Клиническая оценка первичной артериальной гипертензии у подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

2006

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11. Вып. 4

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УДК616.12-008.331.1 П.А. Мочалов, Л.И. Левина

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

За последние годы в нашей стране отмечается неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы. В первую очередь это относится к гипертонической болезни (ГБ). Многие авторы сходятся во мнении, что истоки ГБ следует искать в детском и подростковом возрасте [13]. По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга с 1996 по 2003 г. отмечен двукратный подъем заболеваемости сердечно-сосудистой патологией среди детей и подростков (с 12,98 до 25,66 на 1000). В 2001 г. частота артериальной гипертензии (АГ) увеличилась у юношей в 2,6 раза (с 1,04 до 2,71 на 1000), у девушек — в 4 раза (с 0,5 до 2,03 на 10ОО). По сравнению с 1996 г. В течение этих шести лет показатели частоты АГ у юношей были стабильно выше, чем у девушек. На более высокую частоту АГ у юношей по сравнению с девушками указывают также многие авторы [4].

В популяционных исследованиях подростков частота АГ колеблется от 12до 28% [4]. У большинства подростков уровень артериального давления (АД) находится в пределах «пограничной зоны» и определяется цифрами 140/90-159/94 мм рт. ст., что соответствует «пограничной артериальной гипертензии» (ПАГ) [5-8]. По современной классификации АГ (ВОЗ-МОАГ, 1999 г.) и в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологии 2003 г. (ЕОГ-ЕОК, 2003 г.) ПАГ относится к I степени АГ.

Первичная АГ у подростков включает в себя три формы: АГ пубертатного периода, нейроциркуляторную астению по гипертензивному типу (НЦА по ГТ) и ГБ. Артериальная гипертензия периода пубертата встречается редко, наблюдается у подростков с бурными темпами физического и полового развития и относится к физиологической АГ [4]; НЦА по ГТ является одной из форм соматоформной вегетативной дисфункции [9] (МКБ-10; 1993 г.), которая протекает преимущественно с повышением АД. Термин «нейроциркуляторная астения» используется в расписании болезней «Положение о военно-врачебной экспертизе № 123», утвержденном постановлением Правительства РФ (от 25.02.2003 г.). Клиническая оценка и дифференциальная диагностика НЦА по ГТ и ГБ имеет важное практическое значение как при освидетельствовании призывников, определении профессиональной пригодности и допуска к занятиям физической куль© П.А. Мочалов,Л.И.Левина, 2006

турой и спортом, так и для дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинического течения и дифференциальной диагностики НЦА по ГТ и ГБ у подростков.

Методы исследования. Всего обследовано 80 подростков мужского пола в возрасте от 16 до 21 года (средний возраст — 18,43±0,20 лет) с первичной АГ, которые проходили обследование и лечение в кардиологическом отделении Мариинской больницы по направлению районных поликлиник и военкоматов. B исследование не включались подростки с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, симптоматическими АГ, ожирением.

Контрольную группу составили 32 практически здоровых подростка (средний возраст — 18,84±0,34 лет) с нормальным АД (I группа). Ha основании полного клинико-лабораторного и инструментального обследования все подростки с первичной АГ разделены на две группы: с НЦА по ГТ — 66 (II группа) и с ГБ — 14 человек (III группа).

Всем подросткам проводились следующие исследования: суточное мониторирование АД, кардиоинтервалография, оценка изменений АД в ответ на интеллектуально-эмоциональную нагрузку.

Для проведения суточного мониторирования АД (СМАД) использовалась система суточного мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника-4000» с блоком оценки вариабельности ритма сердца (BPC) (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, РФ). Монитор устанавливался в период с 10 до 12 ч утра, интервал между измерениями составлял 15 мин днем и 30 мин ночью. Пороговые значения АД соответствовали уровню 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм рт. ст. ночью [10; 11]. Количество измерений АД у каждого обследованного подростка в течение суток составило не менее 50, что соответствует рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России [12]. Оценивались следующие показатели: среднесуточные, дневные и ночные значения АД (среднего АД — СрАД, систолического АД — САД, диастолического АД — ДАД); нагрузочные индексы (индекс времени гипертензии — ИВ), величина и скорость утреннего подъема АД.

