CC BY
104
Клиническая оценка эффективности
использования мифепристона для подготовки шейки матки к родам
Т.Г. Захарова, Л.Г. Попова, М.Н. Старцева
Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
МБУЗ «Родильный дом № 4»
Исследование показало, что основной причиной нарушения физиологической подготовки организма женщины к родам является фетоплацентарная недостаточность. При этом плацента, не в полной мере выполняя свою физиологическую функцию, не обеспечивает необходимый гормональный уровень для созревания родовых путей согласно гестационному сроку. Причиной данной ситуации является как первичная плацентарная недостаточность, учитывая высокий процент гормональных нарушений у женщин до данной беременности, так и вторичная, учитывая высокий уровень внутриутробного инфицирования у этих беременных. Подготовка родовых путей мифепристоном является современным и безвредным методом как для матери, так и для плода.
Ключевые слова: роды, мифепристон, женщина, плацентарная недостаточность.
аовольно часто акушеры сталкиваются с проблемой, связанной с необходимость завершения беременности путем индукции родов. й ситуации в помощь врачам имеются как механические, так и медикаментозные средства.
При незрелой шейке матки не рекомендуется использовать механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) — они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную преиндукцию, и лучше всего — мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз реже встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов [1, 2, 5, 8, 15, 18].
Мифепристон блокирует действие прогестерона на рецепторном уровне, увеличивает сократительную активность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках и повышая чувствительность миометрия к простагландину [3, 4, 7, 16]. Мифепристон относится к лекарственным средствам, сертифицированным для преиндукции и индукции родов в Российской Федерации наряду с динопростоном и окситоцином.
Противопоказанием является гиперчувствительность, надпочечниковая недостаточность и длительное лечение глюкокортикоидами, острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, порфи-
рия, наличие рубца на матке, воспалительные заболевания женских половых органов, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, нарушение гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами), анемия. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта). С осторожностью применять у пациенток с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями органов кровообращения (в том числе артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, хронической сердечной недостаточностью) или предрасположенностью к ним [6, 9-12, 17].
Для подготовки шейки и индукции родов: 200 мг однократно (в присутствии врача). Через 24 часа — повторный прием 200 мг. Через 48— 72 часа проводится оценка состояния родовых путей и по необходимости возможно назначение простагландина или окситоцина [11, 14].
Материалы и методы
Для изучения клинической эффективности медикаментозной подготовки беременной к родам и влияния на состояние женщины, а также плода и новорожденного мифепристона нами проведено клиническое и клинико-статистическое исследование на базе МБУЗ «Родильный дом № 4 г. Красноярска». В выборку вошли 50 историй родов женщин, у которых проводилась
индукция родов мифепристоном. Научный материал собирался на специально разработанные анкеты, содержащие 22 раздела и 184 признака. Обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 18. Достоверность различий определяли по параметрическому t-критерию Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Основное количество женщин в исследуемой группе находились в молодом детородном возрасте (табл. 1).
Таблица 1. Возрастная структура женщин обследуемой группы
Возраст, лет Кол-во % t-критерий
15-19 2 4,0 1,48
20-24 15 26,0 2,97
25-29 25 50,0 8,33
30-34 5 10,0 1,66
35-39 3 8,0 1,25
40-45 - - -
Итого 50 100,0 -
Брачное положение женщины порой оказывает существенное влияние на психоэмоциональное состояние роженицы. Так, в нашем исследовании основное количество женщин находились в зарегистрированном браке (табл. 2).
Таблица 2. Брачное положение женщин обследуемой группы
Брачное положение Кол-во % t-критерий
Замужем, брак регистрирован 42 84,0 16,2
Замужем, брак не регистрирован 7 14,0 2,8
Не замужем 1 2,0 1,05
Брак по счету: первый 48 86,0 17,5
второй 6 12,0 2,6
третий - - -
четвертый и более 2 2,0 1,05
Социальная принадлежность женщин определяет многие социально-гигиенические факторы образа жизни и также сказывается на репродуктивном здоровье и детородной функции. Основное количество рожениц работали (54,0 %), и большинство относились к группе служащих (табл. 3).
