CC BY
62
УДК 618.2/.3:616.12-008.331.1-08
М.Г. Ногаева1, С.А. Тулеутаева1, Г.А. Авкубаева
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы,
1 Кафедра амбулаторно-поликлинической терапии;
2Женская консультация Городской поликлиники №5, г. Алматы
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Аннотация
В статье представлена тактика ведения и лечения беременных женщин с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, допегит (метилдопа), профилактика осложнений
Введение.
По инициативе Национального центра проблем формирования здорового образа жизни в Казахстане с 2008 года отмечается Всемирный день борьбы с артериальной гипертонией (АГ). В последние годы в республике отмечается неуклонный рост уровня заболеваемости АГ. Распространенность АГ в Казахстане по данным различных исследователей варьируется от 15,2 до 27%, причем отмечается почти одинаковый уровень распространенности АГ в городе и на селе, что сопоставимо с международными данными [1].
По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) в 2008 году заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) составило 1645630, в 2011 -1945822, динамика прироста (18%).
В таблице 1 приведены показатели повышенного артериального давления (на 100 000 человек соответствующего населения) по Республике Казахстан.
Таблица 1.
Показатели повышенного артериального давления (на 100 000 человек соответствующего населения)
Год Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением
Всего Из них женщины
2008 855,6 903,1
2009 915,6 995,3
2010 913,8 1019,8
2011 1013,9 1270,3
Динамика прироста (+1,8%) (+4%)
Из таблицы 1 следует, что динамика прироста заболеваемости населения за анализируемый период (20082011 гг.) составила 1,8%, среди женщин 4%.
Считается, что повышенное артериальное давление или АГ - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что АГ страдают 20-30% взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65% у лиц старше 65 лет.
АГ является наиболее частой терапевтической проблемой, возникающей при беременности. В европейских странах АГ осложняет течение 10% беременно-
стей, тогда как в Украине подобные осложнения составляют 6-10%, а по данным Всероссийского общества кардиологов АГ осложняет 5-30% беременностей. АГ является причиной 20-30 % случаев материнской смерти [2].
В настоящее время не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности (Кобалава Ж.Д., 2006). Классификация АГ при беременности (National High Blood Pressure Education Program Working Groupon High Blood Pressurein Pregnancy, 2000), которая включает следующие формы: хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, преэк-лампсия, преэклампсия на фоне хронической гипертен-зии.
Беременные с АГу женщин фертильного возраста составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений. Вопросам ведения беременных с АГ уделяется большое внимание во всем мире, и каждый год появляется новая информация, посвященная этой проблеме. Однако не все терапевтические подходы к лечению АГ при беременности являются окончательно установленными. Поэтому обсуждение лечебных мероприятий при АГ у беременных является весьма актуальным.
Цель работы: изучить распространенность и особенности течения АГ у беременных и предложить тактику ведения в амбулаторных условиях.
Материалы и методы
Обследовано 64 беременных женщин, состоящих на учете в женской консультации при городской поликлинике (ГП), г. Алматы, в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст 33,2±2,53).
Всем беременным проводились: общий осмотр, ла-бораторно-инструментальные исследования: ОАК, ОАМ, биохимия: общий белок, сахар, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, мочевина, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, контроль АД х 2 раза в сутки, осмотр глазного дна, суточный диурез.
Результаты и обсуждения
В таблица 2. Представлены данные по болезням кровообращения по женской консультации «ГП №5».
Из таблицы 2 следует, что заболевания болезни кровообращения, в том числе АГ преобладали в 2012 году (1,8%).
Таблица 2.
Годы Заболевания Из них Состояло беременных
сердечно-сосудистой системы артериальная гипертензия на отчетный период
2011 40 (2,2%) 16 (1,0%) 1794
2012 80 (4,2%) 30 (1,8%) 1892
2013 61 (3,3%) 18 (1,2%) 1834
Таблица 3.
Таблица 4.
Клиническая характеристика беременных женщин с
Факторы риска, способствующие развитию арте-
Клинические проявления Всего
абс.ч. %
Головные боли 60 93,7
Головокружение 35 54,7
Сердцебиение 18 28,1
Повышенная возбудимость 37 57,8
Колющие боли в области сердца 17 26,5
Систолический шум на верхушке сердца 19 29,6
Акцент II тона на аорте 7 10,9
Отеки на нижних конечностях 8 12,5
Факторы риска Всего
абс.ч. %
Возраст старше 35 лет 5 7,8
Избыточная масса тела 15 23,4
Курение 4 6,2
Отягощенный семейный анамнез 18 28,1
Длительное повышение АД в анамнезе 11 17,1
Перенесенное ОНМК в анамнезе 2 3,1
Вовремя не обследованные и нелеченные 21 32,8
Не состоящие, на учете по данному заболеванию 15 23,4
Хроническая болезнь почек 34 53,1
Низкий социально-экономический статус 49 76,5
Из таблицы 3 следует, что в основном преобладает головные боли (93,7%) и повышенная возбудимость (57,8%).
