CC BY
34УДК 617.57/.58 — 005.96 — 089.87 — 089.48 DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10140
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Умоталиев Дилшод Алиевич
Андижанский государственный медицинский институт
Лимфедема нижних конечностей - распространенное, социально значимое заболевание. По данным ВОЗ, им страдает около 10 % населения, то есть более 700 млн. человек, в основном женщины молодого и среднего возраста, число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом. Клиническая картина заболевания характеризуется наличием постоянных отеков, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и пр.
Ключевые слова: лимфедема, конечность, диагностика.
ТАНА ЦУЙИ ЦИСМЛАРИНИНГ ЛИМФЕДЕМАСИНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШННГ
КЛИНИК АСОСЛАРИ
Тана куйи кисмларининглимфедемаси кенг таркалган, ижтимоий адамиятга эга касалликдир. ЖССТ маълумотларига кура, бу адолининг тахминан 10 фоизини, яъни 700 миллиондан орти; одамни, асосан ёш ва урта ёшдаги аёлларни камраб олади, янги ташхис куйилган беморлар сони йил сайин ортиб бормокда. Касалликнинг клиник куриниши доимий шиш мавжудлиги билан ажралиб туради, бу юрак-;он томир тизими, буйраклар ва бош;алар касалликлари билан дифференциал диагностика килишни талаб килади.
Калит сузлар: лимфедема, оёк;-кул, ташхис.
CLINICAL BASIS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LYMPHEDEMA OF THE LOWER LIMBS
Lymphedema of the lower extremities is a common, socially significant disease. According to the WHO, it affects about 10% of the population, that is, more than 700 million people, mainly young and middle-aged women, the number of newly diagnosed patients is increasing every year. The clinical picture of the disease is characterized by the presence of persistent edema, which requires differential diagnosis with diseases of the cardiovascular system, kidneys, etc.
Key words: lymphedema, limb, diagnosis.
Актуальность. Проблема
своевременной диагностики и адекватного лечения лимфатических отеков нижнихконечностей, несмотря на многочисленные исследования и публикации, остается актуальной для современной ангиологии, что объясняется широкой
распространенностью этого
заболевания. В общей структуре сосудистой патологии лимфедема (ЛЭ) нижних конечностей занимает около 8-10% [4,7].
По данным ВОЗ [2], ЛЭ страдают около 120 млн человек в мире. В Москве у каждого десятого пациента, обращающегося за
специализированной помощью к флебологу, выявляется
лимфатический отек конечности [1]. Социальная значимость проблемы обусловлена также преобладанием (до 90%) среди пациентов лиц трудоспособного возраста [1,5]. При поздней диагностике ЛЭ нижних конечностей, отсрочке лечения или его неэффективности у больных возникает слоновость с
изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидности.
По происхождению выделяют первичную и вторичную ЛЭ. Причиной
первичного варианта заболевания являются генетически обусловленные дефекты лимфатической системы вследствие дисплазии лимфатических сосудов или узлов [2].
К вторичному поражению приводит нарушение целостности или удаление лимфатических сосудов и узлов - после травм, воспалительных заболеваний (лимфаденитов,
лимфангитов), оперативных
вмешательств с проведением радикальной лимфаденэктомии
регионарных лимфатических узлов или лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, ятрогенных повреждений
лимфатических путей при проведении операций (флебэктомии, липосакции, артериальные реконструкции) [6].
Цель исследования. На основании комплексного морфо-функционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы и программу
индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей.
Результаты исследования. Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюметрия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям
лимфовенозного шунтирования.
Анализ системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей позволил выявить, что происходит снижение числа CD3+ Т-лимфоцитов (р 0,05), при III стадии заболевания снижено число Т-супрессоров- CD8+ (р 0,05), при сохранении на близком к
норме уровне количества Т-хелперов (СБ4+).
Выявлено повышение уровня G: при II стадии до 16,5±2,5 (р 0,05), при III стадии вторичной лимфедемы нижних конечностей до21,50±1,9(р 0,01).
Результаты исследования
системных показателей иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей в зависимости от этиологического фактора
представлены в таблице 21.
