CC BY
28
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
А.Н. Ховдаш Кафедра нейрохирургии Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
В статье представлен обзор современных взглядов на методику оценки уровня нарушения сознания, подробно рассмотрены нейрофизиологические аспекты этой проблемы. Описаны и разъяснены преимущества количественной оценки нарушений сознания с помощью шкалы комы Глазго.
Ключевые слова: Шкала комы Глазко, сознание, двигательная активность, речь.
Сананыц бузылысына клиникалык бага беру
Бул макалада сана бузылыстарыныц бYгiнгi кундеп багалау тэалдерте шолу жасалып, бул мэселенщ нейрофизиологиялык жактары тияныкты карастырылган. Глазко кома шкаласы бойынша бузылган сананыц сандык багалауыныц артыкшылыгы сипатталып, TYCiндiрiлген.
ТYЙiндi сездер команыц Глазго шкаласы, сана, кимыл активтiлiгi, сейлеу.
Clinical estimation of impaired consciousness
Hovdash A.N.
Department of neurosurgery Kazakh National Medical University
Abstract In clause presented the review of modern sights at methods of an estimation of the level of post-traumatic unconsciousness, there are in detail viewed neurophysiology aspects of this problem. Advantages of a quantitative assessment of post-traumatic unconsciousness by means of a Glasgow coma Scale are described and explained. Keywords Glasgow Coma Scale, consciousness, motional reaction, speech.
Сананыц бузылысына клиникалык бага беру
Сананыц бузылысына кептеген патологиялык жагдайлардагы бастапкы клиникалык симптом болып табылады. Сана бузылысыныц узактыгы мен терецдт бас ми жаракатта жэне ми кан айналымыныц жедел бузылысы [6] тэрiздi жагдайлардыц ауырлыгымен айкын байланыста болатыны керсетiлген [2]. Сонымен катар сана бузылысын клиникалык багалау - жедел неврологиялык жэне нейрохирургиялык патологиясы бар наукастарга кемек керсету кезiндегi диагностикалык кешеннiц ец мацызды курылысы. Алайда, YPДiстiц айкын динамикалылыгы субъективтi, объективт факторлардыц (интоксикация, психикалык бузылыстар жэне т.б) эсертен сана бузылысыныц децгешн дурыс багалау киындауы мYмкiн. Постсоветпк медицинада сана децгейiн клиникалык багалау Yшiн дэстYрлi тYPде белiп карастырган. Сана сезiмнiц булынгырлануын (беткей жэне терец) сопор жэне кома (беткей, терец жэне атониялык) [4]. Булай багалау эдiсi кеп магулмат беред^ бiрак бiрталай кемшiлiктерiде бар, оныц негiзгiсi, кателiктер жiберуге кебiне мYмкiндiк беретiн тYрлi
симптомдарды талкылаудыц кеп магыналылыгы, сандык керсеткштердщ болмауы жэне жогаргы медицинаныц бiлiмi жок тулгаларга колданудыц кYPделiлiгi (соцгысы жедел тYCкен наукастар транспортировкасы мен алгашкы медициналык кемек керсету кезiнде кажет).
Сонымен катар сана бузылысыныц сипаты мен децгешн аныктау Yшiн шет елдерде кептеген жылдар бойы сандык багалаудыц унифицерленген шкаласы - Глазко комасыныц шкаласын колданады. Дамыган елдерде ГКШ жедел диагностика жэне нейрохирургиялиык кемек кезтде жалпылама - медициналык кызметкерлер де, медициналык емес баска да кызметкерлер колданады.
Бул шкаланы колдану тэсiлi крапайым жэне де жедел неврологиялык нейрохирургиялык патологиялар
диагностикасында сонымен косымша диагностикалык карап тексеру кезiнде де ете ыцгайлы. Бiрак тэжiрбие кезiнде отандык медицинада бул шкаланы кеп колдана бермейдк Бiрнеше себептерден , оныц ец бастысы шкаланыц патофизиологиялык негiзiн толык TYCiнбегендiктен болар.Бул жумыстагы максатымыз ГКШ-ныц колдану кезiндегi багалау жYPгiзiлген барлык белгiлерге толык сипаттама беру. Ол пратикалык дэрiгерлерге сана бузылысымен катар жYретiн патологиялык жагдайдыц эффективтi диагностикалау Yшiн кeмегiн тигiзер деген ойдамыз. Шкала eзiндiк формальды кестесi бар жэне Yш негiзгi белгiден турады. Кeздiц ашылуы, сейлеу, кимылдау.
Сана бузылысыныц децгешн багалау негiзiндегi ец мацызды симтомдар болып табылады жэне багалау ете аз уакыт алады. Кездщ ашуы. Адамныц санасы екi курам бeлiктен куралган. Белсендiлiк жэне мазмундылык [3].
