CC BY
21
84
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Клиническая оценка методов дренирования мочевых путей при лечении камней различной локализации
Малих М.А.
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова
У 137 больных с дилатацией верхних мочевых путей до ДЛТ, для профилактики окклюзионных осложнений было предпринято дренирование с помощью катетера-стента, мочеточникового катетера или пункционной нефростомы (Таблица 1).
Таблица 1 - Методы дренирования мочевых путей до ДЛТ(п=137)
Методы дренирования верхних мочевых путей Количество пациентов
Абс. количество % соотношение
Катетер-стент 87 63,5
Мочеточниковый катетер 14 10,2
Пункционная нефростома 31 22,6
Нефростома 5 3,7
Всего пациентов 137 100
С дренированием м/п 137 18,9
Без дренирования м/п 588 81,1
Всего пациентов 725 100
С целью улучшения результатов лечения, т.е. максимального освобождения мочевых путей от камней и их фрагментов нами проводился планомерный отбор больных на дистанционную литотрипсию (ДЛТ) с учетом размеров, структурной плотности камня, общего состояния организма, анатомо-функционального состояния почек и активности хронического пиелонефрита. Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений - гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонефрита и улучшения отдаленных результатов лечения.
Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволяют создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных, отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни. В этом аспекте первостепенную важность приобретают меры пред-, интра- и послеоперационной профилактики осложнений ДЛТ.
Предоперационная профилактика заключается в строгом отборе больных для проведения ДЛТ. Мало камень разрушить, необходимо иметь условия для успешного отхождения его фрагментов. Выполнение ДЛТ на фоне стента снижает риск воспалительных осложнений и позволяет быстрее активизировать больных.
Основным фактором профилактики интраоперационых осложнений является соблюдение правил проведения ДЛТ: четкая фокусировка ударной волны на камень с обязательным постоянным рентгенологическим контролем, общее количество импульсов, используемых за один сеанс ДЛТ не должно превышать 2500 при дроблении на почке и 3500 - на мочеточнике, дробление должно выполняться на фоне проведения защиты от повреждающего действия ударно - волновых импульсов.
Среди наблюдаемых нами больных основным видом лечения явилась дистанционная уретеролитотрипсия (64,1%), выполненная у 465 пациентов, дистанционная нефролито-трипсия выполнена у 257 (35,5%). 3-м пациентам проведена дистанционная нефролитотрипсия с уретеролитотрипсией за один сеанс (Таблица 2).
Таблица 2 - Характеристика видов ДЛТ у 725 больных
Вид ДЛТ Количество пациентов (п=725)
Абс. количество % соотношение
Нефролитотрипсия 257 35,5
Уретеролитотрипсия 465 64,1
Нефролитотрипсия +уретеролитотрипсия 3 0,4
Всего пациентов 725 100
Различные методы дренирования мочевых путей у больных с признаками воспаления применены у 126 (22,2%) больного, а без признаков воспаления у 11 (7%), в связи с лечением конкрементов крупных размеров. Наиболее часто методы дренирования применялись при лечении больных камнями внутрипочечной лоханки - 30 (100%), коралловидными камнями 16 (84,2%), камней аномальных почек - у 19 (34,5%) больных, прочих камней почек и мочеточника - у 72 (11,6%). Среднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов МКБ составило 1,5. Выполнение более 2-х сеансов ДЛТ (3-5) было необходимо у 69 (9,5%) пациентам. Кратность сеансов ДЛТ определяется размерами камня, его структурной плотностью, локализацией в мочевых путях и возрастает с увеличением размеров камня и его средней структурной плотности.
Таблица 3 - Осложнения дистанционной литотрипсии (п=725)
Характер осложнений Количество пациентов
Абс. кол-во % соотнош.
"Каменная дорожка" 122 16,8
Острый пиелонефрит 25 3,5
Гематома: Субкапсулярная гематома (2 - пациента) Паранефральная гематома (1- пациент) 3 0,4
Острый пиелонефрит + гематома = 28 пациентов (3,9 %)
Всего пациентов с осложнениями 150 20,7
Всего пациентов 725 100
Осложнения ДЛТ в группе наблюдаемых больных без дренирования в послеоперационном периоде были отмечены у 150 (20,7 %) пациентов МКБ (Таблица 3).
Клинически значимые осложнения ДЛТ (атака острого пиелонефрита и гематома) отмечены нами у 28 (3,9%), а "каменная дорожка" у 122 (16,8%) пациентов. Риск атаки острого пиелонефрита выше при выполнении дистанционной нефро-литотрипсии и дистанционной уретеролитотрипсии в верхней и средней трети мочеточника, а риск возникновения гематомы связан с проведением дистанционной нефролитотрипсии (Таблица 4).
Таблица 4 - Осложнения ДЛТ в зависимости от локализации камня (п=150)
Локализация камня Характер осложнений
"Каменная дорожка" Гематома Острый пиелонефр.
Почка 48 3 14
Верхняя треть мочеточника 16 - 6
Средняя треть мочеточника 17 - 5
Нижняя треть мочеточника 37 - -
Множественная локализация 4
Всего пациентов 122 3 25
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
85
Нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов. За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику. В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении=643)
Чрескожная нефролитотрипсия выполнена 62 пациентам. Монотерапия ЧНЛТ осуществлена у 21 (33,9%) пациентов, а в структуре комбинированного лечения у 41 (66,1%). Необходимость выполнения после ЧНЛТ дополнительных методов лечения (КУЛТ, ДЛТ) потребовалась 27 (43,5%) пациентам, что было связано с миграцией фрагментов камней в чашечки и мочеточник. Как второй этап лечения после ДЛТ, ЧНЛТ выполнена у 14 (22,6%) пациентов. Наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1.001-1.900 Ни у 24 (75,0%) пациентов из 32 исследованных. Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель: используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов. Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции. Это обуславливает дальнейшее про-грессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций.
