CC BY
33ТЕРАПЕВТИЧНИЙ РОЗД1Л
УДК 616.311.2-002-085.243.3+615.243.3
Е. Ю. Афанасенко
Институт стоматологии НМАПО им. П. Л. Шупика
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
Результаты клинического исследования показали, что включение фотодинамической терапии в комплексном лечении оказывает существенное терапевтическое воздействие на больных, как сразу же после завершения лечения, так и в долгосрочном периоде, который усиливается за счет комбинации ФДТ с местными пародонта пленок на основе гликозаминогликанов.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, пародонтальные гликозаминогликаны пленка, фотодинамическая терапия, проницаемость сосудов, ремиссия.
К. Ю. Афанасенко
1нститут стоматологи НМАПО iM. П. Л. Шупика
КЛ1Н1ЧНА ОЦ1НКА ЕФЕКТИВНОСТ1 ФОТОДИНАМ1ЧНО1 ТЕРАП11 ПРИ Л1КУВАНН1 ГЕНЕРАЛ1ЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ
Результати кл1н1чного дослгдження показали, що включення фотодинам1чно'1 терапИ в комплексному л1ку-ваннг мае суттевий терапевтичний вплив на хворих, як вгдразу ж тсля завершення лшування, так i в довго-строковому перiодi, який посилюеться за рахунок комбтацп ФДТ з мiсцевими пародонтальними плiвками на основi глiкозамiноглiканiв.
Ключов1 слова: генерал1зований пародонтит, пародонтальш глжозамтоглжани плiвка, фотодинамiчна тератя, прониктсть судин, ремiсiя.
K. U. Afanasenko
Institute of Stomatology NMAPE name P.L. Shupyk
CLINICAL EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF PHOTODYNAMIC THERAPY IN THE TREATMENT OF GENERALIZED PERIODONTITIS
The results of the clinical examination showed that the inclusion of photodynamic therapy in the complex treatment has a significant therapeutic effect on patients as a GP immediately after the completion of treatment, and in the long-term period, which is enhanced by the combination of PDT with local periodontal films based on glycosaminogly-can.
Key words: Generalized periodontitis, periodontal film glycosaminoglycans, photodynamic therapy, vascular permeability, remission.
I
Актуальность. Использование лазеров в стоматологии давно открыло новые возможности использования самых современных минимально инвазивных технологий и фактически безболезненных процедур, соответствующих высокому уровню клинических стандартов оказания специализированной стоматологической помощи. Профилактическое и лечебное действие низкоинтенсивного лазерного света дает качественно новый вид терапевтического воздействия [1, 9, 12]. Методика применения фото-динамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении больных
генерализованным пародонтитом (ГП) в последние годы получила распространение в развитых странах, во-первых, благодаря разработке специальных мягких лазеров, с помощью которых можно проводить терапию, не нагревая ткани, во-вторых, благодаря применению нетоксичных фотосенсибилизаторов, препаратов способных накапливаться в патологически измененных клетках (точнее в их мембранах) и интенсивно выделять кислород под действием лазерного света.
© Афанасенко Е. Ю, 2016.
Наряду с проведением ФДТ для повышения эффективности лечения больных ГП представляет интерес включение в схему комплексной терапии локальные пародонтальные пленки (1111) на основе гликозаминогликана.
Гликозаминогликаны (в частности гиалуро-новая кислота) являются сложными высокомолекулярными соединениями, имеющими большое значение в осуществлении трофической функции соединительной ткани, процессах регенерации и роста тканей. В качестве факторов, влияющих на структуру и функцию основной промежуточного вещества соединительной ткани в норме и патологии, особое место занимает система гиалуро-новая кислота - гиалуронидаза. При воспалительных заболеваниях пародонта под агрессивным влиянием гиалуронидазы эндогенного и экзогенного происхождения происходит нарушение обмена гиалуроновой кислоты, а клеточная пролиферация и регенерация замедляется.
Несмотря на это, исследования, посвященные изучению эффективности сочетанного применения локальных ПП на основе гликозаминог-ликана с ФДТ в комплексном лечении больных ГП, не проводилось.
Материалы и методы исследования. Проведено клиническое обследование 81 больного с диагнозом ГП 1-11 степени тяжести. На основании рандоминизированного исследования пациенты были разделены на три группы: 1 - сравнения, 2-я и 3-я - основные.
Первой группе (27 человек) проводилось базисное лечении и обучение индивидуальной гигиене полости рта. Второй группе больных (27 человек) - пациентам вводили ПП с гликозами-ногликаном после завершения базисного лечения и третьей группе (27 человек) - по окончанию базисного лечения проводили ФДТ с дополнительным сочетанием локальных пародонтальных пленок на основе гликозаминогликана. Все группы сопоставимы по возрасту и полу.