Клиницистщ кез карасына CYЙенсек кeздi ашу наукастыц «сергектт» жагдайын объективт багалауга болатын ец карапайым жэне акпаратты белгi [16] болып табылады. Кез ашу болуы наукастыц комадан шыгуы жэне РФ бас [11,17] миы кызметiнiц калпына келгенi жайлы мэлiмет бередi. Белсендiлену пайда болуы Yшiн РФ-ц калыпты кызмет аткаруымен коса бас миыныц екi жарты шарыныц да дурыс кызмет аткаруы кажет, сондыктан да кез ашуылуын арнайы жасау, бас миы сабауыныц оятушы механизмдерiнiц белсендiлiгi жайлы акпарат бередi [13].
Белсендiлiктiц болуы (кез ашудыц болуы) сананыц болуын корсетедк Мысалы, наукас вегетативтi жагдайда комадан шыкты, бiрак ол eзiн жэне коршаган ортаны кабылдамайды. Коматозды жагдайдагы кептеген наукастарда да кeзiн аша бередi, бiрак бас ми жаракаты бар наукастардыц 4% кeзiн ашпай-ак eлiп кетедi [17].
Команыц Глазго шкаласы
Балл Кездi ашу Сейлеу Крзгалыс
6 - - Буйрыкты орындайды
5 - Спонтанды Жергiлiктi ауру сезiмдi
4 Спонтанды Шатасып Жергiлiктi емес ауру сезiмдi
3 Сейлегенге Жеке сез Декортикация
2 Ауру сезiмге Дыбыс Децеребрация
1 Жок Жок Жок
Команыц балалардагы шкаласы (4 жастан жогары)
Балл Кeздi ашу Сейлеу Крзгалыс
6 - - Буйрыкты орындайды
5 - ^лед^ дыбысты ориентировкалайды,затты таниды, катынаска тYседi. Жерплтт ауру сезiмiмен
4 Спантанды Жылайды Тынышталдыруга болады Катынаска тYседi Шатастырады Тынышсыз
3 Сейлеуге Тураксыз Сабырлы Ыцырсиды Декортикация
2 Ауру ce3iMiHe Тынышсыз Тынышсыз Децеребрация
1 Жок Жок Жок Нет
Егер наукас eздiгiнен Ke3iH ашпаса, белсенд^кл эр тYрлi стимулмен багалауга болады. Сол жагдайда наукас Ke3iH ашады. Егер вербальдi стимул аркылы Ke3iH ашпаса, орталык ауырсыну стимулы колданылады.
Орталык ауырсыну стимулын Yш жолмен шакруга болады.
1. Наукастыц аркасыныц трапеция тэрiздi булшык етжщ иык бeлiгiнен 4 см саусакпен кысуы (бурауы).
2. ^здщ Ydwi кабатын саусакпен басу. Ол эдiстi eте сирек колдану керек, жогаргы жак бет жаракатын алган наукастарга мYлдем колдануга тиым салган. Себебi бул наукастар кeздi ашудыц орнына мYлдем супраорбитальдi аймагы тiтiркенiп, кeзiн одан бетер терец жумуы ыктимал.
3. Тeс CYЙектi тiтiркендiруi - бYгiлген саусак аркылы жудырыкпен тeс CYЙегiнiц орталык Yш нYктесiнде жатткызу.
Сейлеу. Ce3 аркылы жауап беру сананы багалауда наукастыц eзiн жэне коршаган ортасын кабылдауы жайлы мэлiмет бередк Бул аспект сананыц екiншi компонент - когнетивтi кабшетк Жагдайга сай сeйлеуi - бас миыныц жогаргы бeлiктерiнiц калыпты кызмет аткаруына нускайды. Сeйлеудiц бурмалануы наукастыц эцгiмеге дайын екенiн, бiрак койылган суракка наукас жауап бере алмайтынын кeрсетедi. Бeлектеп айтылган сeздер мен дыбыстар Yш балдык жYЙемен есептеледi жэне даминантты жартышардагы шеке жэне мацдай бeлiктерiнде орналаскан сeйлеу орталыктарыныц бузылысына сай. Егер дэркер вербальдi немесе ауырсыну стимулына айкын жауап алмаса, ал тYCiнiксiз дыбыстар болса, екi балл коямыз. Сeйлеу белсендiлiгiнiц болмауы - мидыц позитивтi кабiлетiнiц бузылысына нускайды.
Патологиялык козгалыс реакциясы - жYЙке жYЙесiнiц эр тYрлi децгейiнде орналаскан курылымдык тYЗiлiстердiц кызметiнiц бузылысы кезiнде коматозды жагдайда орын алуы мYмкiн. Сондыктан да козгалыс бузылыстарыныц сипаты - анык зиян шекен ми аймагыныц бузылысыныц дэрежесiнiц индикаторы бола алады. Рис.1.
Крзгалыс реакциясын багалау - наукаска буйрык беру жэне кажет жагдайда ауырсыну стимулын колдану аркылы жYPгiзiледi. Наукас буйрыктарды орындаса, eткiзгiш жолдар мен ми кыртысыныц интегративы [15] кызметшщ сау екенiн кeрсетедi. Бундай жауапка ец жогаргы 6-балл койылады. Реакция болмаганда (перифериялык) шеткi ауырсыну стимулы колданылады. Саусак ушына катты басу не ине енгiзу, бiрак шеткi стимул тек спинальдi рефлекс тугызады, церебральдi емес осы стимулдыц кeмегiмен. Крлды тартып алу ягни козгалыска кол жеткiзуге болады, бiрак тек орталык ауырсыну стимулы аркылы ауру сезiмiнiц бар болуын жэне орналасуын бiлуге болады.
