CC BY
102
577.121
Д.В. ПЕЧКУРОВ, Ф.Н. ГИЛЬМИЯРОВА, Л.И. ЗАХАРОВА, Е.С. ЛИПАТОВА
Самарский государственный медицинский университет
Клинические аспекты метаболических нарушении у детей с гипотрофией
|Печкуров Дмитрий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой детских болезней
443110, г. Самара, пр. Ленина, д.1, кв. 497, тел: 8-927-204-65-20
Проведено обследование 120 детей с гипотрофией и 192 с нормальным физическим развитием. Установлено, что снижение уровня общего белка или альбумина регистрируется только у пятой части больных, хотя основой лечения гипотрофии является дополнительная дотация белка. Нарушение белкового метаболизма при гипотрофии в двух третях случаев заключается в повышении его катаболизма, что обуславливает применение антикатаболических средств. Патология жирового обмена у этой группы больных заключается в снижении уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности и требует коррекции путем назначения антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами.
Ключевые слова: дети, гипотрофия, метаболизм, белковый обмен, жировой обмен.
D.V. PECHKUROV, F.N. GILMIYAROVA, L.I. ZAKHAROVA, E.S. LIPATOV
Clinical aspects of metabolic disorders at children with hypotrophy
Inspection of 120 children with hypotrophy and 192 — with normal physical development is presented. It is established that decrease in a level of the whole protein or albumen is registered only at the fifth part of patients though a basis of treatment hypotrophy is the additional grant of protein. Disturbances of protein metabolism at hypotrophy in two thirds of cases consists in its increase catabolism, that causes application anticatabolic means. The pathology of a lipid metabolism at this group of patients consists in decrease in a level of cholesterol and lipoproteids low density and demands correction by prescription of antioxidants, stabilizers of cellular membranes, products, rich by polynonsaturated fat acids.
Keywords: children, hypotrophy, metabolism, protein metabolism, lipid metabolism.
Синдром гипотрофии у детей раннего возраста является не только самостоятельной проблемой, но и преморбидным фоном для других заболеваний. Сохраняется высокая заболеваемость гипотрофией (7-30%) [1] в странах с различным уровнем экономического развития, повышенная смертность на ее фоне [2, 3, 4], более тяжелое, затяжное течение и худший прогноз интеркуррентных заболеваний [5]. Помимо течения раннего периода жизни ребенка, гипотрофия определяет также его соматическое и психическое здоровье в дальнейшем. Дети, имевшие задержку развития в первые два года жизни, нередко испытывают проблемы роста и развития в последующие периоды детства, вплоть до пубертата. Это в свою очередь влияет и на успеваемость детей в школе, и на социальную адаптацию [6].
В последние годы этиология и патогенез гипотрофии у детей раннего возраста в экономически развитых странах
существенно изменились, прогноз и исходы лечения, особенно тяжелых форм, стали менее благоприятны [7, 8]. Важным звеном в патогенезе гипотрофии в настоящее время является нарушение обмена белков и липидов, которое выражается в изменении их концентрации в крови и тканях, а также в дисбалансе соотношения отдельных фракций. Расстройства белкового метаболизма являются основой для развития многих патологических состояний. Нарушения липидного обмена приводят к деструкции клеточных мембран, демиелинизации нервных волокон, нарушению энергопластических процессов, что длительно неблагоприятно сказывается на развитии детского организма.
В связи с этим принципиально важно повысить эффективность лечения гипотрофии у детей первых лет жизни, что, очевидно, невозможно без адекватной коррекции метаболических нарушений, в первую очередь белкового и липидного обмена.
Под нашим наблюдением в течение 2007-2008 гг. находилось 292 ребенка в возрасте от 1 до 35 месяцев, госпитализированных в отделение младшего возраста Самарской областной больницы им. М.И. Калинина (гл. врач заслуженный врач РФ доц. Гридасов Г.Н.): 120 детей с гипотрофией составили основную группу наблюдения (доношенные — 93, недоношенные — 27), 192 ребенка с нормальным физическим развитием составили группу сравнения (доношенные — 158, недоношенные — 14). Оценка физического развития проводилась непараметрическим центильным методом распределения массы тела по отношению к длине по стандартам физического развития детей Самарской области [9]. Критериями исключения были острые воспалительные заболевания, а также тяжелые формы врожденных и генетических заболеваний, обуславливающие грубые нарушения нервно-психического развития.