Таблица 3. Социальное положение женщин обследуемой группы
Социальное положение рожениц Кол-во % t-критерий
Учащаяся школы 1 2,0 1,05
Учащаяся ПТУ 1 2,0 1,05
Учащаяся техникума, колледжа 3 6,0
Студентка вуза 7 35,0 5,2
Рабочая 10 20,0 3,6
Служащая 20 40,0 5,7
ИТР 8 16,0 3,0
Итого 50 100,0
В исследуемой группе 36,0 % беременных имели высшее образование, 34,0 % — среднее и 30,0 % — среднее специальное.
Среди вредных привычек нами выявлено только курение. При этом пять рожениц курили до беременности и во время беременности (10,0 %), и их мужья курили в 40,0 % случаев.
В нашем исследовании с целью подготовки женщин к родам давалось части беременным по 1 таблетке ми-фепристона (200 мг), и они вступали в роды (31 женщина), а части — по две таблетки с интервалом в сутки (19 женщин). Следует отметить, что все женщины родили в срок, перенашивание при подготовке родовых путей мифепристоном не отмечалось. У 8,5 % женщин роды наступили в 37 недель беременности; у 10,0 % — в 38 недель; у 12,0 % — в 39 недель; у 32,0 % — в 40 недель и у 38,0 % в — 41 неделю. Из всей выборки беременных у 36,0 % отмечалась зрелая шейка матки, но роды не наступали при сроке беременности 41 неделя и 3 дня, у 38,0 % отмечалась дозревающая шейка матки, и у 26,0 % отмечалась незрелая шейка матки.
Наиболее частым осложнением беременности у женщин, у которых возникли показания для преиндукции родов мифепристоном, явились фетоплацентарная недостаточность с гемодинамическими нарушениями I и II степеней, анемия беременной и маловодие (табл. 4).
При этом следует отметить, что фетоплацентарная недостаточность не влияла на количество таблеток, которое потребовалось женщинам для преиндукции родов, а при анемии у беременной в 3 раза чаще роды наступали при даче одной таблетки. Нет статистически значимой разницы в количестве таблеток у женщин с маловодием, дородовым излитием вод, отеками беременной, умеренной преэклампсией, анатомически узком тазе, но при гипоксии плода и крупном плоде у женщины чаще развивалась родовая деятельность после дачи одной таблетки.
Осложнения беременности и родов являлись причиной оперативного родоразрешения. Так, амниотомия проведена в 42,0 %, причем у женщин, получивших одну
Таблица 4. Наиболее частые осложнения беременности и родов у обследуемых женщин
Осложнения беременности и родов Кол-во % ^критерий
Фетоплацентарная недостаточность с гемодинами-ческими осложнениями I и II степеней 27 54,0 7,7
Маловодие 16 32,0 4,9
Анемия беременной 18 36,0 5,3
Дородовое излитие вод 12 24,0 4,0
Отеки беременной 12 24,0 4,0
Крупный плод 9 18,0 3,3
Гипоксия плода 8 16,0 3,1
АВО и резус-конфликт 5 10,0 2,3
Умеренная преэклампсия 4 8,0 2,1
Анатомически узкий таз 1 степени 4 8,0 2,1
таблетку, — в 2 раза чаще, чем две таблетки; эпизиото-мия — в 30,0 %, у женщин, получивших одну таблетку, в 1,5 раза чаще по сравнению с женщинами, получившими две таблетки. Операция кесарева сечения проведена у 26,0 % женщин, статистически значимой разницы между количеством полученных таблеток нет (табл. 5).
