CC BY
181
© БАЙКОВА О. А.
ЛЕКЦИИ
УДК 616 . 33 /. 34 - 071
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ В СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
О. А. Байкова
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И. П. Артюхов; кафедра терапии ИПО, зав. - д.м.н., проф. Ю. И. Гринштейн.
Резюме. В лекции рассмотрены современные подходы к неинвазивной диагностике в клинической гастроэнтерологии. Представлен обзор лабораторных методик, используемых в гастроэнтерологической практике, с позиции их клинической значимости и в свете новых научных достижений. Освещены возможности данного клинико-диагностического подхода, в том числе в городе Красноярске.
Ключевые слова: клиническая гастроэнтерология, неинвазивная
диагностика, клинико-диагностический подход, лабораторные методики.
Байкова Ольга Анатольевна - к.м.н., доц. каф. каф. терапии ИПО КрасГМУ; e-mail: ol.baykova@rambler.ru.
Цель лекции - рассмотреть современные подходы к неинвазивной диагностике в клинической гастроэнтерологии с использованием лабораторных методик; оценить их клиническую значимость и целесообразность использования в гастроэнтерологической практике в свете новых научных достижений.
Диагностика гастроэнтерологической патологии чрезвычайно многопланова. Тенденция к освоению неинвазивных методик и поиск новых диагностических возможностей закономерно способствовали все большему внедрению в гастроэнтерологическую практику лабораторных методов обследования. Научные достижения последних 30 лет в области микробиологии, иммунологии и лабораторной диагностики знаменовали новую веху в клинической гастроэнтерологии. Так, открытие в 80-х годах прошлого столетия Helicobacter pylori (Н. pylori), вируса гепатита С, полимеразной цепной реакции (ПЦР) изменили как лечебные, так и диагностические подходы к одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения - язвенной болезни, хроническому гастриту и хроническим гепатитам.
Одним из ведущих этиологических факторов хронического атрофического гастрита (АГ), рака желудка (РЖ) и язвенной болезни считается H. pylori [12,16]. Многообразие методов диагностики H. pylori можно разделить на инвазивные с исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ), полученных эндоскопически (бактериологический, морфологический, молекулярно-генетический (ПЦР), быстрый уреазный тест) и неинвазивные (серологический, уреазный дыхательный тест, исследование кала на Н. pylori методами иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР); прямые (определение собственно Н. pylori) и косвенные (определение продуктов жизнедеятельности
Н. pylori) [3].
Все перечисленные способы определения Н. pylori имеют свои преимущества и недостатки. В связи с этим рекомендуются следующие правила диагностики Н. pylori: использование двух и более методов
определения с сочетанием инвазивного и неинвазивного, прямого и непрямого, особенно для контроля эрадикации. Оценка эффективности эрадикационной терапии проводится не ранее, чем через 4-8 недель после ее окончания, при этом предпочтение отдается неинвазивным методикам, если нет необходимости в проведении контрольной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять
дыхательный тест и определение антигена Н. pylori в кале, а также исследование Н. pylori с помощью ПЦР, текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Н. pylori в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста. В городе Красноярске освоены практически все методы диагностики Н. pylori. Определение в сыворотке крови антител к Н. pylori методом ИФА выполняется во всех лабораториях города и многих регионах края. Стоимость методики невелика, поэтому в клинической практике при наличии язвенной болезни бывает достаточным исследование специфических антител к Н. pylori для её первичного выявления. Наличие положительного серологического теста в этом случае является показанием для назначения эрадикационной терапии, тем более, что влияние антисекреторной терапии на его результаты отсутствует.
Хронический гастрит традиционно считается морфологическим диагнозом. Характер гастрита устанавливается по результатам исследования биоптатов антрального и фундального отделов желудка, полученных с помощью ФГДС. Наличие атрофии слизистой оболочки желудка (утрата собственных желез) свидетельствует в пользу атрофического гастрита. Хронический атрофический гастрит является предраковым состоянием желудка, поэтому так актуальна проблема его своевременной диагностики и лечения, тем более, что сегодня видется возможным обратное развитие хеликобактерного атрофического гастрита. Учитывая определенные трудности интерпретации биопсийного материала: дифференциация истинной и ложной атрофии на разных этапах воспалительного процесса, необходимость оценки состояния слизистой оболочки желудка в динамике, зависимость от техники забора биоптата и от адекватной визуальной оценки пораженного участка становится востребованным использование «Гастропанели».