Диагностику заболеваний тканей пародонта у больных проводили согласно классификации заболеваний тканей пародонта Данилевского Н.Ф. (1994) с дополнениями Белоклицкой Г.Ф. (2007).
Стоматологическое обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, определение интенсивности кровоточивости десен, глубины пародонтальных карманов (ПК), наличия и характера экссудата в ПК, подвижности зубов. Уровень гигиены полости рта оценивали с помощью индекса Грин-Вермильона.
Всем пациентам проводилось местное базовое лечение заключающееся в устранении раздражающих факторов, кюретаж по закрытому
типу, медикаментозном воздействии, направленном на нейтрализацию патогенных микроорганизмов, ликвидацию воспалительного процесса, восстановление структуры и функций пародонта.
Методика применения ПП: предварительно слизистая десны была изолирована от ротовой жидкости и высушена ватным тампоном. Пленку смачивали стерильной дистиллированной водой ex tempore и вводили в ПК пинцетом. Этим обеспечивали фиксацию и направленную проницаемость лекарственных субстанций в ткани па-родонта. Пленку вводили каждый день в течении 10 дней. Курс лечения 10 пленок.
Для проведения ФДТ больным 3-й группы был использован диодный лазерный аппарат «Granum-Duet» (США), с длиной волны 630 нм. с максимальной мощностью 300 мВт. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения. В зону обработки доставляется с помощью стекло-волоконного световода, что обеспечивает большое удобство и безопасность при работе с лазерным излучением. Для достижения лечебного эффекта использовали свет определенной длины, лекарственный препарат (фотосенсибилизатор) и кислород (Странад-ко Е.Ф., Гарбузов М.И., 1999) [2,7]. Процедуру проводили ежедневно с экспозицией 1 мин. на каждый пародонтальный карман. В течении одной процедуры оказывали воздействие на все па-родонтальные карманы. Суммарное время на один сеанс максимально составляла ок. 30 мин., общий курс ФДТ составил 10 сеансов.
Все больные дали письменное согласие на проведение лечения по указанным схемам в соответствии с требованиями комиссии по биоэтике НМАПО им. ПЛ. Шупика.
Комплексное обследование больных после базисного лечения проведено до реабилитационного лечения (0 день), на 21 -й день после реабилитационного лечения, а также через 6 месяцев (таблица). Полученные данные статистически обработаны с использованием параметрического критерия Стьюдента.
Оценку результатов лечения в реабилитационный период больных ГП проводили по динамике показателей клинических исследований, на основании объективных пародонтальных индексов и функциональных проб (РМА, индекс кровоточивости, проба Шиллера-Писарева). Гигиеническое состояние полостирта оценивали, используя модифицированные индексы Грина-Вермильона, Турести, О'Лири. Полученные результаты до и после лечения заносили в «Карту
пародонтогического обследования» (Г.Ф. Бело-клицкая, 1996).
Результаты исследования и их обсуждение. В результате анализа данных стоматологического анамнеза выявлено, что практически все больные при первичном обращение предъявляли жалобы на кровоточивость десен, особенно при чистки зубов и употреблении твердой пищи, периодически усиливающееся ощущение дискомфорта в деснах (зуд, жжение, болезненность десен), реже - на неприятный запах изо рта, подвижность отдельных зубов.
При первичном объективном стоматологическом обследовании у всех больных были выявлены гиперемия, иногда с цианотическим оттенком, и отечность межзубной и маргинальной , иногда альвеолярной десны. Контуры межзубных сосочков и маргинального края десны были изменены. Индекс РМА в среднем составлял 47,6±0,05, при зондировании пародонтальных карманов (ПК) определяли кровоточивость со средней величиной индекса кровоточивости 2,0. При надавливании на стенку ПК в некоторых участках отмечали выделение серозно-гнойного экссудата, индекс гноетечения в среднем составлял 1,32±0,05 балла. Глубина ПК достигала 3,7±0,14 до 4,3±0,02 мм.
Исходное гигиеническое состояние полости рта больных оценивали как неудовлетворительное: индекс Грина-Вермильона в среднем составил 2,72±0,02 балла, индекс Турески -3,27±0,13балла, индекс О'Лири - 2,35±0,9 балла.
Анализ клинических данных на 21 -й день после лечения показал, что больные всех трех групп отмечали субъективное улучшение состояние десен. При объективном обследовании были выявлены существенное снижение (р<0,05) кровоточивости десен, устранение их отечности и нормализация цвета у больных всех трех групп. При этом наиболее высокого терапевтического эффекта удалось достичь у пациентов 2 и 3 -й групп, о чем свидетельствуют показатели объективных пародонтологических индексов (табл.).
Сравнение результатов объективного паро-донтологического обследования больных 2-й и 3-й групп показало, что наряду с улучшением па-родонтологического статуса у больных обеих групп более высокие результаты лечения были получены у больных 3-й группы.
