CC BY
85КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина, 2010 УДК 616.895+616.8-006.64
Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина
Для корреспонденции
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук,
профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии
Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9
Телефон: (499) 245-08-49
E-mail: kinkulkina@gmail.com
Клинические особенности депрессий, развивающихся у больных шизофренией после купирования острого психоза
#
Clinical features of depressions evolving in schizophrenic patients after reduction of acute psychosis
N.N. Ivanets, M.A. Kinkulkina
The article presents the results of the study 183 patients with schizophrenia with severe depressive symptoms after the reduction of acute psychosis. In the course of the study established predictors of the development and clinical features of depression, developing schizophrenia patients after relief of acute psychosis. Shown that the probability of depression was significantly increased in the presence of affective fluctuations in period to manifest of illness and decreases if used for relief of acute clozapine. Depression are characterized by atypical clinical picture is dominated by states with adynamic symptoms, less frequent depersonalization and anxious depression. Most of depressive disorders (80%) occurs in patients with schizophrenia in early postaccess period. Psychasthenic and cenesto-hypochondriac depressions often appear in early post-access period, and anxious depression -a few months after the reduction of psychotic experiences. The data obtained allow to optimize the diagnosis of depression in schizophrenic patients after relief of acute psychosis
Key words: schizophrenia, depressive disorders, clinical features
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова минздравсоцразвития России», кафедра психиатрии и медицинской психологии
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology
В статье изложены результаты изучения 183 больных шизофренией с выраженной депрессивной симптоматикой после редукции острого психоза. В ходе проведенного исследования установлены предикторы развития и клинические особенности депрессий, развивающихся у больных шизофренией после купирования острого психоза. Показано, что вероятность развития депрессии достоверно возрастает при наличии аффективных колебаний в доманифестном периоде болезни и снижается, если для купирования обострения применялся клозапин. Депрессии характеризуются атипичностью клинической картины, преобладают состояния с адинамической симптоматикой, реже встречаются деперсонализационная и тревожная депрессии. Большая часть депрессивных нарушений (около 80%) возникает у больных шизофренией в раннем постприступном периоде. Психастенические и сенестоипохондрические депрессии чаще появляются в раннем постприступном периоде, а тревожные депрессии - через несколько месяцев после редукции психотических переживаний. Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику депрессий у больных шизофренией после купирования острого психоза.
Ключевые слова: шизофрения, депрессивные нарушения, клинические особенности
Депрессивные нарушения у больных шизофренией на протяжении многих лет привлекают пристальное внимание исследователей. Частота депрессивных нарушений при шизофрении составляет, по данным разных авторов, от 25 до 80% [4, 6, 7, 10, 12, 13]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) введена рубрика «Постшизофреническая депрессия» ^20.4), в диагностических указаниях к которой подчеркиваются неясность генеза и повышенный суицидальных риск при таких состояниях [3].
Широко обсуждается взаимосвязь депрессивной симптоматики и негативных симптомов при шизофрении [1, 8]. Указывается на возможное внешнее сходство этих состояний, высокую вероятность гипердиагностики дефицитарных состояний за счет атипичных депрессий, взаимное «перекрывание» за счет таких симптомов, как ангедония, отсутствие энергии, бездеятельность, неуверенность в своих силах, социальная отгороженность [2, 8]. Подчеркивается
46
Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина
значение тонкой психопатологической дифферен-цировки наблюдаемых у больного расстройств, важность выявления характерных именно для депрессий симптомов - чувства безнадежности, безысходности, беспомощности, ощущения собственной бесполезности и малоценности, идей самообвинения, суицидальных мыслей [16]. Особое внимание уделяется необходимости использовать адекватные инструменты для оценки имеющихся у больных психопатологических нарушений, так как очень часто взаимное перекрывание негативной, экстрапирамидной и депрессивной симптоматики существенно затрудняет правильную диагностику и, как следствие, выбор оптимальной терапевтической тактики [9, 11, 14, 15].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психоза для выявления предикторов развития и оптимизации диагностики этих состояний.
