CC BY
16
УДК: 616.717-089:616.71-001.5-089.84 КЛИНИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ РЕЖИМЫ И ВЕЛИЧИНЫ УДЛИНЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВНУТРИКОСТНОМ ДИСТРАКЦИОННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПРИВОДНЫМИ АППАРАТАМИ
А.В.ТКАЧ1, П.Н.ФЕДУЛИЧЕВ1, А.А.КУЗНЕЦОВ1, В.А.ГЕРМАН1, В.В.НАУМЕНКО1, А.С.ВОЛКОВ2
OPTIMUM KLINICAL MODES AND VALUES OF LENGTHENING OF THE BOTTOM EXTREMITIES AT INTRABONE DISTRACTION OSTEOSYNTHESIS USING APPARATUS
A.TKACH, P.FEDULICHEV, А.KUZNETSOV, А.HERMAN, V.NAUMENKO, A.VOLKOV
Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского1,
Городская клиническая больница №№ 6 скорой медицинской помощи2, Симферополь, Украина
Дано обоснование режима удлинения длинных костей нижних конечностей приводными внутри-костными дистракционными аппаратами в зависимости от конкретного клинического задания, что позитивно отражается на показателях восстановительного лечения пациентов и сроках выполнения программ удлинения.
Ключевые слова: бедро, голень, моносегментарное удлинение, парное удлинение, мультипарное удлинение, мышечная ткань, растяжение, восстановительное лечение.
Clinically substantiated regimes and sizes of extension of lower extremities with endostealdistrac-tional fusion of bone by driving apparatus depending on concrete clinical target, what represents positively on the results of recovery period of patients and terms of programmed fulfillment of extension.
Keywords: hip, shin, monosegmental extension, twin extension, multitwin extension, muscular tissue, strain, recovery treatment.
В помощь практическому врачу
Внутрикостный остеосинтез длинных костей широко применяется не только при лечении переломов костей, но и в качестве метода дистракции. Дистракционный эффект достигается за счет различного вида воздействия на механизм апарата:с помощью привода (аппараты Блискунова), электромагнитного воздействия (аппараты Fitbon) и ротации сегмента конечности (аппараты Albizzia, ISKD) [1,5-8].
Анализ данных литературы свидетельствует о единичных случаях и незначительных удлинениях голени внутрикостными аппаратами, что объясняется недостатками конструкций внутрикостных аппаратов и используемых технологий.
На наш взгляд, наиболее перспективными являются научные разработки проф. А.И. Блискунова, посвященные проблеме удлинения бедра приводными аппаратами. Однако операции по имплантации аппарата в бедренную кость травматичны, а оперативные доступы не вполне отвечают эстетическим требованиям, поэтому необходима доработка (усовершенствование) этого метода.
Идея контролируемой передачи усилий на механизм аппарата с помощью приводного устройства, реализованная при дистракции бедра, является перспективной и для голени.
Актуальность настоящей работы заключается в получении методов удлинения длинных костей (УДК) нового качества, позволяющих значительно улучшить результаты лечения пациентов и обеспечивающих более щадящие условия в процессе дистракции и реабилитации [3].
Для сравнительно небольших величин деформации/удлинения (до 3 см) считается корректным использование модуля Юнга для
мышц голени в нормальном физиологическом состоянии. Тем более, что на практике среднее линейное удлинение (деформация) составляет 1,0 мм в сутки и фактически дистракция в 30,0 мм достигается в течение одного месяца. В дальнейшем величина модуля Юнга будет увеличиваться из-за потери эластичных свойств мышцы вследствие более активного деформирования коллагенной составляющей [4,6].
Эти величины важно учитывать как определенный индикатор для смены тактики дистракционного процесса. Для достижения этих величин рекомендовано также планировать половину срока от общей продолжительности программы удлинения, которая для стандартной программы удлинения бедра составляет 90-100 дней, голени - 60-70 дней.
Таким образом, каждую программу удлинения условно можно разделить на два этапа. Алгоритм выполнения дистракции на каждом из этих этапов имеет свои отличия. Так, скорость, то есть суточная норма дистракции, на первом этапе в среднем составляет 1,0 мм. Первые две недели удлинения рекомендовано ограничиваться величиной 0,5-0,8 мм в сутки с последующим увеличением суточной нормы дистракции до уровня, необходимого для достижения плановых показателей.
