CC BY
116
ОБМЕН ОПЫТОМ
в условиях блока интенсивной терапии отделения острой коронарной патологии.
ВЫВОДЫ:
1. Среди населения сохраняется высокая распространенность факторов риска развития острого коронарного синдрома и его неблагоприятных исходов, что снижает эффективность и качество оказываемой медицинской помощи. В 2006-2010 годы доля пожилых, пациентов старческого возраста и долгожителей, госпитализированных в кардиологический стационар, составляла 60,3-64,8 % с тенденций к увеличению (р = 0,00001). Частота развития кардиогенного шока за исследуемый период составила 8,2 ± 2,7 %, а частота кардиогенного шока при поступлении в специализированный кардиологический стационар возросла бо-
лее чем в два раза. Смерть от инфаркта миокарда в 56,5 % случаев наступила в первые трое суток от момента госпитализации пациента в стационар, из них в первые сутки — в 37,8 % случаев.
2. Основные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи населению при остром коронарном синдроме связаны с повышением эффективности и интенсификации работы круглосуточной специализированной койки, что потребовало дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечебно-диагностической помощи.
3. Анализ медико-социальных особенностей больных с острым коронарным синдромом в Кемеровском кардиологическом диспансере привел к необходимости оптимизации его структуры, что предполагало создание новых отделений (приемное отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии, эндоваскулярная лаборатория).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:__________________________________________________________________________
1. Aronov DM. ^e Problem of duration of hospital stay of patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 2010; 4: 79-85. Russian (Аронов Д.М. Проблема продолжительности пребывания в стационаре больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. 2010. № 4. С. 79-85.)
2. Duganov MD, Shabunova AA, Kalashnikov KN. Statsionarzameschayuschie technology in regional health care: organizational-economic aspect. Economic and social changes: facts, trends, forecast. 2010; 2: 115-122. Russian (Дуганов М.Д., Шабунова А.А., Калашников К.Н. Стационарзамещаю-щие технологии в региональном здравоохранении: организационно-экономический аспект // Эконом. и соц. перемены: факты, тенденции, прогноз. 2010. № 2. С. 115-122.)
3. Melnikov Y Y. About the problems of cardiology service. Problems of health management. 2006; 6: 26-30. Russian (Мельников Ю. Ю. О проблемах кардиологической службы // Проблемы управления здравоохранением. 2006. № 6. С. 26-30.)
4. Chazov EI, Fighters SA. Ways to reduce cardiovascular mortality in the country. Cardiac Herald. 2009; I(1): 5-10. Russian (Чазов Е.И., Бойцов С.А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране // Кардиол. вестн. 2009. Т. I, № 1. С. 5-10.)
5. Kryuchkov DV, Heraskov VY, Maksimov SA et al. Some medical and social factors probability of hospital mortality in myocardial infarction. Herald of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 11: 30-34. Russian (Крючков Д.В., Херасков В.Ю., Максимов С.А. и др. Некоторые медико-социальные факторы вероятности госпитальной летальности при инфаркте миокарда // Вестн. Росс. АМН. 2013. № 11. С. 30-34.)
6. Artamonova GV, Kryuchkov DV, Makarov SA, Heraskov VY. Integration of technology management cardiology service. Complex problems of cardiovascular diseases. 2012; 1: 35-39. Russian (Артамонова Г.В., Крючков Д.В., Макаров С.А., Херасков В.Ю. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службы // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012. № 1. С. 35-39.)
а
Статья поступила в редакцию 13.01.2015 г.
Ситко Л.А., Воробьев А.М.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск,
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
КЛИНИЧЕСКИЕ И МРТ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНЫХ
ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИ
v >
\ И СПИННОГО МОЗГА У детей
Изучены 412 клинических случаев стабильных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с целью сопоставления клинических проявлений травмы и МРТ исследований.
Цель исследования - оценить особенности клинических проявлений стабильных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в сопоставлении с МРТ исследованием.
Предмет исследования. Дети со стабильными повреждениями позвоночника и спинного мозга Методы исследования. Изучены механизмы травмы, особенность клинических и МРТ проявлений. Всем пострадавшим проводилась стандартная рентгенография позвоночника в двух проекциях, которая дополнялась проведением МРТ исследования на 2-4 сутки. Неврологический статус оценивался по шкале Frankel, разработанной
ССМвдищта Medicine
в Кузбассе
T. 14 № 1 2015
57
КЛИНИЧЕСКИЕ И МРТ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
им в 1969 г. Степень повреждения спинного мозга оценивалась по критериям, предложенным Zwimpfer T.J. в 1990 г.