Материал и методы
Изученную выборку составили 183 больных шизофренией с выраженной депрессивной симптоматикой после редукции острого психоза. Отбор пациентов проводился среди больных шизофренией, в 1997-2006 гг. проходивших стационарное лечение в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова или обратившихся за помощью амбулаторно.
Общая характеристика включенных в исследование больных приведена в табл. 1.
Квалификация состояния проводилась с учетом диагностических критериев МКБ-10. Наряду с этим использовались диагностические критерии российской национальной классификации психических заболеваний [5].
Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод, применялись
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных с депрессивной симптоматикой после купирования обострения шизофрении
Показатель Значение
Число больных 183
Средний возраст, лет 33,7±2,1
Пол, м/ж 75 (41%)/108 (59%)
Инвалид по психическому заболеванию 39 (21%)
Средняя длительность заболевания, годы 9,3±1,9
Количество предшествующих обострений 1,5±0,8
Тип течения:
непрерывный -
шубообразный 101 (55%)
рекуррентный 82 (45%)
Средний балл при включении по PANSS 58,8±1,55
Средний балл при включении по CDS 8,5±0,16
стандартизованные психометрические шкалы: шкала оценки депрессий у больных шизофренией (Calgary Depression Scale - CDS), шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression - CGI). Проводился анализ психофармакотерапии включенных в исследование больных. Суммарный балл по CDS при включении в исследование должен был быть не менее 6.
В исследование не отбирали больных с острыми соматическими и/или хроническими соматическими в стадии обострения заболеваниями; с органическим поражением ЦНС; беременных и кормящих грудью женщин.
Обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей ряда анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних значений описываемой совокупности и значения стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий х2, в виде количественных и порядковых признаков -непараметрический критерий Манна-Уитни. При применении большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc. 2001).
Результаты и обсуждение
Депрессивные расстройства, развившиеся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния, характеризовались разной степени атипичностью психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом. Атипичность депрессивной симптоматики проявлялась стертостью, незавершенностью всего симптомокомплекса или касалась выборочно отдельных компонентов депрессивной триады. В отношении собственно тимического компонента это проявлялось стертостью аффекта, малой выраженностью признаков витальности и суточных колебаний состояния. Преобладающими были апатия, безразличие, раздражительность. Нередко встречались двигательная заторможенность, идеа-торные нарушения, при этом были характерны проявления дисгармоничности депрессивной триады. В рамках синдромального полиморфизма рассматривались сенестоипохондрические и деперсонали-зационные расстройства.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 2. Влияние отдельных клинико-демографических показателей на вероятность развития депрессии у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики
Показатель Достоверность Статистический метод
Возраст р=0,72 и-критерий Манна-Уитни
Пол р=0,85 х2
Наличие аффективных колебаний в доманифестном периоде болезни р=0,035 х2
Возраст начала заболевания р=0,20 и-критерий Манна-Уитни
Длительность заболевания р=0,15 и-критерий Манна-Уитни
Порядковый номер приступа р=0,054 и-критерий Манна-Уитни
Психопатологическая структура предшествовавшего приступа (ведущий синдром) р=0,68 х2
Нейролептическая терапия при купировании обострения (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин) р=0,04 х2
Поддерживающая антипсихотическая терапия (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин) р=0,36 х2
#
В целях выявления показателей, обладающих прогностической значимостью в отношении возникновения депрессивной симптоматики после купирования обострения шизофрении, был проведен анализ клинико-демографических данных больных. Анализировались различные показатели, в том числе возраст, особенности преморбида, возраст начала заболевания, длительность заболевания, порядковый номер приступа, психопатологическая структура предшествовавшего приступа, характер нейролептической терапии во время обострения, характер проводимой поддерживающей антипсихотической терапии (табл. 2). Для проведения сравнения были взяты клинико-демографические данные больных шизофренией (п=130), у которых после купирования острой психотической симптоматики в течение года наблюдения выраженных депрессивных нарушений не возникло. Выявлено, что прогностической ценностью в отношении возникновения депрессивной симптоматики после купирования обострения шизофрении обладают признаки: «наличие аффективных колебаний в дома-нифестном периоде болезни» - положительная взаимосвязь, «характер нейролептической терапии при купировании обострения - лечение клоза-пином» - отрицательная взаимосвязь. Отмеченная взаимосвязь с показателем «порядковый номер приступа = 1» не достигала уровня статистической достоверности.
