CC BY
566
УДК 616.314
Г. Р. РУВИНСКАЯ, Ю. В. ФАЗЫЛОВА, Д. А. ЯВГИЛЬДИНА
Казанский государственный медицинский университет
Клинические аспекты современных средств и методов интраканальной медикации в эндодонтии
(практические рекомендации по применению средств, имеющихся на стоматологическом рынке)
Рувинская Гузель Ренатовна
кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры терапевтической стоматологии КГМУ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 16, тел. (843) 238-27-92
Представлена информация о современных средств и методах интраканальной медикации, требования к препаратам, классификация, описание отдельных лекарственных средств и способы применения.
Ключевые слова: эндодонтия, клиника, интраканальная медикация
G. R. RuviNSKAYA, Y. v. FAZYLovA, D. A. YAvGILDINA
Clinical aspects of modern means and methods of intracanalic medication in endodontia
The information on modern means and methods intracanalic medication, requirements to preparations, classification, the description of separate medical products and ways of application is presented.
Keywords: endodontia, clinica, intracanalic medication
Известно, что одним из важнейших этапов эндодонти-ческого лечения, оказывающих существенное влияние на его прогноз, является антимикробная обработка системы корневых каналов [2, 3, 5]. Сегодня эндодонтия располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что в подавляющем большинстве корневые каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в щечнолингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные латеральные каналы, анастомозы и перешейки, наличие дельты в апикальной части, образование не одного, а нескольких апикальных отверстий и т.д. В связи с этим, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом [6].
Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка [1]. Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, разрушающего структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента,
уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы. Поэтому основным лечебным мероприятием в эндодонтии считается воздействие на микрофлору корневых макро-и микроканалов с помощью сочетанной медикаментозноинструментальной обработки. При этом учитывая высокую инфицированность системы корневого канала, огромное значение приобретает качественная и эффективная медикаментозная обработка корневых каналов.
Требования, предъявляемые к средствам медикаментозной обработки корневых каналов
В последние годы наметилась четкая тенденция к применению щадящих методов лечения пульпита и периодонтита, создающих благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средствам медикаментозной обработки корневых каналов.
«Идеальный» антисептик для дезинфекции корневых каналов должен отвечать следующим требованиям [7]:
— быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
— быть безвредным для периапикальных тканей;
— не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
— оказывать быстрое действие и достаточно глубоко проникать в дентинные канальцы;
— не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
— по возможности не обладать запахом и специфическим вкусом;
— быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении.
В современной эндодонтии не существует универсального средства, способного уничтожить всю многообразную микрофлору, находящуюся в ткани зуба.
Классификация средств для интраканальной медикации
Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, на наш взгляд, следует разделить на следующие основные группы:
1 группа — жидкости для промывания корневых каналов;
2 группа — препараты, применяемые для антисептических повязок;
3 группа — средства для химического расширения корневых каналов;
В отдельную группу следует выделить средства для высушивания корневых каналов и остановки кровотечения из корневых каналов, а также препараты для временного пломбирования корневых каналов.
Первая группа — жидкости для промывания корневых каналов (ирригаторы).
К промывающим жидкостям предъявляются определенные требования: они должны обладать высокой бактерицидной силой, моющими и растворяющими свойствами при отсутствии повреждающего действия на периапикальные ткани. Это, как правило, неспецифические медикаменты, оказывающие действие не на один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов, встречающиеся в корневых каналах. Их используют во время инструментальной и для окончательной медикаментозной обработки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы или задерживая их рост во время медикаментозно-инструментальной обработки канала, промывающие жидкости растворяют также остатки некротизированной пульпы из боковых и дополнительных канальцев, недоступных для инструментальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет корневого канала во время инструментальной обработки. Некоторые промывающие жидкости, кроме того, являются слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор перекиси водорода, 3-5% растворы гипохлорита натрия).
К промывающим жидкостям относятся:
— галогеносодержащие препараты, в состав которых входит хлор и йод, т.е. хлорсодержащие препараты и йодинол;
— группа окислителей: раствор марганцовокислого калия, перекиси водорода, перекиси мочевины;
— препараты нитрофуранового ряда;
— производные четвертичных аммониевых соединений;
— протеолитические ферменты и др.