Всем детям, помимо общепринятого клинического и лабораторно-инструментального обследования, проводилось количественное определение в сыворотке крови уровня общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). О состоянии белковосинтетических процессов судили по уровню общего белка, альбумина и трансферрина, а о процессах катаболизма белка — а-1-антитрипсина. Выбор этих липидов и белков обусловлен тем, что они отражают разные стороны жирового и белкового метаболизма. Регуляторная функция эндокринной системы оценивалась по содержанию в крови тиреотропина, свободного тироксина, кортизола. Оценка копрограммы проводилась по методике Н.Г. Плетневой [10].
Согласно полученным данным, у наблюдаемых нами детей основной группы причиной гипотрофии явился комплекс неблагоприятных воздействий внутриутробного периода, обусловивший задержку внутриутробного развития плода (ЗВУР) по отношению к гестационному возрасту, которая была установлена у половины доношенных и большинства недоношенных детей. В группе сравнения частота ЗВУР была в три раза ниже среди доношенных детей и в 2,1 раза среди недоношенных (рис.1).
Среди причин ЗВУР мы выявили биологические, социальные и медицинские факторы: алкоголизм и наркоманию родителей 11 детей с гипотрофией (12,0%) и лишь у 1 ребенка группы сравнения (1,6%); хронические урогенитальные инфекции и инфекции ТОРСИ-комплекса у 10,7% и 21,3% женщин основной группы (в группе сравнения — соответственно в 3,3 раза и 1,2 раза реже); патологическое течение беременности в виде угрозы прерывания у каждой третьей и гестоза у каждой второй матери основной группы, что в 1,3 и в 1,2 раза чаще, чем у женщин группы сравнения. Анемия отмечалась у каждой третьей женщины (34,7%) основной группы, что в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения (рис. 2).
У детей обеих групп наблюдения не отмечалось острых кишечных заболеваний, выраженных пищеварительных расстройств, которые могли обусловить алиментарный и инфекционный генез гипотрофии. Распространенность погрешностей в питании и средняя длительность нахождения на грудном вскармливании в обеих группах достоверно не различались (5,5 и 7 месяцев соответственно).
Преморбидный фон в наблюдаемых нами группах детей был отягощен такой патологией, как рахит средней степени тяжести с частотой соответственно 37% и 21%. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза (синдром мышечной дистонии, гидроцефальный синдром) чаще отмечалось у детей основной группы (47,5%), в то время как в группе сравнения — у 23%; анемия легкой степени — у 30% и 15% детей.
Учитывая важную роль персистирования таких микроорганизмов, как вирус герпеса, хламидии, цитомегаловирус,
87,5%
Доношенные дети Недоношенные дети
^ Основная группа Q Группа сравнения
Рисунок 1. Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития в группах сравнения
44,0
Угроза Анемия Гестоз Урогенитальные TORCH
Прерывания инфекции
И Основная группа ЕИ Группа сравнения
Рисунок 2. Особенности течения беременности
в группах сравнения
токсоплазма в формировании хронической патологии и задержки развития детей, даже без реализации какой-либо клинической формы, мы исследовали частоту повышенного титра антител к этим возбудителям у детей обеих групп наблюдения. По нашим данным, диагностически значимые титры специфических антител к перечисленным возбудителям персистирующих инфекций встречались у детей с дефицитом массы тела в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (29,3 и 20,6% соответственно); наиболее распространенной была в обеих группах цитомегаловирусная инфекция, а наиболее прогностически неблагоприятной токсоплазменная (рис.3).
Нами выявлено также, что у детей основной группы наблюдения в два раза чаще встречались врожденные пороки развития (46,3% и 23,8%), не ограничивающие их жизнеспособность (ВПР без гемодинамически значимых нарушений, синдактилия, аномалии желчного пузыря, пиелоэктазия), и в 4 раза чаще бронхолегочная дисплазия (6,7% и 1,6%). Задержка нервно-психического развития отмечалась у 26% детей с гипотрофией (коэффициент развития по методике Кат-Кламс менее 80%), в то время как у всех детей группы сравнения коэффициент развития был в пределах от 80 до 105%.
Оценивая распространенность и структуру пищеварительных нарушений по данным копрограммы, мы выявили, что
Таблица 1. Концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови у детей с гипотрофией при различном индексе метаболизма белка
Показатель Группа детей с высоким ИКБ (95% ДИ) Группа детей с нормальным ИКБ (95% ДИ) Достоверность различия
Общий белок, г/л 63,5 + 9,3 (59,3 - 67,7) 67,1 + 4,6 (65,0 - 69,2) р > 0,05
Альбумин г/л 41,1 + 4,6 (39,0 - 43,2) 46,6 + 4,0 (44,8 - 48,4) р < 0,05
три четверти детей с гипотрофией имеют энтеральную недостаточность (в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения); половина — синдром панкреатической недостаточности, и каждый четвертый — билиарную недостаточность и колидистальный синдром (рис. 4).