Таблица 5. Частота и структура оперативного родораз-решения у женщин исследуемой группы
Операции Кол-во % ^критерий
Амниотомия 21 42,0 6,1
Эпизиотомия 15 30,0 4,6
Кесарево сечение 13 26,0 4,2
Вакуум-экстракция 2 4,0 1,05
Ручное обследование полости матки 2 4,0 1,05
Баллонная тампонада 2 4,0 1,05
Подготовка родовых путей, в частности шейки матки, медикаментозно мифепристоном является щадящим методом по сравнению с механическими методами, однако это все равно неестественный, нефизиологический путь, что, по-видимому, явилось причиной довольно высокого уровня разрывов шейки матки в родах. Так, в наших исследованиях разрыв шейки матки встречался в 28,0 % случаев, причем у женщин, принявших одну таблетку, в 1,8 раз чаще, чем принявших две. В 6,0 % встречался разрыв клитора и в 4,0 % — разрыв влагалища. Послеродовые инфекционные заболевания (эндометрит) встречались в нашем исследовании только у одной женщины.
В структуре экстрагенитальной патологии у женщин в изучаемой выборке превалировала анемия беремен-
ных (36,0 %), причем анемия I степени встречалась в 28,0 %, а анемия II степени — в 8,0 %, в 12,0 % встречалась миопия и в 8,0 % — пиелонефрит беременной.
Важным фактором нарушения собственной гормональной подготовки к родам организма беременной является нарушение менструального цикла. Дисгор-мональные нарушения в организме женщины не позволили им своевременно и полноценно подготовить родовые пути, что явилось причиной необходимости индукции родов мифепристоном. В изучаемой выборке 60,0 % женщин имели жалобы на нарушения менструального цикла до беременности. Наиболее частыми из них явились обильные менструальные кровотечения (18,0 % женщин), болезненные и нерегулярные менструации (по 14,0 %), цикл менее 21 дня и более 35 дней (по 6,0 % женщин).
В структуре гинекологической патологии ведущее место занимает эрозия шейки матки (44,0 %), миома матки (8,0 %) и вагиниты, ассоциированные с хлами-диями (6,0 %).
В изучаемой выборке 40,0 % составили первобере-менные первородящие женщины и 60,0 % повторнобе-ременные (табл. 6).
Таблица 6. Распределение женщин по порядку беременности и родов
Порядковый номер беременности и родов 1 таблетка 2 таблетки Всего (п) %
1б 1р 5 15 20 40,0
2б 1р 6 2 8 16,0
2б 2р 3 1 4 8,0
3б 1р 3 — 3 6,0
3б 2р 4 1 5 10,0
3б 3р 3 — 3 6,0
4б 1р — — — —
4б 2р 1 — 1 2,0
4б 3р 1 — 1 2,0
4б 4р — — — —
5б и более 5 — 5 10,0
Итого 31 19 50 100,0
Таким образом, очевидно, что первобеременные первородящие женщины чаще уходили в роды с двух таблеток, а повторнобеременные повторнородящие — с одной.
В группе обследуемых женщин 48,0 % имели по одному ребенку, 16,0 % — по два, и только одна женщина имела четырех детей. Самопроизвольные аборты в анамнезе имели 18,0 % женщин, 24,0 % — искусственные аборты в различные сроки. Следует отметить, что все женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные
аборты, ушли в роды с одной таблетки. В отношении искусственных абортов статистически достоверной разницы не выявлено.
У 64,0 % рожениц продолжительность родов соответствовала физиологической норме, в 10,0 % встречались роды стремительные и в 10,0 % — быстрые. При этом после дачи одной таблетки в два раза чаще роды по продолжительности соответствовали физиологической норме по сравнению с женщинами, получившими две таблетки.
У женщин после двух таблеток чаще отмечались послеродовые кровотечения по сравнению с женщинами, получившими одну таблетку (табл. 7).
Таблица 7. Объем кровопотери в родах в зависимости от количества мифепристона
Кровопотеря в родах 1 таблетка, % (п) 2 таблетки, % (п) Всего, % (п)
До 300 мл 77,4 (24) 52,6 (10) 68,0 (34)
300-500 мл 6,5 (2) 5,2 (1) 6,0 (3)
Более 500 мл 16,1 (5) 42,1 (8) 26,0 (13)
Итого 100,0 (31) 100,0 (19) 100,0 (50)
Анализ научных данных свидетельствует о предпочтительности спонтанных родов как для женщины, так и для плода. И не масса плода чаще всего является показанием для медикаментозной подготовки родовых путей, а срок беременности, состояние шейки матки и состояние плода как внутриутробного пациента. В наших исследованиях маловесных новорожденных было только 8,0 %, не достигших 3000 г при доношенной беременности; 6,0 % новорожденных имели массу более 4000 г, а основное количество новорожденных (86,0 %) имели массу тела от 3000 до 4000 г. Все новорожденные имели физиологическую длину тела 50 см и более.