Сердцебиение, колющие боли в области сердца обычно имели кардионевротический характер, купировались самостоятельно или приемом экстракта валерианы.
По даным нашего исследования, к основным фактором риска развития АГ (таблица 3) является низкий социально-экономический статус (76,5%), хроническая болезнь почек (53,1%).
По данным лабораторных исследований у 32% беременных женщин в общем анализе мочи (ОАМ) выялена незначительная протеинурия, у 40% по ультразвуковому исследованию (УЗИ) почек - признаки дилатации чашечно-лоханочной системы обеих почек.
По данным электрогардиографии (ЭКГ) признаков коронарной недостаточности выявлено не было, гипертрофия левых отделов сердца у 15,6%.
ЭхоКГ сократительная функция миокарда практически у всех беременных женщин была удовлетворительная.
Согласно протоколам лечения (код протокола Р-О-007) гипертензионных расстройств при беременнности к основным препаратам (метилдопа, нифедепин и др.) дополнительные медикаменты определяются врачом-терапевтом самостоятельно.
На основании имеющегося протокола в нашем исследовании предложенаследующая тактику ведения беременных с АГ:
- Медикаментозное лечение следует начинать по возможности постепенно, с использованием разрешенных к применению в акушерской практике антигипертензивных, дезагрегантных и метаболических средств на фоне лечебно-охранительного, психопрофилактического режимов и соблюдение лечебно-профилактической диеты. В дальнейшем по необходимости назначают препараты разрешенные при беременности. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа (допегит) отностися к категории В (FDA,USA, 2010) по доказательной медицине.
- Проводилась оптимизация режима труда и отдыха: эмоциональный и физический покой, измерение АД 5-6 раз в сутки, сон более 10 часов в сутки;
- Рациональное питание: полноценное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами, ограничение животных жиров, холестерина и консервантов, снижение веса не рекомендуется даже при ожирении.
- Улучшение качества психопрофилактической подготовки и консультирование беременных по тревожным
признакам во время беременности и необходимости дородовой госпитализации. Проводится школа «Ламаз».
Фармакотерапия АГ при беременности была показана при АД > 140/90 мм.рт.ст.
Беременным женщинам с гестозной гипертензией назначались магнийсодержащие препараты (магнерот, магне В6). С 14-недели беременности препараты, улучшающие микроциркуляцию дипиридамол по 25 мг х 3 раза в день (уровень доказанности В) (исследования на животных не показывают риска для матери и плода, но исследования на беременных женщинах не проводились).
Беременные с АГ в анамнезе получали метилдопу (допегит) от 250 1 табх1 раз в сутки, с постепенным повышением дозы.
Беременным женщинам с гестозной гипертензией и АГ назначался канефрон по 2 драже х 3 раза в день
На протяжении всей беременности на фоне комбинированной терапии отмечались: улучшение общего самочувствия (отсутствии головных болей, головокружения и т.д.), нормализация показателей АД, исчезновение отеков. Отсутствовали осложнение со стороны плода, а также других органов и систем беременной.
При АГ !и II степени родоразрешение через естественные родовые пути, при АГ III степени и присоединением акушерской патологии, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты путем кесарево сечения.
Из обследованных женщин прерывание беременности по медицинским показаниям (АГ III степени - злокачественное течение) было у 1 (1,5%),92,1% беременных женщин родили самостоятельно, у 4 (6,25%)АГ осложненная преэклампсией - путем кесарево сечения.
Выводы.
1. Динамика прироста заболеваемости населения за анализируемый период (2008-2011 гг.) составила (+1,8%), среди женщин (+4%).
2. В клинической картине преобладают головные боли (93,7%) и повышенная возбудимость (57,8%).
3. В структуре факторов риска АГ у беременных наиболее часто выявляется низкий социально-экономический статус (76,5%), хроническая болезнь почек (53,1%), избыточная масса тела (23,4%), отягощенный семейный анамнез (12,5%).
4. В настоящее время метилдопа остается препаратом выбора при лечении АГ у беременных женщин (уровень доказательности В).
5. Предложенная тактика ведения беременных с АГ, включающая комплекс немедикаментозных мероприятий и комбинацию фитопрепаратов, антикоагулянтов и метилдопы (допегит), является эффективной, безопасной и оптимальной, что снижает риск развития преэк-
лампсии, внутриутробной задержки развития и гибели плода, преждевременных родов и способствует естественному родоразрешению - 92,1 %.
Литература:
1. Статистический сборник «Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2011 году». - Астана: 2012. - С. 17 - 19.
2. Ребров Б.А. Лечение артериальной гипертензии при беременности // Артериальная гипертензия. - 2011. - №4(18). Доступно: http://www.mifua.com/archive/article/ 21162
3. Беременность и экстрагенитальные заболевания // Министерство здравоохранения РК, Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии. - Алматы. -2013. - С. 86 -101.
4. Клиническое руководство по гипертензии и её лечению во время беременности (краткая версия) // Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК, центр стандартизации. - Астана. - 2012. - С. 9-20.
5. Верткин А.Л., Ткачева О.Н. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению // Лечащий врач. - 2006. - № 3. - С. 21-27.
6. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К. и др. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности // Фарматека. - 2012. - № 4. - С. 1-7.
Тужырым
АРТЕРИАЛЬД1 ГИПЕРТЕНЗИЯСЫ БАР ЖYКТI ЭЙЕЛДЕРД1 ЖYРПЗУ ТЭСШ1 M.F. Ногаева, С.А. Тулеутаева, Г.А. Авкубаева С.Ж. Асфендияров атындагы Казак улттьщ медицина университету Алматы к. Амбулаторлы-емханальщ терапия кафедрасы, №5 калалык емхананыц эйелдер кецес
Максаты. ЖYктi 8йелдердщ артериальд гипертензиясыныщ агым ерекшелiктерiн ж8не таралуын оку ж8не амбулаторлы жавдайда жYргiзу т8сiлiн усыну.
Материалы жэне эдютерк Алматы к. калалык емханасыныщ (^Е) 8йелдер ке^есще туратын жасы 19 бастап 42 дешн (орташа жасы 33,2±2,53) 64 жYктi 8йел каралып тексерiлдi. Барлык жYктi 8йелдерге: жалпы карап тексеру, лабораторлы-инструментальдi зерттеулер: Ж^А, ЖЗА, биохимия: жалпы белок, кант, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, мочевина, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, бYЙрек УДЗ, А^ бакылау, кез тYбiн зерттеу жYргiзiлдi.
Нэтижесi. ЖYктi 8йелдерде артериальд гипертензияныщ емiн, д8рiгер-терапевт iске асырады. Гипертензивтi жавдайлар - бул жи терапевтiк проблема болып табылады, ол жYктiлiк кезiнде пайда болады ж8не 20-30% жавдайда ана елiмiне 8келед1 Артериальдi гипертензияныщ кауiп катерлiгi жYктiлiктщ алгашкы этаптарында дереу профилактикалык шараларды жYргiзуге белгi болып табылады. ЖYктiлiк кезiнде артериальдi гипертензияныщ терапевтiк тактикасы катан окуды талап етедi. Тек комплекса терапия, ягни препараттарды тачдау, фитопрепараттар, антикоагулянттар, профилактикалык шаралар максималвд тYPде ана мен бала организмi жагынан аскынулардыщ алдын алады.
Корытынды. Жалпы ^азакстан Республикасы бойынша халык арасында аурудыщ есу динамикасы 1,8% байкалады. ЖYктi 8йелдерде артериальдi гипертензияньщ кауiп катерлiгi ауыр жануялык анамнез, мелшерден тыс дене салмагы ж8не темен 8леуметтiк-экономикалык статус болып табылады. ЖYктi 8йелдерде артериальдi гипертензияныщ комплекса терапиясы эффективтi, кауiпсiз ж8не оптимальд болу керек, сонымен катар преэклампсия, курсак iшiлiк даму кiдiрiсiн ж8не н8ресте елiмiн, мерзiмнен бурын босану кауон темендету кажет.
Heri3ri сездер: артериальдi гипертензия, жYктiлiк, допегит (метилдопа), аскынулардыщ алдын алу.
Summary
TACTICS MANAGEMENT PREGNANCY WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION M.G. Nogayeva1, S.A.Tuleutayeva1, G.A. Avkubaeva2 Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov, 1Chair of Outpatient and Policlinic Therapy, 2The Female consultation of city polyclinic (CP) № 5.
Goal of the work. To investigate the prevalence and characteristics of hypertension in pregnant women and suggest tactics in an outpatient setting.
Materials and Methods. Sixty-four (64) pregnant women were examined registered at the antenatal clinic at a city polyclinic (CP), Almaty, aged 19 to 42 years (mean age 33,2 ± 2,53). All pregnant women were conducted: a general examination, laboratory and instrumental investigations:complete blood count, urinalysis, biochemistry: total protein, sugar, ALаT, ASаT, cholesterol, creatinine, urea, coagulation, electrocardiogram, echocardiogram, ultrasound of the kidneys, blood pressure control, examination of the fundus.
Results. Therapist, as a rule, monitors and treatment of pregnant women with arterial hypertension. Hypertensive disorders - is the most common therapeutic problem during pregnancy is the cause of 20-30 % of maternal deaths . Risk factors for hypertension should be in the early stages of pregnancy serve as a signal to take immediate preventive measures. Therapeutic tactics hypertension during pregnancy require careful study . Only the complex therapy drugs of choice, herbal remedies, anticoagulants, including preventive measures maximizes avoid complications in the mother's body and fetus.
Conclusions. In general, the Republic of Kazakhstan noted the growth trend morbidity 1,8%. In the structure of the risk factors of hypertension in pregnant women most commonly detected family history, chronic kidney disease, overweight and low socio-economic status. Complex therapy of hypertension in pregnant women is an effective, safe and optimal use reduces the risk of developing preeclampsia, intrauterine growth and fetal death, premature delivery.
Key words: hypertension, pregnancy, dopegit (methyldopa), prevention of complications.
