CC BY
34https://doi.org/10.26442/20751753.2020-7.200321
Материалы конференций
Первая научно-практическая онлайн-конференция «Дерматовенерология и косметология: от инновации к практике»
клинические аспекты ведения пациентов с псориазом: можем лучше?
Обзор выступления кандидата медицинских наук, главного врача ГУЗ «Тульский областной клинический кожно-венерологический диспансер», главного внештатного специалиста дерматовенеролога, косметолога Министерства здравоохранения Тульской области Натальи Сергеевны Рудневой.
Для цитирования: Клинические аспекты ведения пациентов с псориазом: можем лучше? Обзор выступления Н.С. Рудневой. Consilium Medicum. 2020; 22 (7): 33-37. DOI: 10.26442/20751753.2020.7.200321
conference proceedings
Scientific and Practical Conference of the Russian Society of Dermatovenereologists and Cosmetologists
clinical aspects of the management of patients with psoriasis: can we do better?
Review of N.S. Rudneva speech
For citation: Clinical aspects of the management of patients with psoriasis: can we do better? Review of N.S. Rudneva speech. Consilium Medicum. 2020; 22 (7): 33-37. DOI: 10.26442/20751753.2020.7.200321
Лечение псориаза - одна из актуальных и непростых проблем практической деятельности. Псориаз характеризуется хроническим волнообразным течением и в периоды обострения доставляет больным выраженное беспокойство; до 90% лиц госпитализируются для подбора терапии и с целью улучшения качества жизни. К сожалению, большая часть пациентов обращаются к врачу уже при значительном поражении кожи, сопровождающемся выраженным снижением качества жизни. Главная задача в лечении псориаза - это достичь клинического улучшения и облегчить жизнь пациентов.
Начиная свое выступление, Наталья Сергеевна Руднева сделала краткий экскурс в историю лечебной тактики псориаза, достаточно быстро меняющейся на протяжении последних 20 лет (рис. 1). Отмечено, что в начале 2000-х годов, когда для системной терапии разработаны и применялись лишь традиционные препараты (метотрексат, циклоспорин А, рети-ноиды), пациенты могли госпитализироваться на длительный срок, процесс контролировался недостаточно, и оптимальным считалось достижение показателя индекса площади поражения псориазом (PASI) на уровне 50. Разработка и внедрение в клиническую практику с 2004 г. первых генно-инженерных биологических препаратов в виде инги-
биторов факторов некроза опухоли (ФНО) а, в частности инфликсимаба, ознаменовало качественный прорыв в лечении псориаза.
Применение инфликсимаба характеризовалось очень быстрым результатом в виде регресса суставного и кожного процесса. По мере накопления опыта использования данного препарата стало понятно, что он требует постоянного применения, невозможности паузы в лечении, все возрастающих доз для поддержания эффекта. Появившиеся вслед за инфликсимабом другие ингибиторы ФНО-a, к сожалению, уже не демонстрировали такой же высокой клинической эффективности.
Вслед за ингибиторами ФНО в практику последовательно входили представители группы блокаторов интерлейкинов (ИЛ), в частности в 2009 г - блокатор ИЛ-12/23 устекину-маб. Применение этого препарата сопровождалось хорошими результатами, некоторые пациенты находятся в состоянии полной ремиссии до настоящего времени. Но по мере накопления данных и у этого препарата выявлен «эффект отскока» (rebounding effect), его эффективность не была стабильной, и даже первичные пациенты не демонстрировали ожидаемого эффекта. Тем не менее на устеки-нумабе удавалось достигать PASI 75-90.
Рис. 1. Этапы развития лечения псориаза.
До 2004 г.
2017 г. и далее
PASI 50
Клинически
PASI 75
Значимый
PASI 90
Практиче-
PASI 100
Полное
_ е Е у н е
к s 1
о .я с
До 2004 г.
2004 г.
2009 г.
2015 г.