Результаты. Пострадавшим, оцененным по Frankel как повреждение типа D (n = 6), при поступлении устанавливался диагноз «Сотрясение спинного мозга», однако только у трех пациентов отмечен регресс неврологического дефицита в течение 72 часов, таким образом, диагноз трансформировался в ушиб спинного мозга. При травме спинного мозга в сочетании с повреждением позвоночника диагноз не пересматривался, что связано с локальным повреждением спинного мозга. МРТ в случаях повреждения спинного мозга не позволял установить степень повреждения, но позволял определить прогноз повреждения. Наличие кровоизлияния ухудшало прогноз, в нашем случае пациент при выписке оценен по шкале Frankel как повреждение D.
Область применения. Детские хирургические, детские травматологические, детские нейрохирургические и неврологические отделения.
Заключение. Значимость неврологической симптоматики особенно важна у пациентов II-й и III-й групп, когда при отсутствии структурных изменений на МРТ сохраняется неврологический дефицит в течение 72 часов, что допускает трансформировать диагноз в ушиб спинного мозга.
Ключевые слова: компрессионные переломы у детей; МРТ исследование.
Sitko L.A., Vorobyov A.M.
Omsk State Medical Academy, Omsk,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
CLINICAL AND MR-IMAGING ASPECTS OF STEADY SPINAL INJURY IN CHILDREN
412 cases of spinal injury in children were studied aiming to compare trauma clinical aspects and MR-imaging.
Objective - study clinical presentation of steady spinal injury in children in comparison with MR-imaging.
Methods. There were studied mechanisms of injury, special aspects of clinical and MR-imaging presentation. In all injured persons biplane spinal radiography combining with MR-imaging on 2-4th day was made.
Neurological status was determined by Frankel scale created in 1969. Spinal damage degree was determined by Zwimpfer criteria created in 1990.
Results. The diagnosis "spinal concussion" was made to injured persons with D type of injury (n = 6) by Frankel scale, but only three of them had neurologic impairment regress within 72 hours, so the final diagnosis was «spinal contusion». In cases of spinal plus spinal cord injuries the diagnosis was not reconsidered that probably was connected with local character of spinal injury. MR-imaging in cases of spinal injuries did not allow determining damage degree, but allowed to make injury damage prognosis. While absence of MR-imaging all patients were dismissed from hospital without neurologic impairment. Bloods-troke presence made prognosis more severe, so the patient at dismissal from the hospital was rated as D type of injury by Frankel scale.
Conclusions. Relevance of neurological symptoms is especially important in patients of II and III groups, when at absence of structural changes MR-imaging defined neurological deficit for 72 hours that allows transforming the diagnosis of spinal cord injury.
Key words: compression fracture in child; MR-imaging.
Из различных литературных источников известно, что на 100000 населения приходится 1555 случаев спинальных травм. Наиболее частыми причинами повреждения позвоночника и спинного мозга у детей являются: дорожные, спортивные и бытовые травмы. Последние случаи наиболее часто обусловлены кататравмой. Среди всех повреждений позвоночника у детей повреждения спинного мозга встречается от 7 % до 66 %. Ведущим механизмом травмы при повреждении позвоночника является компрессионный [1-5]. Несмотря на то, что установлены основные типы МРТ повреждений позвоночника у детей, некоторые трудности диагностики, связанные с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, до сих пор остаются нерешенными [610]. Одним из важных факторов при травмах спинного мозга у детей является высокая вероятность его изолированного повреждения. Данный феномен описан D. Pang [11] и носит название синдром SCIWO-RA (spinal cord injury without radiographic abnormality) — феномен, при котором при проведении рен-
Корреспонденцию адресовать:
ВОРОБЬЕВ Анатолий Михайлович,
650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 23-б, кв. 54. Тел.: 8 (3842) 62-58-65; +7-923-603-07-04.
E-mail: dr.van49@mail.ru
тгенографии или КТ не выявляются признаки повреждения позвоночника и спинного мозга. Позднее был описан синдром SCIWONA, при котором клинические проявления повреждения спинного мозга не сопровождаются изменениями на МРТ [12-14].
