CC BY
298
организация лабораторной службы
организация лабораторной службы
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-074/-078-051
Эмануэль Ю.В.1, Кочетов А.Г.2, Вавилова Т.В.3, Иванов А.М.1, Карпищенко А.И.1, Лянг О.В.2, Ковальчук Ю.П.1, Эмануэль В.Л.1
клиническая лабораторная диагностика как часть клинической медицины
1ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург; 2Минздрав России, 127994, г. Москва; 3 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, г. Санкт-Петербург
Стремительное развитие лабораторных технологий и их трансляционная направленность позволяют формировать принципы персонифицированной медицины. Авторы предлагают новую парадигму кадровой политики для формирования необходимого уровня клинико-лабораторного консилиума.
Ключевые слова: клиническая лабораторная диагностика; диагностическая эффективность; аналитик; алгоритм диагностики; профессиональные стандарты деятельности.
Для цитирования: Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60 (7): 63-65. Emanuel Yu.V.1, Kotchetov A.G.2, Vavilova T.V.3, Ivanov A.M.1, Karpischenko A.I.1, Lyang O.V.2, Kovaltchuk Yu.P.1, Emanuel V.L.1
the clinical laboratory diagnostic as a part of clinical medicine
1The I.P. Pavlov first St. Petersburg state medical university, 197022 St. Petersburg, Russia; 2The Minzdrav of Russia, 127994 Moscow, Russia; 3The V.A. Almazov Federal medical research center of Minzdrav of Russia, 197341 St. Petersburg, Russia
The rapid development of laboratory technologies and their translation directionality permit developing principles ofpersonified medicine. The article considers new paradigm of manpower policy for developing necessary level of clinical laboratory consultation.
Keywords: clinical laboratory diagnostic; diagnostic effectiveness; analyst; diagnostic algorithm; professional standard of occupation
Citation: KlinicheskayaLaboratornayaDiagnostika. 2015; 60 (7): 63-65. (in Russ.)
Мы являемся участниками коренных преобразований в самом содержании «лабораторной медицины» как трансляционной и персонализированной медицины, владеющей инструментами познания процессов на клеточном, молекулярном уровнях, позволяющих принимать направленные клинические решения в конкретном клиническом случае, при интерпретации фенотипического профиля и/или традиционного понятия «нозологическая форма», в том числе при внешней модуляции патохимических процессов, например, фармакотерапией.
существенно увеличилась доступность высокотехнологичных лабораторных исследований в практическом здравоохранении, например с внедрением портативных аналитических устройств.
Однако имеет место и сложность восприятия лабораторной медицины как специальности, имеющей междисциплинарный, подчас межведомственный характер, особенно среди лиц, отдаленных от практического здравоохранения, но обладающих резервом принятия управленческих решений.
Проблема усугубляется тем, что в этой отрасли трудится большое количество специалистов с медицинским (врачи клинической лабораторной диагностики, бактериологи, вирусологи, лабораторные микологи, лабораторные генетики) и немедицинским (биологи, химики, ветеринары, провизоры) образованием.
Для корреспонденции: Эмануэль Юлия Владимировна, ejvcons@mail.ru
For correspondence: Emanuel Yu.V., ijvcons@mail.ru
На примере зарубежных коллег известно, что деятельность специалистов с медицинским и немедицинским образованием в лабораториях кардинально различается. В отечественных лабораториях наблюдается отсутствие данного разделения.
Особенностью отечественного профессионального менталитета является и отсутствие в Федеральном государственном образовательном стандарте по основным медицинским специальностям «врач-лечебник» и «врач-педиатр» такой дисциплины, как «лабораторная диагностика», при том что компетенции в этой области для врачей всех клинических специальностей очевидны и прописаны в этом же документе. Любопытно, что и на последипломном уровне врачи клинических специальностей узнают о новациях в области лабораторной медицины от преподавателей клинических кафедр последипломного образования, т. е. подчас без учета такой информации, как аналитическая чувствительность, специфичность, точка «cut off», интерференция, рефенсный интервал «методзависимых значений» и т. д. Понятно, что качество медицинской помощи не может быть выше качества полученного образования.
Опыт студенческого (додипломного) преподавания учебной дисциплины «клиническая лабораторная диагностика» в Первом санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (ПсПбГМУ) насчитывает более 30 лет и свидетельствует о постоянном интересе студентов, стабильно высказывающих мнение о необходимости такого преподавания в существенно большем объеме, нежели выделенном учебным планом университета (54 ч на последнем году обучения). Причем используемая в последние годы до-
клиническая лабораторная диагностика, № 7, 2015
полнительная форма обучения - элективые, тематические циклы («лабораторные основы клинической медицины», «молекулярно-биологическая диагностика в практике клинициста» и т. д.) привлекает не только студентов VI курса, но и студентов более ранних курсов. При этом дидактически преподавание строится на конкретных клинических случаях, рассматриваемых с позиций лабораторной медицины. Это означает, что именно таким образом можно обогащать клиническое мышление лечащего врача лабораторной семиотикой - естественным компонентом реализации принципа лечить больного, а не болезнь.
В связи с этим требуется ответ на вопрос: каким же должен быть специалист, с которым клиницист может вести клинико-лабораторный консилиум. Можно поставить вопрос и по-другому: врач лаборатории - это прежде всего (и только) аналитик, технолог или все-таки врач, обладающий прежде всего клиническим мышлением.
