Излюбленная локализация элемента поражения - слизистая оболочка щеки, по линии смыкания зубов, ретромолярное пространство, боковая поверхность языка. У двоих пациенток локали-
зация патологического элемента, кроме слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов, наблюдалась также на слизистой оболочке красной каймы губы и десневого края (атипичная форма).
При визуальном осмотре видимость характерных папулезных высыпаний представляла трудности за счет гиперемии и отека слизистой оболочки, не было четкости при определении границы очага поражения, диаметр очага поражения в среднем составлял 2,5 см. При окрашивании раствором фуксина слизистая оболочка окрашивалась в интенсивно-коричневый цвет (резкоположительная проба), при использовании метода фотоактивации - наблюдалось светло-голубое свечение с четко выраженной границей патологического очага и характерными для ПЛ по краям папулезными элементами поражения, истинная граница патологического очага в диаметре составила 5 см., выявлен т.н. «скрытый очаг поражения».
В наших исследованиях у 9 больных, эро-зивно-язвенная форма ПЛ, развилась на фоне сочетания сахарного диабета и гипертонической болезни, так называемый синдром Гриншпана [13]. У больных с синдромом Гриншпана наблюдали некоторые особенности клинического течения заболевания: пациенты жаловались на значительную болезненность при приеме любой пищи, особенно раздражающей, постоянное чувство жжения и сухость во рту. Излюбленной локализацией элемента поражения являлась слизистая оболочка щеки, по линии смыкания зубов, ретромолярное пространство, дорзальная поверхность языка, где наблюдались обширные эрозии (диаметр 2,5x2,5 см), реже язвы (в наших наблюдениях у троих больных, диаметром 0,2x0,2 мм). Эрозии имели неправильную форму, полигональные очертания, покрытые беловато-серого цвета некротическим налетом, под которым располагались грануляции, при травмировании которых возникала кровоточивость. У 12,5 % больных - эрозии были множественными, когда практически поражалась вся слизистая оболочка рта (генерализованное поражение), из-за сильной боли во рту пациенты держали рот полуоткрытым. В окружении долго незаживающих эрозивных элементов определялась демаркационная линия с выраженными признаками кератинизации. У этих больных
эрозивный процесс во рту характеризовался длительным, плохоподдающейся обычной терапии клиническим течением. Обострение эрозивного процесса в полости рта часто совпадало с периодами гипертензии или гипергликемии, которые в свою очередь были тесно связаны со стрессовыми ситуациями.
Для наглядности проявления эрозивно-язвенной формы плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке рта и наличием в анамнезе сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпана) приведу выписку из истории болезни № 23 больной С., 56 лет.
Обратилась с жалобами на высыпания в полости рта, боли при приеме пищи, разговоре, необычный вид слизистой оболочки, нарушение сна и аппетита. Длительное время лечилась по поводу хронического рецидивирующего афтоз-ного стоматита, безуспешно. В течение 3-х лет страдает гипертонической болезнью, лечение проводится нерегулярно, в последние полгода - поставлен диагноз «Сахарный диабет». При разговоре пациентка трудно вступает в контакт, заторможена, не верит в успех лечения, считает, что эта возможна онкопатология, переживает и думает только о болезни (явная канцерофобия и потеря качества жизни).
При осмотре - на слизистой оболочке щеки с обеих сторон по линии смыкания зубов и боковой поверхности языка с правой стороны расположены обширные эрозии диаметром 2,0 х 2,5 см, покрытые некротическим налетом, мягкие и болезненные при пальпации, слизистая оболочка вокруг элементов поражения резкогиперемированная и отечная, по краям ги-перемированного участка слизистой оболочки видны нечеткие контуры серовато-белых папул, местами образующие кольца и полукольца. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное: обильные наддесневые и поддес-невые зубные отложения, слюна вязкая, пенистая; нуждается в санации полости рта (наличие кариозных зубов, пломбы, не отвечающие требованиям и требующие их замены), нуждается в ортопедическом лечении. Кожный покров не изменен, ногтевые пластинки не нарушены. При окрашивании слизистой оболочки раствором фуксина наблюдалось интенсивное коричневое окрашивание (резкоположительная проба), при использовании метода фотоактивации - светло-
голубое свечение, обнаружены «скрытые очаги поражения». Площадь поражения составила 55 %, что соответствует тяжелой степени тяжести патологического процесса.