Средства на основе гипохлорита натрия
Диапазон действия гипохлорита зависит от концентрации его в материале. При концентрации раствора до 1% растворяются только некротические ткани, распад и гной. В более высоких концентрациях препарат воздействует на живые ткани, и чем выше концентрация раствора, тем сильнее поражение витальных клеток. 3%-ный раствор гипохлорита натрия используют для растворения остатков пульпы после витальной экстирпации. При соприкосновении 5%-ного раствора гипохлорита натрия с белками тканей образуется азот, формальдегид и ацетальдегид в течение короткого промежутка времени. Пептидные связи разрываются, про-
теины растворяются. Таким образом, в результате действия гипохлорита натрия некротические ткани и гной растворяются, позволяя антимикробному агенту эффективнее дезинфицировать канал.
Растворение остатков мумифицированной пульпы после девитализации сильными медикаментозными средствами или после термокоагуляции эффективнее происходит при использовании гипохлорита натрия 5,2%-ной и 10%-ной концентраций. Однако необходимо учитывать, что гипохлорит натрия высокой концентрации может быстрее вызывать деструкцию тканей зуба, чем микроорганизмов. Поэтому в клинических условиях при обработке каналов время экспозиции концентрированных растворов (5,2% и 10%) должно быть строго ограничено (не более 60 с).
При работе с гипохлоритом натрия следует учитывать зависимость эффективности действия раствора от температуры: при температуре 37 °С. С активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированных растворов (0,5-1%) не уступает 3-5,2%-ным растворам. Для удаления поверхностно-смазанного слоя (появившегося вследствие инструментальной обработки канала) гипохлорит натрия применяют с препаратами, содержащими ЭДТА, который комплексует кальций дентина, образуя рыхлую структуру в канале. Комбинированная обработка гипохлоритом натрия и препаратами на основе ЭДТА обеспечивает эффективную очистку инфицированных каналов и их расширение, а также значительно улучшает адгезию пломбировочных материалов к стенкам каналов.
При разбавлении 10%-ного раствор гипохлорита натрия дистиллированной водой в соотношении 1:2 можно получить раствор универсального применения — 3,3%. Следует отметить, что растворы гипохлорита натрия очень нестойкие и хранятся в темноте и холоде. Срок хранения при комнатной температуре до 2, а в холодильнике — до 6 месяцев. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в течение года.
На сегодняшний день ассортимент средств на основе гипохлорита натрия, предлагаемых производителями, представлен следующими препаратами.
1. ГИПОХЛОРАН-3 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 3,25% для обработки корневых каналов.
2. ГИПОХЛОРАН-5 («Омега-Дент»). Раствор гипохлорита натрия 5% для обработки корневых каналов.
3. ГИПОХЛОРИТ НАТРИЯ 3% раствор («ВладМиВа»).
Способ применения этих растворов: набрать в шприц
необходимое количество раствора и промыть канал (вести иглу в канал, не доводя до апекса 3-5мм, т.к. вводимый раствор поступает в канал под определенным давлением), либо нанести раствор на ватную турунду и ввести в канал. Операцию повторить 3-4 раза до получения «чистой» ту-рунды после извлечения из канала. Последовательная обработка канала раствором гипохлорита натрия и жидкостью для химического расширения позволяет пройти практически любой труднопроходимый канал. Время нахождения раствора гипохлорита в канале не должно превышать 5 минут.
4. БЕЛОДЕЗ («ВладМиВа»). Материал стоматологический на основе стабилизированного раствора гипохлорита натрия для химического расширения и антисептической обработки корневых каналов зубов. Выпускается в виде жидкости (3%, 5,2% и 10%) и геля (3%).
5. PARCAN («Septodont»). Раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки, стабилизированный, закрытый пробкой и готовый к применению. 3% концентрация дает возможность добиться хорошего химического и бактерицидного действия без цитотоксичного эффекта на уровне
апекса. Способ применения: набрать в шприц ПАРКАН КИТ 10 мл раствора, затем ввести в канал специально предусмотренную для этого иглу и приступить к их промыванию.
Средства на основе хлоргексидина
Хлоргексидин является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Он оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В том числе обладает высокой активностью в отношении микрофлоры корневых каналов зубов. Препарат стабилен и после обработки тканей в течение некоторого времени сохраняется там, продолжая оказывать бактерицидный эффект.
