CC BY-ND
14
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
Н.В. Зайцева, М.А. Сафонова, О.Ю. Устинова, А.И. Аминова
ГУЗ «Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт
детской экопатологии», Пермь
Анализ распространенности болезней пищеварительной системы у российских детей показал, что за последние 20 лет отмечается неконтролируемое увеличение частоты регистрации заболеваний желудка (ЗЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1,3], доля которых в структуре детской гастроэнтерологической патологии составляет 58-65 %. Только за последнее десятилетие у детей в возрасте до 14 лет зарегистрирован существенный рост язвенной болезни ДПК - с 0,04 до 1,16 %о, а среди подростков - с 0,4 до 2,95 %о [2].
Выраженные повсеместные изменения структуры и характера хронических заболеваний, несомненно, связаны с глобальными техногенными преобразованиями и нарастанием загрязнения окружающей среды. Воздействие химических факторов риска провоцирует формирование воспалительно-дегенеративных процессов на уровне желу-дочно-кишечного тракта [4, 5]. Однако действие промышленных токсикантов на органы пищеварения изучено недостаточно, мало исследованы и особенности клинического течения экодетерминированных заболеваний желудка и ДПК.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей клинического течения хронических воспалительно-дегене-ративных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия.
Объектом настоящего исследования являлись 207 детей в возрасте 6-14 лет с хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной сферы, проживающих в
различных экологических условиях (на примере Пермского края). Среди обследованных было 47,7 % мальчиков и 52,3 % девочек. В городах с высоким уровнем техногенной нагрузки проживали 69,2 % детей, в относительно экологически благополучном городе края - 30,8 %.
Диагнозы верифицированы в соответствии с МКБ-10 на основании клинических и лабораторных данных.
Исследование включало клинико-анам-нестическое анкетирование, для проведения которого разработаны специальные анкеты (873 единицы информации), анализ историй развития детей (форма 112-здрав), результаты клинико-лабораторного и функционального обследования детей.
Накопление, первичную обработку, анализ и визуализацию информации проводили с использованием стандартных (SAS V 6.04, STATGRAF и др.) и специально разработанных программных продуктов. Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности по Пирсону с использованием критерия хи-квадрат. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием критериев Стьюдента и Фишера.
Сравнительный анализ частоты встречаемости различных жалоб в обеих группах показал, что у больных хроническим гастро-дуоденитом (ХГД), проживающих в городах повышенного техногенного и гастроэнтерологического риска, абдоминалгии различной локализации регистрировались реже, чем у
детей группы сравнения - 73 против 92 %; р < 0,05, отношение шансов (ОШ) равно 4,20; у первых они достоверно реже возникали после приема пищи (38,8 и 59,5 % соответственно, р<0,05, ОШ = 2,31). Следует отметить, что и другие признаки кислотопептической агрессии (эпигастральные боли натощак, изжога, отрыжка кислым) у больных ХГД, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, были выражены слабее и представлены только у трети больных, в то время как у детей контрольной группы встречались более чем у половины обследованных (34,1 против 59,5%; р< 0,015, ОШ = 2,83). Сочетание таких симптомов, как тошнота и рвота, в опытной группе также встречалось значительно реже, чем в контроле (56,5 и 75,7%; р < 0,05, ОШ = 2,39). Лишь у 5,9% больных ХГД, проживающих на территориях техногенного риска, отмечалось сочетание шести диспепсических симптомов и более, а в контроле - у каждого пятого ребенка (р = 0,023, ОШ = 4,41), Признаки билиарной дисфункции по гипертонически-гиперкинетическому типу, соответствующие гиперацнд-ной гастропатии, в виде острых приступообразных болей в правом подреберье после приема пищи и (или) физической нагрузки определялись в опытной группе в 3 раза реже, чем в контрольной (8,2 против 24,3 %, р < 0,03, ОШ = 3,58). Явления кишечной диспепсии в виде вздутия живота и урчания в околопупочной области наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой, однако патогенетически связанные с этим симптомом жалобы на заеды в углах рта достоверно чаще регистрировались у больных с ХГД без экологической составляющей (21,6 и 8,2%, р < 0,05, ОШ = 3,07). В то же время встречаемость сочетанного вегетативного синдрома, включающего такие жалобы, как утомляемость, зябкость, потливость, была существенно выше в опытной группе, чем в контрольной (15,9 и 0,5% соответственно, р<0,004).