На втором этапе программы удлинения рекомендовано придерживаться суточной нормы удлинения, равной около 1,0 мм. Особенностью этого этапа является наличие пауз, остановок в удлинении для обеспечения более комфортного для пациента дистракционного процесса. Рекомендовано делать свободным от удлинения каждый седьмой день активной дистракции.
А.В. ТКАЧ, П.Н. ФЕДУЛИЧЕВ, А.А. КУЗНЕЦОВ, В.А. ГЕРМАН, В.В. НАУМЕНКО, А.С. ВОЛКОВ2
При мультипарном удлинении [3,5] рекомендована программа удлинения по принципу «пара за парой», с реабилитационной паузой между каждым парным удлинением около двух месяцев. Первой для удлинения парой сегментов в этом случае лучше выбирать бедра. Замечено, что пациенты, у которых мультипарная программа начиналась с удлинения бедер, легче входили в адаптационный процесс, связанный с растяжением сегментов конечностей. После отключения аппаратов первой пары (бедра) уже удлиненных сегментов внутрикостные конструкции выполняют роль фиксирующего стабилизатора нагрузок для срастающихся костей. И здесь надо отметить благоприятные условия для восстановления мышечно-связочного аппарата, а именно: интактность мягких тканей с конструктивными элементами дистракционного аппарата, а также равномерность и зеркальность дистракционных загрузок на парных сегментах. В случае программы «пара за парой» экономия времени происходит за счет накладывания периода удлинения второй пары (голени) на период восстановления уже удлиненной первой пары (бедра). Важно отметить, что удлинение второй пары сегментов является выраженным стимулирующим фактором для восстановления уже удлиненной первой пары. Регенерация костной ткани первой пары будет усилена на фоне мероприятий по имплантации аппаратов в сегменты второй пары и дистракционного процесса.
Можно также говорить о взаимной стимуляции процессов регенерации и адаптации для сегментов первой и второй пары, находящихся на разных стадиях реабилитации. Кроме того, необходимо отметить, что программа мультипарного удлинения «пара за парой» более благоприятна для суставов. Особенно надо выделить ситуацию с коленными суставами, когда нагрузки на суставной аппарат во многом определяются сочетанным противодействием как отдельных межсегментарных групп мышц, так и нагрузками, возникающими в соседних сегментах в ответ на дистракцию. Коленные суставы находится в своеобразном «замке». Поэтому разнесение по времени пиковых нагрузок на суставы будет являться важным элементом правильной реабилитации. В случае программы «пара за парой» пиковые нагрузки на коленные суставы как раз разнесены по времени. Пока увеличиваются дистракционные нагрузки при удлинении второй пары сегментов, нагрузка на суставы, обусловленная уже удлиненной первой парой, с каждым днем снижается в результате адаптации. Иными словами, кривая суставных нагрузок не имеет резких пиков и характеризуется плавными перепадами.
Важно также, что метод удлинения внутрикостными приводными
аппаратами позволяет пациенту и врачу-реабилитологу раньше начинать активные реабилитационные мероприятия, что позволяет
суставам легче преодолеть стресс дистракционных нагрузок.
Необходимо отметить, что указанные выше программные показатели являются оптимальными для большинства пациентов, поэтому могут быть рекомендованы в качестве базовых при составлении стандартных программ удлинения. Однако с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента должны вноситься адекватные коррективы при планировании и в ходе выполнения дистракционной программы.
В нашей клинике моносегментарное удлинение нижних конечностей произведено 87 пациентам: 86
- бедро (средняя величина удлинения - 8,3±0,5 см), одному - голень (5 см). Парное - 64: 55
- бедра (средняя величина удлинения - 8,5±0,5 см), 9 - голени (средняя величина удлинения -4,5±0,3 см). Мультипарное - 4: одному пациенту
- одновременное удлинение четырех сегментов, 3
- «пара за парой» (средняя величина удлинения
- 12,5±0,5 см). Одному больному выполнено удлинение в три этапа парной дистракции: бедро-бедро (7,5 см) + голень-голень 1 (5,0 см) + голень-голень 2 (4,0 см). Величина удлинения
- 16,5 см.
