CC BY
35
Клиническая оценка эффективности фотоселективной вапоризации простаты со средними сроками наблюдения
Головко С.В.1, Савицкий А.Ф.2
1Клиника урологии Главного военно-медицинского клинического центра «ГВКГ» МО Украины, Киев 2Украинская военно-медицинская академия, Киев
Golovko S.V.1, Savitskiy A.F
Urology Clinic of Main Military Medical Clinical Center«MMCH»of Ministry of Defence of Ukraine, Kiev
2Ukrainian Military Medical Academy, Kiev
dinical estimation operations of photoselective vaporization of prostate with middle terms supervision
Резюме. Подтверждено значительное улучшение уродинамических показателей после фотоселективной вапоризации простаты в лечении больных с доброкачественной простатической гиперплазией. Показатели IPSS, QOL улучшились до статистически значимых значений (p<0,001) непосредственно после хирургического вмешательства. Частота осложнений в течение 2 лет после операции была низкой. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы,«зеленый лазер», фотоселективная вапоризация простаты, про-статэктомия.
Медицинские новости. — 2014. — №1. — С. 69—72. Summary. Our researches confirmed the considerable improvement of urodinamic results after a photoselective vaporization of prostate (PV) at treatment of patients wtth benign prostatic hyperplasia. IPSS, QOL became better to the statistically highly meaningful values (p<0.001) directly after surgical interference. Frequency of complications during 2 year after an operation was low. Keywords: benign prostatic hyperplasia,«green laser», fotoselektive vaporization of prostate, prostatectomy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N1. - P. 69-72.
Лазерная вапоризация простаты обструктивной формы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) стала практической реальностью в 1997 г., когда Р.Малек впервые внедрил эту методику в клинике Мейо (США) и успешно использовал энергию калийтитанилфосфатного (КТР) лазера для аблации гиперплазии простаты у мужчин. Эта пробная попытка стала началом множественных успешных лазерных операций с 2- и 5-летними сроками наблюдения, показавшими благоприятные и стойкие исходы лечения с низким уровнем послеоперационных осложнений.
Лазерное излучение с длиной волны 532 нм проходит через кристаллы калий-титиналфосфата и приобретает зеленое свечение. Фотоселективная вапоризация простаты (ФВП) мощного (80 Вт) KTP-лазера (green light (зеленого) лазера) применяется для удаления обструктивной ткани простаты и гемостаза. Лазерная энергия проникает в гемоглобин (который абсорбирует зеленые лучи). В результате выделения энергии высокой плотности ткани-мишени быстро нагреваются и происходит их вапоризация (выпаривание). При этом глубокой коагуляции не наблюдается.
«Зеленый луч» длиной 532 нм был создан путем увеличения частоты Nd:YAG
лазерной волны (1024 нм) вдвое. Этот феномен был достигнут благодаря использованию КТР-кристаллов в прототипном VHP-лазерном генераторе мощностью 60 Вт с постоянной длиной волны с последующим использованием постоянного лазерного генератора «GreenLight PV system» с мощностью 80 Вт. Это позволило проводить фотоселективную вапоризацию при размерах простаты больше 80 мл.
Благоприятные результаты ФВП убедительно доказаны в проспективных исследованиях. Постепенно ФВП стала общепринятой операцией благодаря относительно простой методике, безопасным (по сравнению с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП)) исходам, длительному эффекту и возможности использования у пациентов с гиперплазией простаты больших размеров и у больных, получающих антикоагулянты или имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
Дальнейшие клинические исследования должны показать, действительно ли указанные технические усовершенствования и лабораторные эксперименты дадут эффективные исходы у мужчин с большими размерами гиперплазии простаты.
Цель исследования - оценить клиническую эффективность фотоселективной вапоризации простаты в лечении больных
с доброкачественной гиперплазией простаты.