Проводилось исследование BPC, позволяющее оценить функциональное состояние симпатического и парасимпатического отделов (соответственно, CO и ПСО) вегетативной нервной системы (BHC), а также влияние нейрогуморальной регуляции на сердечный ритм. Оценивались следующие параметры:

1) спектральные: общая мощность спектра — TP, очень медленные волны — VLF, медленные волны — LF, быстрые волны — HF, показатель вегетативного баланса — LF/HF, нормированный показатель низкочастотного компонента спектра — nLF, нормированный показатель высокочастотного компонента спектра — nHF;

2) временные: среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов NN (RR) — SDNNi; общее количество последовательных пар интервалов NN (RR), которые различались более чем на 50 мс,, выраженное в % к общему числу интервалов NN(RR) в выборке -pNN50; квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN(RR) — RMSSD [13].

Кардиоинтервалографию (КИГ) с проведением функциональной (дыхательной) пробы проводили на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» TOO «Микард» на базе персонального компьютера. По КИГ, зарегистрированной в покое, определялся вегетативный тонус, а использование дыхательной пробы позволяло оценить реактивность CO и ПСО BHC. Анализ таких показателей, как среднее значение интервалов RR (RR), разница максимальных и минимальных значений RR до и во время проведения дыхательной пробы (соответственно, ДДЛшах и RRRmm) позволили оценить типы вегетативной регуляции, реактивность CO и ПСО BHC и вегетативное обеспечение сердечной деятельности [4].

B качестве дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки (ИЭН) для оценки изменений АД в ответ на моделируемую напряженную умственную деятельность использовалась русскоязычная версия теста структуры интеллекта Р. Амтхаура [14]. Тест проводился в период с 10 до 12 ч утра одновременно двум и более подросткам. B структуру теста входили девять субтестов, с помощью которых оценивали различные способности испытуемых. Время на выполнение поставленной задачи было лимитировано. За каждый правильный ответ начислялся один балл, а по сумме баллов определялся коэффициент интеллекта (IQ). Непосредственно перед началом теста и сразу после его окончания испытуемым измеряли АД.

Статистическую обработку данных проводили с помощью электронной таблицы и пакета анализа Microsoft Office Excel 2003, для оценки достоверности различий использовали критерий «t» Стьюдента [15].

Результаты исследования и их обсуждение. B группе подростков с НЦА по ГТ СрАД за день достоверно выше по сравнению с контрольной группой (табл. 1), однако его значение не превышало нормальный уровень(86,8±0,9 и81,1±1,3 мм рт. ст., соответственно,p < 0,01). B группе подростков с ГБ СрАД за день оказалось повышенным

Таблица 1

Показатели артериального давления в дневное время суток, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъема артериального

давления по данным СМАД в обследованных группах подростков

Группы обследованных

Показатели АД I группа (контроль), п = 32 П группа (НЦА по ГТ), п = 66 111 ГруППа (ГБ), п = 14 Р

М±т М±т М±т

СрАД, мм рт. ст.: среднее 81,14+1,32 86,84+0,93 95,62+2,55 1-11*< 0,01 I- 111*<0,0 1 II- II 1*<0,0 1 1-11*<0,01 I- 111*<0,0 1 II- II 1*<0,0 1 !-И*<0,01 I- Ш*<0,0 1 II- Ш*<0,0 1 !-И*<0,01 I- Ш*<0,0 1 II- Ш*<0,0 1 !-И*<0,01 I- Ш*<0,0 1 II- Ш*<0,0 1 !-И*<0,01 I- Ш*<0,0 1 II- Ш*<0,0 1

максимальное 103,79±2,30 117,46+2,81 139,62+4,95

минимальное 59,79±1,53 66,51 + 1,05 70,92+2,33

САД, мм рт. ст.: среднее 112,96+1,91 124,33+1,12 142,38+3,06

максимальное 153,14+5,06 175,28+3,94 218,08+10,4 7

минимальное 81,39+2,17 93,88+1,78 107,85+3,94

Окончание табл. 1

Группы обследованных

Показатели АД I группа (контроль), n = 32 II группа (НЦА по ГТ), п = 66 III группа (ГБ), n = 14 P

М±т М±т М±т

ДАД, мм рт. 65,75±1,45 68,54+1,15 72,62±3,53 I-II > 0,05 I- III

ст.: среднее > 0,05 II- III > 0,05

максимальное 88,14±2,39 97,53±2,71 116,46+7,59 I-II*<0,01 I- II I*<0,0 1 II- II I*<0,0 1 I-II > 0,05 I- III > 0,05 II- III > 0,05

минимальное 42,96±1,57 46,09+1,14 47,31±2,67

ИВ САД: 4,50±1,43 13,50+1,67 49,10+5,60 I-II*<0,01 I- II I*<0,0

СУТКН 1 II- II I*<0,0 1 I Г < 0,01 I- II I*<0,0 1 II- II I*<0,0 1 I-II*<0,01 I- II I*<0,0 1 II- II I*<0,0 1 I-II*<0,01 I- II I*<0,0

