КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.586-002.3/4-089.168.1-06-074 . _

П. П. КУРЛАЕВ1, В. А. ГРИЦЕНКО2, Ю. П. БЕЛОЗЕРЦЕВА1

КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 - Оренбургский федеральный исследовательский центр Уральского отделения Российской академии наук, г. Оренбург

P. P. KURLAEV1, V. A. GRITSENKO2, YU. P. BELOZERTSEVA1

CLINICAL MARKERS OF POSTOPERATIVE PURULENT COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University.» of the Ministry of Health of Russia

2 - Orenburg Federal Research Center of Ural Branch of Russian Academy of Sciences, Orenburg

ш резюме

Целью настоящей работы явилось выявление клинических маркеров неблагоприятного течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропати-ческой и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы. В исследование включено 20 пациентов с указанной палогией II-V стадий по Wagner, которым проведено радикальное хирургическое лечение, закончившееся первичным заживлением раны (основная группа), и 20 пациентов с осложненным послеоперационным периодом, когда развились гнойные раневые осложнения, потребовавшие дополнительного хирургического лечения (сравниваемая группа). В исследование не включали больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы. В результате проведенного анализа выявлены биомаркеры, с достоверно разной частотой встречающиеся у больных оппозитных групп. Больные из группы сравнения чаще на дому применяли инсулин для лечения сахарного диабета, у них было более глубокое поражение тканей стопы (IV-V стадии по Вагнеру), чаще сохранялись пульсации на a. dorsalis pedis, развивался остеомиелит костей стопы выше уровня пальцев, радикальное вмешательство проводили без предварительного вскрытия гнойного очага. Представленные клинические признаки могут служить основой для разработки прогностической модели.

ключевые слова: СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ, ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,

КЛИНИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА.

u summary

The aim of this work was to identify clinical markers of the unfavorable course of the wound process in the postoperative period in patients with purulent-necrotic complications of neuropathic and neuroishemic forms of diabetic foot syndrome. The study included 20 patients with the specified Wagner stage II-V pathology who underwent radical surgical treatment that ended with primary wound healing (the main group) and 20 patients with a complicated postoperative period when purulent wound complications developed that required additional surgical treatment (the compared group). The study did not include patients with an ischemic form of diabetic foot syndrome. The analysis revealed biomarkers with significantly different frequency occurring in patients of the opposition groups. Patients from the comparison group more often used insulin at home for the treatment of diabetes, they had a deeper lesion of the foot tissues (stage IV-V according to Wagner), pulsation on a. dorsalis pedis was more often preserved, osteomyelitis of the foot bones developed above the level of the fingers, radical intervention was performed without preliminary opening of the purulent focus. The presented clinical signs can serve as a basis for developing a prognostic model.

key words: DIABETIC FOOT SYNDROME,

-

PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS, CLINICAL

MARKERS OF THE WOUND PROCESS.

Одним из направлений развития хирургии, повышающих эффективность проводимого лечения, является своевременное прогнозирование исходов оперативного

пособия. Особенно остро проблема прогнозирования

раневых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде стоит у больных с гнойно-некротическими осложнениями (ГНО) синдрома диабетической стопы (СДС). Это обусловлено широкой распространенностью этой патологии [1-4] и значительной частотой гнойных осложнений в послеоперационном периоде, уровень которых может колебаться от 9,6 % до 33,6 % в зависимости от методики хирургического лечения [5]. Более чем в 90 % наблюдений у пациентов с СДС ГНО развиваются на фоне нейропатического или нейроишемического вариантов поражения стоп [6, 7], что делает актульным выявление предикторов неблагоприятного течения раневого процесса именно у этой группы пациентов. В качестве таковых в послеоперационном периоде предложено определять лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс агрессии [8], изменение прокальцитонина и коэффициента реактивности цитокинового ответа в динамике [9], повышение уровня провоспалительных цитокинов - ФНО-а и ИЛ-4 [10], снижение содержания дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) сыворотки крови [11], содержание липопроте-идов низкой плотности и малонового диальдегида и их отношения к глутатионпероксидазе и глутатионредуктазе, на основании которых производится расчет прогностического коэффициента [12]. Как видно, используемые способы прогнозирования неблагоприятного течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных с ГНО СДС базируются на определении изменений отдельных лабораторных показателей в послеоперационном периоде. В то же время нет методов прогнозирования, использующих предоперационные маркеры гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Отсутствие таких подходов послужило поводом для начала исследований по выявлению биомаркеров неблагоприятного течения раневого процесса и повторных оперативных вмешательств у пациентов с ГНО СДС до оперативного вмешательства.

цель исследования - выявление в предоперационном периоде клинических маркеров неблагоприятного течения раневого процесса после проведения хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы.

