CC BY
23
Рис. 4. Дуговой протез на верхней челюсти
женные в межзубных промежутках, передают жевательное давление естественным путем, тем самым более эффективно восстанавливая жевательную функцию, а главное - препятствуя давлению базиса на альвеолярный отросток (рис. 4).
Рис. 5. Клиническая картина после лечения
Уже через пару недель от прободения в гайморову пазуху не осталось и следа (рис. 5). Пациентка настолько быстро и хорошо адаптировалась к данному протезу, что отказалась от намерения изготовить несъемный протез, планируемый ранее.
Клинические аспекты применения временной ретракции десны
Ю. М. Николаев, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, врач стоматолог-ортопед I категории ООО «Смайл» Владикавказ
Т. В. Дводненко, врач стоматолог-терапевт СП № 2
ЛПО «Стоматология»
Владикавказ
Ретракция десны впервые была описана в 1941 г.Томпсоном. Для механического расширения зубодесневой бороздки он использовал увлажненную бечевку.
В настоящее время для пропитки нити применяется ряд химических соединений: эпинефрин НС1, квасцы (двойной сульфат алюминия и щелочного металла), хлорид алюминия, сульфат алюминия, хлорид цинка, дубильная кислота и сульфат железа. Каждое из них помогает ретракции и останавливает кровотечение десны.
Большинство оттисков требует размещения слепочной массы под десневым краем, т. е. ретракции десневого края. Правильное расширение зубодесневой бороздки -одна из наиболее ответственных процедур в клинике ортопедической стоматологии.
Опрос стоматологов-ортопедов показал, что нить, пропитанную эпинефрином, использует 61 % врачей. Второе по популярности место занимает нить, пропитанная хлоридом алюминия. Кроме того, выбор нити зависел от давности окончания врачом медицинского вуза. Недавние выпускники-стоматологи при процедурах, не требующих электрохирургии, чаще всего применяли нити, пропитанные хлоридом алюминия, реже - нити, пропитанные эпинефрином. Отрицательная ретракция при использовании нити встречается очень редко. Отторжение тканей десны происходит в основном при электрохирургическом вмешательстве и использовании препаратов для остановки кровотечения. Кардиоваскулярное учащение сердцебиения или повышение кровяного давления чаще всего наблюдаются при применении нити, пропитанной эпи-нефрином.
Техника, рекомендуемая для размещения нити
Выбираем нить подходящей толщины для сдвига тканей десны. Нить туго обвиваем петлей и размещаем в десневой бороздке. В случае наличия проксимальной поверхности зуба поверх нити помещаем ватный шарик, удерживающий нить от сдвига. Для размещения нити в десневой бороздке применяем инструмент подходящего размера. Существует много различных инструментов, используемых для ретракции, но мы пришли к выводу, что наиболее оптимален для этого инструмент с тонким лезвием и закругленным краем. Необходимо работать аккуратно и избегать вдавливания нити апикально, поскольку это может привести к травмированию дна зубодесневой бороздки.
Нить оставляем в бороздке на 4-5 минут. Если ретрак-ционная нить пропитана эпинефрином НС1, следует все это время наблюдать за пациентом и при возникновении любого непредвиденного эффекта срочно удалить нить. Непредвиденные эффекты могут быть сведены до минимума путем использования произведенной под тщательным контролем пропитки, что обеспечивает точную ее дозировку для каждой ретракционной процедуры.
Перед введением слепочного материала нить удаляем из десневой бороздки очень осторожно во избежание открытия в ней капиллярного кровотечения. Некоторые врачи-стоматологи перед введением слепочного гидроколлоидного материала после удаления нити предпочитают промывать рабочую поверхность, но гидрофобные материалы требуют, чтобы зуб и прилежащие ткани десны были как можно суше.
Цель любой ретракционной процедуры - расширение бороздки до определенного клинического уровня. Удачный оттиск будет иметь отпечаток ниже границы поверхности десны, достаточный для изготовления модели с видимым краем для будущей реставрации.
Подготовка к цементированию (фиксации)
Процедура цементирования при реставрации зубов переднего отдела является очень ответственной. Иногда временная коронка может быть не припасована под подготовленную поверхность с высокой точностью или использоваться более продолжительное время, чем предполагалось при ее установке. В таких случаях ткани десны значительно изменяются, в большинстве случаев - с язычной стороны, и это мешает правильной посадке окончательной реставрации. Порой врач-сто-
38
Проблемы стоматологии. 2008. № 2
матолог может этого не заметить, и в результате после фиксации на цемент ткани десны будут находиться под краями восстановления, что приведет к пролежням и хроническому воспалению. Поэтому перед фиксацией на цемент рекомендуется осторожно отвести ткань десны нитью наименьшего размера, чтобы открыть дес-невой край с язычной стороны.