Анализ изученной выборки показал клиническую неоднородность депрессивных расстройств, развивающихся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При оценке клинической картины были выявлены следующие ведущие депрессивные синдромы: апатоадинами-ческий, тоскливо-адинамический, анестетический, астеноипохондрический, психастенический, сенес-тоипохондрический, дисфорический, тревожный, деперсонализационный.
При апатоадинамическихдепрессиях на первый план в клинической картине выступали вялость, бессилие, затруднение выполнения любой физической или интеллектуальной работы в сочетании с безучастностью, снижением побуждений, апатией, безразличием, общим снижением жизненного тонуса. Выраженность собственно тимического компонента была незначительной. Суточные колебания состояния были сглажены, соматические признаки депрессии (ухудшение аппетита, снижение веса тела, расстройства сна) выражены неотчетливо. У некоторых больных наблюдались периоды повышенной сонливости, усиления аппетита, отмечалась прибавка массы тела.
Тоскливо-адинамическая депрессия характеризовалась сочетанием подавленности, аффекта тоски, идей самообвинения с чувством разбитости, «мышечного бессилия». Были выражены переживания собственной никчемности, беспомощности, физической и интеллектуальной несостоятельности, отмечались суицидальные тенденции. Суточные колебания самочувствия были неотчетливыми, соматические признаки депрессии выраженными. В депрессивной триаде моторные нарушения с преобладанием адинамии превалировали над идеаторными.
Анестетическая депрессия характеризовалась возникновением на фоне отчетливого тоскливого аффекта мучительного, тягостного ощущения «полного равнодушия», отсутствия эмоциональных реакций на окружающее, утраты способности чувствовать. Больные жаловались на «потерю всех чувств», «внутреннюю опустошенность», говорили что «стали тупыми, деревянными». Нередко встречались идеи самообвинения, суицидальные мысли. Суточные колебания настроения были сглажены, соматические признаки депрессии выявлялись отчетливо. Выявлены неустойчивый характер моторного компонента депрессивной триады, значительные коле-
48
Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина
бания его интенсивности во времени у одного и того же больного. Идеаторное торможение было выражено умеренно и отличалось большим постоянством по сравнению с моторным компонентом. При усилении расстройств возникали деперсона-лизационные нарушения с нереальностью восприятия собственного «Я».
Астеноипохондрическая депрессивная симптоматика проявлялась отчетливым снижением настроения с жалобами на утомляемость, слабость, трудности концентрации внимания «при сколь-нибудь длительной работе». Больные были убеждены в том, что причиной астенической симптоматики является какое-либо соматическое заболевание, настаивали на повторных обследованиях с целью «выявить причину слабости». Снижения аппетита не отмечалось - наоборот, в некоторых наблюдениях аппетит был повышен. У больных отмечалась полиморфная вегетативная симптоматика с нестабильностью АД, склонностью к тахикардии, временами возникающими кратковременными чувством холода или жара, потливости и/или учащенного мочеиспускания при этом не наблюдалось. Депрессивная триада характеризовалась отчетливой дисгармоничностью с небольшой выраженностью моторного и идеаторного компонентов. Собственно тимичес-кий компонент депрессивной триады был выражен значительно, содержание идей самообвинения и самоуничижения определялось ипохондрическими переживаниями. Нередко отмечались суицидальные мысли.
