CC BY
173
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Клиническая
настороженность к завозной малярии: прививные случаи и смертельные исходы в России
Баранова А.М.1, Сергиев В.П.1, Гузеева Т.М.2, Токмалаев А.К.3
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
2 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва
3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
В Российской Федерации ежегодно регистрируют до 100 случаев завозной малярии, более половины из них - тропической (Plasmodium falciparum). Отсутствие в стране противомалярийных лекарственных препаратов, позднее обращение заболевших за медицинской помощью, ошибки клинической диагностики и лечения ежегодно приводят к летальным исходам. За 2013-2016 гг. их было 9, а в 2017 г. - 5. В такой ситуации особенно полезен опыт оптимизации лечения тяжелых форм тропической малярии, позволяющий снизить летальность с 84 до 6,8%.
Ключевые слова:
прививная малярия, смертельные исходы, оптимизация лечения тропической малярии, меры профилактики
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 97-101.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14015. Статья поступила в редакцию: 04.09.2018. Принята в печать: 09.10.2018.
Clinical suspicion to imported malaria: transfusion cases and deaths in Russia
Baranova A.M.1, Sergiev V.P.1, Guzeeva T.M.1,2, Tokmalaev A.K.3
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 Federal Service Rospotrebnadzor, Moscow
3 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
In the Russian Federation, up to 100 cases of imported malaria are registered annually, more than half of them are tropical malaria (Plasmodium falciparum). The absence of antimalarial drugs in the country, the late treatment of patients for medical care, errors in clinical diagnosis and treatment annually lead to deaths. For 2013-2016 they were 9, and in 2017 - 5. In such a situation, the experience of optimizing the treatment of severe forms of tropical malaria is particularly useful, which reduces mortality from 84 to 6.8%.
Keywords:
transfusion malaria, deaths, optimization of treatment of tropical malaria, prevention measures
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (4): 97-101.
doi: 10.24411/2305-3496-2018-14015. Received: 04.09.2018. Accepted: 09.10.2018.
По данным Федеральной службы Роспотребнадзора, завоз малярии из эндемичных стран мира в 34 административные территории России в 2013-2017 гг. составил 488 случаев. Из общего числа случаев в 2017 г. (всего 93) 68 - тропическая форма (P. falciparum), 24 - 3-дневная (23 - P. vivax, 1 - P. ovale), 1 - 4-дневная (P. malariae). Большинство случаев тропической малярии (64) завезли из 17 стран Экваториальной Африки. Наибольшее число случаев малярии было выявлено за этот период в Москве (25) и в Санкт-Петербурге (14).
Прививная (шизонтная) малярия
В Российской Федерации прививная (шизонтная) малярия встречается редко. Она появилась в 1998-1999 гг., когда возбудители 3-дневной малярии (P. vivax) были выявлены у наркомана, использовавшего один шприц с зараженным малярией жителем Таджикистана. Кроме того, в Москве и в Мурманске было зарегистрировано еще 2 случая прививной тропической малярии: 1-й - у медицинской сестры больницы, неаккуратно проводившей манипуляции у постели больного россиянина, заразившегося в Кении; 2-й -у больного, которому по жизненным показаниям перелили кровь от моряка, побывавшего в африканских странах [1]. В СанПиН «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» [2] указано о недопустимости взятия крови у доноров в течение 3 лет после пребывания в эндемичных по малярии местностях (страны Южной Америки, Экваториальной Африки, Центральной и Юго-Восточной Азии, Океании).
Для скрининга доноров на малярию в настоящее время применяют микроскопию препаратов крови и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), однако методы лабораторной диагностики малярии не обеспечивают 100% выявления возбудителя, поэтому необходим поиск высокоэффективных диагностических методов для обеспечения биологической безопасности донорства. В некоторых странах в качестве химиопрофилактики применяют премедикацию доноров или лечение реципиентов с учетом резистентности возбудителя к лекарственным препаратам.
Прививная (шизонтная) тропическая малярия представляет риск для больного, уже страдающего от основного заболевания. Такой случай был зарегистрирован в сентябре 2016 г. у жительницы Санкт-Петербурга 1925 года рождения, которая была инфицирована в стационаре 25-26 августа при медицинской манипуляции. Источник возбудителя инфекции - госпитализированный в стационар больной, гражданин России, побывавший в Нигерии.