Цель исследования — оценить особенности клинических проявлений стабильных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в сопоставлении с МРТ исследованием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ 412 клинических случаев повреждений позвоночника и спинного мозга у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Изучены механизмы травмы, особенность клинических и МРТ проявлений. Выделено 3 группы: группа 1 — изолированные повреждения позвоночника (n = 389). Группа 2 — сочетание травмы позвоночника и спинного мозга (n = 11). Группа 3 — изолированные повреждения спинного мозга (n = 12). Всем пострадавшим проводилась стандартная рентгенография позвоночника в двух проекциях, которая дополнялась проведением МРТ исследования на 2-4 сутки. Критерии включения в исследование: добровольное согласие родителей на обследование, возраст до 15 лет, отсутствие дополнитель-
58
T. 14 № 1 2015 MediciinnLass
ОБМЕН ОПЫТОМ
ных повреждений и сопутствующих заболеваний позвоночника и ЦНС. Критерии исключения: дети старше 15 лет, отсутствие согласия родителей на обследование, наличие сопутствующих заболеваний и повреждений, нестабильные повреждения позвоночника. Неврологический статус оценивался по шкале Fran-kel. Степень повреждения спинного мозга оценивалась по критериям, предложенным [1]. Он предложил следующие признаки сотрясения спинного мозга:
1. Развитие неврологического дефицита непосредственно после травмы.
2. Соответствие неврологического дефицита травмированному уровню.
3. Восстановление неврологического дефицита в течение 72 часов.
МРТ изменения травмированного позвоночника оценивались по Игнатьеву Ю.Т. [6], МРТ изменения спинного мозга оценивались по критериям, предложенным Ахадовым Т.А. [2]. Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятия решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности и точности проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул Р. Флетчер. Оценка эффективности лечения проводилась по методу В.И. Сергиенко [3] и с помощью критерия Вилкоксона. Формула, предложенная В.И. Сергиенко, представлена ниже:
1
E =
Е Yi,
n - 1
где n — количество периодов; Yi — число разницы между показателями до и после исследуемого периода.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большая часть детей обращалась в травмпункт или стационар в первые 6 часов. В таблице 1 представлены основные виды повреждений. При изолированных повреждениях позвоночника преобладающими механизмами являлись сгибательный (n = 196) и компрессионный (n = 48). В 91 случае отмечалось сочетание нескольких механизмов. У относительно большой части пациентов (n = 54) механизм травмы остался неуточненным. Преимущественно травмировались мальчики (60,7 %). В группе 2 преобладал компрессионный механизм в 6 случаях, в 3-х случаях флексионный, в остальных сочетание нескольких механизмов. Травмировались чаще мальчики (63,7%). В группе 3 аксиальный механизм травмы выявлен в 1 случае, флексионный в 5, экстен-зионный в 4. В двух случаях досто-
верно механизм травмы выявить не удалось. Мальчики травмировались чаще девочек (66,7 %).
В 1-й группе наиболее часто отмечалось повреждение грудного отдела позвоночника — 347 (89,2 %). В отличие от взрослых, у детей возможно одновременное повреждение нескольких позвонков. В наших наблюдениях повреждение одного позвонка отмечалось в 118 случаях (30,3 %), повреждение двух позвонков — в 133 случаях (34,2 %), одновременное повреждение трех позвонков выявлено в 79 случаях (20,3 %), повреждение 4-х и более позвонков выявлено в 23 случаях (5,9 %). В 36 случаях (9,3 %) отмечался ушиб позвоночника. Наиболее часто повреждались среднегрудные позвонки: Th5 (134), Th6 (179), Th7 (127), изолированно или в различных сочетаниях. В клинических проявлениях наиболее часто отмечались жалобы на боль в позвоночнике после травмы (100 %), рефлекторная задержка дыхания (35 %). При осмотре обращало внимание вынужденное положение тела (25 %), ограничение движений в поврежденном сегменте, болезненность при пальпации поврежденного сегмента и напряжение паравертебральных мышц (47 %). При переломах позвоночника на рентгенограммах выявлялись следующие признаки: клиновидная деформация поврежденных позвонков (n = 352); асимметрия сосудистой борозды и ее сужение (n = 7); седловидное продавливание верхней замыкатель-ной пластинки (n = 3); клювовидное выпячивание одного из вентральных краев (n = 2); угловая деформация вентрального края (n = 1); боковая асимметрия высоты тела позвонка (n = 1); уплотнение верхней замыкательной пластинки (n = 1). В сомнительных случаях проводилось дополнительно МРТ исследование позвоночника, которое позволяло уточнить характер повреждений (рис. 1). Во всех случаях отмечались стабильные переломы типа А1 (189), значительно реже А3 (15) по «АО spinal fracture classification». У 268 пациентов выявлена компрессия позвонка 1 степени, у 83 — компрессия 2 степени, у 2 — компрессия 3 степени. У 64 пациентов выявлено МРТ повреждение 1 типа с признаками ушиба спинного мозга.