Анализ анамнестических данных показал, что дети основной группы почти в 2 раза чаще госпитализировались по поводу обострения основного заболевания, чем дети из группы контроля (р < 0,01, ОШ = 2,24).
Аллергические поражения кожи в виде атопического дерматита, крапивницы, нейродермита отмечали 15,2% больных ХГД, проживающих в условиях антропогенного риска, по сравнению с 2,7 % пациентов группы сравнения (р < 0,046, ОШ = 6,44). Совокупный отягощенный аллергологический анамнез у детей с ХГД наблюдался в 6,3 раза чаще, чем в группе сравнения. Анализ режима питания обследуемых больных не выявил статистических различий в сравниваемых группах. Не соблюдали режим питания в опытной и контрольной группах более трети пациентов (35,4 и 27,0 %, р < 0,36, ОШ = 1,48), нарушал диету каждый 5-6-й ребенок (17,7 и 24,3 %, р < 0,4, ОШ = 1,49), более 10 % детей каждой группы достаточно часто употребляли продукты «фаст-фуд», газированные напитки, чипсы (17,7 и 10,8%, р < 0,34, ОШ = 1,77). Дети с ХГД, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, в рационе питания отдавали предпочтение молочной (15,2 и 8,1 %, ОШ = 2,02), растительной пище и овощам (20,3 и 13,5 %, ОШ = 1,62), приоритет мясной пищи в суточном потреблении продуктов у них был достоверно ниже, чем в контроле (35,4 и 59,5 %, р < 0,014, ОШ = 2,67), что может быть связано с секреторной и ферментативной недостаточностью желудка и поджелудочной железы. Ростовые показатели физического развития детей в обеих группах не имели статистически значимых различий, однако дети основной группы достоверно чаще (р < 0,05) страдали ожирением (25,0 и 10,3 %, р < 0,05, ОШ = 2,92) и нарушением осанки (73,8 и 51,5%, р < 0,05, ОШ = 2,47). Показатели, характеризующие глубокие трофические, воспалительные и обменные нарушения
кожных покровов и их придатков (ломкость, выпадение волос, исчерченность ногтей, стрии, лихенизация, расчесы и т. д.), достоверно чаще встречались у больных ХГД, проживающих в условиях экологического неблагополучия (р < 0,05). Статистически достоверным дифференциальным признаком явилось увеличение лимфатических узлов (29,2 и 0,1 %, р< 0,0001) со склонностью к уплотнению консистенции без утраты подвижности, Презентативность комплекса симптомов, характеризующих состояние органов дыхания (жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие и (или) влажные мелкопузырчатые хрипы), у больных ХГД основной группы по сравнению с контролем составила соответственно 0,39 и 0,21%, р< 0,001. Со стороны сердечно-сосудистой системы статистически значимыми явились следующие дифференциальные различия: разлитой сердечный толчок (12,5 и 0,2%, р<0,05), приглушенность сердечных тонов (31,3 и 12,8 %, р < 0,02, ОШ = 3,09), локализация систолического сердечного шума на верхушке (21,9 и 10,3%, р<0,05 ОШ = 2,45). Больше половины больных ХГД, проживающих в условиях техногенного стресса, имели сочетания тех или иных изменений со стороны сердечнососудистой системы, что достоверно больше, чем у пациентов «экологически» благополучного города (54,8 и 25,6%, р< 0,001, ОШ = 3,51 ). У больных ХГД, проживающих в условиях техногенного риска, на первый план выходили гастроэнтерологические симптомы эндогенной интоксикации. Отмечалась четкая тенденция к повышению шансов наличия таких признаков, как обложенность языка густым налетом у корня (ОШ = 1,9), положительный симптом Менделя (1,36), локальная глубокая болезненность в зоне Шаффара (1,23), в правом подреберье (1,53), в правой подвздошной области (1,62), вздутие живота (1,81), спазмированные петли кишечника (1,52), плотноватая консистенция печени при
пальпации (1,82), наличие симптомов холецистита (1,61). У каждого третьего ребенка основной группы зарегистрирован комплекс симптомов, характеризующих поражение гепатобилиарной системы, при этом различия между двумя группами были статистически достоверными (30,9 и 15,3 %, р < 0,05, 0ш = 2,03). Кроме того, у значительного количества больных ХГД, испытывающих экологическое стрессовое воздействие, дифференцирующим признаком становилось увеличение размеров и уплотнение печени (47,6 и 30,7 %, р < 0,05, ОШ = 2,04).
Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что кли-нико-анамнестическая картина хронического гастродуоденита у больных, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, не соответствует классическим традиционным представлениям о течении гастродуоденаль-ной патологии. В условиях хронического внешнесредового химического воздействия снижается выраженность гастроэнтерологической симптоматики (болевой и диспепсический синдром), реже выявляются объективные симптомы поражения верхних отделов ЖКТ. В то же время на первый план выходят признаки эндогенной интоксикации в виде сухости кожи, утомляемости, вегетативных дисфункций, поражения сердечно-сосудистой системы, иммунологических расстройств. Учитывая неспецифичность течения хронического гастродуоденита на территориях антропогенного риска, особую актуальность приобретают параклинические методы исследования.
Морфофункциональную оценку особенностей течения ХГД у детей, проживающих в различных внешнесредовых условиях, осуществляли на основании анализа данных эзофагогастродуоденоскопии и топографической интрагастральной и интрапищеводной рН-метрии. Согласно результатам рН-мет-рии, у всех больных отмечается усиление
агрессивных свойств интрагастральной среды в виде повышения кислотности в пищеводе, фундальном и антральном отделах, особенно у детей, проживающих в экологически небла-
гоприятных условиях (см. таблицу). Показатели проведенного эндоскопического исследования косвенно подтверждают результаты интрагастральной рН-метрии.
Показатели интрагастральной топографической рН-метрии у обследованных больных хроническим гастродуоденнтом
Отдел желудка Группа больных Показатель рН Ниже нормы (%) Выше нормы (%) Р 1 р2
Антрагтьный Основная 1,372 ¿0,535 100 0 р < 0,001 р <0,01
Контрольная 2,283 ±0,491 100 0 р < 0,00]
Фундальный Основная 0,839±0,178 100 0 р < 0,001 р< 0,001
Контрольная 1.562 ±0,279 100 0 р < 0,001
Кардиальный Основная 2,370±0,381 38 63 р > 0,05 р>0,05
Контрольная 2,418 ±0,324 41 59 р > 0,05
Пищевод Основная 3,346 ±0,255 4 96 р < 0,001 р > 0,05
Контрольная 3,6) 7 ±0,197 0 100 р< 0,001
Примечание: р I - достоверность различий с нормой; р 2 - достоверность различий между группами.
В основной группе достоверно реже встречаются воспалительные изменения нижнего отдела пищевода, чем в контроле (13,9 и 18,5 % соответственно, р < 0,05). Явления эзофагита (гиперемия, отек нижней трети пищевода) у больных ХГД, проживающих на территориях экологического благополучия, сочетались с дисмоторикой гастродуоде-нальной зоны, так как у них чаще выявлялась недостаточность кардиального (22,2 против 8,3% в основной группе, р<0,05) и пилори-ческого (10,3 и 5,4%, р >0,05) сфинктеров, а также наличие в содержимом желудка желчи и слизи (59,3 и 44,4 %, р < 0,05).
У больных ХГД основной группы изменения в слизистой оболочке желудка были представлены атрофическими (11,2 против 3,7 % в контроле, р < 0,05), эрозивными (13,9 и 3,7 %, р < 0,05), рубцово-язвенными (8,4 и 0,1%, р<0,05) процессами, которые реже сопровождались моторно-тоническими проявлениями, чем в сравниваемой выборке (34,9 и 55,2%, р<0,05). Кроме того, в основной группе детей изменения слизистой оболочки желудка и ДПК по типу лимфонодулярной гиперплазии выявлялись значительно чаше, чем в контрольной. Следует отметить, что изменения в слизистой оболочке ДПК у
больных ХГД, проживающих на территориях с высоким техногенным риском, характеризовались более выраженными (55,6 против 18,5% в контроле, р < 0,05) воспалительными процессами с явлениями дуоденостаза (соответственно 5,6 и 3,7 %, р > 0,05), а зернистость слизистой (8,3 и 0 %, р < 0,05), атрофия (5,6 и 0%), эрозии и язвы (19,5 и 0%, р < 0,05) встречались только в основной группе. У 74 % детей группы сравнения воспалительный процесс в дуоденальной слизистой визуально не определялся.