Два новорожденных родились в состоянии легкой степени асфиксии 6 баллов по шкале Апгар у женщин, получивших 2 таблетки, 98,0 % родились без асфиксии с оценкой 7—10 баллов.
Таблица 8. Диагноз новорожденных у женщин в зависимости от количества таблеток мифепристона
Диагноз новорожденного 1 таблетка, % (п) 2 таблетки, % (п) Всего, % (п)
Внутриутробное инфицирование 3,2 (1) 26,3 (5) 12,0 (6)
Родовые травмы 6,5 (2) 5,2 (1) 6,0 (3)
ЗВУР 1 ст. 3,2 (1) 5,2 (1) 4,0 (2)
Асфиксия 1 ст. - 10,5 (2) 4,0 (2)
Патологии не выявлено 87,0 (27) 52,6 (10) 74,0 (37)
Итого 100,0 (31) 100,0 (19) 100,0 (50)
Имели диагнозы при рождении 26,0 % новорожденных, 74,0 % были здоровы. Наиболее часто регистрировались внутриутробное инфицирование и родовые травмы (табл. 8).
Таким образом, после приема двух таблеток ми-фепристона женщиной у новорожденных чаще регистрируется различная патология, однако абсолютная достоверность отмечается только относительно внутриутробного инфицирования (р > 0,05).
Выводы
Наибольшее количество женщин, получивших ми-фепристон с целью преиндукции родов, имели высшее образование (40,0 %) и относились к социальной группе служащих (36,0 %).
Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин, у которых возникли показания для преиндук-ции родов мифепристоном, явились фетоплацентарная недостаточность с гемодинамическим нарушениями I и II степеней (54,0 %), анемия беременной (36,0 %) и маловодие (32,0 %).
У 26,0 % женщин роды завершились кесаревым сечением. У 40,0 % проведена амниотомия и у 30,0 % — эпизиотомия.
Ведущее место в структуре родового травматизма занимал разрыв шейки матки (28,0 % случаев), причем у женщин, принявших одну таблетку, — в 1,8 раз чаще, чем у принявших две таблетки.
Гормональные нарушения в организме женщины не позволили своевременно и полноценно подготовить родовые пути, что явилось причиной необходимости преиндукции родов мифепристоном. В изучаемой выборке 60,0 % женщин имели жалобы на нарушения менструального цикла до беременности.
Установлено, что первобеременные первородящие женщины чаще уходили в роды с двух таблеток, а по-вторнобеременные повторнородящие — с одной.
У женщин после двух таблеток чаще отмечались послеродовые кровотечения (42,1 %) по сравнению с женщинами, получившими одну таблетку (16,1 %).
После приема двух таблеток мифепристона женщиной у новорожденных чаще регистрируется различная патология, наиболее часто отмечались внутриутробное инфицирование (26,3 %), асфиксия новорожденного легкой степени (10,5 %) и родовые травмы (5,2 %).
Заключение
Данные проведенного исследования, посвященные изучению показаний и результатов применения медикаментозной подготовки к родам мифепристоном, свидетельствуют, что основной причиной нарушения физиологической подготовки организма женщины к родам является фетоплацентарная недостаточность.
При этом плацента, не в полной мере выполняя свою физиологическую функцию, не обеспечивает необходимый гормональный уровень для созревания родовых путей согласно гестационному сроку. Причиной данной ситуации является, по-видимому, как первичная плацентарная недостаточность, учитывая высокий процент гормональных нарушений у женщин до данной беременности, так и вторичная, учитывая высокий уровень внутриутробного инфицирования.