2017 г. и далее
Традиционные препараты системного действия Утверждено
Метотрексат Циклоспорин А Ретиноиды
Фототерапия
(для лечения умеренных и тяжелых случаев) Утверждено ПУФА, УФВ
Препарат для местного применения
(для легких случаев) Утверждено Кортикостероиды Аналоги витамина D Антралин, деготь
Ингибирование ИЛ-12/23 Утверждено
Устекинумабь
Ингибирование ФНО-a Утверждено
Этанерцепт Адалимумаб Инфликсимаб Цертолизумаба пэгол
Ингибирование ИЛ-17 Утверждено
Иксекизумаб Секукинумаб Бродалумаб
Фаза III
Бимекизумаб
Ингибирование ИЛ-23 Утверждено
Гузелькумаб Тилдракизумаб Рисанкизумаб
Ингибирование фосфоди эстеразы-4 Утверждено
Апремиласт
Фаза III
Мирикизумаб
Примечание. ФДЭ-4 - фосфодиэстераза-4, ПУФА - псорален и ультрафиолет А, УФВ - ультрафиолет В; аминимальный ответ - PASI 25; ьданные отражают год утверждения первого препарата этого класса для лечения псориаза в США.
2004 г
• 2009 г
• 2015 г
Рис. 2. ИЛ-17А - ключевой цитокин в развитии псориаза и псориатического артрита [1-6].
ИЛ-17А вырабатывается клетками различных типов и может активироваться независимо от ИЛ-23
Анти-
ФНО-a
ИЛ-23/ИЛ-23р40 и ингибиторы ИЛ-23р19
Ингибиторы ИЛ-17
Нейтрофил
Естественный киллер
Псориаз
Псориатический артрит
ILC3 cell iNKT cell gS T cells Примечание. iNKT - естественный киллер Т-клеток, ILC3 cell - лимфоидные клетки врожденного иммунитета, Th - Т-хелпер.
Следующий важный шаг в оптимизации терапии псориаза - появление блокаторов ИЛ-17, применение которых позволяет достичь PASI 90-100. Интересным является тот факт, что именно появление блокаторов ИЛ-17 позволило привести к единому знаменателю ожидания дерматологов и пациентов с псориазом, чего ранее достичь не представлялось возможным: терапия стала не только высоко и стабильно эффективной, но и в достаточной степени безопасной, она позволяет пациентам вести нормальную повседневную жизнь.
Наталья Сергеевна напомнила механизмы действия препаратов, ингибирующих ИЛ-17А (рис. 2). ИЛ-17А - ключевой провоспалительный цитокин, обусловливающий воспалительный процесс, характерный для псориаза. Ингибирование ИЛ-17А ослабляет пролиферацию кератиноцитов, экстрес-сию воспалительных белков, инфильтрацию иммунных клеток в дерму и утолщение эпидермиса. В той или иной степени и блокаторы ФНО, и блокаторы ИЛ-12/23 блокируют активность ИЛ-17А, тем не менее в наибольшей степени этого удается достичь применением специализированных ингибиторов активности этого цитокина, что позволяет повысить эффективность лечения.
С 2015 г. в клинической практике применяются блокаторы ИЛ-17 - секукинумаб, затем появились нетакимаб и иксеки-зумаб. Иксекизумаб (Талс®) - моноклональное антитело им-
Рис. 3. Сроки полного очищения кожи при применении иксеки-зумаба в сравнении с другими биологическими препаратами [10-13].