Операционные осложнения, связанные непосредственно с чрескожной манипуляцией на почке - на этапе формирования нефростомического канала и во время эндоскопических менипуляций с камнем. Наиболее опасным следует считать кровотечение и повреждение соседних органов. Основным видом интраоперационных осложнений явилось кровотечение - 7 (11,2%) пациента, у 3 (4,8%) из данной группы, ввиду выраженного кровотечения с тампонадой ЧЛС, выполнена нефрэктомия. В послеоперационном периоде атака пиелонефрита отмечена у 5 (8%) пациентов.
Контактная уретеролитотрипсия выполнена 76 пациентам, 40 пациентам был установлен мочеточникоый катетер, 36 - мо-четочниковый стент-катетер. Это зависело от размера камня, травматичности операции и от наличия резидуальных камней. Основным видом эндоскопических операций у 76 больных МКБ была контактная уретеролитотрипсия, которая выполнена 65 (85,5%) пациентам, эндоскопическое рассечение уретероцеле с КУЛТ - 4 (5,3%), ретроградная контактная пиелолитотрипсия выполнена 6-ти пациентам (7,9%) и цистолитотрипсия с КУЛТ - 1 пациенту. Контактная уретеролитотрипсия как монотерапия применена у 31 пациента. В плане комбинированного лечения у 45 больных. При определении показаний к КУЛТ из 76 пациентов у 65 (85,5%) пациентов МКБ размер камней составил от 1,1-1,9 см. Средняя структурная плотность камней у 32 (82,0
%) из исследованных у 39 пациентов составила от 801-1.900 HU. Недообследованность больных, а как следствие неадекватное проведение предоперационных профилактических мероприятий, приводит к увеличению частоты воспалительных послеоперационных осложнений со стороны органов мочеполовой системы.
Открытые «традиционные» оперативные вмешательства выполнялись 234 больных МКБ, подвергшихся 320 «открытым» операциям в период 1996 по 2009гг. Среди 234 пациентов камни почки различной локализации выявлены у 191(81,6%), камни мочеточника у 43(18,4%). Среди пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63(26,9%) и сочетание камней в лоханке и чашечках -23(9,8%). Коралловидные камни выявлены у 35 (15%) пациентов. У пациентов с камнями мочеточника (43) чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника - 31(13,2%). Различные виды пиелолитотомии выполнены 199 больным (из них резекция лоханки и верхней трети мочеточника выполнена 23 пациентам), уретеролитотомии на различных уровнях 43 (из них у 5 резекция мочеточника), нефрэктомия 63, резекция почки 15 больным. Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(15%) больных, опухоль почки у 25 (10,7%). При открытых оперативных вмешательствах с целью улучшения результатов лечения, а также профилактики сужения ЛМС нами для дренирования ВМП больным устанавливался стент-катетер при оставлении в ЧЛС не более двух мелких камней (до 1,0 см).
При заведомом оставлении камней больше 1,0 см и в количестве больше двух и при технических сложностях во время операции дополнительно накладывалась нефростома.
При таком дренировании в п/о периоде можно было удалить резидуальные камни методом ДУВЛ или перкутанной нефро-литотрипсии.
Таким образом, дренирование мочевых путей с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей позволяет улучшить результаты лечения.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Новиков П.Б., Островская А.А.// Новые возможности в лечении мочекаменной болезни/Нефрология.- 2004.- 8, № 1.- С. 77-79.- Рус.; рез. англ.- ISSN 1561-6274.-RU.
Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении
резидуальных камней почек, к.м.н., 166 с.
Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Голованов С.А., Москаленко С.А.,
Синюхин В.Н., Алиев М.Б. Резидуальные камни почек и их лечение.
Урология.- 2003, № 1.- С. 21-26.- Рус.; рез. англ.- ISSN 0042-1154.-
RU.
Hoff W.G. Этиология и лечение почечных камней. Curr. Paediat.-1999.- 9, № 4.- С. 227-231.- Англ.- ISSN 0957-5839.- GB.
Ишемическая болезнь почек
Исмухамедова А. К.
ГККП «Костанайская областная больница»
Ишемическая нефропатия (ишемическая болезнь почек, сосудистая нефропатия) - это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек, развившаяся вследствие первичного поражения почечных сосудов различного диаметра с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением почечного кровотока, приводящим к снижению фильтрационной функции и прогрессирующему нефросклерозу.
ИБП развивается при стенозе обеих почечных артерий более чем на 50%. По мере прогрессирования стеноза кровоток в микроциркуляторном русле падает, что приводит к значительному снижению эффективности приведенных выше адаптивных механизмов и как следствие - к генерализованной гипоперфузии клубочков почки, проявляющейся падением СКФ
и повышением концентрации сывороточного креатинина.
Клиническая картина ИБП:
- артериальная гипертензия
- быстрое достижение высоких уровней САД и ДАД
- трудности контроля, даже при применении многокомпонентной терапии
- раннее развитие поражений органов-мишеней
- повышение уровня креатинина, в том числе умеренное
- быстрое прогрессирование почечной недостаточности под действием провоцирующих факторов
Как и при атеросклеротическом поражении артерий других локализаций, стрессовые воздействия могут провоцировать ухудшение течения ИБП вплоть до развития острой почечной