16,0%
Хламидиоз Герпетическая Цитомегаловирус- Токсоплазмоз
инфекция ная инфекция
И Основная группа О Группа сравнения
Рисунок 3. Распространенность персистирующих инфекций в группах сравнения
Нормальное Панкреатическая Билиарная Колидистальный
переваривание недостаточность недостаточность синдром
И Основная группа □ Группа сравнения
Рисунок 4. Пищеварительная функция по данным
копрологического исследования в группах сравнения
Исследуя показатели белкового спектра сыворотки крови, мы не выявили достоверных различий между группами сравнения по содержанию общего белка (65,4+1,4 и 60,9+1,2 г/л), а снижение содержания сывороточного альбумина ниже возрастной нормы отмечалось только у 12,0% детей основной группы и 7,9% детей группы сравнения. По концентрации трансферрина в сыворотке крови мы обнаружили снижение белково-синтетической функции у 44,0% детей с гипотрофией.
В группе детей с недостаточностью питания среднее содержание а-1-антитрипсина в крови составило 1,58 + 0,31 г/л, что
достоверно выше, чем в контрольной группе — 1,36 + 0,17 г/л (р<0,05). По нашим данным, у 62,5% детей с дефицитом массы тела уровень а-1-антитрипсина в крови повышен по сравнению с возрастными нормами, что свидетельствует об усиленном катаболизме белка.
Для решения существующих противоречий в оценке направленности белкового метаболизма мы посчитали необходимым в комплексе оценивать анаболические процессы по содержанию в сыворотке трансферрина и катаболические по уровню а1-антитрипсина. В качестве интегративного показателя нами предложен индекс катаболизма белка (ИКБ), который представляет собой отношение содержания в крови а1-антитрипсина к трансферрину. Повышение этого показателя свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения синтеза белка, нормальный и низкий уровень ИКБ — об уравновешенности процессов синтеза и распада белка, либо, соответственно о преобладании синтетической направленности, что при гипотрофии, очевидно, можно рассматривать как нормальную реакцию.
По нашим данным, в норме ИКБ составляет 0,52+0,17 (95% ДИ 0,46-0,58), что достоверно (р<0,05) отличается от исследуемой группы 0,70+0,28 (95% ДИ 0,60-0,80). Таким образом, у большинства детей с белково-энергетической недостаточностью катаболизм белка повышен (рис. 5).
Нами также были проанализированы особенности содержание общего белка и альбумина сыворотки у детей с гипотрофией при различном ИКБ. Было выявлено, что повышение индекса имело обратную корреляцию средней силы с уровнем общего белка (К =-0,38) и сильную, также обратную корреляцию с уровнем альбумина (К =-0,56). Абсолютное значение альбумина в сыворотке при высоком ИКБ достоверно ниже, чем при нормальном соотношении а1-антитрипсина к транс-феррину (таблица 1).
Полученные данные, на наш взгляд, обосновывают включение в стандарты обследования при гипотрофии а1-антитрипсина и трансферрина и дифференцированное назначение в составе комплексной терапии метаболических средств. При высоком ИКБ (>0,58) необходимо применение антикатаболических средств (аминокислотные смеси внутрь и парентерально). В случае низкого уровня трансферрина в этой группе обосновано применение анаболиков (оротат калия, карнитина хлорид, в ряде случаев ретаболил).
Исследуя показатели липидного обмена, мы выявили тенденцию к снижению концентрации холестерина в сыворотке крови детей с гипотрофией по сравнению с контрольной группой в 1,2 раза (3,3±0,2 и 3,9±0,3 ммоль/л). Достоверных различий в значениях ЛПВП в сыворотке крови между группами сравнения нами выявлено не было (1,75±0,2 и 1,72±0,3ммоль/л). Средний показатель ЛПНП в сыворотке крови детей основной группы был в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения, а у 22% детей с гипотрофией этот показатель был выше возрастных нормативов (рис. 6).