«Гастропанель» - это неинвазивный метод первичной диагностики атрофии слизистой тела и антрального отдела желудка с определением Н. pylori [18]. Данный метод может рекомендоваться также пациентам группы риска рака желудка, при подозрении на В12 дефицитную анемию, в качестве скрининга
атрофического гастрита, родственникам больных раком желудка. Сопоставимость результатов «Гастропанель» и морфологического
исследования слизистой оболочки желудка являются сегодня предметом научного обсуждения. Биохимические маркеры «Гастропанели»:
специфические антитела к Н. pylori (IgG), пепсиноген - 1 (индикатор
атрофических изменений тела желудка) и гастрин-17 (индикатор атрофических изменений в антральном отделе желудка) базальный и стимулированный, определяемые в сыворотке крови методом ИФА. Комплексное лабораторное, эндоскопическое и морфологическое обследование в динамике значительно расширяют возможности ранней диагностики атрофических изменений слизистой оболочки желудка.
Известно, что атрофический гастрит приводит к нарушению выработки внутреннего фактора Кастла, необходимого для нормальной абсорбции витамина В12 в тонкой кишке. Атрофия слизистой оболочки желудка и bi2 дефицитная анемия могут являться также следствием аутоиммунного гастрита при болезни Аддисона-Бирмера. Сегодня при выявлении атрофического гастрита появилась возможность определения в крови уровня витамина В12 (особенно при противопоказаниях к осуществлению стернальной пункции), фолиевой кислоты, специфических антител к париетальным клеткам желудка.
Большой вклад в гастроэнтерологическую практику вносят методы ИФА и ПЦР. В настоящее время это лидирующие лабораторные методики в гепатологии, позволяющие предположить наличие паразитарной инвазии (описторхоз, эхинококкоз), идентифицировать маркеры хронических вирусных гепатитов (ХВГ) с верификацией фазы патологического процесса (репликация и интеграция). Современные лабораторные возможности таковы, что диагноз хронического гепатита неуточненной этиологии на сегодняшний день, за редким исключением, практически недопустим. Отправным пунктом в обследовании больных с печеночной патологией остается биохимический анализ крови с определением стандартных функциональных печеночных проб. Исследование маркеров ХВГ является обязательным начальным этапом
диагностического алгоритма хронических заболеваний печени. Отсутствие вирусной этиологии диктует последовательное исключение других хронических гепатитов согласно их этиологической классификации (Лос-Анжелес,1994).
Особое внимание хотелось бы обратить на болезнь Вильсона-Коновалова, поскольку своевременная диагностика этого заболевания позволяет не только предотвратить гибель больного от цирроза печени, но и эффективно проводить терапию купренилом, обеспечивая тем самым нормальный уровень качества жизни больных. Основным лабораторным маркером данной патологии является церулоплазмин крови (<20 мг/ дл), определяемый всеми ведущими лабораториями краевого центра. В 1993 году был впервые изолирован ген болезни Вильсона-Коновалова, кодирующий белок медьтранспортирующей АТФазы Р-типа (АТР7В). Обнаружение двух разных мутаций гена, свидетельствуют в пользу данного заболевания [5].
В последние годы важное значение приобретает диагностика фиброза печени (ФП) в свете данных о возможности его обратного развития под действием этиотропной и патогенетической терапии. «Золотым стандартом» в оценке фиброза печени по-прежнему считается биопсия, однако в последние 10 лет наблюдается определенный прогресс в развитии альтернативных неинвазивных методов. Значение в клинике приобретает комбинация непрямых (косвенных) серологических маркеров фиброза печени, отражающих активность воспалительного процесса в ткани органа, всегда сопровождающуюся фиброгенезом, нарушением синтетической функции и, таким образом, позволяющая косвенно судить о стадии фиброза печени. Наиболее распространенной является диагностическая панель с применением фибро- и акти-теста. Фибро-тест включает пять биохимических показателей: альфа 2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипротеин А1, гамма-глутаминтранспептидаза, общий билирубин. Акти-тест включает перечисленные пять компонентов и аланиновую аминотрансферазу. С помощью унифицированного калькулятора с учетом возраста и пола пациента
рассчитывается показатель стадии фиброза и степени активности хронического гепатита. [1,8]. Использование серологических маркеров фиброза печени показано больным, которым проведение биопсии печени сопряжено с
определенными трудностями или риском (коагулопатия, тромбоцитопения). Преимуществом неинвазивной лабораторной диагностики фиброза печени является возможность длительного динамического наблюдения за степенью выраженности процесса в численных показателях, что облегчает оценку фиброза в динамике и определяет необходимость внедрения серологических маркеров фиброгенеза в широкую клиническую практику. Определенный интерес представляют неинвазивные маркеры стеатоза печени (СП) алкогольной и неалкогольной этиологии с помощью диагностической панели ФиброМакс, которая включает в себя биохимические показатели фибро-теста и аспарагинаминотрансферазу, глюкозу, триглицериды, а также общий холестерин. Данные тесты не применяют при остром гемолизе, остром гепатите, внепеченочном холестазе, синдроме Жильбера, у пациентов с пересаженной печенью. К сожалению, использование данных методик в клинике и наработка опыта их клинической интерпретации резко ограничены высокой стоимостью обследования.