Клинические проявления повреждений позвоночника (группа I) у детей различного возраста более подробно представлены в таблице 2.
Таблица1
Виды травматизма в различных возрастных группах
Table 1
Types of injuries in different age groups
Вид травматизма
Наименование Бытовая кататравма Спортивная Дорожная Прочие Всего
Группа 1 282 30 32 13 32 389
Группа 2 6 4 1 11
Группа 3 7 3 11 12
Сведения об авторах:
СИТКО Леонид Александрович, профессор, доктор мед. наук, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск, Россия.
ВОРОБЬЕВ Анатолий Михайлович, доктор мед. наук, профессор, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: dr.van49@mail.ru
Ои^шта Medicine
в Кузбассе
T. 14 № 1 2015
59
КЛИНИЧЕСКИЕ И МРТ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рисунок 1
Результат МРТ исследования пациента С., 12 лет, компрессионные переломы тел Th 5,9,10 позвонков Picture 1
MR-imaging report of patient C, 12 years old, compression fractures of vertebral bodies Th5, 9, 10
При повреждениях позвоночника в исследуемых группах проводилось сравнение клинической картины при помощи метода отношения шансов, а также критерия х2. Получены следующие результаты. Шанс развития симптома задержки дыхания (ОШ = 0,34), боли при передвижении (ОШ = 0,65), затруднения передвижения (ОШ = 0,76), патологическая установка (ОШ = 0,48), боль при осевой нагрузке (ОШ = 0,06) выше в группе детей старше 7 лет, в то же время шанс развития напряжения паравертебральных мышц выше у детей младше 7 лет (ОШ = 1,8). Достоверно значимыми оказались следующие возрастные различия (p < 0,05; х2): у детей I группы, по сравнению со второй, чаще встречалось напряжение паравертебральных мышц (51,95 % и 36,86 %, соответственно, по I и II группам). Среди пациентов II группы, по сравнению с I, преобладали следующие симптомы (р < 0,05, х2): задержка дыхания (18,2 % и 39,1 %, соответственно, в I и II группах), боли при осевой нагрузке (соответственно, 52 % и 74 % по I и II группам). Однако следует признать, что после проведения МРТ
диагноз в части случаев менялся: уточнялось число и степень поврежденных позвонков. При установлении диагноза учитывались данные анамнеза, клинического осмотра и результаты рентгенологического исследования. В группу истинно положительных включены пострадавшие, у которых при первичном осмотре установлен диагноз «Компрессионный перелом позвоночника», который совпал с окончательным.
В группу ложноположительных включены случаи ошибочного первичного диагноза (либо неправильно указана локализация повреждения, либо за перелом позвоночника принимался ушиб позвоночника). Группа ложноотрицательных представлена одним наблюдением (ушиб позвоночника трактовался при поступлении как компрессионный перелом). К истинно отрицательным отнесены пострадавшие с ушибом позвоночника, которым после обследования первичный диагноз подтвержден. Малое значение ложноотрицательных результатов говорит о высокой настороженности детских травматологов. Se (чувствительность) = 99,7 %; Sp (специфичность) = 30,6 %; Ac (точность) = 91 %. F(-) (ложно-отрицательные результаты) = 0,29 %. F(+) (ложноположительные результаты) = 10 %. Относительно невысокие специфичность и точность диагностики объясняются ограниченным временем у дежурного врача. Кроме того, «влажный» рентгенологический снимок не позволяет провести объективную оценку. Привлечение к диагностике врачей-консуль-тантов позволило уточнить вид и локализацию повреждений у 14 пациентов и способствовало увеличению специфичности результатов исследований при сохранении чувствительности. Sp = 42,9 %; Se = 99,7 %; Ac = 94,6 %; F(-) = 2,8 %; F(+) = 5,6 %. В то же время, после проведения МРТ исследования точность диагностики значительно меняется (табл. 3).
Таким образом, проведение МРТ у детей с повреждением позвоночника позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагностики.