Материалы и методы
С мая 2010 по май 2012 г. мы использовали КТР-лазер с мощностью 80 Вт (GreenLight PV) для операций у 140 пациентов, у которых наблюдались симптомы нижних мочевых путей (СНМП) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Критерии включения в исследование: максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) <15 мл/с или трансвезикально определенная остаточная моча (Vres) >100 мл в сочетании с IPSS>7. (IPSS - International Prostate Symptom Score - Международная система (шкала) суммарной оценки заболеваний предстательной железы.) У пациентов с СНМП в результате ДГПЖ в сочетании с уровнем простат-специ-фического антигена (PSA) >3 нг/мл или при подозрении на рак предстательной железы (РПЖ) при пальцевом ректальном исследовании выполнялась биопсия простаты минимум из 8 точек. Если биопсия была отрицательной (рак простаты не обнаружен), пациенты включались в исследование. Пациенты с признаками острой инфекции мочевых путей (ИМП) или острой или хронической задержкой мочи в анамнезе, которым устанавливался уретральный катетер, были исключены из этого исследования.
№1 • 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
Таблица 1 Характеристика пациентов, которым была выполнена КТР-лазерная вапоризация простаты, п=140
Показатель Значение
Предоперационный период
Возраст, лет 68,6 (51-90)
ПСА, нг/мл 3,86 (0-16)
Объем простаты, мл 72,8 (31-150)
Операционное время, мин 94,5 (60-140)
Использованная энергия, кДж 194 (120-249)
Послеоперационный период
Функционирование уретрального катетера, день после операции 1,9 (1-3)
Госпитализация, дней 4,67 (2-22)
Выписаны с уретральным/ надлобковым катетером, п 6/0
Антимикробная профилактика (ци-профлоксацин 200 мг внутривенно) применялась за 30 минут до операции и в течение первых суток после операции. Никакие другие дополнительные препараты не применялись. Обычно пациенты поступали в отделение за сутки до операции. Выполнялось стандартное предоперационное обследование. Операция, как правило, выполнялась на следующий день.
Лазерный световод (ADDStat) вводился через рабочий канал (9 Фр) лазерного цистоскопа (размер внешнего тубуса 22,5 Фр). Выполнялась постоянная ирригация, которая гарантирует обеспечение отличного поля зрения в течение всей операции. Для ирригации применялся стерильный физиологический раствор.
Дальнейшее обследование выполнялось в нашей клинике при выписке, а также через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. При анализе результатов определялись Vres и Qmax, оценивался показатель качества жизни (Quality of Life -QoL). Все пациенты были опрошены по шкале IPSS в указанные сроки.
Результаты и обсуждение
Всего вапоризация КТР-лазером 80 Вт была успешно выполнена 140 пациентам. Характеристика больных представлена в табл. 1. В процессе наблюдения 4 пациента отказались от участия в исследовании. Заболевания терапевтического профиля 3 пациентов помешали продолжению их наблюдения. Два пациента умерли от других заболеваний.
Средний возраст пациентов составил 68,6 года, средний объем простаты был 72,8 мл, уровень предоперационного простатспецифического антигена (PSA) равен 3,86 нг/мл. У 48 пациентов начальный объем остаточной мочи был >200 мл. Средняя продолжительность операции составила 94,5 минуты. Поскольку в большинстве случаев применялась спинномозговая анестезия, была необходима послеоперационная установка уретрального катетера. Обычно катетер изымали на 1-2-е сутки после операции. Среднее время до извлечения катетера составляло 1,9 послеоперационных дней (1-3 дня).
Функциональные параметры улучшались немедленно после удаления катетера. По сравнению с предоперационными данными, значительно увеличилось Q (р<0,001): в среднем от 111% (+7,9 мл/с) при выписке до 213% (+15,1 мл/с) после 3 месяцев, 201% (+14,3 мл/с) после 6 месяцев и в конечном счете до 252% (+17,9 мл/с) после 12 месяцев, 267% (+18,8 мл/с) после 24 месяцев. Показатель IPSS значительно уменьшился непосредственно после хирургического вмешательства (p<0,001). Улучшение Q/ax, Vres, QoL, IPSS было подтверждено в течение всего 24-месячного периода наблюдения (табл. 2).