Сохраняет активность (хотя несколько сниженную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. В стоматологии для наложения антисептических повязок применяется в виде 0,2% спиртового раствора.
По сравнению с производными фенола хлоргексидин обладает более мягким и физиологичным действием на пе-риапикальные ткани (поэтому нет необходимости включать в состав препарата противовоспалительные средства или стероидные гормоны).
Аллергические реакции и раздражение тканей вызывает крайне редко. Важным для стоматологов-практиков свойством хлоргексидина является то, что он не нарушает полимеризацию композитных материалов.
Не рекомендуется использовать хлоргексидин с препаратами гипохлорита натрия.
1. БЕЛСОЛ («ВладМиВа»). Набор стоматологических жидкостей «Белсол» предназначен для антисептической и профилактической обработки полости рта. «Жидкость № 2» (хлоргексидина биглюконат 2%), — предназначенная для профилактических полосканий и антисептических промываний слизистой поверхности при гингивите и начальных формах пародонтита, а также для промывания инфицированных корневых каналов.
2. R4 («Septodont»). 20% раствор на основе диглюконата хлоргексидина для антисептической обработки корневых каналов.
Способ применения: после механической обработки и промывания корневого канала ввести в канал с помощью пипетки каплю R4, наложить ватный шарик, запломбировать временным цементом.
Средства на основе йода
Один из препаратов этой группы — ЙОДИНОЛ — является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту, имеет темно-синий цвет. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репара-тивную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.
В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.
Другой препарат этой группы — йодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.
Окислители
К промывным жидкостям можно также отнести 3% раствор перекиси водорода. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же
диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хорошее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси водорода с успехом используют для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Однако перекись водорода не обладает способностью растворять некротизированные ткани и другие органические остатки.
Для усиления очищающего и бактерицидного действия растворов гипохлорита натрия и перекиси водорода рекомендуется их поочередное применение при промывании канала. Между этими растворами возникает бурная реакция с выделением свободного кислорода и хлора, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.
Из препаратов нитрофуранового ряда в эндодонтии применяют 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.
Для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов применяются также водные растворы четвертичных аммониевых соединений — 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина, а в качестве антисептических повязок — 0,1% раствор декамина или 0,08% раствор декаметоксина.
Способы медикаментозной обработки каналов:
— ручная;
— ультразвуковая;
— звуковая (EndoActivator);
— лазерная (раствор активируется лазером);
— гидродинамическая (RinzEndo, EndoVac).
Существует несколько способов ручной медикаментозной
обработки каналов [1]:
— антисептическая обработка при помощи ватной турун-ды, намотанной на тонкий корневой дрильбор и смоченной раствором лекарственного вещества;
— антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором лекарственного препарата;
— промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтиче-скую иглу.
Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, однако не обладают достаточной эффективностью с точки зрения очистки его стенок в области апекса. Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах благодаря поверхностному натяжению ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается недостаточно обработанной.
Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помощью шприца более эффективной и предсказуемой. Эффективность данного вида ирригации ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы. Важным моментом является движение иглы во время введения ирригационного раствора, а также положение шприца. Ирригант должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-поступательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным паль-
цем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается. Глубина проникновения иглы в свою очередь обуславливается величиной апикального препарирования, конусностью канала и диаметром иглы.
Оптимальная величина апикального препарирования для выполнения эффективной ирригации должна составлять 30, 40 по iso. Диаметр игл принято измерять в единицах, называемых gauge. Наиболее часто используются игла размером 27(см. таблицу 1).
Таблица 1
Тонкие иглы Endo-Eze Tips и NaviTip («ultradent») имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвинуть иглу максимально к апексу. Важными характеристиками являются гибкость иглы и возможность предварительно согнуть ее при работе в канале с выраженной кривизной.
Для повышения эффективности ручной (выполняемой с помощью шприца) ирригации может использоваться гуттаперчевый штифт, при помощи которого производится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах.
Эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасанирования. При этом в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера (№ 15 или 20 по iso). Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается сильным локальным разогревом жидкости и выделением газа. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применяется гипохлорит натрия, то его антибактериальный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам происходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки.
Помимо ультразвуковой энергии, для активации раствора ирриганта в корневом канале применяются также звуковые колебания. Звуковые приборы, по сравнению с ультразвуковыми, генерируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт звуковой насадки со стенкой корневого канала фактически не влияет на эффективность ее работы, в отличие от ультразвуковых насадок.