Таким образом, у больных ХГД, проживающих в зонах высокого техногенного риска, реже выявлялись признаки дисмоторики гастродуоденальной зоны: рефлюкс-гастрит (в основной группе - 10,7 % и в контроле -27,6 %, р < 0,05), дуоденогастральный рефлюкс 2-й степени (10,7 и 27,6% соответственно, р < 0,05), недостаточность кардии (1,8 и 10,3 %, р < 0,05). В то же время у них чаще определялись более выраженные и распространенные воспалительные и дегенеративные изменения слизистой оболочки; поверхностный гастродуоденит (78,6 % - в основной группе и 48,3 % - в контроле, р < 0,05), зернистый гастродуоденит (20,5 и 13,7 % соответственно, р < 0,05), эрозивный эзофаго-
гасгродуоденит (19,7 и 3,4%, р<0,01), атро-фический гастрит (5,4 и 0 %).
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что по количеству статистически значимых этиологических признаков, определяющих особенности развития и течения ХГД в условиях действия внешнесредовых факторов риска, преобладают экологические, аллергоиммунологические, психоневрологические. Диспропорции в традиционной этиологической структуре, смещение приоритетов, акцентуация отдельных паттернов может стать причиной изменения патогенетической цепочки формирования хронической гастродуоденальной патологии в условиях техногенного стресса, привести к патоморфозу клинической картины заболевания. Несмотря на отсутствие ярких клинических синдромальных характеристик ХГД у детей, проживающих в условиях экологического стресса, детальный анализ объективного статуса позволяет выделить приоритетные дифференциальные критерии. Для ХГД, не имеющего экологическую составляющую, это локальные болезненные симптомы поражения желудка и кишечника. При ХГД, формирующемся в условиях высокого техногенного риска, презентирующими являются гастроэнтерологические признаки эндогенной интоксикации и поражение печени. У больных ХГД, проживающих в районах невысокого техногенного риска, выраженная гиперацид-ность во всех отделах желудка и в пищеводе обусловливала локальные воспалительные изменения в фундальном и антральном отделах желудка и нижней трети пищевода на фоне дискинетических нарушений эзофаго-гастродуоденальной зоны. Более активные моторно-тонические нарушения в желудке и ДПК являлись, по-видимому, нервно-реф-лекторной и гуморальной реакцией желудка и ДПК на гиперацидность, а также следствием дисфункции вегетативно-рефлекторной и
местной эндокринной (АПУД) систем. Для больных ХГД, подвергающихся неблагоприятному техногенному воздействию окружающей среды, свойственны секреторные нарушения по типу сильной гиперацидности с выраженной недостаточностью нейтрализующей функции антрального отдела, что подтверждается более низкими значениями рН в выходном отделе желудка у этих детей, по сравнению с контролем. Кислото-пептическая агрессия желудочного сока в контрольной группе реже вызывает формирование выраженных морфологических изменений в желудке и ДПК, возможно, за счет адекватной защитной функции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В основной группе больных, проживающих на территориях экологического неблагополучия, дополнительным повреждающим фактором, влияющим на формирование ХГД, является действие контаминант (органических соединений и тяжелых металлов), что сопровождается увеличением частоты выявления деструктивных поражений ДПК, лимфонодулярной гиперплазией желудочной и дуоденальной слизистой, появлением эрозивных повреждений в антральном отделе желудка.
Список литературы
1. Волков А.И., Усанова Е.П./ Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. М„ 2002. С. 54-55.
2. Пасечников В.Д., Котелевец С.М., Чуков С.З. Сложные вопросы этиологии язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1999. №5. Прил. 8. С. 41-45.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Некоторые аспекты антихеликобактерной терапии в практике педиатра // Вопр. дет. диетологии. 2004. № 1. С. 82-83.
4. Ситникова Е.П. К вопросу о функциональных нарушениях желудка у детей // Рос. пед. журн. 2005. № 5. С. 7-11.
5. Хавкин А.И. Рачкова Н.С. Функциональная диспепсия / 10-й Конгресс детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2003. С. 21-31.