Таких интраоперационных осложнений, как кровотечение тяжелой степени, которое потребовало бы трансфузии; абсорбция ирригационного раствора (ТУР-синдром) или перфорация хирургической капсулы, не было. Ирригация в палате проводилась всем пациентам. Внутривенно в течение анестезии в среднем вводилось 757±355 мл (500-1500 мл) раствора лактата Рингера.
Средний уровень гемоглобина менялся от 146±1,9 г/л перед операцией до
128±2,5 г/л при выписке. Средний уровень натрия оставался неизменным после 1 часа (начальный 140,5±2,2 ммоль/мл; колебался от 135 до 145 ммол/мл) и при выписке: 139,3±2,6 ммоль/мл (134-144 ммоль/мл) и 139,3±2,6 ммоль/мл (136144 ммоль/мл) соответственно.
После удаления катетера транзитор-ная задержка мочи, которая требовала катетеризации, обнаружена у 12 больных (10%) в течение пребывания на лечении и у 2 больных (1%) после выписки. После 3-5 дней катетер был успешно удален у всех указанных пациентов. У пациентов с постоянным катетером при выписке были более крупные объемы простаты (51,1±24,4 против 41,6±26,9 мл; р<0,05) и больший предоперационный счет симптомов (QoL) по сравнению с теми пациентами, у которых катетер был удален перед выпиской. QoL пациентов с катетером при выписке - 4,4±1,4, без катетера -3,4±1,6; р<0,05. У 4 пациентов средний предоперационный объем остаточной мочи составлял 420 мл (260-800 мл) -признак прогнозируемой хронической задержки мочи после хирургического вмешательства.
Первичные результаты. Несмотря на колебания в продолжительности наблюдения и времени первого послеоперационного визита, наблюдалось улучшение функциональных выходов в течение всего послеоперационного периода. Характерно, что процент суммарных улучшений (максимальная скорость мочеиспускания, объем остаточной мочи и счет симптомов по отношению к предоперационному уровню) оставался статистически достоверным во всех отношениях в течение всего периода наблюдения (табл. 3).
Вторичные результаты. Эффект ФВП на сексуальную функцию исследовали путем сравнения частоты пред- и после-
Таблица 2 J Субъективное и объективное динамическое наблюдение пациентов после КТР-операций
Показатель До операции (n=140) При выписке (n=125) 3 месяца (n=89) 6 месяцев (n=78) 12 месяцев (n=73) 24 месяца (n=73)
IPSS 18,6±6,3 (8-31) 9,9±6,7 (1-32)1 7,7±6,4 (0-25) 6,4±5,4ns (0-15) 7,0±7,0ns (0-8) 7,1±7,2ns (0-9)
Qmax' МЛ/С 7,1±3,2 (1-14) 15,0±9,71 (4-56) 22,2±11,51 (5-64) 21,4±9,2ns (10-49) 25,0±8,8ns (10-40) 25,8±9,8ns (11-45)
QoL 5,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,9
V , мл res' 157±158 (20-800) 88±1121 (0-600) 23±321 (0-103) 24±47ns (0-250) 36±45ns (0-135) 38±47ns (0-124)
П р и м е ч а н и е : Данные представлены как среднее ± стандартная девиация. - статистически не значимо;1р<0,001.
Таблица 3 Изменения основных показателей после фотоселективной вапоризации простаты
Показатель Выписка 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.
