Клиническая практика применения трахеостомии при сочетанной травме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-089. 5: 61:34

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

© 2014 Е.П. Измайлов1, И.Г. Труханова1, Ю.Л. Тихолоз2, А.Г. Нагога2, Г.С Комаров2

1 Самарский государственный медицинский университет 2 Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова

Поступила в редакцию 11.12.2014

Проведено лечение 145 больных с сочетанной тяжелой травмой головы. В первой группе на 21% уменьшилось число бронхолегочных осложнений и на 11,9% снизилось количество летальных исходов. По классификации ASA у 78 (53,79%) больных имел место четвертый класс тяжести состояния, у 67 (46,2%) - пятый. По шкале Глазго у 98 (67,58%) пострадавших определена кома 2 степени; у 47 (32, 41%) - кома 3 степени. В первой группе у 97 (66,9%) пострадавших накладывали трахеостому по нашему способу (Патент РФ на способ изобретения № 2409326 в течение первых 3 суток после травмы, во второй - у 48 (33,1%) пострадавших в более поздние сроки.

Ключевые слова: травма головы, трахеостомия, продленная искусственная вентиляция легких

При тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) летальность доходит до 60% и связана с нарушением структур головного мозга, повреждением внутренних органов, гипоксией и брон-холегочными осложнениями [1, 3, 4, 8, 11]. Рост травматизма, успехи реанимации привели к большому количеству больных в тяжелом состоянии, которым проводится продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через инту-бационную трубку с помощью дыхательных аппаратов [3, 5-11]. Несмотря на имеющиеся возможности санации трахеи и бронхов в отделении реанимации и применение фибробронхоскопии (ФБС), полностью решить проблему адекватной санации трахеи и бронхов у больных с соче-танной ТЧМТ не представляется возможным, поскольку длительное нахождение в трахее ин-тубационной трубки приводит к раздражению слизистой оболочки трахеи, ее отеку, что поддерживает застой мокроты в трахеобронхиаль-ном дереве [1, 3, 6, 8, 9,11]. При проведении ИВЛ более 5 дней риск возникновения

Измайлов Евгений Петрович, доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи института профессионального образования. E-mail:

izm_63@mail.ru

Труханова Инна Георгиевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Института профессионального образования. E-mail: kaf-an-rean-smp@ya. ru

Тихолоз Юлия Леонидовна, врач анестезиолог реаниматолог

Нагога Александр Георгиевич, кандидат медицинских наук, врач травматолог. E-mail:

alexandernagoga@gmail.com

Комаров Георгий Станиславович, врач травматолог

пневмонии составляет 16-20% [1, 3-5, 8-11]. В связи с этим возникают относительные показания для наложения трахеостомии при проведении продленной ИВЛ свыше 5 дней, которые требуют клинической оценки и рациональных подходов в технике операции.

Цель исследования: оценка эффективности раннего наложения трахеостомы больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой.

Материал и методы исследования.

Проведено лечение 145 больных с ТЧМТ, поступивших в экстренном порядке через 3,34±2,5 часов после травмы. Мужчин было 96 (66,2%), женщин - 49 (33,8%). Возраст больных колебался от 18 до 83 лет. До 35 лет было 38 пациентов, от 35 до 60 - 85, старше 60 - 22. У всех пострадавших была сочетанная ТЧМТ: у 63 (43,45%) - сочетанная травма с повреждением органов брюшной полости; у 52 (35,86%) -сочетанная травма с повреждениями груди; у 30 (20,69%) - костей скелета. Тяжесть состояния оценивали по классификации ASA [1]: у 78 (53,79%) больных имел место четвертый класс тяжести, у 67 (46,2%) - пятый. Степень выраженности мозговой комы оценивали по шкале Глазго для определения степени угнетения сознания [3-7]: у 98(67,58%) больных - кома 2 степени; у 47(32,41%) пациентов - кома 3 степени.

Обследование и лечение больных проводили в соответствие со стандартами оказания экстренной помощи пациентам нейрохирургического профиля. Всем пострадавшим производилась компьютерная томография и рентгенография костей черепа в прямой и боковой проекциях. В диагностике повреждений органов брюшной полости наиболее часто использовали

Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 16, №5(4), 2014

данные клинической картины и ультразвукового исследования, а у 63 (43,45%) пациентов в брюшную полость был введен шарящий катетер по общепринятой методике. Диагностика патологии органов грудной клетки основывалась на данных клинической картины, рентгенографии груди, ультразвукового исследования плевральных полостей и данных диагностических плевральных пункций, причем у 46 (31,7%) больных произведено дренирование плевральных полостей по Бюлау в связи с обнаруженным гемотораксом или пневмотораксом. С ушибом головного мозга тяжелой степени было 57 (39,3%) больных, с внутричерепными гематомами - 84 (57,93%) пациент, которым производилась резекционная трепанация черепа в первые сутки после травмы. Показания к наложению трахеостомы определялись стойким нарушением функции внешнего дыхания в течение 1-3 суток после операции. Больным накладывали нижнюю тра-хеостому по разработанному нами способу (Патент РФ 2409326, 2011], сущностью которого явилось применение крестообразного доступа на передней стенке трахеи с пересечением одного трахеального кольца в промежутке между 3 и 4 кольцами трахеи. Образованная в результате такого разреза конфигурация раны в виде 4 лепестков позволяли уменьшить размеры апертуры на передней стенке трахее, способствовали плотному прилеганию краев раны к трахеосто-мической канюле, обеспечивали быстрое заживление после удаления канюли и не вызывали стеноза трахеи в отдаленные сроки после операции. При наложении трахеостомы использовали одноразовые трахеостомические трубки от №7,5 до № 8,5. Осложнений, связанных с наложением трахеостомы, в ближайшие и отдаленные сроки после операции не наблюдали. Наложение трахеостомы проводили в операционной, в положении больного на функциональной реанимационной кровати, без перекладывания на операционный стол. Премедикацию осуществляли путем введения атропина. Трахеостомию выполняли у интубированных больных под общей внутривенной анестезией с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Повышенная подача кислорода во вдыхаемой смеси обеспечивала профилактику гипоксемии. Анестезиологичекое пособие проводили в разных комбинациях с использованием фентанила, тиопентала натрия, ре-ланиума, оксибутирата натрия, что обеспечивало совершенную защиту от ноцицептивных раздражений и избыточных нейровегетативных реакций. При наложении трахеостомы проводился мониторинг сердечно-сосудистой деятельности (пульсоксиметрия и контроль артериального давления). Интубационную трубку удаляли после того, как была налажена эффективная

вентиляция через трахеостомическую трубку и осуществлен аускультативный контроль.

В зависимости от сроков выполнения тра-хеостомии больные были разделены на 2 группы. У 97 (66,9%) пострадавших первой группы трахеостому накладывали в течение 3 суток после травмы, у 48 (33,1%) больных второй группы - в более поздний период. По характеру повреждений, тяжести состояния, возрасту и сопутствующим заболеваниям группы больных были сопоставимы.

Результаты исследования. Результаты лечения больных оценивали по летальным исходам и по клиническим признакам развития гнойных бронхолегочных осложнений. В первой группе из 97 больных умерло 43 (44,32%), летальные исходы возникали от отека и вклинения головного мозга, причем у 18 (18,56%) пострадавших этой группы отмечались гнойные брон-холегочные осложнения. Из 48 пациентов ВТОрой группы умерло 27 (56,25%), гнойные брон-холегочные осложнения отмечались у 19 (39,58%) больных. Таким образом, проведение продленной ИВЛ и трахеостома, наложенная по разработанному нами способу больным с ТЧМТ в течение 3 суток после операции, позволили улучшить результаты лечения: на 21% уменьшить развитие гнойных бронхолегочных осложнений и на 1 1,9% снизить летальные исходы.

Обсуждение. В большинстве клиник накладывают нижнюю трахеостомию в промежутке между 3 и 4 кольцами трахеи, используя тра-хеостомические канюли от №7,5 до №8,5 с раздувающейся на конце канюли манжетой [3-8, 11]. Техника наложения трахеостомы описана во многих руководствах и монографиях [2, 4-8]. При любых способах наложения трахеостомии на передней стенке трахеи делается апертура, через которую в просвет трахеи вводится трахео-стомическая трубка. При этом следует помнить, что имеется прямая зависимость между травма-тичностью апертуры передней стенки трахеи для наложения трахеостомы и опасностью развития стеноза трахеи в отдаленные сроки после операции. Стенозы трахеи возникают у 12% больных после наложения трахеостом и требуют сложных реконструктивных и пластических операций на трахеи, что сдерживает расширение показаний для наложения трахеостомы [3, 5-11]. В классических руководствах рекомендуется апертура передней стенки трахеи с пересечением 1 или 2 колец трахеи в продольном направлении. Однако пересечение 1 кольца трахеи в продольном направлении является недостаточным для введения трахеостомической канюли №8,5 или №9. При этом в 17% случаев происходит разрыв манжеток на конце трахестомической канюли, а при пересечении 2 колец трахеи риск стеноза трахеи составляет 5-9% [1-3, 5-11]. В