В 2017 г. в кардиологической клинике Симферополя произошло заражение тропической малярией со смертельным исходом больной с мерцательной аритмией от пациента, побывавшего в Африке. Клинический диагноз был подтвержден в референс-лаборатории Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, в препарате крови которого был обнаружен возбудитель P. falciparum.
При прививной малярии продолжительность инкубационного периода зависит от дозы введенных паразитов с кровью больного. При большой дозе инкубация может составить 3-4 дня, при малой - до нескольких месяцев. Прививная малярия представляет опасность для определенных контингентов: беременных женщин, детей младшего возраста, пациентов с ослабленным иммунитетом, с удаленной селезенкой или почкой, особенно при поздней диагностике инфекции и/или неадекватном лечении [3]. Все 4 вида малярийного паразита человека (P. falciparum, P. vivax, P. malariae и P. ovale) могут быть причиной прививной малярии. Они сохраняют жизнеспособность в консервированной и даже в замороженной крови. Клинические симптомы инфекции при тропической малярии появляются через 10 дней после трансфузии, через 16 дней при 3-дневной малярии и спустя 40 дней и выше при 4-дневной малярии. Сроки выявления случаев прививной малярии во многом зависят от настороженности и осведомленности медицинского персонала и могут варьировать от 1 нед до 1 мес [5].
Одной из проблем прививной малярии являются затруднения в ее диагностике. Гемотрансфузию обычно назначают тяжелым больным, поэтому нередко прививная малярия протекает у них атипично. Предположение о внутрибольнич-ном заражении больного возбудителем малярии возникает у медицинского персонала в последнюю очередь, после исключения других причин лихорадки. Во избежание диагностических ошибок лечащий врач пациента должен назначать исследование крови на малярию во всех случаях появления у него лихорадки в течение 1-3 мес после гемотрансфузии.
Профилактические мероприятия, обеспечивающие безопасность донорства, могут быть различными [6]: 1) опрос доноров; 2) опрос доноров + обследование; 3) обследование (пцр).
На территории Российской Федерации все действия, связанные с гемотрансфузией, регулируются положениями Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» и приказа Минздрава России № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» от 14.09.2001 (в редакции от 06.06.2008). Малярия упоминается в списке временных противопоказаний в разделе «Срок отвода от донорства»:
а) пребывание свыше 3 мес в эндемичных по малярии странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная и Центральная Америка) в течение последних 3 лет;
б) малярия в анамнезе при отсутствии симптомов и отрицательных результатов иммунологических тестов - срок 3 года.
Смертельные исходы от заболевания малярией
За 2011-2015 гг. смертность от малярии среди жителей, проживающих в эндемичных зонах, снизилась на 29% во всех возрастных группах и на 35% среди детей в возрасте до 5 лет. Смертельные исходы от завозных случаев тропической малярии Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ежегодно регистрирует в странах Европейского региона. За 2001-2010 гг. выявлено 429 таких случаев (от 20 до 75 в год), а в 2013-2015 гг. - 60 (неполные данные),
наибольшее число умерших зарегистрировано в Великобритании, во Франции, в Португалии и в России. В 20152016 гг. клиническая диагностика оставалась на низком уровне: первичный диагноз «малярия» установлен только в 48% случаев среди обратившихся больных, в остальных случаях выявлены ошибки клинической и лабораторной диагностики. Следует указать, что единичные смертельные исходы по вине медицинских работников продолжают регистрировать ежегодно, что свидетельствует о недостаточных знаниях врачей в области диагностики и лечения больных малярией. Однако в 2013-2017 гг. их число возросло до 9 (среди прибывших из африканских стран - 6, из Индии - 3). Основными причинами летальных исходов были пренебрежение выезжающих химиопрофилактикой малярии при пребывании в зоне повышенного риска заражения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибки в клинической, лабораторной и эпидемиологической диагностике малярии.
В связи с отсутствием регистрации в России эффективных препаратов первой линии - артемизининов для лечения больных тропической малярией с осложненной формой применяют хинин с тетрациклином или с доксициклином [7].