день 4,20±1,43 14,80+1,86 49,10±4,88

ночь 4,00±1,86 10,50+1,94 46,20±9,30

ИВ ДАД: 1,40±0,57 4,80±0,96 10,70+3,28

СУТКН 1 II- III > 0,05

день 1,40±0,49 5,50+1,17 14,90+5,24 I- II*<0,01 I Iir <0,02 II- III > 0,05

ночь 1,10+0,73 2,40±0,69 2,40+1,22 I-II > 0,05 I- III > 0,05 II- III > 0,05

Величина утреннего подъема Ад, мм рт. ст.: 35,30±3,80 35,60±4,60 63,70±8,60 I-II > 0,05 I- II I*<0,0

САД 1 II- II I*<0,0 1 I- II > 0,05 I ИГ <0,02 II- III > 0,05

ДАД 23,20±2,20 29,70+1,90 40,70±6,40

П р и м е ч а н и е. я — количество человек в обследованной группе; М - среднее значение показателя; т — стандартная ошибка среднего; р — уровень достоверности, рассчитанный с использованием критерия <^г> Стьюдента; САД, ДАД, СрАД — систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление соответственно; ИВ САД, ИВ ДАД — индекс времени гипертензии по систолическому и диастолическому артериальному давлению соответственно.

(95,6±2,5 мм рт. ст.) и достоверно отличалось от его значения в других группах ф < 0,01). Максимальные и минимальные значения СрАД в группах подростков НЦА по ГТ и ГБ достоверно превышали их значения в контрольной группе ^ < 0,01) и были наиболее высокими в группе подростков с ГБ ^ < 0,01).

Как среднее за день САД, так максимальное и минимальное САД были также достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ по сравнению с контрольной группой ^ < 0,01), а в группе подростков с ГБ достоверно выше как по сравнению с контролем, так и по сравнению с подростками с НЦА по ГТ О) < 0,01). Что же касается ДАД, то только максимальные значения этого показателя оказались достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контрольной группой, достоверные различия получены также

между группами подростков с АГ (97..1 2.7: 116,4+7,5 и 88,1±2,3 мм рт. ст., соответственно^ < 0,01). Минимальное ДАД и его среднее значение за день достоверно не отличались в обследованных группах > 0,05).

Проведен анализ ИВ по САД и ДАД (табл. 1), который отражает степень стабильности гипертензионного синдрома (ГС) в обследованных группах подростков. Индекс времени гипертензии — процент измерений АД, превышающих 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Если ИВ > 50%, то ГС следует считать стабильным, а если ИВ < 50% — лабильным [9]. Как видно из табл. 1, ИВ по САД за сутки, а также за дневное и ночное время был достоверно выше в группе подростков с НЦА по ГТ по сравнению с контрольной группой < 0,01). Самые высокие значения, достигающие почти 50%, отмечены в группе подростков с ГБ < 0,01). Эти данные свидетельствуют о стой- кой систолической АГ у подростков с ГБ. Bo всех группах подростков ИВ по ДАД значительно ниже по сравнению с ИВ по САД. Достоверные различия получены только в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ по сравнению с контролем ф < 0,01-0,02), между группами подростков с АГ достоверных различий не выявлено >0,05).

Наконец, изучена величина утреннего подъема АД в обследованных группах подростков по САД и ДАД (табл. 1). Как видно из таблицы, величина утреннего подъема САД в группе подростков с ГБ почти вдвое превышает этот показатель в группе подростков с НЦА по ГТ и в контрольной группе (63,7±8,6; 35,6±4,6 и 35,7±3,8 мм рт. ст.,с,оответственно, p < 0,01). Величина утреннего подъема ДАД достоверно выше в группе подростков с ГБ только по сравнению с контрольной группой (40,7±6,4 и 23,2±2,2 мм рт. ст., соответственно, p < 0,02). Что же касается скорости утреннего подъема АД, то она существенно не отличается в обследованных группах > 0,05).

Изучена реакция АД на ИЭН в обследованных группах подростков (рисунок). Как видно из рисунка, исходные данные по САД и ДАД во всех группах подростков находились в пределах нормы и достоверных различий между группами не определялось > 0,05). После проведения ИЭН у подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ наблюдается недостоверное снижение САД > 0,05), при этом ДАД не меняется. B группе подростков с ГБ определяется достоверное повышение как САД, так и ДАД < 0,05), и значение этих показателей также достоверно отличаются от аналогичных у подростков контрольной группы и подростков с НЦА по ГТ (САД — 136,0±4,85;~ 111,9+3,02 и 117,3±6,79ммрт."ст.,_р < 0,01; ДАД - 90,0±2,74; 70,3±2,39 и 73,6±4,37 мм рт. ст., соответственно^ < 0,01).