Для повышения качества обработки апикальной трети корня также была разработана система RinsEndo («Durr Dental», Германия). RinsEndo представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала. Исследование, проведенное v. Mauser и коллегами, продемонстрировало высокую эф-
фективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами. В то же время данная работа показала, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений.
Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем с одновременной аспирацией вводимого ирриганта. Примером такой системы может служить EndoVac («Discus Denial»). Принцип действия системы endovac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину. В результате подаваемый раствор за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса.
Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является фотоактиви-руемая дезинфекция (PAD или РОТ). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя — фотосенситайзера с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с определенной длиной волны. Светочувствительные молекулы красителя прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны запускается цепь химических реакций, результатом которых является образование свободных радикалов. Эти активные радикалы вызывают нарушение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деградацию важнейших протеинов и молекул ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки. Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь бактериальной биопленки.
Вторая группа — препараты, применяемые для антисептических повязок
Важную роль в дезинфекции каналов играют антисептические повязки, которые оставляют в корневых каналах на период между посещениями. Когда инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся живые микроорганизмы лишаются питательной среды и становятся восприимчивыми к слабым, нераздражающим медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригодные для жизнедеятельности микроорганизмов, и тем самым благоприятствуют действию защитных механизмов пе-риапикальных тканей. Поскольку значительная часть микроорганизмов удаляется во время инструментальномедикаментозной обработки, концентрация антисептика в антисептических повязках не должна быть слишком высокой. Назначение антисептических повязок состоит преимущественно в том, чтобы уничтожить или уменьшить оставшуюся бактериальную флору основного канала, дельтовидной зоны и дополнительных каналов, активно воздействовать на остатки пульпы, предотвратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в периодонте и стимулировать его восстановление.
В gauge В миллиметрах
23 0,57
25 0,45
27 0,36
29 0,28
30 0,25
К антисептическим повязкам относятся эфирные масла, неспецифические медикаменты, специфические медикаменты, смеси неспецифических медикаментов со специфическими и другие лекарственные средства.
Из эфирных масел наиболее широко применяют эвгенол, являющийся химическим производным гвоздичного масла, родственным фенолу. По-видимому, этим родством и объясняется отчетливое раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в частности на ткани периодонта, сопровождающееся инфильтрацией их лейкоцитами и резорбцией костной ткани. В то же время гвоздичное масло не вызывает выраженной болевой реакции ткани.
Неспецифические средства. Это обычные протоплазма-тические яды с изменяющимися антимикробными свойствами. Большинство из них — это жидкости с относительно низким поверхностным натяжением. Как говорит само название, они уничтожают большое количество бактерий и дрожжеподобных грибов в соответствии с индивидуальной силой медикамента. Типичными представителями неспецифических средств, широко применявшихся для эндодонти-ческого лечения, являлись препараты из группы фенола. В настоящее время по отдельности они не применяются, за исключением камфорофенола. Тем не менее о них следует упомянуть в связи с тем, что большинство из этих препаратов (формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит в состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемыми в настоящее время.
Средства на основе камфары и тимола:
1. АНТИСЕПТИН («Омега-Дент»).
Способ применения: после удаления пораженной инфекцией пульпы произвести тщательное расширение канала химическим и эндодонтическим методом. Тщательно просушить канал, поместив в него турунду, и оставить на 1-3 дня, герметично закрыв полость временной повязкой. Во время следующего посещения пациенту можно установить постоянную пломбу.
2. КАМФОРФЕН («Омега-Дент»).
После применения пасты «arsenic» и перед использованием жидкости «камфорфен» следует нейтрализовать остатки мышьяковистого ангидрида водным раствором йода в течение 30 секунд.
3. КРЕЗОДЕНТ («Радуга-Р»).
Стоматологическая жидкость КРЕЗОДЕНТ не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими веществами. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца, продлевая бактерицидный и фунгицидный эффект.
4. СRESOPHENE («septodont»).
Способ применения: после тщательной инструментальной обработки поместить внутрь канала турунду, смоченную раствором и хорошо отжатую во избежание внесения лишних количеств препарата, запломбировать временным цементом от 3 до 5 дней, при необходимости повторить процедуру после удаления содержимого каналов и их инструментальной обработки классическими методами.