материалы и методы

Для проведения исследования было отобрано 40 пациентов с ГНО СДС, находившихся на лечении в отделении хирургической инфекции «Отделенческой клинической

больницы на станции Оренбург» ОАО «РЖД» в 2015-2016 гг. Исследования носили клинический характер, выборку пациентов проводили сплошным образом. Критерием отбора являлись: наличие у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ГНО нейропатической и нейроишемической форм СДС II-V стадий по Wagner, выполнение им радикального оперативного вмешательства, после которого наступало купирование гнойно-воспалительного процесса и заживление раны (20 пациентов - основная группа). У 20 больных группы сравнения после операции развивались гнойные осложнения в ране, требующие повторного хирургического пособия. Критерием исключения являлись пациенты с ГНО ишемической формы СДС и с 0-I стадией поражения тканей по Wagner. Среди больных анализируемой группы было 16 мужчин и 24 женщины, их средний возраст составил 63,8 ± 1,4 года. Пациентам сравниваемых групп, сопоставимых по гендерному признаку и возрасту проводилось обследование, включающее: клинические данные, ультразвуковую допплерографию с цветным картированием, рентгенографию стопы, общеклинические лабораторные и биохимические исследования. Определение статистической значимости различий результатов обследования больных оппозитных групп проводилось с расчетом критерия Стьюдента. Пороговый уровень статистической достоверности принят при p < 0,05. Для статистической обработки материала использовали компьютерную программу Excel 2000 (Microsoft, USA).

результаты

В результате проведенных исследований у пациентов с ГНО нейропатической и нейроишемической форм СДС в предоперационном периоде выявлены клинические маркеры гнойных раневых осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде. Неблагоприятное течение раневого процесса чаще зарегистрировано у лиц более молодого возраста (менее 60 лет). Они чаще на дому проводили лечение сахарного диабета инсулином, имели более глубокое поражение тканей (IV-V стадии по Вагнеру), сохраненную пульсацию на артерии тыла стопы, остеомиелит костей стопы выше уровня пальцев. Пациентам сравниваемой группы чаще проводилось первичное радикальное вмешательство без предварительного вскрытия гнойного очага и стихания признаков воспаления (табл.).

обсуждение результатов

Таким образом, на основании анализа комплекса анамнестических, клинико-лабораторных и рентгенологических показателей, определяемых у пациентов с ГНО

Таблица - Частота выявления дооперационных клинических маркеров течения раневого процесса в послеоперационном периоде у пациентов оппозитных групп с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы

Биомаркеры Основная группа (n = 20), % Группа сравнения (n = 20), %

Возраст до 60 лет 10 ± 7 60 ± 11*

Инсулинотерапия до госпитализации 40 ± 11 80 ± 9*

стадии заболевания (по Вагнеру) 55 ± 11 85 ± 8*

Наличие пульсации на артерии тыла стопы 15 ± 8 50 ± 11*

Остеомиелит костей выше уровня пальцев 5 ± 5 40 ± 11*

Предварительное вскрытие гнойного очага 50 ± 11 10 ± 7*

Примечания: * - р < 0,05 для сравниваемых групп; * - р < 0,01 для сравниваемых групп

нейропатической и нейроишемической форм СДС при поступлении, выявлены биомаркеры, с достоверно различной частотой встречающиеся у больных оппозитных групп, которые можно использовать для создания модели прогнозирования неблагоприятного течения раневого процесса в послеоперационном периоде. Разработка подобной модели позволит не только определять людей с потенциально неблагоприятным течением послеоперационного периода, но и планировать для них расширенную схему консервативной терапии, вносить коррективы в предполагаемый объем первичного хирургического вмешательства, что будет способствовать желательному исходу оперативного лечения. При регистрации биомаркеров, сопутствующих гнойным раневым осложнениям в послеоперационном периоде, предполагается проведение более высокого уровня

хирургического вмешательства на нижней конечности и проведение целенаправленной антибактериальной терапии. Эффективность противомикробного лечения можно повысить путем определения чувствительности к антибиотикам не у одной изолированной бактерии, а у 10 выделенных из раны чистых культур микроорганизма одного вида, и назначении такого антибиотика или комбинации антибиотиков, к которым проявляли чувствительность все изученные изоляты бактерий [13].

Дальнейшие исследования в этом направлении целесообразно сконцентрировать на разработке модели прогнозирования неблагоприятного течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных ней-ропатической и нейроишемической форм СДС на основе выявленных предикторов.

литература:

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. - [9-й вып., доп.]. - Москва, 2019. - 212 с. - ISBN 978-5-91487-068-0. - Текст: непосредственный.

2. Реальные возможности снижения частоты ампутаций нижних конечностей у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / О. И. Дубровщик, П. В. Гарелик, И. С. Довнар, Д. Ю. Ракович, А. А. Сытый. -Текст: непосредственный//Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2015. - № 4. - С. 26-29.

