CC BY
49
ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ ИД
Клиническая картина и лабораторная диагностика пищевой непереносимости
Кошкина И.А.1, Полетаева А.А.1, Полетаев А.Б.12
Медицинский исследовательский центр «Иммункулус», Москва, Россия
2Научно-исследовательский институт нормальной физиологии РАМН им. П.К. Анохина, Москва, Россия
Koshkina I.A.1, Poletaeva A.A.1, Poletayev A.B.1 2
'Medical Research Center "Immunculus", Moscow, Russia 2Research Institute of Normal Physiology of the Russian Academy of Medical Sciences named after P. K. Anokhin, Moscow, Russia
The clinical picture and laboratory diagnosis of food intolerance
Резюме. Пищевая непереносимость (ПН) - комплексный феномен, который обусловлен нарушениями в работе компонентов иммунной системы, ассоциированных со структурами желудочно-кишечного тракта. В отличие от пищевой аллергии ПН охватывает как немедленные, так и замедленные иммунопатологические реакции, то есть является более широким понятием. Разные формы ПН опосредованы биологически активными молекулами, избыточно секретируемыми иммунокомпетентными клетками (антитела IgE, IgG4, цитокины и другие), а также собственно клетками иммунной системы (лимфоциты-эффекторы, регуляторные лимфоциты, макрофаги). ПН может обусловливать хронические, воспалительные процессы, возникающие в стенках желудка, тонкой и толстой кишки, выступать причиной патологических изменений во многих других органах, непосредственно не относящихся к пищеварительной системе. Удобным и надежным инструментом выявления ПН в отношении разных пищевых продуктов является цитотоксический тест и его аналоги. Ключевые слова: пищевая непереносимость, пищевая аллергия, цитотоксический тест.
Медицинские новости. — 2019. — №7. — С. 32—35. Summary. Food intolerance is a complex phenomenon, which is caused by disorders in the components of the immune system associated with the structures of the gastrointestinal tract. In contrast to food allergies, food intolerance covers both immediate and delayed immunopathological reactions, that is, it is a broader concept. Different forms of food intolerance are mediated by biologically active molecules, excessively secreted by immunocompetent cells (IgE antibodies, IgG4, cytokines and others), as well as cells of the immune system itself (effect lymphocytes, regulatory lymphocytes, macrophages). Mon can cause chronic, inflammatory processes that occur in the walls of the stomach, small and large intestine, cause pathological changes in many other organs that are not directly related to the digestive system. A cytotoxic test and its analogues are a convenient and reliable tool for identifying food intolerance in relation to different foods. Keywords: food intolerance, food allergies, cytotoxic test. Meditsinskie novosti. - 2019. - N7. - P. 32-35.
Распознавание пищевой аллергии не представляет трудностей, так как она, как правило, протекает по типу немедленных аллергических реакций с участием антител классов 1дЕ и ^4 с ярко выраженными внешними проявлениями в виде крапивницы, зуда и т.п. Симптомы пищевой аллергии возникают практически сразу после приема определенных продуктов, например, мандаринов, клубники, рыбы и др.
Аллергия на продукты питания -частный случай более широкого и недостаточно изученного явления -пищевой непереносимости (ПН), или гиперчувствительности к продуктам питания. Понятие ПН, помимо аллергии на продукты питания, включает и другие иммунопатологические реакции иммуно-комплексного и замедленного типа. ПН предопределяет неспособность организма полноценно усваивать некоторые продукты питания и их составляющие, может быть причиной индукции хронических воспалительных процессов в стенках желудка, тонкой и толстой кишки. К тому же ПН обусловливает патологические изменения в органах пищеварительной
системы, может выступать в качестве одной из причин развития дисбиоза микрофлоры организма, индуцировать нарушения иммунорегуляции, вплоть до развития аутоиммунных процессов, и вызывать некоторые патологические сдвиги метаболизма.