5. КРЕЗОДЕНТ-ЖИДКОСТЬ («ВладМиВа»). Выпускается в виде жидкости и готовой к применению пасты на единой антисептической основе. Для быстрого и эффективного снижения болевых реакций в жидкость введен активный кортикостероид — дексаметазон (0,1%), оказывающий сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат не раздражает периапикальные ткани при условии несмешивания его с другими вещества-
ми. Благодаря низкому коэффициенту поверхностного натяжения, препарат летуч и быстро проникает в зубные канальца.
6. MEPAcYL («Pierre Rolland»).
Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления на 3-5 дней. Повторить процедуру после прохождения и расширения каналов при помощи соответствующих инструментов.
Средства на основе фенола:
1. ГВАЯФЕН («Омега-Дент»).
Показания:
— антисептическая обработка корневых каналов при осложненном кариесе четвертой степени, после удаления содержимого канала;
— мумификация разветвленных нервных волокон после девитализации пастой «arsenic»;
— дезинфекция корневых каналов после кисты, абсцесса, свища;
— в качестве жидкости для затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.
2. RocKLE's («septodont»).
RocKLE's № 4 — раствор с высоким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка корневых каналов при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, абсцессов в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования; мумификация разветвлений нервных волокон после девитализации мышьяковистым ангидридом.
RocKLE's № 8 — раствор с низким содержанием формальдегида. Антисептическая обработка кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, каналов после ампутации и экстирпации пульпы — в виде затвердевающей пасты на основе окиси цинка для пломбирования корневых каналов.
3. osoMoL 3, osoMoL 4 («Pierre Rolland»).
Способ применения: после того, как полость пульпы была открыта, поместить в нее пропитанный препаратом и хорошо отжатый ватный тампон. Поставить временную пломбу из герметичного цемента без давления. Оставить в полости на 3-5 дней. Повторить процедуру при необходимости.
Третья группа — средства для химического расширения каналов
Для облегчения прохождения и расширения узких и облитерированных корневых каналов во время инструментальной обработки применяют комплексоны или так называемые хелатные вещества, обладающие сродством к щелочноземельным металлам. Расширение канала с помощью хелатных средств основано на их способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала де-кальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обработки корневого канала. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного периода времени [4].
Предварительно размеченный инструмент должен быть изогнут, чтобы облегчить прохождение. Затем инструмент смазывается гелем, вводится в канал и проводится механическая обработка подготовленным файлом. Попеременно следует орошать корневой канал раствором гипохлорита натрия и производить механическую обработку канала фай-
лом, смазанным гелем. В процессе орошения гипохлоритом натрия будет образовываться пена, способствующая выведению наружу содержимого канала. Нельзя оставлять гель в канале до следующего посещения. В завершение необходимо тщательно промыть водой и осушить канал жидкостью для сушки и обезжиривания корневых каналов, после чего можно приступить к пломбированию.
Сегодня на стоматологическом рынке ассортимент средств на основе ЭДТА представлен следующими препаратами.
1. ЭДЕТАЛЬ («Омега-Дент»).
2. Жидкость для химического расширения корневых каналов («Омега-Дент»).
3. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»), (гель).
4. КАНАЛ-ДЕНТ («ВладМиВа»). Набор жидкостей для обработки каналов.
В эндодонтический набор жидкостей КАНАЛ-ДЕНТ входят:
— жидкость для выявления устья каналов и химического расширения каналов, которая содержит в своем составе соль этилендиаминтетра-уксусной кислоты;
— жидкость для антисептической обработки каналов, содержащая глутаровый альдегид.
5. ЭНДОГЕЛЬ («ВладМиВа»).
Стоматологический набор «ЭндоГель» состоит из:
— геля № 1 на основе ЭДТА;
— геля № 2, содержащего ЭДТА и пероксид.
Гель с пероксидом (10%) в совместном применении с раствором гипохлорита натрия способствует пенообразова-нию в канале (активное выделение атомарного кислорода), удалению живой и некротизированной, а также инфицированной ткани пульпы, дентинных опилок, улучшает цвет и блеск зубов путем отбеливания.
6. ЭНДОЖИ («ВладМиВа»).