12-я 12-я 24-я 12-я
Нед
SESSem IJCORft-S Р1НГГШП IXOHA-R
*ps0,001 относительно препарата сравнения; аучастники исследования SPIRIT H2H получили назначенные дозы назначенного лечения. Все пациенты, рандомизированные для получения иксекизумаба (IXE), получали стартовую дозировку 160 мг. Затем пациенты получали к4н по 80 мг с 4-й недели и далее, если они не удовлетворяли критериям среднетяжелого течения псориаза; в этом случае они получали к2н по 80 мг на 2-12-й неделях, затем к4н. Пациенты, рандомизированные в группу адалимумаба (ADA), получали стартовую дозу 40 мг с последующим применением 40 мг к2н начиная со 2-й недели или, если соответствует критериям среднетяжелого псориаза, стартовую дозу 80 мг, а затем 40 мг к2н начиная с 1-й недели. ETN - 50 мг этанерцепта дважды в неделю; GUS - 100 мг гуселкумаба на 0, 4-й неделях, затем к8н; IXE - стартовая доза 160 мг, затем |Xe к2н до 12-й недели включительно и затем IXE к4н (исследования UNCOVER-2 и UNCOVER-3, IXORA-S и IXORA-R); UST - 45 мг устекину-маба для пациентов 100 кг и менее и 90 мг устекинумаба для пациентов более 100 кг в 0 и 4-ю недели, а затем каждые 12 нед согласно маркировке.
Рис. 4. Частота достижения полного очищения кожи на иксекизумабе и других препаратах [15].
Сетевой метаанализ РКИ Псориаз
100 90 80 ¡4 70
||| В! £ „
н/п_^_
PASI 100 (10-16-я недели) PASI 100 (44-60-я недели)
24,;
Инг. ИЛ-23 IXE Ингибитор GUS
ИЛ-^R
SEC
UST
ADA Ингибитор ETN ИЛ-23
Примечание. CZP - цертолизумаб пэгол, ETN - этанерцепт, GUS - гуселькумаб, IFX - инфликсимаб, IXE - иксекизумаб, SEC - секукинумаб, UST - устекинумаб, ADA -адалимумаб, н/п - не применимо, РКИ - рандомизированное клиническое исследование. Ингибиторы ИЛ-23 и ИЛ-17R не зарегистрированы в Российской Федерации.
ОДОБРЕН В РОССИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ:
• сред нетяжелого и тяжелого псориаза
• активного пеориатического артрита
• активного аксиального спондилоартрита, включая анкилозирующий спондилит
и нерентгенологический аксиальный спондилоартрит с объективными признаками воспаления
Молекулярные и фармакологические характеристики ингибиторов ИЛ-17Д [7, 8]
Характеристика Иксекизумаб Нетакимаб Секукинумаб
Изотип №4 н/д №1
Тип антител Гуманизированное Гуманизированное Человеческое
Аффинность связывания ^<3 пмоль/л Kd 1,10-12 пмоль/л ^ 100-200 пмоль/л
Рекомендованная дозировка, мг 80 120 300
Период полувыведения, дни 13 16 27
Хранение Хранить в холодильнике. Возможно хранение вне холодильника на протяжении до 5 дней при температуре не более 30°С Хранить в холодильнике Хранить в холодильнике. Возможно хранение вне холодильника на протяжении одного периода продолжительностью до 4 дней - в этом случае препарат следует хранить при комнатной температуре, не превышающей 30°С
Количество инъекций во время 1-го года* 17 30 32
Количество инъекций во время 2-го года* 13 24 24
Примечание. н/д - нет данных. *В рекомендуемой дозе для лечения бляшечного псориаза. Заявления относительно сравнительной безопасности и эффективности не входят в цели данной презентации. Зарегистрированная доза Талс™ составляет 160 мг (2 инъекции по 80 мг) на неделе 0, затем 80 мг каждые 2 нед со 2 по 12-ю недели; поддерживающая доза составляет 80 мг один раз в 4 нед. Рекомендуемая доза секу-кинумаба - 300 мг, препарат вводится подкожно в начальной дозе на 0, 1, 2 и 3-й неделе, а затем начиная с 4-й недели в поддерживающей дозе один раз в месяц. Каждая доза 300 мг вводится в виде 2 подкожных инъекций по 150 мг. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Талс™. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Козэнтикс®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эфлейра®.