Показатели тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови у детей обеих групп значимо не различались (2,03±0,3 мкМЕ/мл и 2,08±0,4 мкМЕ/мл; 15,4±1,0 нмоль/л и 14,6±1,0 нмоль/л соответственно). В то же время содержание кортизола в сыворотке крови детей основной группы было выше в 1,4 раза, чем у детей группы сравнения, у 34 детей эти
а 1-антитрипсин
В Низкий □ Средний □ Высокий
Рисунок 5. Структура исследуемой группы по индексу метаболизма белка
3,9
трансферрин
альбумин
холестерин
кортизол
Средние показатели у детей группы сравнения
Средние показатели у детей с гипотрофией
ХС ЛПВП ЛПНП
а Основная группа Q Группа сравнения
Рисунок 6. Содержание холестерина, ЛПВП, ЛПНП в сыворотке крови у детей групп сравнения
значения были выше возрастной нормы. По нашему мнению, это подтверждает концепцию Е.В. Неудахина, рассматривающего гипотрофию как хроническую стрессорную реакцию [2].
Нами проведен индивидуальный клинико-анамнестический анализ у 14 детей основной группы, которые имели комплекс отклонений по 5 показателям, а именно — было одновременное снижение сывороточного альбумина, холестерина и повышение а-1-антитрипсина, ЛПНП и кортизола по отношению к возрастным нормативам. Средний возраст детей данной группы составил 15,0±2 мес.; с синдромом ЗВУР 11-111 степени родилось 72% детей, а недоношенность отмечалась в 64,2% случаев. Сочетание отклонений в показателях белкового и липидного метаболизма может быть ранним предиктором метаболического синдрома, опосредующего торпидное течение гипотрофии.
На основании полученных нами данных построена модель метаболических нарушений у детей с гипотрофией с учетом всех исследуемых показателей. За радиус многогранника приняты средние значения у детей группы сравнения (рис. 7).
Итак, в современных условиях в развитии гипотрофии ведущая роль принадлежит эндогенным факторам, в частности ЗВУР, особенно среди недоношенных и той патологии органов и систем, к которой привели неблагоприятные воздействия внутриутробного периода (ПП ЦНС, анемия, ВПР).
Традиционные показатели белкового обмена, такие как уровень общего белка и альбумина, оказались малочувствительными для оценки нарушений белкового обмена у детей с гипотрофией, а определение содержания в крови а-1-антитрипсина и трансферрина, особенно в совокупности с подсчетом ИКБ, позволяют выявить эти изменения у большинства больных с гипотрофией и обосновать рациональную коррекцию.
Рисунок 7. Модель метаболических нарушений
у детей с синдромом гипотрофии
Установлено, что уровень холестерина в крови снижен у 31% детей с гипотрофией, а повышение ЛПНП отмечается в 22% случаев, что указывает на значимые нарушения в соотношении отдельных фракций липидов. По мнению ряда авторов, именно патологией липидного обмена в виде преобладания «атеросклеротических» липопротеидов (ЛПНП) объясняются ранние артериальная гипертензия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, которые имеют место в настоящее время [2, 3, 5, 13]. Поэтому такие нарушения у детей раннего возраста должны быть коррегированы своевременно, применением в лечении антиоксидантов, стабилизаторов клеточных мембран, молочных смесей, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) класса ш-3 и ш-6 ПНЖК (Nan Premium 1,2,3) и пищевых добавок с ПНЖК (Мульти-табс Ин-телло Кидс с Омега-3 ).
Выявленное нами сочетание нарушений белкового и липидного обмена в комплексе с гиперкортизолемией свидетельствует о дисрегуляции обмена веществ, развитии хронической стрессорной реакции и объясняет рефрактерность этих детей к традиционному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. СпБ.: Питер, 2008. 928 с.
2. Неудахин Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Москва, 1992. 382 с.
3. Пырьева Е.А. Функциональное состояние почек при гипотрофии у детей грудного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рос. гос. Мед. ун-т. М., 2000.
4. Colomb V. Malnutrition in the infant. Rev. Prat. 2003; 53 (3): 263-267.
5. Кривошапов Н.А. Гипотрофия. Рос. мед. журн. 1999; 6: 32-34.
6. Хацкель С.Б. Особенности пищевого статуса и методы его оценки у воспитанников домов ребенка . Вопросы детской диетологии 2007; 5: 18-23.
7. Губайдулина, С.Г. Влияние белково- энергетического и элементного статуса на функциональное состояние организма человека: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рос. ун-т дружбы народов. Москва, 2006. 21 с.
8. Шварц И. Д. Задержка развития. Старая беда в новом тысячелетии. Междунар. мед. журн. 2001; 5: 460-468.
9. Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Каткова Л.И. и др. Стандарты физического развития детей в Самарской области: метод. рекомендации для врачей. Самара, 1998. 38 с.
10. Плетнева Н.Г. и соавт. Диагностические возможности копро-граммы. Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 1998; т. VIII: 6: 26-30.