Во всех проявлениях феномен ПН базируется на многообразных нарушениях функционального состояния GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) - сновного по массе анатомического компартмента иммунной системы, определяющего взаимосвязь характера диеты, состава кишечной микрофлоры и индивидуальныхфункционально-метабо-лических особенностей макроорганизма [1]. При воздействии экзогенных токсических факторов, патогенных микроорганизмов, а также в силу индивидуальных генетически обусловленных причин, механизмы иммунорегуляции могут давать сбой или их активность становится недостаточной. В первую очередь, наблюдается недостаточная активность Т-регуляторного звена [2], низкая продукция и секреция противовоспалительных цитокинов, а также других компонентов
GALT (антигенпредставляющих дендритных клеток, макрофагов, В-лимфоцитов). В качестве ведущего патогенетического начала ПН может выступать и первичная ферментная недостаточность пищеварительной системы, приводящая к поступлению в межклеточные пространства, лимфоидную систему и общий кровоток избытка недостаточно гидролизованных чужеродных антигенов. Последнее может стать причиной постепенного развития ПН и индукции патологических иммунных реакций даже в условиях исходно нормальной функциональной активности механизмов иммунорегуляции.
При регулярном потреблении пищевых продуктов, вызывающих ПН, негативная реакция организма зачастую не видна сразу, и человек даже не чувствует дискомфорта (по крайней мере, поначалу). Однако при этом изо дня в день происходит постепенное формирование и развитие иммуновоспа-лительной реакции в стенках желудка, тонкой и/или толстой кишки и формирование хронического воспаления. На этом фоне чаще возникают и дольше длятся повторяющиеся инфекционно-вос-
палительные заболевания (фарингиты, тонзиллиты, бронхиты, отиты и др.). При этом не следует думать, что какой-то продукт вызывает собственно фарингит или отит, но его постоянное потребление поддерживает генерализованное воспалительное состояние, которое облегчает возникновение локальных воспалительных процессов (чаще бактериального генеза) за пределами кишечной трубки [3]. К патологиям, причинно связанным с ПН, относят ревматоидный артрит и другие формы суставных заболеваний, экземы, нейродермиты, другие дерматиты, псориаз [4, 5]. В этих случаях до назначения медикаментозного лечения или наряду с ним, необходимо выявить, какие именно продукты питания, добавки или пищевые консерванты провоцируют патологическую реакцию организма. Предполагается, что многие неврологические и психиатрические проблемы могут быть прямо связаны с особенностями рациона питания [6]. Особенно большая роль уделяется неадекватному пищевому рациону в развитии аутизма [7]. Тесно связана с ПН и сердечно-сосудистая патология (гипертензия, аритмии, отечность и др.), метаболический синдром и другие эндокринно-метаболические нарушения [8, 9]. Весьма существенно и то, что ПН является одним из важнейших факторов, обусловливающих возникновение злокачественных процессов в разных органах и тканях, а особенности питания весьма заметно влияют на динамику развития онкологических процессов [10].
Правильный, индивидуально подобранный рацион питания может играть фундаментальную роль в предотвращении развития многообразных патологических изменений в организме. Соответственно, при выработке подходов к лечению и/или профилактике, по сути, любого заболевания необходимо обращать внимание на подбор рациона питания. Это положение следует рассматривать в качестве одного из основных моментов персонализированной превентивной медицины, в которой нутрици-ология может стать, по всей вероятности, одним из краеугольных камней.
Для диагностики ПН и ее отдельных проявлений применяют разные подходы. Предпочтение отдается иммунофермент-ному определению аллергенспецифиче-ских антител классов 1дЕ и ^4. Однако в силу того, что отмеченные антитела-реа-
гины являются лишь частным примером, а развитие ПН зависит от изменений синтеза и секреции многих факторов, определение сывороточных концентраций реагинов нередко не позволяет получить объективного суждения об индивидуальной переносимости / непереносимости тех или иных пищевых продуктов. Рекомендуется отдавать предпочтение методам и подходам, позволяющим получить полную оценку реактивности индивида на пищевые продукты и их компоненты. Возможно, одной из таких информативных и адаптированных к клинической практике технологий является метод биопроб (биоэссей), получивший наименование Cytotoxic Test® (Цито-Тест).