муноглобулин (^^4, которое селективно воздействует на ИЛ-17А: ингиби-рует взаимодействие между ИЛ-17А и его рецептором, блокируя ИЛ-17А-ин-дуцированное образование цитокинов; кроме того, он связывает гомодимеры ИЛ-17А и гетеродимеры ИЛ-17А/Е Поскольку происходит ингибирование основного участника воспалительного процесса, характерного для псориаза, снижается пролиферация кератиноци-тов, прекращается инфильтрация дермы иммунокомпетентными клетками, купируется воспалительный процесс, отмечается выраженное клиническое улучшение в коже и суставах.
Иксекизумаб - моноклональное антитело с высокой аффинностью связывания, его константа диссоциации (М) составляет менее 3 пмоль/л, что свидетельствует о высокой способности связывания. Это свойство определяет период полувыведения препарата (13 дней), что очень важно, например для пациенток, планирующих беременность; доза может быть невысокой и удобным режим введения препарата (после индукции один раз в 4 нед).
Представлена сравнительная таблица характеристик ингибиторов ИЛ-17А. Отмечена низкая М у иксекизумаба и нетакимаба по сравнению с секукину-мабом. М - это возможность максимально привязать ИЛ-17, задействовать все его рецепторы. За счет низкого показателя М у иксекизумаба и нетаки-маба рекомендуются более низкие дозы
введения и количество инъекций по сравнению с секукинумабом.
В сравнительных исследованиях иксе-кизумаб действовал активнее устекину-маба и даже активнее нового препарата -блокатора ИЛ-23 гуселькумаба. В сравнительном исследовании достаточно быстро, уже на 4-й неделе терапии иксеки-зумабом 7% пациентов достигают PASI 100, на 8-й неделе данного показателя достигают 30%, к 12-й неделе - более 40% пациентов. Это очень хороший результат, достоверно превосходящий результат гуселькумаба (p<0,001) [9].
Выступающей отмечено, что собственный опыт применения как иксекизу-маба, так и гуселькумаба говорит о хорошей эффективности обоих препаратов, однако более высокой у иксекизумаба.
Благодаря своим свойствам в исследованиях IXORA, SPIRIT, UNCOVER иксе-кизумаб оказался более эффективным по сравнению с другими препаратами из классов блокаторов ИЛ и ФНО (рис. 3). Результат сравнения всегда демонстрировал преимущество иксекизумаба перед другими биологическими препаратами; при применении этого препарата PASI 100 достигается у большего числа пациентов.
Наталья Сергеевна сделала акцент на том, что в своей практике она очень мало использует ингибиторы ФНО-а, в основном они назначаются детям, имеющим возрастные ограничения на применение блокаторов ИЛ (кроме усте-кинумаба). Также отмечено, что по
талс"
(иксекизумаб)
ДВИЖЕНИЯ. ПРИКОСНОВЕНИЯ. I ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ.
псорикшческом
АРТРИТЕ к 62 неделе
I3HWWМОЕ УЛУЧШЕНИЕ ФУНКЦИИ И УСТОЙЧИВОЕ ТОРМОЖЕН4Е ДЕСТРУКЦт суставов1,1
гаи; [¿Ш
EUS;
1ДПЯ ПАЦИШТОВ С ПСОРИАТЖЕСЮМ АРТРИТОМ
псориаза к 12 нвдала
ПАЩЕНТОвДОСгаг™
Н.Ш PASI 75
EZE F ESI
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ | И ТЯЖЕ1Ъ1М ПСОРИАЗОМ
| «УНСЩМ ПОЗВОНОЧНИКА-
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ с Анкилозирующт СПОНДИЛИТОМ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ •ОРМОЙ АКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
ПРЕПАРАТА ТАЛС™
Регистрационный номер: Л П-005200-270220
Торговое название препарата: ТАЛС14.