Таблица 2
Клинические проявления повреждений позвоночника у детей
Table 2
Clinical manifestations of spinal injuries in children
Клинические проявления Повреждение позвоночника (n = 389) Отношение Границы
До 7 лет (n = 77) Старше 7 лет (n = 312) 1 шансов (ОШ) доверительных интервалов х
Боль в месте травмы 77 312 0,24 0,005-12,59
Задержка дыхания 14 122 0,34 0,185-0,644 11,8
Боль при передвижении 27 27 0,646 0,384-1,085 2,7
Затруднение при передвижении 38 175 0,762 0,462-1,257 1,13
Патологическая установка, вынужденное положение 9 9 0,483 0,229-1,020 3,7
Боль при пальпации 77 312 0,248 0,004-12,597
Напряжение паравертебральных мышц 40 115 1,851 1,12-3,06 5,86
Боль при осевой нагрузке 40 40 0,062 0,032-0,120 93,7
Information about authors:
SITKO Leonid Aleksandrovich, professor, doctor of medical sciences, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
VOROBYOV Anatoly Mikhaylovich, doctor of medical sciences, professor, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: dr.van49@mail.ru
60
T. 14 № 1 2015
Medicine
in Kuzbass
ОЛ&Эицина
в Кузбассе
ОБМЕН ОПЫТОМ
Таблица 3
Значение различных методов исследования в диагностике компрессионных переломов (%)
Table 3
The value of different methods in the diagnosis of compression fractures (%)
Наименование Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки) МРТ
Чувствительность (Se) 99,7 100
Специфичность (Sp) 31,3 95,6*
Точность (Ас) 91 99,5*
Ложноотрицательные результаты F(-) 0,29 0
Ложноположительные результаты F(+) 10 0,55*
Примечание: * достоверные различия по сравнению с исследованием в первые сутки (p < 0,05, t-критерий Стьюдента). Note: * significant differences compared to the study in the first day (p < 0.05, t-student test).
Группа II представлена 11 наблюдениями. У пострадавших отмечалось сочетание повреждения позвоночника (стабильные повреждения) и спинного мозга. В двух случаях отмечалось повреждение шейного отдела позвоночника, в остальных — грудного. Отличительной особенностью данной группы было наличие «специфических» для повреждений спинного мозга жалоб и клинических проявлений. На преходящую слабость в конечностях после травмы предъявляли жалобы 10 пациентов (90,9 %), у двух пациентов при этом отмечалась преходящая слабость в конечностях (18,2 %) и у одного — чувство «прохождения тока» (9,1 %). Неврологический дефицит в 6 случаях оценивался по шкале Frankel как повреждение типа Е (54,5 %), в остальных случаях — повреждение типа D. У 7 пациентов (63,7 %) отмечалось повреждение одного позвонка, у 4-х — повреждение двух (36,3 %). В 8 случаях отмечалась компрессия 1 степени (72,8 %), в остальных — II степени. Во всех случаях проводилась МРТ, которая не выявила изменений в спинном мозге. Все дети выписаны из стационара без неврологического дефицита.
Se (чувствительность), Sp (специфичность), Ac (точность) составлялЬа по 100 %, что вероятнее всего связано с высокой настороженностью детских травматологов и нейрохирургов.
Наибольший интерес представляет III группа — пострадавшие с изолированным повреждением спинного мозга (синдром SCIWORA). В большей степени отмечалось повреждение шейного отдела позвоночника (n = 8; 66,7 %), в остальных случаях отмечалось повреждение грудного отдела позвоночника. У 10 пациентов (83,3 %) отмечалась преходящая слабость в конечностях, у двух — преходящая слабость в конечностях (17,7 %). Неврологический дефицит оценивался в одном случае как повреждение типа C (8,3 %), в 8 случаях — повреждение типа D (66,4 %), в трех случаях — повреждение типа Е. МРТ выявило в одном случае кровоизлияние в спинной мозг (рис. 3) повреждение 3-го типа. В остальных случаях МРТ не выявило изменений со стороны спинного мозга (син-
Рисунок 2
Результат МРТ исследования пациентки К., 12 лет, с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой (компрессионный перелом тел Th5, Th7, сотрясение спинного мозга) Picture 2
MR-imaging report of patient K, 12 years old, compound spinal injury (compression fractures of vertebral bodies Th5, Th7, spinal commotion)
дром SCIWONA). У пациентов с отсутствием изменений на МРТ со стороны спинного мозга в последующем отмечался полный регресс неврологического дефицита. При наличии кровоизлияния пациент оценен при выписке как повреждение типа D.