В отличие от формальной логики, базирующейся на принципе «или-или», в диалектической логике используется принцип синтеза сторон противоречия, т. е. «и-и». Тем самым дилемма при применении формальной логики казавшаяся неразрешимой, оказывается разрешаемой диалектическим методом. Именно диалектический подход может быть конструктивным для решения дилеммы «специалист клинической лабораторной диагностики - это врач или аналитик». Нельзя ставить вопрос «или - или», целесообразно использовать принцип «и - и», но в зависимости от конкретных условий и имеющихся в каждом конкретном случае ограничений. При этом прежде всего необходимо определить основания, влияющие на ролевую сущность специалиста клинической лабораторной диагностики. К таким основаниям относится организация лабораторного обеспечения лечебно-диагностического процесса: централизованная или децентрализованная схема, объем используемого аутсорсинга лабораторных услуг, а также уровень сложности предоставляемых учреждением медицинских услуг. Последнее особенно важно при рассмотрении коморбидных состояний, орфанных заболеваний и иных трудных для диагностики случаев, когда в диалоге клинициста, формулирующего диагностическую задачу, и специалиста лаборатории, способного найти технологическое решение этой задачи, оптимизируются сроки и качество диагностики. Современные лабораторные технологии нередко требуют профессиональной интерпретации полученных результатов как с позиций аналитических характеристик (чувствительность, специфичность, точность исследований), так и с точки зрения диагностической эффективности.
Все более актуальной становится проблема распределения ответственности за результаты лабораторных исследований, выполняемых «вне лаборатории» нелабораторным, клиническим персоналом. Это, безусловно, прогрессивное явление, однако требующее определенных знаний, как правило, превосходящих объем правил «инструкции по выполнению теста». Иначе говоря, именно врач лаборатории должен провести отбор соответствующих технических устройств, провести валидацию исследований и обеспечить прослеживае-мость измерений по отношению к результатам стационарной лаборатории, а также обучить клинический персонал и обеспечивать постоянный контроль качества выполнения исследований портативными средствами.
Поэтому и последипломное образование на профильной кафедре в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проводится по оригинальной методике и включает как обучение искусству лабораторного дела, так и совершенствование клинического мышления путем участия в лечебно-диагностическом процессе. Иначе говоря, методологически преподавание дисциплины опирается на клинико-лабораторный консилиум, т. е. разбор конкретных клинических случаев с позиций лабораторной диагностики.
Тем самым достигается цель профильного цикла - формирование компетенций по составлению алгоритма лабораторной
диагностики и интерпретации результатов с учетом диагностической эффективности методов. Именно так формируется продуктивный диалог клинициста со специалистом клинико-диагностической лаборатории. Именно такая идеология сейчас закладывается в «Профессиональные стандарты деятельности» как компетенция, которая, вероятно, станет в ближайшем будущем предметом для аккредитации: «Оказание консультативной поддержки лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях ... в объеме клинической лабораторной диагностики» и даже «Консультация пациентов при их обращении по вопросам клинической лабораторной диагностики».
Это требует модернизации технологии обучения специалистов клинической лабораторной диагностики, способных качественно выполнять роль аналитика, и вместе с тем при необходимости быть активными участниками лечебного процесса. Такая парадигма обучения потребовала разработки авторских «образовательных программ» для интернатуры и ординатуры.
Эффективной лабораторная диагностика будет при формировании профессии врача-патолога, выступающего в роли дирижера многоголосого «оркестра специалистов» (исследования метаболома, протеома, РНКома и иных «омов»), который является активным участником лечебного процесса, обладающим клиническим мышлением. Понятно, что качество аналитического этапа будет определяться аналитиком, владеющим сложными лабораторными технологиями (масс-спектрометрия, секвенирование, технологии FISH и пр.).
За короткий период формирования нашей специальности, т. е. в течение одного столетия, мы прошли этап разделения функций клинициста и специалиста клинической лабораторной диагностики (в качестве «лаборанта»); сейчас происходит разделение функций специалиста клинической лабораторной диагностики на функции врача-патолога и аналитика. Можно прогнозировать, что в дальнейшем произойдет обратная интеграция врача-патолога и врача - узкого специалиста, т. е. произойдет «возврат» к «единому» врачу- клиницисту, но на качественно иной ступени.
Реализация этого прогноза возможна при достижении определенного уровня научно-технического прогресса. Условия для этого - достижение такого понимания механизма болезней, которое позволяет конструировать приборы, выполняющие весь комплекс диагностических функций без участия человека на основе знаний, сформулированных по базам данных клинического, лабораторного и инструментального обследования. Потеряем ли мы при этом врачебное искусство или сохраним накопленный опыт для индивидуального решения каждой клинической задачи - вопрос, на который нам предстоит ответить лет через десять.
Таким образом, дилемма «специалист клинической лабораторной диагностики - врач или аналитик» возникла исторически и в процессе интеграции лечебной и диагностической деятельности и на определенном этапе научно-технического прогресса перейдет в свою противоположность - появлению единого клинициста-диагноста. Иными словами, произойдет диалектическое «отрицание отрицания».
При этом нужно отметить, что существующая в настоящее время кадровая политика в области клинической лабораторной диагностики не учитывает указанных тенденций, поскольку продолжает поддерживать соотношение врач клинической лабораторной диагностики - средний медицинский работник клинико-диагностической лаборатории в диапазоне 3-5:1, т. е. предполагает несомненный избыток врачебных должностей и девальвацию медицинских функций для этой категории специалистов. Но главное, что настойчиво реализуемая позиция Минздрава России, явно наносит медицинский и медико-экономический ущерб тем, что игнорирует преподавание учебной дисциплины «клиническая лабораторная диагностика» в процессе базовой подготовки врачей основных медицинских специальностей: врача-лечебника и врача-педиатра.