МНН: Иксекизумаб.
Фариакотерапевтическая группа: Иммуносупрессанты, ингибиторы интерлейкина. Иксекизумаб представляет собой гуманизированное моноклонал^ное антитело к цитокину интерлейкин 17А (ИЛ-17А и И/1-17A/F) из подкласса иммуноглобулинов G4 (Ig34). Повышение концентрации ИЛ-17А стимулирует пролиферацию и активацию кератиноцитов и, таким образом, играет ключевую роль в патогенезе псориаза. Иксекизумаб селективно связьваетоя с ИП-17А и подавляет его действие за счет нейтрадазации активное™. В результате чего не происходит взаимодействия между ИЛ-17А и его рецептором.
Покаэамш к гф«мнению: Лечение пациентов старше 16 лет со среди етяжалой или тяжелой степенью бляшечного псориаза при необходимости проведения системной терапии. Лечение пациентов старше 18 лет с активным псориатачвским артритом в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом при недостаточном ответе на предшествующую терапию одним или несколькими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) или ее непереносимости. Лечение пациентов старше 18 лет с активным аксиальным спондилоартритом, включая анкилозирующий спондилит и нерентгенологический аксиальный Спондилоартрит с объективными признаками воспаления.
Противопокаэашя: Гиперчувствительность к иксекизумабу или любому из вспомогательных компонентов препарата, клинически выраженные, активные инфекции, беременность и период грудного вскармливания, серьезные инфекционные заболевания в острой фазе, в том числе туберкулез, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Способ применения и дозы: Применение препарата Тале™ должно осуществляться под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения состояний, при которых показан препарат Тале™. Препарат Тале™ вводят подкожное использованием авгоинъектора. Каждый автоинъектор предназначен для однократаого применения. Нельзя использовать препарат в случае его помутнения, наличия механических включений и (или) изменения окраски на коричневую. Препарат не замораживать и не встряхивать. Бляшечный псориаз: в первый день начала лечения препарат вводят в дозе 160 мг (две инъекции по 80 мг каждая). Следующее введение препарата осуществляют через 2 недели: проводится одна инъекция в дозе 80 мг. В последующем препарат вводится 1 раз в 2 недали в дозе 80 мг через 4, 6, 8, 10 и 12 недель с момента первой инъекции. После 12 недель лечения рекомендуется введение 80 мг (одна инъекция) каждые 4 недели в качестве поддерживающей терапии. У пациентов с псориатическим артритом в качестве начальной дозы выполняют две инъекции по 80 мг Тале™, таким образом, совокупная начальная доза составляет 160 мг. В дальнейшем выполняют по одной инъекции (80 мг) каждые 4 недели, У пациентов с сопутствующим псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести рекомендуемый режим дозирования соответствует таковому для бляшечного псориаза. Анкилозирующий спондилит: рекомендуемая доза составляет 80 мг каждые 4 недали. Для пациентов с недостаточным ответом или непереносимостью как минимум одного фактора некроза опухоли (ФНО) следует рассмотреть следующий режим введения: в первый де(ь начала лечения препарат вводят в дозе 160 мг (цве инъекции по 80 мг}, далее препарат вводят в дозе 80 мг каждые 4 недали. Нерентгвнологический аксиальный спондилоартрит: рекомендуемая доза составляет 80 мг каждые 4 недели. При аксиальном спондилоартрите наряду с препаратом Тале™ могут применяться традиционные БПВП (например, сульфасалазин), кортакостерейды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или обезболивающие. Побочное действие: Наиболее распространенными нежелательными реакциями являются реакции в месте введения и инфекции верхних дыхательных путей (чаще всего назофарингит}.