Результаты сравнительных лабораторных исследований распространенных методов выявления ПН, проводившихся под эгидой Министерства здравоохранения Италии в 2004 году [11], показали, что именно Цито-Тест является наиболее информативным и наиболее чувствительным
методом в сравнении с тестами на анализ сывороточного содержания антител 1дЕ и разных подклассов направленных к антигенам пищевых продуктов. В этих исследованиях принимали участие мужчины и женщины в возрасте 18-60 лет, страдавшие крапивницей, синдромом раздраженного кишечника, вздутием кишечника, мигренями и др. Интересно, что оценки ПН, выполнявшиеся с помощью Цито-Теста, в наибольшей доле случаев позволили правильно определить непереносимость некоторых продуктов, присутствовавших в рационе питания обследованных [11].
В основе технологии Цито-Теста лежит феномен изменения морфологии лимфоцитов, в первую очередь, их объема, меняющегося в результате клеточного отека и набухания, при контакте с антигенными компонентами пищевых продуктов, к которым отмечалась индивидуальная иммунообусловленная непереносимость (рисунок).
Рисунок
| Реакции клеток крови пациента при пищевой непереносимости разной выраженности
С ;
Примечание: неокрашенные образцы цитратной крови пациента (разбавление 1:10), нанесенные на предметные стекла с антигенами пищевых продуктов, ковалентно связанными с поверхностью стекол, ув. х40. А - реакция 1-й степени: отсутствие реакции на компоненты пищи; монохромные эритроциты агрегированы в характерные «столбики»; лейкоциты имеют нормальнУю структуру, их мембраны не нарушены; б - реакция 2-й степени: слабая степень ПН; монохромные эритроциты в «столбиках»; нарушений их структуры не выявляется; лейкоциты выглядят отечными, наблюдается повреждение мембран некоторых лимфоцитов; в - реакция 3-й степени: выраженная ПН; большая часть гипо-хромных эритроцитов находится вне «столбиков»; лейкоциты вакуолизованы и, в основном, разрушены; отмечается повреждение поверхностных мембран значительной части лейкоцитов с потерей ими цитоплазматических гранул; г - реакция 4-й степени: резко выраженная степень ПН; столбики эритроцитов отсутствуют, все эритроциты гипохромны; все лейкоциты разрушены, полное излитие внутреннего их клеточного содержимого за пределы разрушенных поверхностных мембран.
Группы продуктов, схожих по антигенному составу
Группа продуктов Продукт Сходные продукты
Семейство злаковых Пшеница мягких сортов Овес, гречиха, кукуруза, пшено, рожь, полба, рис, ячмень (перловая крупа), пшеница твердых сортов
Пшеница твердых сортов Овес, гречиха, кукуруза, пшено, рожь, полба, рис, ячмень (перловая крупа), пшеница мягких сортов
Рис Овес, гречиха, кукуруза, пшено, рожь, полба, ячмень (перловая крупа), пшеница мягких/твердых сортов
Кукуруза Овес, гречиха, пшено, рожь, полба, рис, ячмень (перловая крупа), пшеница мягких/твердых сортов
Гречиха Овес, кукуруза, пшено, рожь, полба, рис, ячмень (перловая крупа), пшеница мягких/твердых сортов
Ячмень (перловая крупа) Овес, гречиха, пшено, рожь, полба, рис, кукуруза, пшеница мягких/твердых сортов
Семейство бобовых Соя Чечевица, фасоль, нут, горох, бобы, арахис, солодка
Фасоль Чечевица, нут, горох, бобы, арахис, солодка, соя
Горох Чечевица, нут, фасоль, бобы, арахис, солодка, соя
Чечевица Соя, фасоль, нут, горох, бобы, арахис, солодка
Молочные и мясные продукты Молоко коровье Мясо крупного рогатого скота, баранина
Молоко козье Мясо крупного рогатого скота, баранина
Мясо крупного рогатого скота Молоко коровье, молоко козье, баранина
Отряд куриных Яйца Мясо курицы, мясо индейки
Мясо куриное Яйца, мясо индейки