Изменения максимальной скорости мочеиспускания
Среднее увеличение, мл/с 8,9 10,7 10,6 11,2 17,9 18,2
Суммарное улучшение, % 129,0 155,0 153,6 162,3 252,1 269,1
Изменения объема остаточной мочи
Среднее уменьшение, мл 74,6 129,0 133,0 133,2 131,7 130,5
Суммарное улучшение, % 51,1 88,3 91,0 91,2 83,8 84,9
Изменения IPSS-симптомов
Среднее уменьшение 9,1 9,5 11,4 12,9 11,6 11,7
Суммарное улучшение, % 50,3 52,5 63,0 71,3 62,5 63,6
Изменения показателей качества жизни
Среднее увеличение 1,8 1,7 2,2 2,2 3,2 3,4
Суммарное улучшение, % 54,5 51,5 66,7 66,7 62,7 64,8
операционной эректильной дисфункции. Проводили опрос как до операции, так и во время каждого контрольного визита -никакой разницы не отмечено. Уровень простатспецифического антигена после ФВП уменьшился на 30-40%. Объем предстательной железы после ФВП уменьшился на 30-42%.
Выполнение фотоселективной вапоризации простаты в группах высокого риска. Изучали результаты и осложнения у пациентов, принимавших антикоагулянты. Преимущественно пациенты страдали кардиоваскулярными, цереброваскуляр-ными и периферическими сосудистыми заболеваниями (до 35%). Применение ТУРП этим больным было противопоказано. У всех пациентов было успешно выполнено ФВП без случаев тромбоэмбо-лических осложнений или кровотечения. Трансфузии не проводились. Функциональные результаты были подобны полученным у пациентов без высокого риска. Это наводит на мысль, что ФВП может быть как безопасным, так и эффективным методом выбора для пациентов с высоким риском развития кардиоваскуляр-ных, легочных или тромбоэмболических осложнений.
Продолжительность эффекта ФВП. Эффективность ФВП сопоставима с результатами ТУР, но отсутствие данных при наблюдении более 2 лет не позволяет определить ее долгосрочный эффект. В нашем исследовании частота реопера-ций составила 0,8% (1 больной).
Выявлены последовательные статистически значимые улучшения QoL при увеличении времени наблюдения. Суммарные результаты, полученные после
выполнения ФВП, показывали значительные улучшения в каждом периоде наблюдения. Анализ результатов при первом визите пациента обнаружил такие же тенденции.
Осложнения. Незначительное или умеренное нарушение мочеиспускания в послеоперационном периоде встречалось только у нескольких пациентов (п=7, 6%). Эти пациенты были успешно вылечены применением нестероидных противовоспалительных препаратов и пероральных анальгетиков в течение нескольких дней. Транзиторное недержание мочи имело место у 5 (4%) пациентов при выписке. В двух случаях послеоперационное недержание мочи требовало приема таблетированных препаратов и активной тренировки мышц тазового дна. Инфекция мочевых путей возникла у 11 больных (8%), в основном потому что прописанные пероральные антибиотики отменяли слишком рано. Послеоперационная стриктура уретры наблюдалась у 5 пациентов (4%), у них до хирургического вмешательства имели место рецидивирующие стриктуры уретры, многократные катетеризации мочевого пузыря или хронический простатит. Суммарная частота осложнений в течение 12 месяцев:
- тяжелая кровопотеря - нет;
- острая почечная недостаточность - 1;
- перфорация капсулы - нет;
- гипертермия неясного ^енеза - 8;
- острая задержка мочи - 5;
- задержка мочи вследствие блокирования кровяными сгустками - нет;
- дизурия - 6;
- стриктура уретры - 2;
- стеноз мочевого пузиря - нет;
- тур-синдром - нет;
- эректильная дисфункция - нет;
- рекатетеризация - 2;
- трансфузия - 1;
- эпидидимит - 1;
- недержание мочи - нет.
Таким образом, настоящее исследование показало улучшение пери-операционных результатов после 80 Вт КТР-лазерной вапоризации у пациентов с симптомами нижних мочевых путей вследствие ДГПЖ. Хотя наши данные представляют предварительные результаты, эффективность указанной операции, как выяснилось, можно сравнить с трансуретральной резекцией простаты или другими простатаблативными операциями. В настоящее время нет достаточного количества достоверных данных об исследованиях, которые сравнивают ТУРП и ФВП. Но сравнение данных других исследований по фотоселективной вапоризации простаты с результатами нашего исследования с использованием КТР-лазерной вапоризации показало, что ФВП имеет подобные результаты по сравнению с вышеупомянутыми основными простатаблативными трансуретральными методиками. Это касается и пациентов с большим объемом остаточной мочи, для которых удаление обструктивной ткани наиболее актуально. Даже у этой группы пациентов лазерная вапоризация позволяет улучшить такие параметры, как максимальная скорость мочеиспускания и объем остаточной мочи.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Estley, E. A review of 1486 transurethral resections of the prostate in a teaching hospital / E.Estley, D.Mador, M.McPhee // Can. J. Surg. - 1993. - N36. - P.37-40.