Психоэмоциональное состояние оценивалось 39 баллами, свидетельствующее о высоком уровне нарушения психоэмоционального состояния. Уровень артериального давления, на момент обращения, 170 / 110 мм рт. ст. После проведения анализа крови: лейкоцитоз, НЬ - 116 г/л; содержание уровня глюкозы в крови - 9,9 ммоль/л, ускоренное СОЭ - 22 мм/ч.
Гиперкератотическая форма. Эта клиническая форма заболевания была диагностирована 5 пациенткам, в возрасте старше 50 лет. Жалобы больных заключались в необычном виде слизистой оболочки полости рта - в виде белых полос, косметический недостаток. Некоторые пациентки (2 чел.) предъявляли жалобы на сухость в полости рта и шероховатость слизистой оболочки, у 5 - были жалобы на чувство жже-
6,2%
12,5
ния во рту, изменение цвета слизистой оболочки, нарушение тактильной чувствительности. Развитие заболевания с наличием сопутствующей патологии связывали 5 пациенток, с наличием частых стрессов - 2 больных, одна пациента связывала развитие заболевания с частыми простудными заболеваниями, две пациентки не могли объяснить причину заболевания (рисунок 10).
В данной обследованной группе у всех больных наблюдались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический дуоденит, хронический энтероколит), со стороны нервной системы (невроз, частый стресс), со стороны щитовидной железы (гипотиреоз), со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь). В основном наблюдались сочетанные поражения различных органов и систем.
50,0%
■ Стресс
!Ш Обшрсоматические заболевания □ Аллергические заболевания
■ Ни с чем не связывали
31,3%
Рисунок 10. Возможные причины развития гиперкератотической формы плоского лишая слизистой оболочки полости рта
Источник: составлено автором.
При объективном исследовании у 3 больных на слизистой оболочке щеки, на фоне типичных для плоского лишая высыпаний, наблюдались сплошные очаги ороговения с четкими границами, у 2 больных - на спинке языка.
При осмотре, вокруг очага повышенного ороговения, можно было наблюдать отдельные папулы, реже сетку Уикхема. Фон слизистой оболочки под папулами не был изменен. На слизистой оболочке языка образовывались бляшки, которые имели вид белых полей размером от 0,5 до 2 см и более. На этих участках отмечалось отсутствие сосочков, они были сглажены, скрытых очагов ороговения не обнаружено. При окрашивании слизистой оболочки раствором фуксина наблюдалось коричневое окрашивание
(положительная проба), применение метода фотоактивации - светло-голубое свечение.
Заключение Описанные клинические особенности течения плоского лишая слизистой оболочки рта позволили установить причины развития заболевания, часто встречающиеся жалобы, оценить соматический и стоматологический статус, состояние полости рта, элементы поражения, их локализацию, границы поражения слизистой оболочки рта. Использование клинических, описательных методов и метода фотоактивации для определения истинной границы патологического процесса позволяет поставить клинический диагноз, выбрать эффективные методы профилактики и лечения, способствующие соз-
данию длительной ремиссии и уменьшению рецидивов.
Список источников
1. Македонова Ю. А. Оптимизация патогенетической терапии больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореферат, доктора медицинских наук. - Волгоград, 2018.-44 с.
2. Силин Д. С., Конопля А. И, Тишков Д. С. Особенности состояния слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем научные ведомости // Серия Медицина. Фармация. - 2012. - № 22(141). - С. 103.
3. Федотова К. Ю., Жукова О. В., Круглова Л. С., Пташинский Р. И. Красный плоский лишай: этиология, патогенез, клинические формы, гистологическая картина и основные принципы лечения // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - № 12(6). - С. 9.
4. Шумский А. В., Трунина Л. П. Красный плоский лишай полости рта: монография. - Самара, 2004. - 161 с.
5. Иванова Е. В. Плоский лишай слизистой оболочки рта - новые подходы к диагностике и патогенетической терапии: диссертация доктора медицинских наук. - Москва, 2004. - 305 с.
6. Петрова Л. В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореферат доктора медицинских наук. - Москва, 2001. - 16 с.
7. Матушевская Е. В., Богуш И. Г., Нажмутдино-ва Д. К. Сочетание клинических форм красного плоского лишая у одного больного // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 4. - С. 46-47.
8. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., Виноградова Т. Ф. Красный плоский лишай и псориаз / Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ: учебник. - Москва, 1984. - С. 244-248.
9. Ганиев Б. Г. Красный плоский лишай, псориаз, парапсориаз: учебное пособие. - Ташкент, 1996.-С. 51-58.
10. Зазулевская Л. Я., Деточкина В. Р., Долгих Р. А. Атипичная форма красного плоского лишая // Научно-практический журнал «Dentist Казахстан». - Алматы, 2007. - № 1. - С. 71-72.
11. Comes М., Schmitt D., Souteyrand N. et al. Liehen planus and chronic graffversus host raction // Journal of Cutaneous Pathology. - 1982. - 9(4). - 249-357.
12. Искакова М. К. Клинические особенности течения красного плоского лишая с сочетанным поражением // Здоровье и болезнь. - 2007. - № 10(66). - С. 96-99.
13. Grinspan D., Berdichesky R., Villapal L. О., Bellver V. et al. Liguien rojo piano ersivo de la mucosa bucal. Suasociation con diabetes // Acta Finales V congreso Jbero Latino-Americano de Dermatolodia. - Buonos Aires, 1965. - P. 701-703.
References
1. Makedonova, Yu. A. (2018). Optimization of pathogenetic therapy of patients with lichen planus of the oral mucosa: abstract, Doctor of Medical Sciences. Volgograd, 44 p. (In Russian).
2. Silin, D. S., Konoplya, A. I. and Tishkov D. S. (2012). Features of the condition of the oral mucosa in patients with lichen planus sciencedaily. The Medicine series. Pharmacy, 22(141), 103. (In Russian).
3. Fedotova, K. Yu., Zhukova, О. V., Kruglova, L. S. and Ptashinskyi, R. I. (2014). Red lichen planus: etiology, pathogenesis, clinical forms, histological picture and basic principles of treatment. Clinical Dermatology and venereology, 12(6), 9. (In Russian).
4. Shumsky, A. V. and Trunina, L. P. (2004). Kras-nyj ploskij lishaj polosti rta: monografija. Samara. 161 p. (In Russian).
5. Ivanova, E. V. (2004). Ploskij lishaj slizistoj obolochki rta - novye podhody k diagnostike i pa-togeneticheskoj terapii: dissertacija doktora medi-cinskih nauk. Moscow, 305 p. (In Russian).
6. Petrova, L. V. (2001). Klinika, patogenez i lech-enie krasnogo ploskogo lishaja slizistoj obolochki polosti rta: avtoreferat doktora medicinskih nauk. Moscow, 16 p. (In Russian).
7. Matushevskaya, E. V., Bogush, I. G., and Nazh-mutdinova, D. K. (2003). Sochetanie klinicheskih form krasnogo ploskogo lishaja u odnogo bol'nogo. Vestnik Dermatologii i Venerologii, 4, 46-47 (In Russian).
8. Borovsky, E. V., Mashkillayson, A. L., Vino-gradova, T. F. Vinogradova, T. F. (1984). Kras-nyj ploskij lishaj i psoriaz / Zabolevanija slizistoj obolochki polosti rta i gub: uchebnik. Moscow, 244-248 (In Russian).
9. Ganiev, B. G. (1996). Krasnyj ploskij lishaj, psoriaz, parapsoriaz: uchebnoe posobie. Tashkent, 5158 (In Russian).
10. Zazulevskaya, L. Ya., Detochkina, V. R. and Dolgikh, R. A. (2007). Atipichnaja forma krasnogo ploskogo lishaja. Scientific and practical journal «Dentist Kazakstan», 1, 71-72 (In Russian).
11. Comes, M., Schmitt, D., Souteyrand, N. et al. (1982). Lichen planus and chronic graffversus host raction. J. Cutan Pathol, 9(4), 249-357.
12. Iskakova, M. K. (2007). Klinicheskie osoben-
nosti techenija krasnogo ploskogo lishaja s sochet-annym porazheniem. Health and disease, 10(66), 96-99 (In Russian).
13. Grinspan, D., Berdichesky, R., Villapal, L. O., Bellver, V. et al. (1965). Liguien rojo plano ersi-vo de la mucosa bucal. Suasociation con diabetes. Acta Finales V congreso Jbero Latino-Americano de Dermatolodia. Buonos Aires, 701-703.