Смертельные исходы от тропической малярии (по данным внеочередных донесений в Федеральную службу Роспотребнадзора)
В качестве важной для клиницистов информации приводим описание нескольких случаев, тем более что смертельные исходы от тропической малярии продолжают регистрировать ежегодно. Первый случай заболевания тропической малярией с летальным исходом за указанный период произошел 30.10.2013 у гражданина Республики Гвинея-Бисау 20 лет, который прибыл из этой страны в Орел 17.10.2013 для обучения в Орловском государственном университете. С 25.10.2013 у него появились недомогание, слабость, боли в животе, однако за медицинской помощью он не обращался. 28.10.2013 температура тела повысилась до 38 °С, он вызвал бригаду скорой медицинской помощи, с диагнозом «острая желудочно-кишечная инфекция» больной доставлен в Орловскую областную клиническую больницу. При осмотре дежурным врачом (без выяснения эпидемиологического анамнеза) установлен диагноз «острый гастроэнтерит?», «вирусный гепатит?», и больной переведен в инфекционное отделение Городской больницы им. С.П. Боткина. Больной скончался 28.10.2013 в приемном покое больницы с диагнозом «Острая сердечная недостаточность». При исследовании препаратов крови в клинико-диагностической лаборатории БУЗ Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» 30.10.2013 обнаружен P. falciparum. При контрольном исследовании препаратов крови (тонкий мазок и толстая капля) в лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии Орловской области диагноз подтвержден. В данном случае недооценка эпидемиологического анамнеза (больной, являясь гражданином Республики Гвинея-Бисау, прибыл из эндемичного по тропической малярии региона) может быть одной из причин ошибочного диагноза.
Жительница Москвы - девочка 9 лет (отец африканец, мать русская) выезжала в гости к родственникам в Габон, возвратилась в Москву 6.07.2014; заболела 13.07, симптомы: повышение температуры тела до 39 °С, слабость, недомогание, озноб, головная боль. Родители лечили ребенка самостоятельно. После появления жалоб на боль в горле 17.07 они вызвали неотложную медицинскую помощь. Прибывший врач эпидемиологический анамнез не выяснял, установил диагноз «ангина», назначил лечение антибиотиками и жаропонижающими препаратами. 19.07.2014 появилась боль в животе, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, врач также анамнез не выяснил и больная с диагнозом «аппендицит» была госпитализирована в Тушинскую детскую городскую больницу. Проведено исследование крови на малярию, результат от 20.07.2014: P. falciparum (700 000 в 1 мкл). Установлен диагноз: «тропическая малярия», назначено лечение: хинин внутривенно с 20.07.2014, доксициклин с 21.07.2014. Больная проконсультирована 19.07 и 20.07.2014 врачом из ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы (далее - ИКБ № 2 г. Москвы), оставлена в Тушинской детской городской больнице в связи с тяжелым состоянием и невозможностью транспортировки. Больная переведена 23.07.2014 в Детскую городскую клиническую больницу № 2 им. святого Владимира для проведения гемодиализа. Летальный исход наступил 29.07.2014. Диагноз «тропическая малярия, осложненная, полиорганная недостаточность, сепсис, кома». Смерть наступила в результате ошибочной клинической диагностики с 17.07.2014 до 20.07.2014 и позднего специфического лечения.
Другой случай был зарегистрирован в 2015 г. в Мурманске, когда летальный исход от тропической малярии наступил в связи с поздней ошибочной диагностикой заболевания у россиянина - капитана иностранного судна, который работал по контракту с сентября 2014 г. по февраль 2015 г. у берегов Западной Африки. Заболел 1 марта: появились высокая температура тела, боль в мышцах и в животе, понос, рвота, обратился в скорую помощь 5 марта, диагноз «ОРВИ». Больной оставлен дома, врач не выяснил эпидемиологический анамнез. Заболевший обратился к участковому терапевту повторно 7 марта и был госпитализирован с диагнозом «грипп».. Обследован на малярию только 9 марта, в препарате крови обнаружены возбудители тропической малярии (до 50 в поле зрения). Назначено лечение лариамом, однако состояние больного ухудшилось, поскольку этот препарат не предназначен для лечения осложненной малярии. Пациент переведен в реанимационное отделение, где на следующий день скончался. Посмертный диагноз: малярийная кома, острая почечная недостаточность, анурия, асцит.