Диагностика энтеропатий всегда представляла и представляет большие трудности. В настоящее время в клинике мы имеем три реальные возможности оценки состояния тонкой кишки: дуоденоскопию; осмотр терминального отдела подвздошной кишки при фиброколоноскопии, что удается достаточно редко и рентгенологическое исследование с пассажем бария по тонкой кишке, являющееся методологически трудоемким, продолжительным во времени и малоинформативным. Появившиеся новые методики капсульной эндоскопии (КЭ) и двухбалонной энтероскопии пока недоступны в широкой клинической практике: стоимость капсульной эндоскопии составляет около 30000 рублей, а двухбалонные энтероскопы в нашей стране имеются пока лишь в крупных эндоскопических центрах. Появление современных лабораторных методик не избавило клинику от имеющихся трудностей, однако подняло диагностику
энтеропатий на качественно новый уровень. Первое десятилетие 21-го века знаменательно развитием генетического и иммунологического подхода в диагностике и клинико-прогностической оценке энтеропатий.
Идентифицированы гены болезни Крона: ОКТШ/2, АТ016Ы и САК015/К0Б2 [7,10,19]. Последний более всего ассоциирован с болезнью Крона и в 20% обусловливает генетическую предрасположенность к данной патологии [4] . Мутации гена САК015/К0Б2 встречаются у 30-60% больных с болезнью Крона и представлены тремя аллельными вариантами, которые ассоциированы с локализацией патологического процесса в подвздошной кишке, тенденцией к стенозированию и ранним началом заболевания. Есть данные о том, что один из трех мутантных аллелей (Ь1007Е8) определяет течение болезни Крона, характеризующееся формированием стриктур и тенденцией к пенетрации [15]. Отмечена более слабая ассоциация болезни Крона с геном ОКТШ/2, полиморфизмы которого детерминируют менее тяжелое течение заболевания с локализацией в толстой кишке (гранулематозный колит), отсутствием свищей и стриктур, но ранним дебютом [19].Таким образом, существует корреляция между аллельными вариантами генов болезни Крона и особенностью клинического течения заболевания. Специализированные лаборатории на сегодняшний день, в том числе в городе Красноярске, из генетических маркеров болезни Крона определяют три полиморфных варианта гена САК015/К0Б2: Я702’^ 0908Я, Ь1007Е8 (аминокислотное обозначение). Проведение данного лабораторного исследования показано для дифференциальной диагностики с язвенным колитом, определения прогноза тяжести заболевания и риска возникновения осложнений при имеющейся болезни Крона, а также для обследования родственников.
Целиакия или глютеновая болезнь ассоциирована с генами главного комплекса гистосовместимости (ИЬЛ) II класса: Д02 и Д08. Гены ИЬЛ в 40% обусловливают генетический риск глютеновой болезни. Скрининг целиакии рекомендуется начинать с серологических тестов: определение специфических антител к тканевой трансглутаминазе (1ТО), эндомизиальных (ЕМА) и
антиглиадиновых (ЛОЛ) антител, ^Л. При этом, ЛОЛ наименее чувствительны (66% - 96%) и специфичны (74%-87%). В настоящее время в клинической практике широко используется скрининговое тестирование на антитела к 1ТО-1§Л методом ИФА в силу высокой чувствительности (94%-100%), специфичности (94%-96%) и технической доступности [17,21], однако из-за их более низкой специфичности по сравнению с ЕМА-^А (100%) возможно получение ложноположительных результатов в 20-29% случаев , в том числе при болезни Крона и хронических заболеваниях печени. Ложноотрицательные результаты сероиммунологической диагностики могут быть на фоне приема иммунодепрессантов, при дефиците 1§Л [13]. Для идентификации целиакии на фоне селективного дефицита ^Л показано исследование ^О 1ТО, ЕМА, ЛОЛ. Следует отметить, что комбинация тестов повышает диагностический уровень серологического исследования. Обследование следует проводить до назначения аглютеновой диеты. Проведение серологического и генетического тестирования необходимо для выбора пациентов, нуждающихся в заборе биопсии тонкой кишки, являющейся по сей день «золотым стандартом» в диагностике целиакии. Положительные серологические тесты и наличие гаплотипа HLA-ДQ2/Q8 свидетельствуют в пользу глютеновой болезни. Биопсия тонкой кишки является определяющим диагностическим критерием при наличии характерной клинической симптоматики и отрицательных серологических результатов. В случае отрицательных серологических тестов, отрицательных или сомнительных результатов биопсии определяющим диагностическим тестом является типирование генов HLA. Типирование генов HLA является важным шагом в выявлении заболевания среди родственников больного глютеиновой болезнью [20].