Как и во второй группе, Se (чувствительность), Sp (специфичность), Ac (точность) составляли по 100 %.
Оценка особенностей клинических проявлений проводилась с использованием критерия согласия
Рисунок 3
МРТ картина ушиба спинного мозга при синдроме SCIWORA. Кровоизлияние на уровне С7 позвонка. Клинические проявления: тетрапарез, сила в конечностях 3 балла (повреждение типа С по Frankel)
Picture 3
MR-image of spinal contusion by SCIWORA syndrome. Bloodstroke at the level of C7 vertebra.
Clinical presentation: tetraparesis, extremity strength 3 points (C type of injury by Frankel)
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 14 № 1 2015
61
КЛИНИЧЕСКИЕ И МРТ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
X2.. У пациентов младшей группы достоверно чаще (р < 0,05), по сравнению с детьми старше 7 лет, отмечалось затруднение при передвижении (71,4 % и 30,9 % в I и II группах, соответственно). Чаще выявлялся более грубый неврологический дефицит A, B, C, D по Frankel (соответственно, 76,2 % и 31,6 %), параличи, парезы конечностей (соответственно, 76,2 % и 30,9 %, соответственно), патологические стопные знаки (соответственно, 38,1 % и 13,2 %). Среди пациентов II группы сравнительно с I-й достоверно чаще наблюдались (р < 0,05): преходящая слабость в конечностях (соответственно, 52,4 % и 93,4 % по I и II группам), боль в месте травмы (71,4 % и 96,3 %, соответственно), боль при пальпации (76,2 % и 96,3 %), неврологический дефицит тип E по Frankel (23,8 % и 68,4 % соответственно), нарушение чувствительности (соответственно, 19,1 % и 41,2 %).
Получены следующие результаты. Шанс развития симптома, переходящего в слабость в нижних конечностях после травмы (ОШ = 0,08), онемение в конечностях (ОШ = 0,58), чувство «прохождения тока» (ОШ = 0,33), боль в месте травмы (ОШ = 0,09), боль при пальпации (ОШ = 0,12), нарушение чувствительности (ОШ = 0,34), неврологический дефицит типа Е (ОШ = 0,14) выше в группе детей старше 7 лет. В то же время, шанс развития паралича, пареза (ОШ = 7,2), патологические стопные знаки (ОШ = 4,03), симптомы натяжения (ОШ = 1,25), нарушение функции тазовых органов (ОШ = 1,1), неврологический дефицит типа A, B, C, D, (ОШ = 6,9) выше у детей младше 7 лет. Отдельные симптомы в исследуемых группах детей имели достоверные различия при помощи критерия X2.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первый взгляд, полученные результаты предсказуемы и логичны. Относительно изолированных повреждений позвоночника, МРТ является экспертным методом, определяющим истинное число поврежденных позвонков и степень их компрессии. В отличие от результатов исследования Игнатьева Ю.Т. [1], рекомендовавшего проведение МРТ исследование на 8-е сутки, в период максимальных изменений в поврежденном позвонке, мы проводим исследование со вторых суток, накопленный опыт позволяет безошибочно устанавливать точный диагноз в более ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
У пострадавших с травмой спинного мозга диагноз повреждения спинного мозга установлен своевременно, но с определением степени тяжести возникли некоторые проблемы. При определении степени тяжести начальный диагноз при изолированном повреждении спинного мозга не всегда совпадал с окончательным. Пострадавшим, оцененным по Frankel как повреждение типа D (n = 6), при поступлении устанавливался диагноз «Сотрясение спинного мозга», однако только у трех пациентов отмечен регресс неврологического дефицита в течение 72 часов. Таким образом, диагноз трансформирован в ушиб спинного мозга. У одного пациента с травмой грудного отдела позвоночника и повреждением типа E по Frankel выявлена радикулопатия L5. По критерию многоочагового поражения диагноз изменен в сторону утяжеления. При травме спинного мозга в сочетании с повреждением позвоночника диагноз не пересматривался, что вероятно связано с совпадением клинической картины, характерной для локального повреждения спинного мозга. МРТ в случаях повреждения спинного мозга, как правило, не позволял установить глубину структурных повреждений, но с учетом неврологической симптоматики позволял изменить алгоритм лечебных мероприятий и уточнить прогноз травмы. При отсутствии МРТ исследования все пострадавшие выписывались из стационара с учетом отсутствия неврологического дефицита. Наличие кровоизлияния ухудшало прогноз, в нашем случае пациент при выписке оценивался по шкале Frankel как повреждение D.