Подготовка родовых путей мифепристоном является современным и безвредным методом как для матери, так и для плода. Частота осложнений в родах не превышает среднестатистических данных по стране. Состояние новорожденных чаще всего является результатом причин, приведших к необходимости медикаментозной подготовки к родам.
Литература
1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р. Индукция родов и их регуляция простагландина-ми. — СПб, 2005. — 288 с.
2. Баев О.Р., Румянцева В.П., Бурдули Г.М., Помен-чикова О.Л., Рубцова С.В. Прогностические факторы эффективности мифепристона в подготовке к родам // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 8. — С. 91—94.
3. Баев О.Р., Румянцева В.П.., Кан, Тетруашви-ли Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г. Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Клинический протокол. — М.: «ПЛАНИДА», 2013. — 23 с.
4. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю. и др. Обоснование возможности применения аналога мифепристона (отечественного антигестагена) для прерывания беременности у подростков // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 2. — С. 14—17.
5. Вышковский В.Г. Регистр лекарственных средств России. — М.: ВЕДАНТА, 2013. — 672 с.
6. Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. и др. Влияние антиге-стагенов на уровень цитокинов в плазме крови при доношенной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. — № 2. — С. 4—6.
7. Гаспарян Н.Д. Подготовка к родам мифегином и его влияние на состояние детей грудного возраста, лактационную и менструальную функцию женщин после родов // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. — № 4. — С. 34—37.
8. Дикке Г.Б., Агаркова Л.А., Башилова И.А. и др. Особенности состояния эндометрия по данным ультразвукового исследования как критерий эффективности медикаментозного прерывания беременности // Фарматека. — 2003. — № 11. — С. 75—78.
9. Петрухин В.А., Коваленко Т.С., Капустина М.В., Ахвледиани К.Н., Магилевская Е.В. Современные методы подготовки беременных к родоразреше-нию // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 5. — С. 50—53.
10. Прилепская В.Н., Волков Н.И., Жердев Д.В. и др. Медикаментозное прерывание беременности с помощью препарата Мифепристон // Планирование семьи. - 2003. - № 3. - С. 28-31.
11. Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка по оказанию медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
12. Приказ МЗ РФ от 07.11.2012№ 590н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольном прерывании беременности».
13. Серова О.Ф., Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Современные технологии прерывания беременности в ранние сроки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - № 2 (1). -С. 45-48.
14. Шарапова О.В. Письмо о применении мифе-пристона в акушерстве и гинекологии МЗ РФ от 02.07.2003 № 2510/7213-03-32.
15. Allen R.H., Westhoff С., De Nonno L., et al. Curettage after mifepristone-mduced abortion: frequency, timing, and indications // Obstet Gynecol 2001; 98: 101--6.
16. Aubeny E. A two-stage increase in the dose of misoprostol improves the efficacy of medical abortion wuth mifepristone and prostaglandins // Eur J Contracept Reprod Health Care 2001; (6): 54-7.
17. Basu R., Gundlach Т., Tasker M. Mifepristone and misoprostol for medical termination of pregnancy: the effectiveness of a flexible regimen // J Fam Plann Reprod Health Care 2003; 29(3): 139-41.
18. Xiao B.L., von Hertzen H., et al. Effects of mifepristone of different doses on emergency contracepcion, a randomized doubl-blind study // Zhonghua Yi Za Zhi 2003; 83 (10): 813-8.
Clinical evaluation of effective use of mifepristone in prepare of the uterine cervix for delivery
T.G. Zaharova, L.G. Popova, M.N. Startseva
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
The chair of polyclinic therapy, family medicine and a healthy lifestyle with the course of post-graduate education; maternity hospital № 4
The study demonstrated that the primary cause of disorder of physiological preparation of the woman's body for childbirth is fetoplacental insufficiency. In this case, the placenta is not perform its physiological function, does not provide the necessary hormonal level of maturation of birth canal according to gestational age. The reason — the primary and the secondary placental insufficiency. The preparation of the birth canal by mifepristone is the modern and safe method not only for the mother but also for fetus.
Keywords: delivery, mifepristone, woman, placental insufficiency.