ВЫВОДЫ
1. Схема противодействия сил дистракционного процесса (дистракция за счет искусственных конструкций и встречная сила сопротивления тканей) более оптимальна при использовании внутрикост-ных конструкций. Вектор дистракционного усилия находится (сконцентрирован) внутри кости (конструкции), а встречные силы сопротивления тканей сегмента интактны, свободны и находятся вне зоны действия внутренних аппаратов. Мягким тканям сегмента легче приспособиться к растяжению, так как искусственные конструкции не мешают адаптации.
2. В первые две недели удлинения рекомендовано ограничиться величиной 0,5-0,8 мм в сутки с последующим увеличением суточной нормы дистракции до уровня, необходимого для достижения плановых показателей. На втором этапе программы удлинения (болем 4 см) рекомендовано придерживаться суточной нормы удлинения, равной 1,0 мм, с обязательным наличие пауз (остановок) в удлинении для обеспечения более комфортного для пациента дистракционного процесса.
3. Рекомендованной плановой величиной для моносегментарного и парного удлинения бедра является 6,5-7 см. При моносегментарном и парном удлинении голени оптимальной величиной дис-тракции является 4,5-5 см. При мультипарном виде удлинении общей рекомендованной величиной удлинения является 11-12 см (бедро - 7,0 см, голень - 4,0-5,0 см).
4. Метод удлинения внутрикостными приводными апаратами позволяет раньше начать активные реабилитационные мероприятия, а суставам и окружающим мягким тканям легче преодолеть стресс дистракционных нагрузок.
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 4
81
Клинически обоснованные режимы и величины удлинения нижних конечностей при внутрикостном дистракционном остеосинтезе приводными аппаратами
ЛИТЕРАТУРА
1. Драган В.В. Удлинение длинных костей нижних
конечностей приводными внутрикостными аппаратами (экспериментально-клиническое исследование): Дис.... д-ра мед. наук. Донецк 2010; 283.
2. Климовицкий В.Г., Драган В.В., Гончарова Л.Е. и др. Дистракционный остеосинтез: сравнение внешнего и внутреннего остеосинтеза. Вкн ортопед травматол та протезування 2010;3(66):59-61.
3. Климовицкий В.Г., Драган В.В., Гончарова Л.Е. и др. Мультипарное удлинение нижних конечностей приводными внутрикостными апара-тами. Вкн ортопед травматол та протезування 2009;3:44-47.
4. Маслов Л.Б. Разработка реалистичных моделей
упругих элементов опорно-двигательного аппарата человека. Вестн ИГЭУ 2008;3:31-36.
5. Baumgart R., Betz A. Aesthetic Leg Lengthening: SimulTaneous in Both Thighs and Legs With Telescopic Distraction Nails. Plast Reconstruct Surg 2009; 124(2):678-679.
6. Bliskunov A. Verlaengerung der unteren Extremitaeen mit Hilfe von total implantierten Zugapparaten. Orthopad Praxis 1997;33:403-406.
7. Guichet J.-M., Deromendis B., Donnan L.T. еt а! Gradual femoral lengthening with the Albizzia intramedullary nail. J Bone Jt Surg 2003;85:838-848.
8. Simpson А.Н. Femoral lengthening with the
Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor. J Bone Joint Surg Brit 2009;91-B(7):955-961.
УЗАТМАЛИ АППАРАТЛАР БИЛАН БАЖАРИЛГАН СУЯК ИЧИ ДИСТРАКЦИОН ОСТЕОСИНТЕЗДА ОЁ^ЛАРНИ УЗАЙТИРИШНИНГ КЛИНИК АСОСЛАНГАН ТАРТИБЛАРИ ВА УЛЧАМЛАРИ
А.В.Ткач, П.Н.Федуличев, А.А.Кузнецов, В.А.Герман, В.В.Науменко, А.С.Волков С.И.Георгиевский номидаги Крим давлат тиббиёт университети, 6-сонли шах;ар клиник шифохонаси, Симферополь, Украина
Ани° клиник вазифадан келиб чи°°ан холда оё°ларнинг узун суякларини узатмали суяк ичи дистракцион аппаратлар ёрдамида узайтириш тартиби асослари келтирилган. Таклиф °илинаётган ёндашувлар беморларга утказилаётган тикловчи давонинг курсаткичларига ва узайтириш дастурининг мухлатларига ижобий таъмир °илиши курсатилган.
