CC BY
28
УДК:617.53-001-06:616.9:340.6
КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ИНФЕКЦИОННЫМИ ПРОЦЕССАМИ
А. Н. Мироненко1, В. Л. Попов2, О. А. Егорова1 1 СПб ГБУЗ Городская больница № 15, Санкт-Петербург, Россия 2 Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области, Санкт-Петербург, Россия
На примере двух клинических случаев повреждений челюстно-лицевой области и шеи указывается на необходимость привлечения специалиста челюстно-лицевого хирурга для работы в составе экспертной комиссии и разработки алгоритма с целью объективной оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при данном виде травмы.
Ключевые слова: повреждения челюстно-лицевой области, вред, причиненный здоровью человека, ранения шеи.
Исходя из требований Уголовно-процессуального кодекса РФ при расследовании противоправных деяний, связанных с причинением повреждений, является обязательным производство судебно-медицинской экспертизы для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Однако, как показывает экспертный опыт, в ряде случаев судебно-медицинские эксперты сталкиваются с вопросами, требующими для своего решения познаний в сфере смежных клинических дисциплин. Особенно это касается повреждений челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами, в виду морфологического многообразия и частой генерализации воспалительного процесса с развитием септических форм воспаления у этой категории больных.
Одним из наиболее частых и закономерных осложнений травмы челюстно-лицевой области и шеи являются инфекционные осложнения. В тех случаях, когда возникают инфекционные осложнения, именно они определяют клиническую картину и окончательный исход повреждений [2, 6, 7, 11].
Неадекватные лечебно-диагностические и организационные методы усугубляют тяжесть травматического процесса и, следовательно, усложняют судебно-медицинскую оценку травмы. В нашей экспертной практике мы неоднократно сталкивались со случаями, когда мнения клиницистов о тяжести травмы и ее последствиях входили в противоречие с судебно-медицинской оценкой вреда здоровью.
Цель нашего исследования: разработка критериев определения степени тяжести вреда,
причиненного здоровью человека, у пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области и шеи.
Материалы и методы
560 пострадавших с различными по тяжести повреждениями челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся различными по распространенности инфекционными процессами. Из них 443 мужчин и 117 женщин. 10 больных умерли. 555 пострадавших проходили лечение в стационаре гнойной челюстно-лицевой хирургии СПб ГБУЗ «Городская больница № 15»; 5 являлись предметом комплексных судебно-медицинских экспертиз, по поводу повреждений челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся воспалительными процессами, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области. Во всех экспертизах проводилась оценка тяжести вреда здоровью в результате полученной травмы.
Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.
Ваэрш
Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту
Как видно из рисунка, преобладали мужчины трудоспособного возраста 30-39 лет.
В основном преобладала травма тупыми предметами — 543 случая (97%). Острая травма наблюдалась у 13 пострадавших (2,3%). В 4-х случаях (0,7%) отмечались огнестрельные повреждения.
Структура сопутствующей патологии представлена на рис. 2.
Рис. 2. Структура сопутствующей патологии
Инфекционные осложнения варьировали в широких пределах от локальных нагноитель-ных процессов и, заканчивая распространением инфекционного процесса в клетчаточные пространства за пределы челюстно-лицевой области и шеи, в частности — в средостение с последующей генерализацией инфекции и смерти от сепсиса.
Во всех этих случаях производилось хирургическое пособие, однако оно не всегда было адекватным и своевременным, что затрудняло судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате травмы. В связи с вышеизложенным, обращают внимание 2 примера из клинической и экспертной практики.
Пример 1. К., 37 лет, доставлен в хирургический стационар в первые часы после удара ножом в область передней поверхности шеи. При поступлении: горизонтальная линейная рана длиной 2-2,5 см в области передней поверхности шеи в проекции перстневидного хряща; подкожная эмфизема. При ревизии раны обнаружено повреждение трахеи. Края раны трахеи разведены и в просвет трахеи установлена трахеостомическая канюля. Предписано динамическое наблюдение реаниматолога. В течение четырех суток состояние больного
стабильное, однако, отмечалось психомоторное возбуждение, больной агрессивен. Лечение: антибактериальная терапия, перевязки раны шеи, санация трахестомической трубки. На пятые сутки после ранения состояние резко ухудшилось: произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективны. Констатирована биологическая смерть.