Жидкость № 2 для выявления устья каналов и их расширения, содержит смесь калиевой и натриевой солей ЭДТА (17%) и центимониум бромид — поверхностноактивный антисептик, обеспечивающий пенообразование, быстрое проникновение препарата в микроканальца и предотвращающий оседание дентинных опилок, что облегчает их извлечение из канала.
7. КАНАЛ+ («septodont»).
8. LARGAL uLTRA («septodont»).
Раствор ЛАРГАЛЬ УЛЬТРА содержит четырехкомпонентный аммоний с сильным бактерицидным действием и хелат-ное соединение, которое образует комплексы с различными олиго-элементами, отвечающими за рост бактериальной флоры, включая их в соединения, не способные ассимилироваться микроорганизмами.
9. EDTA 18% solution («ultradent»). 18% раствор хе-латной жидкости (ЭДТА) низкой вязкости на водяной основе, содержит поверхностно активное вещество для лучшего расширения каналов химическим путем.
10. File-Eze («ultradent»). Гель для расширения каналов. Выпускается в виде шприца 1,2 мл и 30 мл.
11. EDETAT («Pierre Rolland»).
Содержит четвертичное аммониевое соединение для лучшего смачивания дентинной стенки, а также мыльные свойства для избегания отложения зубного камня на верхушке корня зуба, улучшая их удаление из канала.
12. Rc-PREP («Premier»).
Rc-PREP выпускается в виде геля в шприце по 9 г препарата. Препарат безвреден для вдыхания, не токсичен, не канцерогенен, не летуч и не воспламеняется.
Заключение
Завершая характеристику интраканальных медикаментов, следует отметить необходимость удаления смазанного слоя, который образуется при контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала при его инструментальной обработке.
Как показали результаты электронной микроскопии [4], удаление смазанного слоя приводит к раскрытию дентинных канальцев, растворению минеральных компонентов интертубулярного дентина, придающие его поверхности микроудерживающие характеристики. Чем лучше очищена поверхность дентина от смазанного слоя, чем больше откроется дентинных канальцев, тем эффективнее будет проникновение медикаментов в дентинные канальцы путем непосредственного контакта их со стенками корневого канала.
В свете последних данных о смазанном слое и значении антисептиков по его удалению следует, по-видимому, отказаться от большинства традиционно применяемых промывающих жидкостей, сведя эту группу к четырем растворам:
1) 3% раствор гипохлорита натрия;
2) 15% раствор EDTA;
3) 3% раствор перекиси водорода;
4) дистиллированная вода.
Хотя 15% раствор EDTA и относится к группе препаратов для химического расширения корневых каналов, его можно смело отнести к группе промывающих жидкостей, так как без его совместного участия с гипохлоритом натрия не происходит удаления смазанного слоя. 3% раствор перекиси водорода используется обычно как антисептик, обладающий слабыми бактерицидными свойствами, и как кровоостанавливающее средство. Дистиллированная вода необходима на заключительном этапе промывания канала в качестве нейтрализатора гипохлорита натрия.
При этом на фоне сочетанного использования гипохлорита натрия, EDTA и перекиси водорода значительно возрастает роль интраканальных антисептических повязок в дезинфекции корневого канала и лечебном воздействии их на периапикальные ткани. Данная методика промывания корневых каналов открывает возможность для полноценного проведения адгезионной техники без использования протравочного геля.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болячин А. В., Беляева Т. С. Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии. // Клиническая эндодонтия. — 2008. — Т. 2. — № 1-2. — С. 45-51.
2. Коэн С., Бернс Р Эндодонтия: Пер. с англ. — Спб., 2000.
3. Краммер И., Шлеппер Х. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. Пер. с нем. — М., 1999.
— 96 с.
4. Макеева И. М., Пименов А. Б. Смазанный слой корневого канала и его удаление Эндодонтия today. — 2002. — Т. 2. — № 1-2.
— С. 5-10.
5. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — Спб., 2001. — 390 с.
6. Пименов А. Б. Участки корневых каналов, недоступные для инструментальной обработки. // Эндодонтия today. — 2003. — Т. 3. — № 1-2. — С. 23-25.
7. Полтавский В. П. Интраканальная медикация: Современные методы. — М.: ООО «Медицинское информативное агентство», 2007. — 88 с.
8. Информационные материалы фирм ВладМиВа, Омега-Дент, Радуга-Р, Pierre Rolland, septodont, ultradent, Discus Denial, Durr Dental.