Реакции в месте введения: Наиболее частыми реакциями, наблюдавшимися в место инъекции, были эритема и боль. Большинство реакций в месте инъекций оценивались как легкие или умеренные и не требовали прекращения приема препарата. Инфекции: В течение плацебо-контролируемого периода клинических исследований (наблюдение до 12 недель) инфекции были выявлены у 27,2 % пациентов с бляшечным псориазом, получавших терапию препаратом Тале™, и у 22,9 % пациентов, получавших плацебо. В большинстве случаев инфекции оценивались как несерьезные и легкие или умеренно выраженные и не требовали прекращения приема препарата. Серьезные инфекции были зарегистрированы у 0,6 % пациентов, получавших терапию препаратом Тале™ и у 0,4 % пациентов, получавших плацебо. За весь период лечения инфекции наблюдались у 52,0 % пациентов, получавших терапию препаратом Тале™. Серьезные инфекции отмечались у 1,6 % пациентов, получавших препарат Тале™. Передозировка: В клинических исследованиях случаев дозолимитирующей токсичности гри подкожном введении препарата в дозах до 180 мг не отмечалось. В клинических исследоаашях сообщалось о случаях передозировки без развитая серьезных нежелательных явлений при однократном подкожном введении препарата до 240 мг В случае передозировки рекомендуется мониторироватъ любые признаки и симптомы побочи>[х реакций и немедленно гроводитъ соответствующее симптоматическое лечение. С осторожностью: Хронические и рецидивирующие инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы, злокачественные опухоли в анамнезе, пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника. Форма вьпуска: Раствор для подкожного введения 80 мгУмл. По 1 мл препарата в шприц из бесцветного стекла типа I с небольшим ободком, укупоренный с одной стороны резиновым плунжером, а с другой стороны снабженный иглой для инъекций 27G с защитным колпачком. Шприц встраивают в автоинъектор. По 1, 2 или 3 авгоинъектора вместе с инструкцией по применению препарата и руководством по использованию авгоинъектора в пачке картонной.
Срок годности: 2 года. Отпускается по рецепту. Полная информация о препарате представлена в инструкции по медицинскому применению.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Mease PJ, van der He|de О, Rltchlln CT.atti; on behalf of the SPIRrT-P1 Study Group, bcekbum*. an lnterte<*ln-17A specific monoclonal ant body for the treatment of blologlc-nahm patients wtth active psoriatic axthrttla: reaulta from the 24-week randomised, d entile -DkvJ, placebo-controlled and active (adallmurmtoHaxrtrolad period of the phase III trial SPIHTT-PI. Ann Rheum Па.2[>17;76|1):79-в7.
2. Vm der Hdjde D, Gtadnwn DO. KUHmotn M, at al, J RheumatoL 2018 №г;45(3)^в7-377.
3. Инструкция по мадпдонскоиу применению препарата Тале™.
4.Griffiths СЕМ, FWch к, LebwoN м, etd; for the UNCOVER-г and UNCOVBW Investigators. CorpertKn of ЬпИпжпвЬ with atanercapt or pfacebo In modmte-to-ама pacxtarfa (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): milts from two ptvae 3 randomised "trials. Lancet 201 &^86(9d93):641-661.
5.v&n der hW|de o, et oL Lancet. 20183822441 -2461
ООО «ЛИЛЛИ ФАРМА»
123112, МОСКВА, ПРЕСНЕНСКАЯ НАБ., Д. 10 ТЕЛ. (495) 258 50 01 ФАКС (495)25850 05
PP-K-RU-0182 07.04.2020
Информация для специалистов здравоохранения
Рис. 5. Клинический пример 1 (из архива ГУЗ ТОККВД).
До лечения
Пациент С.
Через 4 нед
Рис. 6. Клинический пример 2 (из архива ГУЗ ТОККВД).
Пациент Т.
собственному опыту у детей эффективность устекинумаба ниже, чем у взрослых пациентов, поэтому в детской практике предпочтительно использовать адалимумаб и этанер-цепт. Но и для взрослых пациентов есть более предпочтительные, чем ингибиторы ФНО, эффективные современные препараты.