При психастеническом варианте депрессии на
фоне сниженного настроения возникали несвойственные ранее больным нерешительность, неуверенность в правильности выполнения тех или иных действий, ощущение «полной умственной несостоятельности». Пациенты опасались, что не справятся с теми или другими простейшими заданиями, говорили, что «полностью отупели», «ничего не могут». Больные постоянно сомневались в правильности своих суждений и поступков, старались избегать необходимости делать хоть что-либо. Характерным было стремление максимально ограничить общение, особенно с малознакомыми людьми. Содержание идей самообвинения определялось в основном психастеническими переживаниями. Суточные колебания самочувствия были сглажены, соматические признаки депрессии отмечались непостоянно. Депрессивная триада характеризовалась дисгармоничностью с меньшей представленностью моторного компонента.
При сенестоипохондрическом варианте депрессивного синдрома на фоне сниженного настроения с тоской и подавленностью отмечались полиморфные мучительные ощущения в различных частях тела, сопровождавшиеся уверенностью в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Депрессивные проявления характеризовались отчетливой дисгар-
моничностью с малой выраженностью идеаторных нарушений и неустойчивостью моторного компонента. Весьма характерны были периоды резкого усиления тревоги, чаще в вечерние часы.
Дисфорический вариант депрессии характеризовался выраженным снижением настроения с оттенком злобности, угрюмости, ожесточенности, повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю. Поведение больных в таких состояниях существенно различалось - у некоторых пациентов отмечались придирчивость, стремление унизить окружающих, перемежавшиеся угрозами и бранью. Больные нередко провоцировали конфликтные ситуации, причем как с родственниками и медицинским персоналом, так и с другими больными. Другая часть пациентов стремились избегать любого общения, уединиться, объясняя это «невозможностью сдерживать ненависть», просили окружающих «лучше уйти». Соматические признаки депрессии выявлялись редко. Отмечены суточные колебания состояния с некоторым облегчением самочувствия к вечеру. Дисфорические депрессии не выступали в качестве синдрома, определявшего состояние больного в течение достаточно продолжительного отрезка времени; чаще они отмечались в структуре тоскливо-адинамических расстройств и на время своего существования в наибольшей степени определяли тяжесть состояния пациента.
Тревожные депрессии проявлялись сочетанием тоски и подавленности с выраженной тревогой. При этих расстройствах была характерна дисгармоничность депрессивной триады с отсутствием или малой выраженностью идеаторного и моторного компонентов. Отмечались непродолжительные периоды значительного повышения интенсивности тревожных переживаний до уровня страха, ощущения «надвигающейся катастрофы», при этом двигательного возбуждения не наблюдались. Отсутствие признаков речедвигательного возбуждения даже при усилении интенсивности тревожно-депрессивных нарушений до степени «невыносимых» было весьма характерным в исследуемой выборке и являлось отличительной чертой тревожных депрессий у больных с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении.
Деперсонализационный тип депрессивных расстройств характеризовался наличием мучительного ощущения внутренней «измененности», сопровождавшимся тоскливым настроением, идеями самообвинения и суицидальными тенденциями. Ощущение «измененности» касалось в первую очередь идеаторного процесса, больные говорили, что стали «другими», «не такими, как раньше», переживали что не могут «в полной мере донести до окружающих» суть своих ощущений. Временами ощущение собственной «измененности» усиливалось до такой степени, что больные говорили об «ощущении
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
исчезновения себя самого». Депрессивные проявления отличались дисгармоничностью с высокой интенсивностью тимического компонента и малой выраженностью идеаторных и моторных расстройств.
При анализе распределения больных по ведущему психопатологическому синдрому выявлено преобладание состояний с апатоадинамической симптоматикой, значительно реже других встречались дисфорическая, деперсонализационная и тревожная депрессии (табл. 3).
В исследуемой группе больных с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении, шубообразный и рекуррентный тип течения наблюдались приблизительно с одинаковой частотой (табл. 4).
Распределение депрессивных синдромов у больных шизофренией с различным типом течения заболевания представлено в табл. 5.