Кроме того, было отмечено, что у пациентов 2-й и 3-й групп первые признаки устранения воспаления: начало нормализации цвета, консистенции края десны, снижение кровоточивости и конфигурации края десны, снижение кровоточивости наблюдается уже при 3-4 -м посещении,
болезненность десен полностью проходит к 4-му посещению.
К 21 -му дню после лечения гноетечение из ПК было ликвидировано у всех больных 3-й группы.
В 1-й группе (сравнения) признаки воспаления исчезли в 2-2,5 раза медленнее и при этом величины объективных показателей воспаления достоверно (р<0,05) превышали показатели, полученные у больных 2-й и 3-й групп.
Лечение, проведенное с помощью ФДТ и локальных пародонтальных пленок на основе гли-козаминогликана, не сопровождалось побочными эффектами и в целом способствовало нормализации приема пищи и улучшению качества гигиенического ухода за полостью рта.
Анализ отдаленных результатов обследования больных (6 и 12 мес.) после лечения показал, что после поддерживающей терапии наблюдалась стойкая ремиссия в течении ГП только у пациентов 2-й и 3-й групп. При этом более высокая терапевтическая эффективность выявлена в результате поддерживающей терапии у больных 3-й группы. Полученные результаты подтверждаются положительной динамикой редукции глубины ПК (мм).
Что касается гигиенического состояния полости рта, то после профессиональной гигиены отмечается достоверное (р<0,05) снижение всех гигиенических индексов у больных всех 3-х групп как на 21 -й день после лечения, так и через 6 и 12 месяцев. Вместе с тем, очевидно, что, несмотря на профессиональную гигиену через 6 мес., концу года после лечения гигиеническое состояние постепенно ухудшается.
При этом следует отметить, что на фоне практически идентичного гигиенического состояния полости рта состояние тканей пародонта у больных 2 и особенно 3-й группы подтверждало наличие ремиссии в течении ГП.
Выводы. Таким образом, в результате клинических исследований установлено, что при использовании ФДТ в комплексном лечении больных ГП был получен выраженный терапевтический эффект как непосредственно после завершения курса лечения, так и в отдаленные сроки - 6 и 12 месяцев, который усиливается при дополнительном включении в схему лечения локальных пародонтальных пленок на основе гликозаминог-ликана. Уменьшение воспаления в тканях паро-донта, особенно связано с действием локальных пародонтальных пленок на основе гликозамиго-ликана, за счет влияния на обмен несульфатиро-ванных гликозамигликанов. 1111 снижает повышенную степень проницаемости микрососудов, улучшая снабжение тканей кислородом,
Таблица
Показатели клинических индексов у больных хроническим генерализованным пародонтитом до и после лечения
день 1 группа 2 группа 3 группа
обследования (сравнения) (основная) (основная)
0 день** 21 день 6 мес. 12 мес. 0 день** 21 день 6мес. 12 мес. 0 день** 21 день 6мес. 12 мес.
клин. инд. M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m M±m
(n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27) (n=27)
индекс 47,6 23,1 27 30,3 ±1,1 47,6 8,5 17,4 20,2 47,6 6,9 12,1 16,1
РМА ±0,05 ±0,7 ±0,8 ±0,05 ±0,1 ±0,05 ±0,2 ±0,05 ±0,09 ±0,1 ±0,05
Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
индекс 2,72 1,34 1,84 2,31 2,72 0,92 1,2 1,9 2,72 0,46 0,8 1,5
Грин- ±0,02 ±0,8 ±0,2 ±0,005 ±0,02 ±0,05 ±0,8 ±0,2 ±0,02 ±0,04 ±0,04 ±0,05
Вермильона Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
кровоточивость 2 - 1 2 2 - 1 1 2 - - 1
(бали) Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
Глубина ПК 4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,2 4,2 4,2 4,3 4,1 4,1 4,2
±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,02
Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
Подвижность I-II I-II I-II I-II I-II I I I I-II I I I
зубов Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
Инд Турески 3,27 0,83 2,15 2,22 3,27 0,81 1,9 1,97 3,27 0,79 1,75 1,93
±0,13 ±0,09 ±0,13 ±0,02 ±0,13 ±0,09 ±0,13 ±0,02 ±0,13 ±0,09 ±0,13 ±0,02
Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
Инд О'Лири 2,35 1,5 1,67 1,91 2,35 0,83 0,89 1,05 2,35 0,57 0,69 0,93
±0,9 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,9 ±0,02 ±0,02 ±0,02 ±0,9 ±0,02 ±0,02 ±0,02
Инд гноетече- Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
ния 1,32 - 1,18 1,25 1,32 - 0,85 1,1 1,32 - 0,61 0,94
±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05
Р<0,05* Р<0,05* Р<0,05*
Примечание: * - степень достоверности в сравнении 0 день - 12 мес. ** - 0 день - обследование больных после базового лечения 21 день - обследование больных после базового лечения 6 мес. - обследование больных после базового лечения 12 мес. - обследование больных после базового лечения
тем самым снижает уровень тканевой гипоксии с нормализацией энергетического обмена, структуры эпителия десны и усиления его защитной функции.