Приобретают значение в клинике неинвазивные критерии оценки активности воспалительного процесса при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. (ХВЗК). Так, в последние годы были разработаны фекальные биомаркеры интестинального воспаления, одним из которых является фекальный кальпротектин (ФКП). Существует прямая корреляция
между уровнем ФКП и эндоскопической активностью интестинального воспаления. Определение ФКП рекомендуется у больных с абдоминальной болью в качестве скрининга ХВЗК и выявлении пациентов, нуждающихся в последующем в эндоскопическом обследовании с биопсией. Исследование ФКП также используют с целью дифференциальной диагностики с синдромом раздраженной кишки, для оценки динамики патологического процесса (предиктор рецидива) и эффективности проводимой терапии (индикатор эндоскопического заживления), для обследования родственников первой линии больных ХВЗК. Однако специфичность ФКП недостаточно высока. Уровень ФКП может повышаться при колоректальном раке и желудочно-кишечных инфекциях [9,11].
Серологические маркеры опухолей желудочно-кишечного тракта были первыми введены в клиническую практику для уточняющей диагностики, мониторинга эффективности лечения и доклинического выявления рецидива заболевания после операции и (или) курса химио- и радиотерапии: раковоэмбриональный антиген (РЭА) и карбоантиген (СА)19-9 преимущественно при колоректальном раке, а также раке поджелудочной железы, РЭА в сочетании с СА72-4 при раке желудка, альфа - фетопротеин при раке печени. Использование опухолевых маркеров для скрининга в
популяции и диагностики ранних стадий рака нерезультативно в силу разных причин (наличие маркеронегативных опухолей, низкие специфичность и чувствительность тестов, появление маркеров при уже достаточном объеме опухоли, когда число опухолевых клеток достигает 109 - 1010). Эффективность использования маркеров может быть увеличена путем комбинации разных тестов и обследования в динамике.
Перспективными являются и новые копрологические методики количественного иммунохимического анализа кала на скрытую кровь, лишенного недостатков традиционного анализа кала на скрытую кровь с использованием гваяковой пробы [14]; биохимического анализа кала на дисбактериоз способом газожидкостного хроматографического определения
метаболитов летучих жирных кислот, продуцируемых микроорганизмами, живущими в желудочно-кишечном тракте; определение токсинов C. Difficile в кале для диагностики антибиотикоассоциированной диареи методом ИФА[6]. Не следует пренебрегать рутинной копрограммой, позволяющей диагностировать дисбактериоз кишечника по наличию йодофильной флоры, экскреторную недостаточность поджелудочной железы по креаторее и стеаторее, оценить динамику патологического процесса на фоне лекарственной терапии. Для оценки экзокринной функции поджелудочной железы значимым является определение панкреатической эластазы в кале - протеолитического фермента, не подвергающегося воздействию при прохождении по кишечнику.
Таким образом, одним из современных подходов в неинвазивной диагностике гастроэнтерологической патологии является более широкое использование в клинической практике лабораторных методик.
CLINICAL ASPECTS OF NONINVASIVE DIAGNOSTICS IN MODERN
GASTROENTEROLOGY
О. А. Ваукоуа
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voyno -
Yasenetsky
Abstract. The lecture deals with modern approaches to the noninvasive diagnostics of clinical gastroenterology. Here is a review of laboratory techniques used in gastroenterological practice, from the perspective of clinical relevance, and in light of new scientific advances. Were shown the possibilities of such the clinical and diagnostic approach, including the city of Krasnoyarsk.
Key words: clinical gastroenterology, non-invasive diagnostics, clinical and diagnostic approach, laboratory techniques.