3. Кисляков, В. А. Синдром диабетической стопы: Комплексный подход к лечению /В. А. Кисляков, В. Н. Оболенский, И. А. Юсупов. -Текст: непосредственный // Русский медицинский журнал«Медицинское обозрение». - 2016. - № 12. - С. 768-770.

4. Aragon-Sanchez, J. Seminar review: a review of the basis of surgical treatment of diabetic foot infections / J. Aragon-Sanchez. - Text: unmediated // Int J Low ExtremWounds. - 2011. - N10. - Р. 33-65.

5. Бенсман, В. М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы: руководство для врачей /В. М. Бенсман. -[2-е изд., перераб. и доп.]. - Москва: Медпрактика, 2015. - 496 с. - ISBN 978-5-98803-326-4. - Текст: непосредственный.

6. Мадянов, И. В. Синдром диабетической стопы: Фокус на инфицированные язвы / И. В. Мадянов. - Текст: непосредственный //Здравоохранение Чувашии. - 2016. - № 4. - С. 41-45.

7. Удовиченко, О. В. Диабетическая стопа/ О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова. - Москва: Практическая медицина, 2010. - 272 с. -ISBN 978-5-98811-162-7. - Текст: непосредственный.

8. Милица, Н. Н. Прогнозирование течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы /Н. Н. Милица, В. В. Солдусова. - Текст: непосредственный // Укранський Журнал Х1рургИ. - 2009. - № 1. - С. 94-96.

9. Плоткин, Л. Л. Инфекция синдрома диабетической стопы: [часть 2]/ Л. Л. Плоткин, В. В. Белов, М. В. Широбокова. - Текст: непосредственный // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 6. - С. 129-134.

10. Цитокиновый ответ при синдроме диабетической стопы: Возможности прогнозирования нарушения заживления ран / Э. Ф. Баринов, Ю. Е. Лях, М. Э. Баринова, В. Г. Гурьянов. - Текст: непосредственный//Патолог1я. - 2011. - № 8 (2). - С. 30-32.

11. Игнатович, И. Н. Хирургия и ангиология диабетической стопы: монография / И. Н. Игнатович. - Минск: БГМУ, 2013. -304 с. - ISBN 978-5-91644-062-1. - Текст: непосредственный.

12. Диагностическая значимость некоторых показателей системы «ПОЛ - антиоксиданты» в прогнозе развития гнойно-воспалительных осложнений стопы у больных сахарным диабетом/Н. А. Шемякина, З. А. Артамонова, Е. В. Скворцов, Е. В. Намоконов. - Текст: непосредственный // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4-2 (86). - С. 155-158.

13. Курлаев, П. П. Антибактериальная терапия гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / П. П. Курлаев, В. А. Гриценко, Ю. П. Белозерцева. - Текст: непосредственный // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2018. - № 4. - С. 80-87.

® Вклад авторов:

Ю. П. Белозерцева - сбор, анализ материала, написание статьи.

П. П. Курлаев, В. А. Гриценко - помощь в составлении плана исследования, редактирование текста статьи. Соблюдение этических стандартов: все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета, протокол № 40 от 06.11.2020 г. Финансирование: нет.

УДК 616.33-089.86:616.321-008.17-009.85 к _

Ю. С. МУСИНА1- 2, И. И. КАГАН1, О. Б. НУЗОВА1

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 - ГБУЗ «Переволоцкая районная больница», Оренбургская область

YU. S. MUSINA1' 2, I. I. KAGAN1, O. B. NUZOVA1

OPTIMIZATION OF SURGICAL ACCESS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University.» of the Ministry of Health of Russia

2 - State Budgetary Institution of Public Health «Perevolotsk District Hospital», Orenburg Region

ш резюме

Безопасность выполнения лапароскопической холе-цистэктомии может быть обеспечена рациональным подходом к размещению лапаропортов.

Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом путем персонализированного подхода в оптимизации хирургического доступа, основанного на изучении особенностей лапароскопической визуализации органов и структур верхнего этажа брюшной полости при различных положениях лапароскопа. Клинические исследования охватывали 122 больных с острым и хроническим холециститом, которым была выполнена

лапароскопическая холецистэктомия, при проведении которой изучалась лапароскопическая визуализация структур и органов верхнего этажа брюшной полости при введении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке под различными углами. В первую группу входил 31 пациент с острым флегмонозным холециститом, во вторую группу - 91 с хроническим холециститом. Было установлено, что при лапароскопической холецистэктомии на этапе ревизии верхнего этажа брюшной полости оптимальная визуализация органов и анатомических структур верхнего этажа брюшной полости достигается при срединном косом, косом правом латеральном, косом левом латеральном