Судебно-медицинское исследование трупа показало наличие колото-резаной раны передней поверхности шеи с повреждениями трахеи, пищевода и позвоночника, проникающей в просвет трахеи, пищевода и в позвоночный канал. Осложнения: медиастинит, трахеит, эзо-фагит и лептоменингит. Таким образом, смерть К., 37 лет, последовала в результате колото-резаного ранения передней поверхности шеи с повреждением трахеи, пищевода, позвоночника, осложнившегося гнойным трахеитом, эзофагитом, медиастинитом, лептоменинги-том, интоксикацией и полиорганной недостаточностью. По признаку опасности для жизни данное повреждение расценивается как тяжкий вред, причиненный здоровью человека.
На всех этапах оказания медицинской помощи К. были допущены недостатки, а именно: не выполнен полностью комплекс диагностических мероприятий, включающих рентгенологическое исследование шеи, эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия) при первичной хирургической обработке ранения. Не проведены ревизия задней стенки трахеи, пищевода, что впоследствии было выявлено на аутопсии. Недооценка степени тяжести общего состояния пострадавшего с ранением трахеи привела к неправильной тактике его лечения в послеоперационном периоде. Недостатки медицинской помощи, несомненно, создали условия для развития упомянутых инфекционных осложнений и наступления смерти пострадавшего.
Средняя летальность при повреждениях и осложнениях, подобным, имевшимся у К., по литературным данным, составляет 30-40% [3, 4, 8]. Поэтому своевременная адекватная медицинская помощь пациенту могла бы повысить шансы благоприятного исхода травмы [5, 10]. Смерть К. находится в прямой причинной связи с полученным им колото-резаным ранением шеи, а недостатки медицинской помощи являются условием развития осложнений и со-
стоят в непрямой, опосредованной причинно-следственной связи с летальным исходом.
Согласно данным литературы, ранения шеи, сопровождающиеся повреждением трахеи и пищевода, осложняются шоком и нарушением сознания и последующими гнойными осложнениями [8]. Пострадавшие должны находиться под постоянным наблюдением дежурного врача-реаниматолога. При проведении первичной хирургической обработки раневой канал должен быть исследован на всем своем протяжении, иссечены нежизнеспособные размозженные участки краев раны передней поверхности трахеи для полноценного заживления повреждения трахеи, осуществлено дренирование послеоперационной раны [1, 9].
При повреждении пищевода следует обеспечить зондовое питание: оно обязательно, так как противном случае происходит инфицирование паравертебральной (околопозвоночной) клетчатки и заднего средостения с последующим развитием медиастинита. Таким образом, многочисленный комплекс недостатков оказания медицинской помощи явился условием развития осложнений и способствовал наступлению летального исхода.
Колото-резаное ранение передней поверхности шеи с повреждением трахеи, пищевода и позвоночника является опасным для жизни в момент его причинения. Инфекционные осложнения всегда сопровождают подобные повреждения и являются закономерными при такой травме. Это составляет суть опасности для жизни этих ранений. При трактовке причины смерти есть основания считать наличие прямой причинной связи между ранением и смертью. Вместе с тем, был допущен целый ряд дефектов оказания медицинской помощи: дефекты организации, включающие дефекты диагностики: не диагностировано повреждение пищевода и позвоночника, дефекты лечения: не исследован раневой канал. Несомненно, все эти дефекты отрицательно повлияли на состояние здоровья человека и ускорили наступление его смерти, однако придать им самостоятельное значение в наступлении смертельного исхода нет достаточных оснований, поскольку тяжесть состояния больного определялась опасностью для жизни первичной травмы и ее закономерно возникшими инфекционными осложнениями.