Литература
1. Павлов Ч. С. , Глушенков Д. В., Ивашкин В. Т. Современые возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - №4. -С.43 - 52.
2. Рак толстой кишки: пер. с англ. / Под ред. Дж. Мейерхальдта, М. Сандерза. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. - 186 с.
3. Шептулин А. А., Киприанис В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pуlоri: основные положения согласительного совещания «Маастрихт - 3» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -
2006. - №2. - С.88-91.
4. Barreiro-de Acosta M., Pena A.S. Clinical applications of NOD2/CARD15 mutations in Crohn's disease // Acta Gastroenterol Latinoam. -2007. - Vol.37, №1. - Р.49-54.
5. Bruha R., Marecek Z., Pospisilova L. et al. Long-term follow-up of Wilson disease: natural history, treatment, mutations analysis and phenotypic correlation // Liver Int. - 2011. - Vol.31, №1. - Р. 83-91.
6. Chan E.L., Seales D., Drum H. Comparing ImmunoCard with two EIA assays for Clostridium difficile toxins // Clin. Lab. Sci. -2009. - Vol. 22, №2.
- Р.81-85.
7. Cucchiara S., Latiano A., Palmieri O. et al. Role of CARD 15, DLG5 and OCTN genes polymorphisms in children with inflammatory bowel diseases. Crohn disease: A current perspective on genetics, autophagy and immunity
// World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 28, №13. - Р.1221- 1229.
8. Ferard G., Piton A., Messous D. et al. Intermethod calibrasion of alanin
aminotransferase and gammaglutamyltransferase result: applicacion to
FibroTest and ActiTest scores // Clin. Chem. Lab. Med. - 2006. - Vol. 44, №4. -Р. 400-406.
9. Gisbert J.P., McNicholl A.G. Questions and answers on the role of faecal calprotectin as a biological marker in inflammatory bowel disease // Dig. Liver Dis. -2009. - Vol.41, №1. - Р.56-66.
10. Grant S.F., Baldassano R.N., Hakonarson H. Classification of genetic profiles of Crohn's disease: a focus on the ATG16L1 gene // Expert Rev. Mol. Diagn. - 2008. - Vol.8, №2. - Р.199-207.
11. Jensen M.D., Kjeldsen J., Nathan T. Fecal calprotectin is equally sensitive in Crohn's disease affecting the small bowel and colon // Scand J. Gastroenterol. - 2011. - Vol. 46, №6. - P.694-700.
12. Kamangar F., Abnet C.C., Hutchinson A.A. et al. Polymorphisms in inflammation-related genes and risk of gastric cancer (Finland) // Cancer Causes Control. - 2006. - Vol.17, №1 - P. 117- 125.
13. Korponay-Szabo I.R., Dahlbom I., Laurila K. et al. Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency // Gut. - 2003. - Vol.52, №11. - P.1567-1571.
14. Levi Z., Rozen P., Hazazi R. et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia // Ann. Intern. Med. - 2007. -Vol.146, №4. - P.244-255.
15. van der Linde K., Boor P.P., Houwing-Duistermaat J.J. et al. CARD15 mutations in Dutch familial and sporadic inflammatory bowel disease and an overview of European studies // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2007. -Vol.19, №6. - P. 449-459.
16. Portal-Celhay C., Perez- Perez G. I. Immun responses to Helicobacter pylori colonizasion: mechanisms and clinical outcomes // Clin. Sci.(Lond). -2006. - Vol.110, №3. - P. 305-314.
17. Setty M., Hormaza L., Guandalini S. Celiac disease: risk assessment, diagnosis, and monitoring // Mol. Diagn. Ther. - 2008. - Vol.12, №5. - P.289-298.
18. Sipponen P., Graham D.Y. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric cancer: application of plasma biomarkers // Scand. J. Gastroent. - 2007. - Vol.42, № 1. - P. 2-10.
19. Thaddeus S. Stappenbeck, J. D. Rioux, A. Mizoguchi et al. Crohn disease: A current perspective on genetics, autophagy and immunity
// Autophagy. - 2011. - Vol .7, № 4. - P. 355-374.
20. Torres M.I., Lopez Casado M.A., Rios A. New aspects in celiac disease // World J Gastroenterol. - 2007. - Vol .13, №8. - P. 1156-1161.
21. Zintzaras E., Germenis A.E. Performance of antibodies against tissue transglutaminase for the diagnosis of celiac disease: meta-analysis // Clin. Vaccine Immunol. - 2006. - Vol.13, №2. - P.187-192.