связи с этим многие хирурги стали применять поперечный доступ на передней стенке трахеи в межкольцевом промежутке, причем современные дилятационные способы также используют такие доступы [3-5, 7-11]. Практика показала, что при применении поперечного доступа без пересечения кольца трахеи происходит большой разрыв в межкольцевом промежутке - 4 и более см, что составляет до 1,3 диаметра трахеи и приводит к подтеканию отделяемого из трахеи в рану сбоку от основного доступа и к травмати-зации трахеи. При такой технике воспалительные осложнения в апертуре развиваются у 15% пациентов, а у 14% появляется подкожная эмфизема на шее. Учитывая эти обстоятельства, мы разработали и апробировали в клинике новый способ наложения трахеостомы. На передней стенке трахеи в межкольцевом промежутке выполняется крестообразный разрез с пересечением одного кольца трахеи. Такая конфигурация раны на передней стенке трахеи приводит к образованию 4 лепестков, которые плотно охватывают трахеостомическую канюлю и обеспечивают относительную герметизацию раны. После удаления трахеостомической канюли рана на передней стенке трахеи быстро заживает без образования стеноза.

Выводы:

1. Проведение продленной ИВЛ и трахео-стома, наложенная больным с тяжелыми соче-танными черепно-мозговыми травмами в течение 3 суток после операции, позволили улучшить результаты лечения: на 19% уменьшить развитие гнойных бронхолегочных

осложнений и на 16,1% снизить летальные исходы.

2. Оптимальным доступом для наложения апертуры трахеи при трахеостомии является крестообразный разрез с пересечением 1 кольца трахеи по разработанному нами способу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких вентиляция легких / В.Л. Кассиль, МА. Выжигина, Г.С. Лескин. - М.: Медицина, 2004. 480 с.

2. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: «Медицина», 1978. С. 299-300.

3. Крылов, В.В. Нейрореанимация: практическое руководство / В.В. Крылов, С.С. Петриков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.

4. Перельман, М.И. Хирургия трахеи. - М.: Медицина, 1972. 370 с.

5. Попова, Л.М. Нейрореаниматология. - М.: Медицина, 1983. С. 8-11, 239-242.

6. Соколов, ВА. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 10-24.

7. Угрюмов, В.М. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга. - Л.: Медицина, 1974. 304 с.

8. Царенко, С.В. Нейрореаниматология и интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 2006. С. 216-257, 309.

9. Dubin, J. Tracheostome. Editons Techniques // Encycl. med. Chir.Tete et cou.- 2005. V. 46. 430 p.

10. Hazard, P. Comparative rial of standard operative tracheostomy with percutaneus tracheostomy / P. Hazard, C. Jones, J. Benitone // Care Med. 1991. V.19. P. 37-46.

11. Summors, A.C. Notes in neuroanaesthesia and Critical Care /A.C. Summors, A.C. Gupta. - Grinwich Medical Media LTD, 2008. 204 p.

CLINICAL PRACTICE OF TRACHEOSTOMIA APPLICATION AT THE COMBINED TRAUMA

© 2014 E.P. Izmaylov1, I.G. Trukhanova1, Yu.L. Tikholoz2, A G. Nagoga2, G.S. Komarov2

1 Samara State Medical University 2 Samara City Clinical Hospital No. 1 named after N.I. Pirogov

Treatment of 145 patients with combined severe brain injury is carried out. In the first group the number of bronchopulmonary complications decreased by 21% and quantity of lethal outcomes decreased by 11,9%. On classification of ASA at 78 (53,79%) patients the fourth class of serious condition, at 67 (46,2%) - the fifth class took place. The coma of 2 degrees is determined by a scale of Glasgow at 98 (67,58%) victims; at 47 (32, 41%) - coma of 3 degrees. In the first group at 97 (66,9%) victims imposed tracheostoma on our way (The patent of Russian Federation No. 2409326) within the first 3 days after trauma, in the second - at 48 (33,1%) victims in later period.

Key words: severe injury, tracheostomia, prolonged artificial ventilation of lungs

Evgeniy Izmaylov, Doctor of Medicine, Associate Professor at the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Service in the Institute of Professional Education. E-mail: izm_63@mail.ru; Inna Trukhanova, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Service in the Institute of Professional Education. E-mail: kaf-an-rean-smp@ya.ru; Yuliya Tikholoz, Anesthesiologist Resuscitator; Alexander Nagoga, Candidate of Medicine, Traumatologist. E-mail: alexandernagoga@gmail.com; Georgiy Komarov, Traumatologist