В целом использование на этапе первичного пародонтологического лечения ФДТ в сочетании с локальными пародонтальными пленками на основе гликозаминогликана дает более выраженный и стойкий лечебный эффект и их можно рекомендовать для широкого использования в клинической пародонтологии.
Список литературы
1. Белоклицкая Г.Ф. Оценка эффективности применения препарата «Генгигель» в комплексном лечении больных генерализованными заболеваниями тканей пародонта. / Г.Ф. Белоклицкая, Н.А. Колесова, Т.Д. Центило // Современная стоматология. - 2011. - №5(59) - С. 1-4.
2. Белоклицкая Г.Ф. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированной фармакотерапии генерализованного пародонтита : автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук : спец. 14.01.22 «Стоматология» / Г. Ф. Белоклицкая. - Киев, 1996. - 32 с.
3. Михалин А.Н. «Гиалудент» - новое в пародонтоло-гии. / А. Н. Михалин // Пародонтология. - 2005. - №3 (36) -С. 18-20.
4. Орехова Л.Ю. Новый оптимизатор репаративной регенерации при заболеваниях пародонта. / Л.Ю. Орехова, О.В. Прохорова, Т.В. Кудрявцева // Журнал Стоматология. - 2001. - №1. - С. 71 - 73.
5. Михаэль Клар. Гиалуроновая кислота - биологическая сила в стоматологии. / Клар Михаэль, Николай Алешин // Журнал Стоматолог Инфо. - 2012. - №2. - С. 20 - 24.
6. Митронин А. Применение препаратов Гиалудент в лечении воспалительных заболеваний пародонта. / А. Ми-тронин, Т. Вавилова // Пародонтология. - 2011. - №2. - С. 34 - 36.
7. Федянович И.Н. Биохимеческие изменения в метаболизме органической основы соединительной ткани и минеральном обмене у больных генерализованным пародонти-том / И.Н. Федянович, А.В. Борисенко, А.М. Магомедов // На допомогу практикуючому лжаревг - 2001. - №3. - С. 59 - 62.
8. Орехова Л.Ю. Роль противовоспалительного ополаскивателя в лечении заболеваний пародонта / Л.Ю. Орехова, С.Б. Улгговського // Пародонтология. - 2007. -№4(45). - С. 71-74.
9. Silverman S. Antimicrobial mouthrinse as part of a comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors / S. Silverman, Jr. Wilder R., J Am Dent Assoc. - 2008 -Mar;139 (3). - 252.
10. Айбазова М.С. Лечение хронического генерализованного пародонтита препаратами шиповника / М.С. Айбазова, М.М. Гаража // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 5. -С. 17-19.
11. Вахратьян П.Е. Применение раствора куриозина у пациентов после сафенэктомии / П.Е. Вахратьян, Д.А. Ли-сицкий // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2002. - № 2 (1о). -С. 2020.
12. Григорьян A. C. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / Григорьян A.C., Грудянов А.И., Ра-бухина H.A., Фролова O.A. - М.: МИА, 2004. - 320 с.
13. Особенности регенераторных процессов различных тканей в условиях моделирования макрофагальной активности / [Данилова И. Т., Медведева С.Ю., Абидов М.Т. и др. // Институт стоматологии. - 2005. - № 2. - С. 67
14. Ковалевский А. М. Хирургическое лечение генерализованного пародонтита с применением биополимеров и биокерамики (клинико- экспериментальное исследование): автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология» / А. М. Ковалевский. - СПб., 1998. - 16 с.
Поступила 02.06.16
УДК. 616.31-053.9-071.1-084
Э. М. Павленко
Институт стоматологии Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАЦИДОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВ В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В последние десятилетия установлены важнейшие особенности обмена веществ в организме человека и животных при нарушениях кислотно-щелочного равновесия. При этом происходит формирование явлений метаболического алкалоза или метаболического ацидоза, каждое из которых характерно для определенных заболеваний. Состояние метаболического ацидоза протекает в тканях и жидкостях организма с преобладанием восстановительных свойств, а формирование явлений метаболического алкалоза, осуществляется при повышении окислительных свойств и характеризуется более высокими показателями активности ключевых ферментов гликолиза и более низкой активностью реакций глюконеогенеза и липолиза.
Ключивые слова: метаболический ацидоз и алкалоз, тиол-дисульфидные соединения.