Приведены данные метаанализа, сопоставляющего эффективность таргетных препаратов в лечении бляшечной формы псориаза умеренной и тяжелой степени тяжести [14]. Иксекизумаб показал наибольшую эффективность по уровню достижения PASI 90. Иксекизумаб и инфликсимаб статистически превзошли по эффективности устекину-маб, адалимумаб, этанерцепт; иксекизумаб также статистически превзошел действие секукинумаба. Эти результаты оказались сходными с теми, что получены в прямых сравнительных исследованиях. На основании PASI 90 в ранжире препараты выстроились следующим образом (результаты/относительные риски): плацебо — апремиласт — этанерцепт — адалимумаб — устекинумаб 45/90 мг — се-кукинумаб 300 мг — инфликсимаб — иксекизумаб.
Сетевой метаанализ РКИ Псориаз также достоверно демонстрирует быстрое и эффективное действие иксекизу-маба с достижением PASI 100 у значительной части пациентов [15] (рис. 4).
На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что к 12-й неделе на иксекизумабе 9 из 10 пациентов
достигают PASI 75, 7 из 10 - PASI 90, 4 из 10 пациентов имеют PASI 100, т.е. полностью чистую кожу [16, 17].
Наталья Сергеевна остановилась на клинической ситуации, при которой у пациента, получающего секукинумаб, теряется эффективность данного препарата. Секукинумаб -первый представитель класса блокаторов ИЛ-17А; сначала накопленный практический опыт, затем клинические исследования данного препарата показали, что со временем секукинумаб может терять свою эффективность и зачастую требует дополнительно применения метотрексата для усиления и продления эффекта. Это накладывает дополнительную лекарственную нагрузку на пациентов и подрывает веру пациентов в эффективность лечения. Начат поиск выхода из этой ситуации. Оказалось, что, несмотря на то, что иксекизумаб и секукинумаб относятся к одному классу блокаторов ИЛ-17А, пациента, особенно если у него имеет место суставной синдром, можно переводить не на блокаторы ФНО, а на иксекизумаб и добиться необходимого клинического результата. В работах 2018, 2019 гг. показана достаточно высокая эффективность иксекизумаба после секукинумаба, даже если пациент не относился к впервые получавшим генно-инженерную терапию, независимо от продолжительности лечения секукинумабом и причины прекращения лечения [18-22]. Высказано предположение, что в клинической практике когорта таких пациентов будет нарастать в связи с тем, что генно-инженер-
Рис. 7. Клинический пример 3 (из архива ГУЗ ТОККВД).
Пациентка Р. До лечения Через 2 нед
ные препараты все больше будут входить в повседневную практику.
Режим дозирования препарата иксекизумаб (Талс®). Индукция препарата проводится дозой 160 мг двумя шприцами, далее до 12-й недели каждые 2 нед по 80 мг, затем один раз в 4 нед по 80 мг.
В заключительной части своего выступления Н.С. Руднева привела клинические примеры из собственной практики, иллюстрирующие эффективность иксекизумаба у пациентов с длительным течением псориаза, сопровождающимся распространенным кожным процессом.
Клинический пример 1 (рис. 5). Мужчина, 32 года, болен псориазом 12 лет. Процесс распространенный. Неоднократно госпитализировался, получал разнообразную терапию, несмотря на это, перед началом лечения иксекизума-бом PASI 44, очень низкий индекс качества жизни, поражение кожи сопровождалось чувством жжения, сад-нения. Лектор подчеркнула, что один из эффектов иксеки-зумаба - купирование чувства жжения и зуда. Выполнено 2 инъекции 160 и 80 мг, и через 4 нед достигнут PASI 100. Отмечено купирование даже застойных пятен, что, как правило, говорит о разрешении кожного процесса.