Полученные данные демонстрируют примерно равное распределение депрессивных синдромов различной психопатологической структуры у больных с различным типом течения эндогенного процессуального заболевания (имеющиеся различия недостоверны, р=0,16). Таким образом, тип течения заболевания не оказывал влияния на предпочтительность формирования депрессивного состояния той или иной синдромальной структуры при развитии депрессивной симптоматики в период после купирования обострения шизофрении.
При анализе количества предшествовавших приступов у больных с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении, установлено, что в изученной выборке преобладали больные с одним перенесенным приступом (табл. 6).
Выявлена синдромальная неоднородность депрессивных нарушений, развивающихся у больных шизофренией после первого, второго, третьего, четвертого и последующих острых психотических приступов (табл. 7). После первого приступа чаще наблюдались депрессивные состояния с преобладанием апатоадинамической и тоскливо-адина-мической симптоматики. Депрессивные синдромы с более полиморфной клинической картиной (за счет включения в структуру приступа сенестопа-тической и ипохондрической симптоматики) также формировались чаще после приступов с небольшим порядковым номером (1 и 2). Депрессии с преобладанием дисфории после первого приступа встречались реже, чем после последующих.
Проанализированы различия синдромальной структуры депрессий, развивавшихся у больных с разным числом перенесенных острых психотических приступов (табл. 8). Выявлено, что различия в синдромальной структуре депрессий между группами больных с различным числом перенесенных приступов были достоверными (р=0,000). При про-
Таблица 3. Частота выявления различных депрессивных синдромов у больных шизофренией с депрессией, развившейся после купирования острого психотического состояния
Синдром Число больных
абс. %
Апатоадинамический 48 26,2
Тоскливо-адинамический 46 25,1
Анестетический 17 9,3
Астеноипохондрический 15 8,2
Психастенический 14 7,7
Сенестоипохондрический 13 7,1
Дисфорический 11 6,0
Тревожный 11 6,0
Деперсонализационный 8 4,4
В с е г о 183 100
Таблица 4. Частота выявления различных типов течения заболевания у больных с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении
Тип течения заболевания Число больных
абс. %
Шубообразный 98 53,6
Рекуррентный 85 46,4
В с е г о 183 100
Таблица 5. Распределение депрессивных синдромов у больных с депрессией, развившейся после купирования обострения шизофрении, при различных типах течения заболевания
Синдром Тип течения шизофрении Итого
шубообразный рекуррентный
Апатоадинамический 23 25 48
Тоскливо-адинамический 26 20 46
Анестетический 10 7 17
Астеноипохондрический 6 9 15
Психастенический 5 9 14
Сенестоипохондрический 8 5 13
Дисфорический 7 4 11
Тревожный 7 4 11
Деперсонализационный 6 2 8
В с е г о 98 85 183
Таблица 6. Количество перенесенных приступов у больных с депрессией, развившейся после купирования обострения шизофрении
Количество перенесенных приступов Число больных
абс. %
1 110 60,1
2 43 23,5
3 16 8,7
4 и более 14 7,7
В с е г о 183 100
50
Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина
Таблица 7. Распределение депрессивных синдромов у больных с депрессией, развившейся после купирования обострения шизофрении, в зависимости от количества предшествовавших приступов
Синдром Число предшествовавших приступов Итого
1 2 3 4 и более
Апатоадинамический 35 4 4 5 48
Тоскливо-адинамический 38 5 1 2 46
Анестетический 7 7 2 1 17