В 2016 г. от тропической малярии умерла жительница Москвы, 50 лет, после отдыха в Танзании (о. Занзибар) с 4 по 14 декабря 2015 г. Выезжала на сафари на материк, где отмечала укусы комаров. Химиопрофилактику не проводила. Больная обратилась за медицинской помощью только на 5-й день заболевания, 26 декабря. С 24 декабря отмечала потемнение мочи и обесцвечивание кала, боли в правом подреберье. Госпитализирована в ИКБ № 2 г. Москвы 26 декабря с диагнозом «вирусный гепатит?». Кровь на маля-
рию была исследована 26 декабря, обнаружены P. falciparum (45 600 паразитов в 1 мкл крови). Результат подтвержден в контрольной лаборатории. Ввиду позднего обращения и лечения состояние больной ухудшилось, 29 декабря наступила смерть от тропической малярии в результате церебральных осложнений.
В Свердловской, Ульяновской и Самарской областях в 2017 г. были зарегистрированы 3 летальных случая завозной тропической малярии у местных жителей молодого возраста, выезжавших по туристическим путевкам в Гоа (Индия). Они обратились после возвращения за медицинской помощью поздно, был поставлен ряд ошибочных диагнозов: ОРВИ, лихорадка неясного генеза с гемолитическим синдромом, острый вирусный гепатит? грипп? Обследование на малярию не назначено. Причины смертельных исходов -развитие анемии тяжелой степени, острой почечной недостаточности и церебральной формы тропической малярии.
В данном случае очевидно нарушение санитарного законодательства при оказании медицинской помощи в стационарных условиях больным, прибывшим из тропических стран. Вышеприведенные примеры свидетельствуют о недостаточной подготовке медицинских работников по вопросам диагностики и лечения малярии.
Случаи выздоровления после интенсивной терапии больных с осложненной формой тропической малярии
При злокачественном течении тропической малярии развивается инфекционно-токсический шок, который без адекватной интенсивной терапии приводит к полиорганной недостаточности и неминуемому летальному исходу, даже после исчезновения паразитов в крови в результате этио-тропной терапии. Актуальной задачей является оптимизация патогенетической терапии тяжелых форм тропической малярии для предупреждения летальных исходов [4]. В ИКБ № 2 г. Москвы в 2007-2016 гг. был разработан и апробирован протокол интенсивной терапии больных тяжелыми и осложненными формами тропической малярии, включающий превентивное проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции с применением продленной вено-венозной гемодиафильтрационной терапии и плазмафереза, в результате чего летальность за 2007-2016 гг. снизилась с 84 до 6,8%. Хинин вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки с интервалом 8-12 ч. Для уменьшения токсического воздействия препарата длительность его применения ограничивали: после полного исчезновения парази-
тов из крови введение хинина прекращали, специфическое лечение завершали применением мефлохина в стандартной дозе через 14-16 ч после введения последней дозы хинина. Лечение хинином дополняли доксициклином.
В последние 10 лет произошли изменения в видовой структуре возбудителей, циркулирующих в ареалах распространения малярии, изменился и перечень стран, из которых происходит завоз малярии в Россию. Во-первых, преобладает тропическая малярия, во-вторых, география фенотипов малярийного плазмодия расширилась за счет увеличения числа стран, из которых была завезена малярия, на первом месте - Индия (студенты и коммерсанты), а не страны СНГ, как в прежние годы. Особую настороженность должны проявлять граждане России, выезжающие в страны тропического климата. Врачи-инфекционисты в поликлиниках и дежурные врачи санитарно-карантинных пунктов в аэропортах должны предупреждать об опасности заражения с предоставлением памятки о мерах профилактики тропических болезней. Для неорганизованных туристов, путешествующих самостоятельно, ежегодная информация представлена на сайте Всемирной организации здравоохранения [8].