Пример 2. Больной Г., 35 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии на 7-е сутки после бытовой травмы — удар кулаком в область нижних отделов левой щеки. При поступлении температура тела — 38-390С, пульс — 90 ударов в минуту, слабого наполнения, кожные покровы бледные, покрытые холодным липким потом; жалобы на общую слабость, резкие боли в области тела и угла нижней челюсти слева, ограничение открывания рта, болезненное глотание, поперхивание. В клиническом анализе крови определялся выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление незрелых форм лейкоцитов, ускоренное СОЭ. Из анамнеза выяснено, что на 5 сутки после травмы пациент обращался к хирургу-стоматологу в связи болями в области 37, 38 зубов. Произведена экстракция 37, 38 зуба, улучшения состояния не наступило: в течение 2-х суток появился и начал усиливаться отек в подчелюстной области слева, который распространился на под-подбородочную область и подчелюстную область справа. Пострадавший госпитализирован в хирургическое отделение многопрофильной больницы, где был диагностирован перелом нижней челюсти слева, осложненный флегмоной околочелюстной локализации, а затем переведен в специализированное отделение гнойной челюстно-лицевой хирургии, где были выявлены отек и инфильтрация в подчелюстных областях с обеих сторон, распространяющиеся на передне-боковые поверхности шеи более выраженные слева, ограничение открывание рта до 2 см, а также, инфильтрат и гиперемия слизистой оболочки передней небной дужки слева, подвижность отломков нижней челюсти в области левого угла.
Рентгенологическое исследование показало оскольчатое нарушение целости костной ткани нижней челюсти в зоне отсутствующих 34 и 38 зубов. Щель перелома нижней челюсти проходит в косом направлении от альвеолярного отростка нижней челюсти в области отсутствующего 38 зуба вправо к области 34 по краю нижней челюсти. Наблюдалось спрямление шейного отдела позвоночника и расширение тени заглоточного пространства шеи и средостения.
Установлен диагноз: оскольчатый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит ниж-
ней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного пространства слева, передне-боковых пространств шеи. Передне-задний медиастинит. Определены показания для проведения оперативного пособия под общим обезболиванием — вскрытия флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи. Иммобилизация челюстей с применением шин невозможна ввиду множественного разрушения коронок зубов.
Фиброоптическая интубация происходила с большими техническими трудностями вследствие выраженного отека тканей дна полости рта и глотки. В ходе операции получено до 20 милилитров зловонного гноя из дна полости рта, подчелюстных окологлоточных пространств. Произведена хирургическая санация полости рта: удалены разрушенные 18, 16, 25, 26, 28, 48, 47 и 46 зубы. В связи с гипоксемией больной был оставлен на длительной искусственной вентиляции легких в палате интенсивной терапии. Несмотря на проводимое лечение, состояние пострадавшего оставалось тяжелым без тенденции к улучшению, самостоятельное дыхание не восстанавливалось. На третьи сутки пребывания в стационаре и на 9-е после травмы констатирована атоническая кома вследствие гипоксической энцефалопатии. При компьютерно-томографическом исследовании наблюдались диффузные изменения ткани головного мозга.
На 10-е сутки пребывания в стационаре и на 17-е сутки после травмы, несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, наступила смерть больного от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне интоксикации.
Посмертный диагноз: основной: оскольча-тый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного пространства слева, передне-боковых пространств шеи. Постгипоксический синдром. Осложнения: правосторонний пневмоторакс, интоксикация.
Непосредственная причина смерти; отек головного мозга, прогрессирующая полиорганная недостаточность а результате интоксикации.
В ходе судебно-медицинского исследования трупа пострадавшего обнаружены множественные кровоизлияния в толще Вароли-ева моста и передней трети продолговатого мозга, отек в области IV желудочка головного мозга; гнойный фаринготрахеит с отеком голосовых складок, двусторонняя сливная бронхопневмония.
Судебно-медицинский эксперт квалифицировал полученную Г. травму челюсти как средний степени тяжести вред, причиненный здоровью человека, однако, отягощающий, предрасполагающий к инфицировании щели перелома фон, а именно: наличие множественных несанированных очагов хронической инфекции в полости рта, негативные привходящие обстоятельства — неполнота первой медицинской помощи, отсроченность специализированного лечения, обусловили развитие тяжелых гнойных осложнений перелома, которые определили неблагоприятное течение травмы нижней челюсти, реализовавшееся в смертельном исходе повреждения.
Выводы
При квалификации степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека необходимо учитывать развитие гнойно-септического осложнения, утяжеляющего течение травматической болезни.