Клинический пример 2 (рис. 6). Мужчина, 53 года. Давность течения псориаза около 10 лет, получал различную терапию, в том числе цитостатическую, при отсутствии ответа на которую в 2017 г. переведен на секукинумаб. Терапия пациента данным препаратом проходила успешно в течение 2 лет, однако в 2019 г. эффект от лечения значительно снизился, отмечено обострение псориаза. Рекомендован перевод пациента на иксекизумаб. Перед началом терапии иксекизумабом - PASI 21, индекс качества жизни -15. Спустя 4 нед наблюдался хороший результат. На дан-
ный момент отмечается полная ремиссия, PASI 100. Этот клинический пример иллюстрирует эффективность иксекизумаба после терапии другим ингибитором ИЛ-17 секу-кинумабом.
Клинический пример 3 (рис. 7). Молодая женщина, 22 года, болеет псориазом с 2012 г. До 2020 г. отмечался удовлетворительный ответ на стандартную терапию, до 4 раз в год госпитализировалась с хорошими результатами, периодически наблюдались полные ремиссии. Однако с февраля 2020 г. развилось выраженное обострение кожного процесса, ответ на стандартную терапию отсутствовал. При госпитализации наблюдается острый распространенный процесс (тотальная эритродермия, мучительное ощущение зуда), PASI 48, индекс качества жизни - 26. Врачебная комиссия одобрила перевод пациентки на генно-инженерную терапию без предшествовавшего применения метотрексата. Спустя 2 нед после первой инъекции 160 мг иксекизумаба отмечалось почти полное купирование процесса. Первая инъекция сделана 21 апреля, повторный прием препарата назначен на май, но из-за наступившей эпидемии корона-вирусной инфекции визит не состоялся. Вторую инъекцию смогли сделать только 10 июня. Несмотря на прерывание индукции, эффект от лечения сохранялся. В настоящее время терапия продолжается.
Литература/References
1. Raychaudhuri SP. Clin Rev Allergy Immunol. 2013; 44: 183-93.
2. Miossec P, Kolls JK. Nat Rew Drug Discov 2012; 11: 763-76.
3. Smith JA et al. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 231-41.
4. Palmer MT. Nature 2007; 448: 416-8.
5. Suzuki E et al. Autoimmun Rev 2014; 13: 496-502.
6. Lubberts E et al. Nat Rev Rheumatol 2015; 11: 415-29.
7. Papp et al. J Invest Dermatol 2012; 132: 2466-9.
8. Guettner A et al. Methods for treating psoriasis using IL-17 antagonists. WIPO patent 2012045848 A1. 12 April 2012. http://www.google.nl/patents/W02012045848Anchru
9. Blauvelt A et al. Br J Dermatol 2019. DOI: 10.1111/bjd.18851
10. Papp KA et al. Br J Dermatol 2018; 178: 674-81.
11. Reich K et al. Br J Dermatol 2017; 177: 1014-23.
12. Mease PJ et al. Ann Rheum Dis 2020; 79: 123-31.
13. Blauvelt A et al. Br J Dermatol 2019. DOI: 10.1111/bjd.18851
14. Loos AM et al. J Am Acad Dermatol 2018; 79: 135-44.e7.
15. Armstrong AW et al. Постер представлен на: AAD 2019.
16. Gordon KB, Blauvelt A, Papp KA et al. N Engl J Med 2016; 375: 345-56.
17. Griffiths CE et al. Lancet 2016; 386: 541-51.
18. Georgakopoulos JR et al. J Am Acad Dermatol 2018; 79: 155-7.
19. Gasslitter I et al. Arch Dermatol Res 2019; 311: 421-4.
20. Sherman S et al. Acta Derm Venereol 2019; 99: 769-73.
21. Bokor-Billmann T et al. J Dermatolog Treat 2019; 30: 216-20.
22. Conti A et al. Br J Dermatol 2019; 180: 1547-8.
Статья принята к печати / The article approved for publication: 20.08.2020