2. Hai, M. Photoselective vaporization of the prostate: Initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia / M.Hai, R.Malek // J. Endourol. - 2003. - N17. - P.93-96.
3. High-power potassium-titanyl-phosphate photo-selective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates / J.Sandhu, C.Ng, Vanderbrink et al. // Urology. - 2004. - N64. - P.1155-1159.
4. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial / D.Bouchier, P.Anderson,
5.Van Appledon et al. // J. Endourol. - 2006. - N20. -P.580-585.
5. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy / A.Costello, W.Bowsher, D.Bolton et. el. // Brit. J. Urol. - 1992. - N69. - P.603-608.
6. Laser prostatectomy versus transurethral resection for the treating benign prostatic obstruction: a systematic review / R.Hoffman, R.MacDonald, J.Slaton, TWilt // J.Urol. - 2003. - N169. - P.210-215.
7. Malek, R. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy / R.Malek, R.Kuntzman, D.Barrett // J. Urol. - 2000. - N163. - P.1703-1703.
8. Malek, R. Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes / R.Malek, R.Kuntzman, D.Barrett // J. Urol. - 2005. -N174. - P.1344-1348.
№1 • 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71
9. Malek, R. Photoselective vaporization of the prostate (PVP): KTP laser therapy of obstructive benign prostatic hyperplasia / R.Malek, K.Nahen // AUA-Update. -
2004. - N23. - P.153-160.
10. Outcomes of GreenLight HPS 120-W laser therapy in specific patient populations: those in retention, on anticoagulants, and with lager prostates (>80ml) / H.Woo, O.Reich, A.Bachmann et al. // Eur. Urol. Suppl. - 2008. - N7. - P.378-383.
11. Photoselective vaporization of the enlarged prostate with KTP laser: long-term results in 240 patients / K.Sarica, E.Alkan, H.Luleci, T A.asci // J. Endourol. -
2005. - N19. - P.1199-1202.
12. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:
12 month results from the first United states multicenter prospective study / ATe, TMalloy, B.Stein et al. // J. Urol. - 2004. - N172. - P.1404-1408.
13. Photoselective vaporization of the prostate: the Basel experience after 108 procedures / A.Bachmann, R.Ruszat, S.Wyler et al. // Eur. Urol. - 2005. - N47. -P.798-804.
14. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation / R.Ruszat, S.Wyler, T.Forster et al. // Eur. Urol. - 2007. - N51. - P.1031-1038.
15. Stovsky, M. A clinical outcome and cost analysis comparing Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP) to alternative minimally invasive therapies and TurP for the treatment of benign prostatic hyperplasia /
M.Stovsky, C.Laskin, R.Griffits // J. Urol., 2004. - N171 (suppl.4). - P.393.
16. The early postoperative mopbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally-invasive treatment alternatives / G.Schatzl, S.Madersbacher TLang, M.Marberger // J. Urol. - 1997. - N158. - P.105-110.
17. Transurethral resection of the prostate: the new old standartd / J.O.Littlejohn Jr., G.M.hfar, YKang, S.Kaplan // Curr. Opin. Urol. - 2002. - N12. - P.19-23.
Поступила 26.11.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Разработка критериев иммунодиагностики степеней тяжести течения
^ W W
бронхиальной астмы у детей
Чернуский В.Г.
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, Украина
Chernusky V.G.