Астеноипохондрический 7 7 1 - 15
Психастенический 7 6 1 - 14
Сенестоипохондрический 7 5 - 1 13
Дисфорический 2 5 3 1 11
Тревожный 5 3 1 2 11
Деперсонализационный 2 1 3 2 8
В с е г о 110 43 16 14 183
Таблица 8. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших у больных с различным числом перенесенных психотических приступов
Сравнение групп с различным числом перенесенных психотических приступов (х2) Достоверность отличий
1, 2, 3, 4 и более р=0,000
1 и 2 + 3 + 4 и более р=0,000
2, 3, 4 и более р=0,007
2 и 3 р=0,058
2, 4 и более р=0,051
3, 4 и более р=0,684
Таблица 9. Частота выявления различных типов динамики развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования обострения
Тип динамики (вариант) развития депрессивных нарушении Число больных
абс. %
I (по мере редукции бреда и галлюцинаций появляется и выходит на первый план депрессивная симптоматика) 80 43,7
II (депрессивная симптоматика появляется вскоре после полной редукции психотических переживаний - в течение 2-8 нед) 64 35,0
III (депрессивная симптоматика появляется через несколько месяцев после редукции психоза) 39 21,3
В с е г о 183 100
ведении анализа различий между первой группой (1 перенесенный приступ) и остальными группами (2, 3, 4 и более перенесенных приступов) различия также были высоко достоверными (р=0,000). При сравнении синдромальной структуры депрессивных нарушений между группами больных с 2, 3, 4 и более перенесенными психотическими приступами различия также были статистически достоверными (р=0,007). Различия между группой с 2 и 3 перене-
сенными приступами не достигали степени статистической достоверности (р=0,058). Между группами с 2 перенесенными приступами и с 4 и более они были более значимыми, но также не достигали степени статистической достоверности (р=0,051). Различия между группами с 3 и с 4 и более приступами практически отсутствовали (р=0,684). Это убедительно показывает, что депрессии, возникшие после первого перенесенного острого психотического приступа, синдромально отличаются от депрессивных нарушений, возникающих после последующих психотических приступов; в дальнейшем по мере увеличения числа перенесенных психотических приступов различия в синдромальной структуре депрессий нивелируются.
Проведен анализ динамики развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. Выявлено три основных варианта. При варианте I по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика. При варианте II депрессивная симптоматика появлялась вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 нед). При варианте III депрессивная симптоматика появлялась через несколько месяцев после редукции психоза.
Большая часть депрессивных нарушений возникала у больных шизофренией в раннем постпри-ступном периоде, т.е. при вариантах I и II развития депрессивных нарушений (табл. 9).
Была предпринята попытка выявить взаимосвязь между синдромальной структурой депрессии и вариантом становления депрессивного синдрома (табл. 10). Установлено, что психастенические и сенестоипохондрические депрессии чаще возникали при вариантах I и II становления депрессивной симптоматики (т.е. в раннем постприступном периоде), а тревожные депрессии - при варианте III (т.е. через несколько месяцев после редукции психоза).
Синдромальная структура депрессий, возникавших в раннем постприступном периоде (варианты I и II динамики депрессивных нарушений) достоверно отличалась от синдромальной структуры депрессий, возникавших через несколько месяцев после редукции психоза (вариант III) (табл. 11).