Сондыктан да жогарыда айтылган Yш эдiстi колдану усынылады. Дене калпына Сэйкес козгалыс актiлерi жэне айкын багытталган козгалыс координациясы - бас ми сабауы курылымымен iске асады, ал непзп багытталган козгалыстар
жогаргы жYЙке орталыктарыныц катысуымен жYредi (бас ми жарты шары, мишык) [1]. Ауру ce3iMi орналасуы 5 балл. Орталык ауырсыну стимулын колдану кезтде наукастар тек колын 6Yrin койып, ал жалпы жауып болмауы мYмкiн. Кейде патологиялык YPДiстiц ми сабауында YДеуi сана бузылысын аскындыруы мYмкiн жэне аурсыну коздыргыштарына козглыс реакциясыныц сипаты eзгеруi MYMкiн.
Ауырсыну сезiмi орналасуын сезу (дифференсацияланган реакция) дифференсацияланган емес реакциямен ауысады. Наукас ауру сезiмiн аныктай ажырата алмайды. Пирамидалык жолдардагы патологиялык YPДiстiц Yдеуiне сай, ажыратылмаган YPдiстер познотониялк реакциямен ауысады. Олар алдымен бiреу, содан соц жазу аркылы кертедк Крзгалыс жолында закымдалудыц жайылуы кeпiр децгейiне жетсе жэне козу орналаскан аймактан темен болса, аздаган элсiз колдыц жэне аяктыц козгалуы MYMкiн. Ауру сезiмiнiц орналасуы болмауы - 4 балл.
Ми кыртысыныц жумысын токтатылуы немесе сiреспелiк - бул патологиялык жумылуы реакциясы. Мидыц терец закымы ми кыртысынан жулынга дейшп нерв жолдарыныц Y3iлуi. Ми кыртысыныц жумысын токтату сiреспелiк жогаргы жак дненiц бYгiлуi, тeменгi жактыц жазылуымен аныкталады. Мидыц алдыцгы бeлiгiнiц жойылуы сiреспелiк кезiнде дененiц тeменгi жэне жогаргы ею жакты бeлiгiнiц бYгiлуi кездеседi. Мидыц алдыцгы бeлiгiнiц функциясыныц жойылуы, клиникада кбiнесе, ауыр бас ми жаракатыныц орташа есеппен 12% кездеседi [5]. Ауыр бас ми жаракаты кезiнде наукас коматозды жагдайда колыныц бYгiлуi болса 37% , ал аягыныц жазылуы 10% сауыгуы [10] мYмкiн деген тужырым бар. Сонымен катар сананыц бузылуы кезтде, алькоголдi опьянды ескере отырып, аныктау кажет. Сананыц бузылысы кезiнде бакылауы , тырыспауы, бага берiп кадагалау керек. Глазго шкаласы бойынша
1. Сапалы, анык, накты багалау.
2. Сананыц каншалыкты бeлшектерiндегi бузылыстарын аныктау.
3. Эр тYрлi зерттеу эдiстерi мен квалификация дэрежесiне карай.
4. Наукастыц eзгерiсiне карай бiр немесе бiрнеше рет сана бузылысын багалау.
5. Шкала бойынша тез эрi жецт накты танысу.
6. Бул эд^теме бойынша наукас белсендi кимыл кезiнде немесе тeсектiк режимде де аныктауга болады.
7. Дэрiгер жэне медбике барысында жецiл аныктау колайлы.
Литература
1. Адо А.Д. и Ишимова Л.М. «Патологическая физиология» Москва «медицина» 1973
2. Арутюнова А.И. «Руководство по нейротравматологий» часть 1. Москва «Медицина» 1978
3. Адам Д. «Восприятие, сознание, память. Размышление биолога» пер. с англ. Н.Ю. Алексеенко; под ред. Е.Н. Соколова. 1983
4. Боголепов Н.К. «Коматозные состояние» 2-е изд. М. Медгиз 1962
5. Будашевский Б.Г., Балашов А.Н., Децеребрационная ригидность при ЧМТ журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бруденко» Москва 1986
6. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бруд Г.С. «Неврология и Нейрохирургия». Москва «медицина» 2000
7. «Клиническая нейрофизиология» Под ред. И.П. Бехтеревой Л., Наука 1972
8. «Физиология человека» под.ред Костюка П.Г. М. Мир 1985
9. Покровский В.М. Коротько Г.Ф. «Физиология человека» 1997
10. Плам Ф. Познер Д.Б. «Диагностика ступора и комы» 1980
11. Шаханович А.Р. Дубова С.Б. Белоусова О. Б. Разумовский А.Е. и др. Клинико-физиологическая характерестика стволовых
нарушений при коматозных состояниях Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бруденко» Москва, 1986