V.N. Karazin Kharkiv National University, Ukraine
Development immunodiagnostic the severity of bronchial asthma in children
Резюме. Представлены результаты разработанной иммунодиагностики ранней и поздней фазы хронического аллергического воспаления у 228детей, больных бронхиальной астмой, в возрасте от 5 до 14 лет. Для иммунодиагностики ранней фазы хронического аллергического воспаления у данного контингента пациентов предложено определение аутоантител к гемолизату, гистамину и серотонину, поздней - выявление аутоантител к гиалуронидазе, липополисахаридным антигенам трахеи, бронхов, легочной ткани.
Ключевые слова: бронхиальная астма, иммунодиагностика, аутоантигены, аутоантитела, ранняя и поздняя фазы хронического аллергического воспаления.
Медицинские новости. — 2014. — № 1. — С. 72—75. Summary. The results of the developed immunoassay early and late phases of chronic allergic inflammation in 228 children with asthma aged 5 to 14 years. For immunodiagnostic early phase of chronic allergic inflammation in this group of children make a definition of autoantibodies to hemolysate, histamine and serotonin, late - determination of autoantibodies to hyaluronidase, lipopolysaccharide antigens of the trachea, bronchus and lung tissue. Keywords: asthma, immunodiagnostics, autoantigens, autoantibodies, the early and late phases of chronic allergic inflammation. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 72-75.
Бронхиальная астма (БА) у детей представляет собой хронический воспалительный процесс в брон-холегочной системе, основу которого определяют аллергические реакции немедленного и замедленного типа [1, 3, 5].
Под влиянием полиэтиологического стимула у детей, страдающих БА, в крови из тучных клеток/базофилов выделяются гранулы с широким набором биологически активных продуктов, включая медиаторы аллергии (различают медиаторы гранул и мембран). К гранулярным медиаторам относятся гистамин; нейтральные протеазы (калликреиноподобная эндо-пептидаза, триптаза); протеогликаны, содержащие гепарин; кислые гидролазы (Ь-гексозаминидаза, Ь-глюкоронидаза, Ь^-галактозидаза, арилсульфатаза).
Гистамин - классический медиатор атонической формы БА. Он образуется при декарбоксилировании аминокислоты гистидина. Через Н1-рецепторы гистамин
провоцирует комплекс симптомов БА и других атопий, включая спазм гладкой мускулатуры бронхиол, повышение проницаемости микрососудов, плазморра-гию и отек. Раздражая чувствительные нервы кожи, он вызывает зуд, раздражает афферентные окончания блуждающих нервов в легких, обрывает вдох и затрудняет выдох, то есть провоцирует дыхательные расстройства, характерные для БА у детей. Гистамин способен модулировать специфические реакции иммунитета, избирательно подавляя пролиферацию Т-супрессоров и выработку ими фактора торможения HSF (hisnamine-induced suppressor factor). Из фосфолипидов биомембран тучных клеток/базофилов образуются такие мощные молекулярные эффекторы бронхоспазма, как просто-гландины D2 и Fa, лейкотриены C4/D4/E4 и фактор активации тромбоцитов.
Дегранулирующую активность тучных клеток/базофилов запускают специфиче-
ские и неспецифические стимулы. К первым относятся специфические антигены, способные взаимодействовать с особыми рецепторами тучных клеток/базофилов, отличающиеся высоким сродством к иммуноглобулинам Е их Fc-фрагменту. К неспецифическим стимулам относят белки грамположительной микрофлоры (S. aureus, S. pyogenes и другие), способные реагировать с Fab-фрагментом IgE в мембране клетки. Другие стимулы - это компоненты системы комплемента (C3a и C5a), а также нейропептиды, в том числе вещество Р, являющееся пусковым механизмом так называемого нейрогенного воспаления. Следует также отметить, что макрофаги, лимфоциты и тромбоциты служат источником цитокинов, провоцирующих выделение гистамина и других медиаторов из тучных клеток/базофилов.
На современном этапе развития проблемы БА у детей не разработаны иммунодиагностикумы, позволяющие