У больных посттравматической лимфедемой системные показатели иммунитета остаются в пределах нормы, за исключением общего количества лимфоцитов -CD3+ Таким образом, группы больных вторичной лимфедемой по характеру и выраженности изменений
исследуемых показателей
различались. Рожистое воспаление приводит к более глубокойиммуносу-прессии на уровне организма, если судить по результатам иммунофе-нотипирования лейкоцитов.
У больных первичной лимфедемой по мере
прогрессирования заболевания
снижается абсолютное число CD3+ Т-лимфоцитов, также, как и величина иммунорегуляторного индекса,
экспрессия маркеров активации клеток - CD25+ и HLA-DR+. В то же время число натуральных киллеров -эффекторных клеток врожденного иммунитета, уровень
иммуноглобулинов класса G при первичной лимфедеме нижних конечностей прогрессивно
повышается. Надо отметить, что при I стадии первичной лимфедемы статистически значимых изменений показателей иммунного статуса по сравнению с нормой не выявлено.
Для больных вторичной лимфедемой нижних конечностей также присущи признаки
декомпенсации иммуннои защиты, но менее выраженные, за исключением группы больных после перенесенного рожистого воспаления.
Прогрессирующее снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), выраженное снижение числа активированных клеток (CD25+, HLA-DR+) и повышение IgG при II и III стадии первичнои лимфедемы, а также снижение общего числа Т-лимфоцитов и основных их субпопуляции, повышение IgG при вторичнои лимфедеме свидетельствуют о формировании прогрессирующеи вторичноииммунологическои недостаточности за счет Т-клеточного звена и гуморального иммунитета.
Хирургическое лечение
эффективно у пациентов при ХЛВН и посттравматической лимфедеме при условии сохранности сократительнои функции лимфангионов,
определенной на основании комплексного морфо-
функционального исследования При первичной лимфедеме хирургическое вмешательство не уменьшает вероятность прогрессирования
заболевания, а при рожистом воспалении сохраняется высокий риск рецидивирования, что ухудшает отдаленные результаты
вмешательства
Комплексная консервативная терапия с применением
эндотелиопротекто-ров при
первичнойлимфедеме нижних
конечностей и при лимфедеме, сопровождающейся рецидивирующим рожистым воспалением, позволяет улучшить течение заболевания за счет влияния на морфо-функциональное состояние лимфангиона.
У больных лимфедемой нижних конечностей снижено качество жизни, преимущественно, за счет
психологической составляющей, что определяет необходимость
применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и лечения при всех формах и на всех стадиях лимфедемы
Обследование больных
лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюмет-рия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям
лимфовенозного шунтирования
Вывод. На основании проведенных исследований в схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндоте-лиопротекторы («Солкосерил», «Флебодиа 600»), иммуномодуляторы («Бе-талейкин»), а также показана необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и проводимого лечения.
Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения.
На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию
лимфовенозных анастомозов были эффективны К данной категории больных относятся только пациенты с I или II стадией вторичной лимфедемы при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования -
рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к операции.
морфофункционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения
Комплексный
анализ
позволили разработать четкий алгоритм диагностики и
персонализировать тактику лечения больных лимфедемой нижних конечностей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Апханова Т.В., Князева Т.А. Применение импульсной матричной лазеротерапии в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей. Вестнлимфол 2008;2:55-56.
2.Винтер Й., Винтер Ю.О., Виноградова М.В. Мануальный лимфодренаж -составляющая комплексной противоотечной терапии по методу Фоддера-Фёльди. Массаж. Эстетика тела 2008;2:30-36.
З.Золотухин И.А. Лимфедема нижних конечностей в клинической практике: возможности диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача 2006;3:93-97.
4.Князева Т.А., Кульчицкая Д.Б., Апханова Т.В. Изучение состояния микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных лимфедемой нижних конечностей под влиянием физиотерапевтических воздействий. М: Медицина 2003;1:30-32.
5.Kase K., Hashimoto T. Changes in the volume of the peripheral blood flow by using kinesio taping. Kinesio Taping Ass 1998.
6.Shim J.Y., Lee H.R., Lee D.C. The use of elastic adhesive tape to promote lymphatic flow in the rabbit hind leg.Yonsei Med J 2003;44:6:1045-1052.
7.Lipinska A., Sliwinski Z., Kiebzak W. et al. The influence of kinesiotaping applications on lymphoedema of an upper limb in women after mastectomy.FizjoterapiaPolska 2007;7:3:258-269.