Это позволяет предположить, что депрессии, появляющиеся у больных шизофренией в ранние сроки после купирования острой психотической симптоматики, являлись этапами обратного развития острого приступа. Возникновение аффективных нарушений через несколько месяцев после редукции психоза можно расценивать как собственно аффективные колебания в межприступном периоде.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили установить предикторы развития и клинические особенности депрессий, разви-
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
51
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10. Распределение депрессивных синдромов у больных с депрессией, развившейся после купирования обострения шизофрении, в зависимости от типа динамики (варианта) развития депрессивных нарушений
Синдром Тип динамики (вариант) развития депрессивных нарушений Итого
I II III
Апатоадинамический 24 12 12 48
Тоскливо-адинамический 17 21 8 46
Анестетический 8 5 4 17
Астеноипохондрический 9 4 2 15
Психастенический 8 5 1 14
Сенестоипохондрический 4 8 1 13
Дисфорический 5 4 2 11
Тревожный 2 2 7 11
Деперсонализационный 3 3 2 8
В с е г о 80 64 39 183
#
вающихся у больных шизофренией после купирования острого психоза. Вероятность развития депрессии достоверно возрастает при наличии аффективных колебаний в доманифестном периоде болезни и снижается, если для купирования обострения применялся клозапин. Эти депрессии характеризуются атипичностью клинической картины и многообразием клинических проявлений. Преобладают состояния с адинамической симптоматикой, реже встречаются деперсонализационная и тревожная депрессии. Депрессивные нарушения чаще возникают у больных после первого или второго перенесенного психотического приступа. Депрессии с более полиморфной клинической картиной -за счет включения в структуру синдрома сенесто-патической и ипохондрической симптоматики, -формируются чаще после приступов с небольшим порядковым номером (1 и 2). Депрессия с преобладанием дисфории после первого приступа встречается реже, чем после последующих. Большая часть депрессивных нарушений (около 80%) возникает у больных шизофренией в раннем постприступ-ном периоде. Психастенические и сенестоипохон-дрические депрессии чаще возникают в раннем
Таблица 11. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших в разные сроки после купирования острой психотической симптоматики
Сравнение групп с различным вариантом динамики депрессивных нарушений (х2) Достоверность отличий
Между всеми р=0,000
I и II р=0,112
II и III р=0,011
I и III р=0,019
III и I+II р=0,003
постприступном периоде, а тревожные депрессии -через несколько месяцев после редукции психотических переживаний.
Выделенные предикторы развития и клинические особенности позволяют оптимизировать диагностику депрессий у больных шизофренией после купирования острого психоза.
Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова E-mail: kinkulkina@gmail.com
52
Литература
Н.Н. Иванец, М.А. Кинкулькина
1. Гурович И.Я, Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фарма-коэкономика в психиатрии. - М., 2003. - 264 с.
2. Кинкулькина М.А, Иванец Н.Н. Депрессии при шизофрении и алкоголизме. Клиника и лечение. - М., 2009. - 216 с.
3. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра / Под ред. А.Б. Смулевича. - М., 1999. -С. 368-408.
4. Смулевич А.Б, Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиоло-гическое исследование // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 5. - С. 4-15.
5. Тиганов А.С. (ред.). Руководство по психиатрии: В 2 т. -М., 1999.
6. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И. О некоторых особенностях течения приступообразной шизофрении (по данным эпидемиологического изучения) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1979. - Т. 79, № 6. - С. 770-780.
7. Addington D.E. Prevalence of depression in schizophrenia -results of international survey. - 10th Congress SNS. Abstracts. -Nice, 1997. - Vol. 7-9.
8. Brebion G., Amador X., Smith M. et al. Depression, psychomotor retardation, negative symptoms, and memory in schizophrenia // Neuropsych. Neuropsychol. Behav. Neurol. -
2000. - Vol. 13, N 3. - P. 177-183.
9. Carpenter W.T. Jr., Heinrichs D.W., Alphs L.D. Treatment of negative symptoms // Schizophr. Bull. - 1985. - Vol. 11. -P. 440-452.
10. DeLisi L.E. Depression in Schizophrenia. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990.
11. Goldman R.S., Tandon R., Liberzon I., Greden J.F. Measurement of depression and negative symptoms in schizophrenia // Psychopathology. - 1992. - Vol. 25. - P. 49-56.
12. Johnson D.A.W. Studies of depressive symptoms in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 139. - P. 89-101.
13. Koreen A.R., Siris S.G., Chakos M. et al. Depression in first-episode schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. -P. 1643-1648.
14. Sax K.W., Strakowski S.M., Keck P.E. Jr. et al. Relationships among negative, positive, and depressive symptoms in schizophrenia and psychotic depression // Br. J. Psychiatry. -1996. - Vol. 168. - P. 68-71.
15. Siris S.G., Adan F., Cohen M. et al. Post-psychotic depression and negative symptoms: an investigation of syndromal overlap // Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145. - P. 1532-1537.
16. Siris S.G. Assessment and treatment of depression in schizophrenia // Psychiatr. Ann. - 1994. - Vol. 24, N 9. - P. 463-467.