Семейство пасленовых Помидор Картофель, баклажан, острый перец, сладкий перец
Картофель Баклажан, острый перец, сладкий перец, помидор
Сладкий перец Баклажан, острый перец, картофель, помидор
Рыба Тунец Рыба-меч, лаврак (бранзино, морской судак), сельдь, треска, форель, семга
Форель Рыба-меч, лаврак (бранзино, морской судак), сельдь, треска, тунец, семга
Семга Рыба-меч, лаврак (бранзино, морской судак), сельдь, треска, форель, тунец
Треска Рыба-меч, лаврак (бранзино, морской судак), сельдь, семга, форель, тунец
Тонизирующие напитки Кофе Чай, какао, кола, каркадэ, матэ, шиповник
Чай Кофе, какао, кола, каркадэ, матэ, шиповник
Какао Чай, кофе, кола, каркадэ, матэ, шиповник
Косточковые Яблоко Миндаль, персик, клубника, черешня, абрикос, слива, груша
Клубника Миндаль, персик, клубника, яблоко, абрикос, слива, груша
Персик Миндаль, черешня, клубника, яблоко, абрикос, слива, груша
Миндаль Черешня, персик, клубника, яблоко, абрикос, слива, груша
Подсемейство цитрусовых Апельсин Бергамот, цедр, лимон, мандарин, грейпфрут
Лимон Бергамот, цедр, апельсин, мандарин, грейпфрут
Семейство сложноцветных Ромашка Салат-латук, подсолнечник, цикорий, артишок
Артишок Салат-латук, подсолнечник, цикорий, ромашка
Цикорий Салат-латук, подсолнечник, артишок, ромашка
Семейство лилейных Чеснок Спаржа, лук, лук-порей
Лук Чеснок, спаржа, лук-порей
Ракообразные Креветки Омар, ракообразные, краб
Подсемейство фазановых Индюшатина
Семейство маслиновых Оливки -
Семейство банановых Банан -
Семейство пальмовых Ананас Кокос, финики
Семейство крыжовниковых Виноград Красная смородина, черная смородина, крыжовник
Семейство зонтичных Морковь Сельдерей, петрушка, фенхель, анис, кориандр (кинза)
Семейство капустных Цветная капуста Савойская капуста, репа, редиска, кресс-салат, горчица, руккола
Семейство ореховых Грецкий орех Лесной орех (фундук)
Еще в 1947 году T.L. Squier и H.J. Lee [12] in vitro наблюдали резкое снижение числа лейкоцитов в биопробах от пациентов с аллергией после введения им соответствующих пищевых продуктов. В работе 1956 года A. Black [13] рекомендовал рассматривать изменение морфологии лейкоцитов как указание на аллергические реакции. Его наблюдения касались поведения лейкоцитов in vitro в присутствии плазмы крови пациентов и аллергена. В случае обнаружения специфических антител против аллергена, полиморфноядерные лейкоциты давали токсичные реакции с последующей гибелью клеток, наступавшей в течение короткого промежутка (от 15 минут до нескольких часов). Острая немедленная реакция была типична для случаев выраженной чувствительности к аллергену. Сходные выводы сделаны В. Waksman [14] в работе «Клеточные и гуморальные аспекты гиперчувствительности». Подобные исследования стали основой предложенного Т.К. Bryan и М. Bryan [15, 16] в начале 60-х годов XX века метода выявления пищевой непереносимости, получившего название тест Брайенов, или лейкоцитотоксический тест (цитотоксический тест).
С 1984 года известные клинические нутрициологи М. Mandatory, С. Rizzo и Е. Lauretto [17, 18] выполнили стандартизацию метода, сделав его более простым, повторяемым, воспроизводимым, надежным, что позволило широко внедрить Цито-Тест в клинико-диагностическую практику.
Надежность и достоверность результатов, получаемых с помощью Цито-Теста, была подтверждена результатами клинических исследований, в том числе наблюдениями, свидетельствующими о положительной динамике в состоянии пациентов с разного рода иммуноопосредо-ванными формами патологических изменений, воздерживающихся от продуктов, вызывавших ПН (в среднем в течение 60 дней) [17, 18].