АУЫЗ КУЫСЫНЬЩ ШЫРЫШТЫ ЦАБЫТЫНЫЦ ЖАЛПАК; TEMIPETKI АГЫМЫНЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ ЕРЕКШ ЕЛ1КТЕР1
К. Б. Куттубаева*
И. К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мемлекетп к медицина академиясы,
Кыргызстан, Вилке к *Корреспондент автор
Андатпа
Макалада жалпак темпреткжш эртурл1 клиникалык формалары жэне олардыц агымыньщ ерекшел1ктер| сипатталган. Кыналардын дамуыньщ коздыргыштары мен коздыргыш факторлары, жас жэне жыныс ерекшел1ктер1, наукастын шагымдары, стоматологияльщ жэне соматикальщ жагдай, ауыз куысынын шырышты кабатынын жагдайы, закымдану элементтер1, олардьщ локализациясы, ауыз куысынын шырышты кабыгыньщ закымдану шекаралары. есепке алынды. Лихен планусыныц эртурл! клиникалык формаларыньщ агымыньщ сипаттамасы диагностика, алдын алу жэне емдеудщ mivi/ii 3,aiciн тацдау уппн мацызды, сондыктан 6i3 ауыз куысынын шырышты кабыгыньщ кыналары агымыньщ клиникалык ерекшелштерше талдау жасадык.
Материалдар мен adicmep. Ауыз куысына шагымдармен келген 20 жастан 60 жаска дейшп жэне одан жогары жастагы ауыз куысынын шырышты кабыгыньщ кынаныц эр турл! клиникалык формасы-мен ауыратын 60 наукас. Клиникалык жэне сипаттамалык эдютер журпзшД!, патологиялык процестщ шынайы шекарасын аньщтау yniiH фотоактивация 9flici колданылды.
Тушн свздер: жалпац meMipemm, агымы, клгшикасы, науцас, ауыз цуысыныц шырышты цабаты, зацымдану элементтерi, локализациясы.
CLINICAL FEATURES OF THE COURSE OF LICHEN PLANUS OF THE ORAL
MUCOSA
K. B. Kuttubaeva*
I. K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Kyrgyzstan, Bishkek
*Corresponding author
Abstract
The article describes various clinical forms of lichen planus and features of their course. The causative factors and provoking factors in the development of lichen planus, age and gender characteristics, patient complaints, dental and somatic status, the state of the oral mucosa, elements of the lesion, their localization, the boundaries of the lesion of the oral mucosa were taken into account. The description of the course of various clinical forms of lichen planus is relevant for diagnosis, prevention and selection of an effective treatment method, therefore, we analyzed the clinical features of the course of lichen planus of the oral mucosa.
Methods and materials. 60 patients with various clinical forms of lichen planus of the oral mucosa aged 20 to 60 years and older, who came with complaints in the oral cavity. Clinical and descriptive methods were carried out, the method of photoactivation was used to determine the true border of the pathological process.
Keywords: lichen planus, clinical course, patient, oral mucosa, lesions, localization.
АВТОР ТУРАЛЫ
Куттубаева Клара Бейшеновна - медицина гылымыныц докторы, профессор, терапевт!к стоматология кафедрасыныц менгеруииа, И. К. Ахунбаев атындагы К,ыргыз мемлекетпк медицина академиясы, Кыргызстан, Бишкек; телефон: 0 (312)57-80-11; e-mail: kkuttubaeva07@gmail.com.
ОБ АВТОРЕ
Куттубаева Клара Бейшеновна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И. К. Ахунбаева, Кыргызстан, Бишкек; телефон: 0-(312)57-80-11; e-mail: kkuttubaeva07@gmail.com.
ABOUT AUTHOR
Kuttubayeva Klara Beishenovna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after. I.K. Akhunbaeva, Kyrgyzstan, Bishkek; phone: 0 (312)57-80-11; e-mail: kkuttubaeva07@ gmail.com.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии поте тонального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Вклад авторов. Заявляю, что данный материал ранее не публиковался и не находится на рассмотрении в других издательствах. Финансирование. Отсутствует.
Статья поступила: 11.07.2023. Принята к публикации: 17.09.2023.