Хлорид алюминия и эпинефрин HCl
Большинство клиницистов соглашается с тем, что нить, пропитанная эпинефрином НС1, ведет к лучшим результатам ретракции десны с обеспеченным контролем кровоизлияния и минимальным количеством непредвиденных эффектов. В клинических ситуациях, при которых применение эпинефрина НС1 противопоказано, рекомендуется использовать нить, пропитанную хлоридом алюминия.
Существуют также клинические ситуации, когда нельзя пользоваться никакими медикаментами. В таком случае для ретракции должна прменяться нить подходящего размера без пропитки.
Врач-стоматолог обязан подобрать медикаменты, нить и инструменты, отвечающие конкретному клиническому случаю.
Требования к проведению ретракции десны
Зубодесневая борозда должна быть расширена настолько, чтобы в ходе процедуры снятия оттиска в ней можно было разместить достаточный объем слепочного материала. В случае кровоизлияния применяется кровоостанавливающий препарат или эпинефрин НС1.
Для ретракции десны в клинике используются следующие методики и их комбинации:
- механическая ретракция, т. е. физическое смещение десневой ткани с поверхности зуба с использованием непропитанных шелковых или хлопчатобумажных нитей или колец, что ведет к удалению огибающих ткани зуба периодонтальных волокон десневой ткани. Краевая десневая бороздка должна оставаться отведенной в течение достаточного для введения сле-почного материала времени;
- химическая ретракция, т. е. раскрытие десневого края подготовленной области под действием на ткани десны физиологических или химических веществ;
- хирургическая ретракция, т. е. удаление десневой ткани с помощью вращательных инструментов, хирургического скальпеля или электрохирургических приборов (прижигание и формирование пространства в зу-бодесневой борозде с использованием специальных электродов);
- применение специальных кюретажных боров, вызывающих прижигание эпителия зубодесневой борозды;
- сочетанные методы.
Ретракционные нити
Ретракционные нити разделяются на три категории.
1. Хлопчатобумажные витые нити (Soil-Twist, Gingi-Pak и Crown-Pak от Gingi-Pak), мягкие и абсорбирующие.
2. Тканевые трубки, более удобные при работе, чем видимые нити. Z-TWIST, производимый Gingi-Pak, -новый ретракционный материал, изготовленный из 100 % хлопчатобумажных волокон.
3. Непропитанные нити для десневой ретракции.
При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого края следует проводить после аппликационного обезболивания.
В настоящее время наименее травматичной является система Ехразу1 - новейшая система создания доступа к пришеечному краю, обеспечивающая временную ретракцию десны. Использование указанной системы имеет целый ряд преимуществ перед другими методами:
- Ехразу1 не травмирует ткани и сохраняет целостность эпителия;
- обеспечивает безболезненность и эргономичность процедуры;
- позволяет получать поле для клинических манипуляций, свободное от кровотечений;
- характеризуется надежностью, быстротой и удобством;
- гарантирует правильную и полностью обратимую ретракцию десны.
Применение данной системы позволяет избежать всех известных недостатков обычной техники ретракции десны, и достигается это наличием в составе Ехразу1 прежде всего хлорида алюминия и каолина.
Клинический этап ретракции (простота манипуляций)
Рабочее поле должно быть сухим. Слюноотсос помещаем в полость рта, а подготовленные зубы изолируем ватными валиками. Медленно выдавливаем пасту в подготовленную десневую борозду, слегка опираясь на зуб. Не давим канюлей на десну! Постепенно продвигаем ось канюли, не отклоняясь в сторону, все время держимся оси зуба. Паста должна быть сухой и не должна растекаться в стороны, иначе манипуляцию придется повторить. Кладем необходимое количество пасты с тем, чтобы она заполнила борозду, это позволит добиться достаточной ретракции десны.
Время схватывания пасты - 1 минута.
Затем мы удаляем пасту спреем вода/воздух. Обязательно убеждаемся в том, что препарат вокруг зуба удален полностью, и не используем инструмент, который может повредить ткани.
В полость рта необходимо положить достаточное количество марлевых сечек. Это будет способствовать более комфортному самочувствию пациента и обеспечит сухость рабочей поверхности. Спустя 3-5 минут, если борозда чистая и сухая, вводим оттискный материал и снимаем качественный оттиск с помощью современных сле-почных масс.
Оттиск для изготовления металлокерамической конструкции должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика двухслойного оттиска с предварительной ретракцией десны системой Ехразу1, которая может быть и одноэтапной, и двухэтапной.
Последовательное соблюдение всех требований и правил при ретракции десны любой методикой, а также при снятии качественного оттиска гарантирует хороший результат на следующих лабораторных и клинических этапах протезирования металлокерамическими конструкциями.