Наличие в действующих «Медицинских критериях» пунктов 6.2.7 (об угрожающем для жизни гнойно-септическом состоянии) и 25 (об оценке дефектов оказания медицинской помощи как причинении вреда здоровью) позволяет четко оценить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях осложнения травмы челюстно-лицевой области и шеи гнойными воспалительными процессами.
Привлечение специалиста челюстно-лице-вого хирурга к работе экспертной комиссии в таких случаях является обязательным.
Разработка алгоритма оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся инфекционными процессами, является насущно необходимой, так как позволит ликвидировать разрыв между практическими потребностями и возможностями судебно-медицинской экспертизы.
Литература
1. Алгоритмы диагностики и лечения в хи-рургии/Р. Б. Мак-Интайр, Г. В. Стигманн, Б. Айсман. — М. — 2009. — 744 с.
2. Вермель И.Г. К оценке степени тяжести травм с инфекционными осложнения-ми./И. Г. Вермель, М. И. Ковалев, А. С. Хор-кунов // Судебно-медицинская экспертиза. — 1994. — Т. 37. — № 3. — С. 10-13.
3. Говорун М.И. Повреждения ЛОР-органов и шеи в мирное и военное время: руководство для врачей/М. И. Говорун, А. А. Горохов. — СПб. — 2010. — 126 с.
4. Егорова О.А. Особенности диагностики ме-диастинита, осложняющего механические повреждения органов шеи // Институт стоматологии. — 2009. — Т. 42. — № 1. — С. 60-61.
5. Зенгер В. Т. Хирургия повреждений гортани и трахеи/В. Т. Зенгер, А. Н. Наседкин, В. Д. Паршин. — М. — 2007. — 364 с.
6. Комментарий к нормативным правовым документам, регистрирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. — СПб. — 2008. — 213 с.
7. Попов В.Л. Особенности оценки повреждений шеи и зубочелюстной системы, осложнившихся инфекционными процессами/В. Л. Попов, С. Ф. Скрижинский, О. А. Егорова // Судебно-медицинская экспертиза. — 2010. — Т. 53. — № 4. — С.15-18.
8. Слесаренко С. С. Медиастинит/С. С. Сле-саренко, В. В. Агапов, В. А. Прелатов. — М. — 2005. — 200 с.
9. Трунин Е. М. Лечение ранений и повреждений шеи/Е. М. Трунин, А. П. Михайлов. — СПб. — 2004. — 160 с.
10. Gatterer M. S. Management of blunt and penetration external esophageal trauma/M. S. Gatterer, R. S. Toon, C. Ellestad, A. S. McFee, W. Rogers, J. W. Macj, K.J. Trin-kle, F. L. Grover // J. Trauma. — 1985. — Vol. 25. — No. 8. — P. 784-792.
11. Lukosiunas A. An analysis of etiological factors for traumatic mandibular osteomyelitis/A. Lukosiunas, R. Kubilius, G. Sabalis, T. Keizeris, D. Sakavicius // Medicina (Kaunas). — 2011. — Vol. 47. — No. 7. — P. 380-385.
О. А. Егорова
Тел.: +7 (921) 916-01-24 E-mail: egorova_ohta@mail.ru
Мироненко А. Н., Попов В. Л., Егорова О. А. Клинические и судебно-медицинские аспекты повреждений челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
CLINICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS OF INJURIES OF THE MAXILLOFACIAL AREA AND NECK, COMPLICATED BY INFECTIOUS PROCESSES
A. N. Mironenko1, V. L. Popov2, O. A. Egorova1 City hospital № 15, Saint-Petersburg, Russia Leningrad Region Forensic Medicine Expertise Bureau, Saint-Petersburg, Russia
Two clinical cases of maxillofacial and neck injuries complicated by acute inflammatory processes demonstrated the necessity of involvement of the maxillofacial surgeon in expert commission and algorithm design.
Keywords: injuries of the maxillofacial region, the harm caused to health of the person injuries of the neck.
Author
O. A. Egorova
Phone: +7 (921) 916-01-24 E-mail: egorova_ohta@mail.ru
Mironenko A. N., Popov V. L., Egorova O. A. Clinical and medico-legal aspects of injuries of the maxillofacial area and neck, complicated by infectious processes // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