Как свидетельствуют собственные наблюдения, терапия ПН в большинстве случаев вполне успешно осуществляется без применения каких-либо фармакологических препаратов - с помощью простого исключения из рациона продуктов, выраженная реакция на которые была обнаружена в Цито-Тесте. Согласно рекомендациям профессора С. Rizzo, период исключения соответствующих продуктов, в зависимости от степени выраженности реакции, обычно варьирует от 2 до 6 месяцев. Целью исключения продуктов является клиренс организма от антигенов, вызывавших индивидуальные иммунопатологические реакции. Пациенту рекомендуется также исключить продукты, которые относятся к тому же биологическому семейству или имеют схожий состав по группам антигенов (родственные продукты) из-за возможности перекрестной реакции. Примерные группы схожих по антигенному составу продуктов представлены в таблице.
ПН в отношении того или иного продукта питания имеет, как правило, транзиторный характер и со временем угасает. В случае, если пациент соблюдает необходимый период воздержания от продукта, вызывавшего позитивную реакцию в Цито-Тесте, в последующем можно снова попытаться включить его в рацион. При этом рекомендуется избегать ежедневного потребления данного продукта, что может вновь спровоцировать нежелательные иммунопатологические реакции. После окончания периода воздержания С. Rizzo рекомендует постепенное введение продуктов в рацион малыми дозами, начиная с родственных продуктов. Каждый дополнительный новый продукт из рассматриваемой биологической группы рекомендуется вводить последовательно, через 4-5-дневный интервал.
Заключение
Сроки исключения продуктов, необходимые для регрессии ПН, позволяют
предполагать, что феномены угасания патологических реакций так или иначе связаны с активацией механизмов иммунорегуляции и индукции активной толерантности. Углубленное изучение данного вопроса будет способствовать разработке рациональных алгоритмов клинической нутрицевтики, в том числе выходящих за рамки лечения пищевой непереносимости.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Salmitieti S., Bouley С., Boutron-Ruault M-C., et al. // Brit. J. Nutr. - 1998. - Vol.80. - P.147-171.
2. Zhang L., Zhao Y // J. Cell. Physiol. - 2007. -Vol.211. - P.590-597.
3. Климова E.C., Нуртдинова Г.М., Кучер О.И. и др. // Фундаментальные исследования. - 2010. - №1. - С.36-40.
4. Ногаллер А.М. Аллергия и хронические заболевания органов пищеварения. - М., 1993.
5. Мелешкина А.В., Жолобова Е.С. // Рос. педиат. журн. - 2003. - №5. - С.29-31.
6. Bourre JM // J. Nutr. Health. Aging. - 2006. -Vol.10. - P.386-399.
7. www.popeskidsplace.org/pdf
8. Melanson K.J. // Amer. J. Lifestyle Med. - 2007. -Vol.1. - P.24-28.
9. Boden G., Shulman G.I. // Europ. J. Clin. Invest. -2002. - Vol.32. - P.14-23.
10. Серван-Шрайбер Д. Антирак. - М., 2013.
11. Ministero della Sanita, Programma per la ricerca correntedegli IRCCS. http://www.aepfarma.ro/ website/pdf
12. Squier TL., Lee H.J. // J. Allergy - 1947. -Vol.18. - P.156.
13. Black A.P.A. // Pediatrics. - 1956. - Vol.17. -P.716-723.
14. Waksman B.H. Cellular and Humoral Aspects of the Hypersensitive States: A symposium held at the New York Academy of Medicine / Ed. H.S. Lawrence, et al. - New York, 1959. - P.167.
15. Bryan W.T., Bryan M.P. // Laryngoscope. -1969. - Vol.79. - P.1453-1472.
16. Bryan W.T., Bryan M.P. // Laryngoscope. -1960. - Vol.70. - P.810-824.
17. Mandatori M. Manuale delle allergie e intolleranze alimentari / Ed. T Nuove. - Milano, 1998.
18. Mandatori М., Rizzo C. Ecologia clinica ed intolleranze alimentari / Ed. T. Nuove. - Milano, 1999. - P.96.
Поступила 29.08.2018 г.