Лабораторная диагностика должна быть выполнена сразу же после выявления клинических симптомов, характерных для малярии и установления эпидемиологического анамнеза (пребывание в странах тропического или субтропического пояса). Лечение неосложненной малярии, вызванной Р. falciparum, проводят артемизининами или комбинацией атовахон + прогуанил. В европейских странах для лечения малярии применяют 2 лекарственные формы: арте-метер/люмефантрин и артемизинин/хинин. Для лечения малярии, вызванной Р. malariae и Р. knowlesi, используют хло-рохин. Наличие в гепатоцитах печени тканевых форм P. vivax и P. ovale требует применения хлорохина и примахина. Для лечения осложненной тропической малярии внутривенно вводят артесунат, в результате быстрее снижается степень паразитемии по сравнению с применением хинина [7].
Таким образом, в Российской Федерации ежегодно регистрируют случаи прививной (шизонтной) малярии и смертельные исходы от тропической малярии. При анализе возможных причин, приведших к летальному исходу, установлено пренебрежение средствами профилактики малярии в зоне риска заражения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибки при клинической и лабораторной диагностике тропической малярии, нарушения правил допуска доноров к сдаче крови и внутрибольничной асептики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баранова Алла Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: [email protected]
Сергиев Владимир Петрович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Мар-
циновского, заведующий кафедрой тропической медицины и паразитарных болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1163-8419
Гузеева Татьяна Михайловна - доктор медицинских наук, главный специалист Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва E-mail: [email protected]
Токмалаев Анатолий Карпович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранова А.М., Сергиев В.П., Сыскова Т.Г.Ситуация по малярии в Российской Федерации (1997-99 гг.) // Мед. паразитол. 2001. № 1. С. 14-17.
2. Санитарно-эпидемиологические Правила и Нормативы 3.2.321514. М. : ФБУЗ «ФЦ гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора», 2015. 46 с.
3. Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., Ежов М.Н. Маляриология. 2-е изд. Копенгаген : Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2003.
4. Чернышев Д.В., Токмалаев А.К., Ченцов В.Б., Кожевникова Г.М. и др. Оптимизация патогенетической терапии тяжелых и осложненных форм тропической малярии // Мед. паразитол. 2017. № 3. С. 11-14.
5. Lacerda M.V., Monteiro W.M., Alexandre M.A., Alho R.R. et al. We need to talk more about transfusion-transmitted malaria in endemic areas // Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2014. Vol. 36, N 6. P. 385387.
6. World Health Organization. Screening Donated Blood for Infusion-Transmissible Infections. Geneva, 2010. URL: http://www.who.int/ bloodsafety/ScreeningDonatedBloodforTransfusion.
7. World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 3rd ed. Geneva, 2015. 313 p.
8. World Health Organization. International Travel and Health. Geneva, 2016. URL: http://www.who.int/ith.
REFERENCES
1. Baranova A.M., Sergiev V.P., Syskova T.G. Malaria situation in Russian Federation (1997-1999). Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2001; (1): 14-7. (in Russian)
2. Sanitary-Epidemiological Rules and Regulations 3.2.3215-14. Moscow: Federal Center for Hygiene and Epidemiology of Rospotrebnadzor, 2015: 46 p. (in Russian)
3. Lysenko A.Ya., Kondrashin A.V., Ezhov M.N. Malariology. 2nd ed. Copenhagen : World Health Organization, Regional Office for Europe, 2003. (in Russian)
4. Chernyshev D.V., Tokmalaev A.K., Chentsov V.B., Kozhevnikova G.M., et al. Optimization of pathogenetic therapy for severe and complicated
tropical malaria. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2017; (3): 11-4. (in Russian)
5. Lacerda M.V., Monteiro W.M., Alexandre M.A., Alho R.R., et al. We need to talk more about transfusion-transmitted malaria in endemic areas. Rev Bras Hematol Hemoter. 2014; 36 (6): 385-7.
6. World Health Organization. Screening donated blood for infusion-transmissible infections. Geneva, 2010. URL: http://www.who.int/ bloodsafety/ScreeningDonatedBloodforTransfusion.
7. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 3rd ed. Geneva, 2015: 313 p.
8. World Health Organization. International travel and health. Geneva, 2016. URL: http://www.who.int/ith.