Изучена BPC в обследованных группах подростков, как в целом за сутки, так и в дневное и ночное время. Наиболее выраженные различия в группах выявлены за дневное время суток (табл. 2). Как видно из таблицы, значения TP и VLF самые высокие в группе подростков с ГБ и достоверно отличаются от значений в группе подростков с НЦА по ГТ < 0,05). Показатель «¿^снижен в группах подростков с НЦА по ГТ и ГБ

АД, мм рт. ст.

140

136

123

121

120

,119 112

117

100

90

80

79

75

74

60

-69--Ш2_

1 группа

] Исходное ЛД

II группа Р] АД после ИЭН

III группа

Реакция артериального давления на интеллектуально-эмоциональную нагрузку в обследованных группах подростков.

Таблица 2

Дневные показатели вариабельности ритма сердца в обследованных группах подростков

T"T ~Т~\ ТЧ ДЛ Показатели BPC

TP, мс

VLF, мс

LF, мс

HF, мс

nLF

nHF

LF/HF

Группы обследованных

1

(контроль), n : 32

M±m

5761,2±506,2

3902,0±399,0

1169,6+110,1

390,6±16,1

78,8±1,3

19,2±1,3

4fJ-0j4

(НЦА по ГТ), n = 66

M±m

M±m

5169,8±102, 2

3722,1±291, 8

1285,1±82,8

183,0±66,1

75,8±1,0

22,3±1,0

3,6±0,2

111 (ГБ), n = 11

7610,9±1506,3

5253,8±1033,2

1617,7±300,3

711,8±202,3

72,5±2,9

25,5±2,9

3,2±0,1

P

1-11 > 0,05 1-

111 > 0,05 11-

111* < 0,05

1-11 > 0,05 1-

111 > 0,05 11-

111* < 0,05

1-11 > 0,05

I- 111

> 0,05

II- 111

> 0,05

1-11 > 0,05 1-

111* < 0,01 11-

111 > 0,05

1-11* < 0,05

I- 111*

< 0,05

II- 111

> 0,05

I- 11*

< 0,05

1-111* < 0,01

II- 111

> 0,05

1-11* < 0,01

I- 111*

< 0,05

II- 111

> 0,05

Окончание табл. 2

Группы обследованных

TT T^ ТЛ /—< Показатели BFC 1 (контроль), n = 32 П (НЦА по ГТ), n = 66 111 (ГБ), n = 14 P

М±т М±т М±т

SDNNi 69,0±3,0 66,2+2,7 83,0+7,7 I-II > 0,05 I ИГ < 0,05 II—III* < 0,01

pNN50 13,6+1,5 14j4At 1 j5 21,9+4,0 I-II > 0,05 I I i r < 0,01 II—III* < 0,05

RMSSD 32,9+2,4 35,7+2,5 49,8+8,0 I-II > 0,05 I- III*< 0,01 II- III*< 0,01

П р и м е ч а н и е. я — количество человек в обследованной групде;М- среднее значение показателя; т — стандартная ошибка среднего; р — уровень достоверности, рассчитанный с использованием критерия «?» Стьюдента; BPC — вариабельность ритма сердца; TP — общая мощность спектра; VLF- очень медленные волны; LF- медленные волны; HF- быстрые волны; LF/HF— показатель вегетативного баланса; nLF, п№- нормированный показатель низкочастотного и высокочастотного компонента спектра, соответственно; SDNNi — среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интерваловЛЛ(ЛК); pNN50 — процент общего количества последовательных пар интервалов NN (ЯЯ), которые различались более чем на 50 мс, к общему числу интервалов NN<6RR) в выборке;

RMSSD — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интерваловЛЛ(ЛК).

п

по сравнению с контрольной группой ^ < 0,05), а п^, напротив, повышен в этих группах ^ < 0,05). Также в этих группах снижен показатель вегетативного баланса. Это свидетельствует о преобладании активности ПСО ВНС. Эта активность наиболее выражена у подростков с ГБ, поскольку временные показатели (SDNNi, pNN50, rMSSD) у них достоверно выше по сравнению как с контрольной группой, так и с группой подростков с НЦА по ГТ < 0,01-0,05).

При проведении КИГ с дыхательной пробой оказалось, что вегетативное обеспечение сердечной деятельности за счет ТО BHC выявлено у 83,3% подростков с ГБ в отличие от группы подростков с НЦА по ГТ — 64,2% и контрольной группы — 53,8%. При этом у подростков с ГБ в большинстве случаев определяется гиперреактивность ТО BHC.