ВЫВОДЫ:
1. МРТ является экспертным методом диагностики повреждений позвоночника у детей, позволяющим определить количество поврежденных позвонков и степень их повреждения в ранние сроки.
2. МРТ спинного мозга является важным звеном в комплексной оценке стабильных повреждений позвоночника у детей.
3. Значимость неврологической симптоматики особенно важно у пациентов II-й и III-й групп, когда при отсутствии структурных изменений сохраняется неврологический дефицит в течение 72 часов, что допускает трансформировать диагноз в ушиб спинного мозга.
1. Zwimpfer TJ, Bernstein M. Spinal cord concussion. J. Neurosurg. 1990; 72(6): 894-900.
2. Akhadov TA, Panov VO, Ajhhoff W. MR-imaging of spinal cord. Moscow, 2000. p. 168,169, 380-385,712-747. Russian (Ахадов Т.А., Панов В.О., Айх-хофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. Москва, 2000. С.168,169, 380-385,712-747.)
3. Sergienko VI, Petrosyan EA, Onopriev VI, Laipanov Khl. Performance evaluation of haemocarboprofusion in case of acute ischemia. Journal of new medical technologies. 2006; 3: 29-31. Russian (Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Оноприев В.И., Лайпанов Х.И. Оценка эффективности различных вариантов гемакарбопрфузии при лечении острой ишемии конечности в эксперементе // Вестник новых медицинских технологий. 2006. № 3. С. 29-31.)
4. Vogel LC, Betz RR, Mulcahey MJ. Spinal cord injuries in children and adolescents. Hand Clin. Neurol. 2012; 109: 131-148.
5. Yucesoy K, Yuksel KZ. SCIWORA in MRI era. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008; 110: 429-433.
6. Ignatiev YuT. Roentgen diagnostics of spinal cord injuries in children. Dr. med. sci. diss. Omsk, 2003. 276 p. Russian (Игнатьев Ю.Т. Лучевая диагностика травм позвоночника у детей: дис. д-ра мед. наук. Омск, 2003. 276 с.)
[
62
T. 14 № 1 2015 MediciinnLass
ОБМЕН ОПЫТОМ
7. Larkin II, Larkin VI, Sitko AS, Preobrazhensky AS. Multiple lesions of spinal cord in children with SCSCIWORA. In: Modern medicine: current issues: the materials of reports of XXIII international scientifically-practical conference, Novosibirsk, 2013. p. 116-121. Russian (Ларькин И.И., Ларькин В.И., Сит-ко Л.А., Преображенский А.С. Многоочаговые повреждения спинного мозга у детей при синдроме SCIWORA. Современная медицина: актуальные вопросы: материалы XXIII международной научно-практической конференции, Новосибирск: Изд. «СибАК», 2013. С. 116-121.)
8. Trigylidas T, Yuh SJ, Vassilyadi M et al. Spinal cord injuries without radiographic abnormality at two pediatric trauma centers in Ontario. Pediatr. Neu-rosurg. 2010; 46: 283-289.
9. Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM et al. Spinal injuries in children. J. PediatrSurg. 2004; 39(4): 607-612.
10. Stulik J, Pesl T, Kryl J et al. Spinal injuries in children and adolescents. Acta Chir Orthop. Traumatol. Cech. 2006; 73: 313-320.
11. Pand D., Wilberger JE. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children. The SCIWORA syndrome. J. Neurosurg. 1982; 57: 114-129.
12. Geskhil S, Marlin A. Neurology and neurosurgery in children. Moscow: Antidor, 1996. 347 p. Russian (Гесхил С., Марлин А. Детская неврология и нейрохирургия. М. : Антидор, 1996. 347с.)
13. Blanco LR, Malaga DI, Alvarez FC. Lumbar spinal cord injury without radiological abnormality in a child: an exceptional form of presentation. Arch. Argent Pediatr. 2011; 109(3): 47-51.
14. Pand D. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children, 2 decades later. Neurosurgery. 2004; 55: 1325-1342.
(J
О^Ошщна Medicine
в Кузбассе
T. 14 № 1 2015
63