Таким образом, для подростков как с НЦА по ГТ, так и ГБ характерна преимущественно систолическая АГ. При этом у подростков с НЦА по ГТ СрАД нормальное, а у подростков с ГБ оно повышено. Гипертензионный синдром у последних, в отличие от подростков с НЦА по ГТ, стабилен, достигая 50% в дневное время. Величина утреннего подъема АД находится в пределах нормальных значений у подростков с НЦА по ГТ и повышена у подростков с ГБ. B ответ на ИЭН наблюдается подъем как САД, так и ДАД у подростков с ГБ, у подростков с НЦА по ГТ реакция на данную пробу нормальная.

Данные анализа BPC свидетельствуют о преобладании активности ПСО BHC у подростков с НЦА по ГТ и ГБ, наиболее выраженном у последних. У подростков с ГБ чаще выявляется гиперреактивность CO BHC, что способствует развитию вазоспастических реакций и усилению сократительной функции миокарда. Результаты исследований позволяют провести дифференциальную диагностику между НЦА по ГТ и ГБ у подростков, что имеет большое практическое значение для решения целого ряда экспертных вопросов и разработки лечебно-профилактических мероприятий.

Summary

MochalovP.A., LevinaL.I. Clinical evaluation of primary arterial hypertension in adolescents.

Aim: to study clinical course and differential diagnostics of neurocirculatory asthenia with hypertensive type (NCA HT) and essential hypertension (EH) in adolescents. 80 male adolescents aged between 16 and 21 years with a primary arterial hypertension (AH) were surveyed; they were divided on twogroups: 66 adolescentswith NCA HT and 14 — with EH. The control group consisted of 32 practically healthy adolescents with normal blood pressure (BP). The methods of examination included 24-hour BP-monitoring with heart rate variability (HRV) evaluation block, rhythmocardiography with a respiratory test, intellectual-emotional loading (IEL) using Amthauer intelligence-structure-test with subsequent evaluation of BP-changing. The signs differ adolescents with EH from adolescents with NCA HT: stable hypertensive syndrome (index of time closely related to 50%), increased parameters of size of BP morning rise, increase of systolic and diastolic BP in response to IEL, higher activity of parasympatic department of vegetative nervous system (VNS), hyperreactance of sympatic department of VNS marked more frequently, that promotes development of vasospastic reactions and strengthening myocardium contractility.

Keywords: adolescents, arterial hypertension, essential hypertension, 24-hour BP-monitoring, heart rate variability.

Литература

1. Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях// Артер. гипертенз.2005.Т. 11,№ l.C.55- 58.

2. ШкольниковаМ.А Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста на рубеже XXI века // Там же. 1999. Т. 1,№ 6. С. 12.

3. The Fourth Reportonthe Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 2004.

4. Щеглова JI.B. Артериальные гипертензии у подростков // Подростковая медицина / Под ред. Л.И. Левиной, A.M. Куликова. СПб., 2006. С. 107-116.

5. АлмазовВЛ.,Шляхто E.B., Соколова Л.А. Пограничная артериальная гипертензия. СПб., 1992. 192 с.

6. Кушаковский M.C. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь): Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб., 2002. 416 с.

7. Шустов С.Б., Яковлев B.A., Баранов В.Л., Карлов B.A. Артериальные гипертензии. СПб., 1997. 320c,. 8JuliusS, Kausson L., Andren L. Borderline hypertension // Acta. Med. Scand. 1980. Vol. 208. P. 481-489.

9. Da Costa J. An irritable heart, a clinical study form of functional cardiac disorder and its consequences // Am.J. Med. 1971. Vol. 61.№ 121. P. 17.

10. White W.B., Dey H.M., Schulman P. Assessment of the daily pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild-to- moderate hypertension // Am. HeartJ. 1989. № 113. P. 782.

11. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю.В., Хирманов B.H. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. M., 2004. 384 с.

12. Леонтьева И. В., Белозеров Ю.M., Агапитов Л.И., Петров В.И., Ледяев М. Я. Оценка суточного ритма артериального давления у детей. СПб., 2000. 13 с.

13. Земцовский Э.В., Тихоненко B.M., Реева С.В., Демидова M.M. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. СПб., 2004.80 с.

14. Блейхер B.M., БурлачукЛ.Ф. Психологическая диагностика интеллекта и личности. Киев, 1978. С. 168.

15. ГельманВ.Я. Медицинская информатика. СПб., 2002. 468 с.

Статья поступила в редакцию 27 октября 2006 г.