CC BY
198
«Бюллетень радиационной медицины», 1960 год, № 1а, стр. 50-55
Клиническая картина хронической лучевой болезни в различные периоды ее течения
Байсоголов Г.Д.
На основании анализа длительных клинических и экспериментальных исследований предлагается клиническая классификация лучевой болезни, обусловленной действием общего внешнего излучения. В течении заболевания выделяются 3 периода: 1) формирования, 2) восстановления и 3) отдаленных последствий. Представлены клиническая характеристика этих периодов и патогенез обнаруживаемых изменений. Высказываются соображения о необходимости уменьшения (существовавшей в те годы - ред.) предельно допустимой дозы облучения.
Clinical picture of chronic radiation sickness at different periods of its course
Baisogolov G.D.
On the basis of prolonged clinical and experimental studies clinical classification of radiation sickness as a result of exposure to general external radiation is proposed. Three periods of the course of the disease were specified: 1) formation; 2) recovery; 3) long-term consequences. Clinical characteristics of the periods and pathogenesis of detected changes are given. It is suggested the necessity for reduction of limiting permissible radiation dose (accepted at that time).
Изучение клиники хронической лучевой болезни в последние годы приобретает особый интерес. Отдельным вопросам этой сложной проблемы посвящено большое количество работ. Вместе с тем до настоящего времени не получили своего окончательного разрешения вопросы общей динамики патологического процесса, особенно по прекращении лучевого воздействия. Еще менее изучена эта область в эксперименте.
В данной работе приводятся материалы многолетних клинических наблюдений за группой работников, подвергавшихся в основном действию внешнего у-излучения.
Особый раздел составляют результаты экспериментальных исследований, проведенных на 50 собаках. Эти исследования были предприняты нами как для выяснения значимости отдельных компонентов радиационного воздействия, так и для понимания механизма изменений, возникающих при хронической лучевой болезни в период продолжающегося действия лучевого фактора и по его прекращении. Особый интерес экспериментальные исследования представляли в связи с возможностью постановки на животных различных нагрузок с целью выяснения функциональных возможностей системы крови в поздние сроки заболевания.
Сроки наблюдения за больными составляют в основном 7-10 лет, из них 3-6 лет - по прекращении работы на производстве. В эксперименте продолжительность наблюдения достигала 3-5 лет.
Анализ полученных материалов проводили путем сопоставления частоты, характера и выраженности выявленных отклонений с длительностью и дозой имевшего место радиационного воздействия. По нашему мнению, лишь подобный принцип анализа явлений при изучении радиационной патологии позволяет обоснованно решать вопрос о связи выявленных отклонений с лучевым воздействием, а также о последовательности их возникновения. Отсутствие подобного подхода в большинстве имеющихся клинических работ, по-видимому, и создает пестроту и противоречивость в полученных различными авторами данных.
В связи с тем, что изменения, наблюдающиеся при хронической лучевой болезни в период продолжавшегося облучения и после его прекращения, имеют существенные различия как по внешним проявлениям, так и по механизму их возникновения, мы сочли целесообразным проводить анализ материала раздельно для каждого из этих двух периодов.
Изучение собственных клинических и экспериментальных наблюдений в сопоставлении с литературными данными показало, что при длительном повторном облучении в дозах, превышающих предельно допустимые, возникают изменения со стороны различных органов и систем. Время наступления и выраженность этих отклонений находятся в прямой зависимости от разовой и суммарной дозы облучения. Возникновение изменений в различных органах и системах происходит неодновременно. Неодинаков и характер возникающих нарушений, что определяется в основном своеобразием функции и структуры той или иной системы в физиологических условиях.
Системы и органы, которым присущи и в норме активные регенеративные процессы (кроветворная система, эпителий желудочно-кишечного тракта и др.), отвечают на действие облучения более ранними нарушениями их морфологической структуры, и наоборот, такие системы, как нервная, сердечно-сосудистая, длительно ограничиваются в реакции комплексом многообразных функционально-динамических сдвигов.
Однако, как показали проведенные исследования, в характере изменений, наблюдающихся в начальные сроки, наиболее общими являются нестойкие, разнонаправленные сдвиги в деятельности тех или иных органов и систем и лишь позже, при продолжающемся действии облучения и суммации эффектов от радиационного воздействия, недостаточность функции становится более глубокой и стойкой и возникают признаки повреждения структуры органа.
Подобные функциональные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в лабильности пульса, артериального давления, наличии преходящих изменений капиллярного кровообращения с преобладанием явлений спазма. Нарушения обычно выявляются лишь при соответствующей функциональной нагрузке.
В дальнейшем все сдвиги приобретают большую выраженность, становятся определенно направленными. При этом возникает артериальная гипотония, появляются и физикальные изменения: некоторое расширение границ сердца и глухость тонов, на электрокардиограмме имеют место сдвиги, говорящие о диффузных изменениях сердечной мышцы. Наблюдаются более выраженные нарушения капиллярного кровообращения: стазы, изменения капиллярных бранш. При больших дозах могут развиваться, согласно литературным данным, и склеротические изменения сердечной мышцы.
Со стороны органов пищеварения в начальные сроки также наблюдаются значительные колебания в уровне секреции и кислотности, моторике желудка, ферментативной активности слюнных и поджелудочных желез. В дальнейшем при увеличении дозы имеют место уже стойкие сдвиги -снижение кислотности, угнетение функции слюнных и слизистых желез ротовой полости, очаговые изменения слизистой желудка, носящие атрофический характер; изменяется также голодная перистальтическая деятельность.
Изменения со стороны нервной системы, носящие функциональный характер, проявляются в сдвигах нервно-висцеральной регуляции и возникают уже в ранние сроки хронической лучевой болезни. Однако изменения органического характера в нервной системе определяются в значительно более поздние сроки, по-видимому, в силу ее пластичности и большого диапазона возможных функциональных сдвигов.
Наиболее существенные сдвиги наблюдаются в картине периферической крови. В первое время они заключаются в неустойчивости показателей белой крови. В более тяжелых случаях имеют место уже "морфологические" изменения в органах кроветворения, проявляющиеся сначала сужением плацдарма белого ростка, затем мегакариоци-тарного аппарата, а в более поздние сроки уже и красного ростка. В случае развития анемии отмечается полная аплазия кроветворных органов.
Такая последовательность сдвигов происходит не только в результате большей чувствительности к радиации клеток того или иного ростка, а является следствием направленности регенеративных процессов - преимущественной дифференциации родоначальных клеток в сторону красного ростка, по-видимому, в связи с большей значимостью последнего для нормальной жизнедеятельности организма.
Подобное представление подтверждается большей чувствительностью эритробластов к действию однократного облучения, а также тем, что выраженные количественные изменения со стороны красного ростка при хроническом облучении появляются наиболее поздно. Как правило, развитие анемии свидетельствует об аплазии кроветворных органов и срыве регенеративных возможностей.
В наиболее тяжелых случаях, как это имело место в эксперименте, даже прекращение облучения не предотвращает дальнейшего прогрессирования заболевания. При этом отмечалось неуклонное нарастание тяжести всех изменений и наступление в ближайшие сроки смертельного исхода.
При меньшей же тяжести поражения, когда ре-паративные возможности организма еще сохранены, прекращение облучения ведет к восстановлению структур и утраченных функций различных органов и систем вследствие преобладания в этих случаях активных регенеративных процессов над процессами физиологической деструкции.
Как это следует из приведенных материалов, репаративные процессы возникают раньше и восстановление происходит наиболее полно в системах и органах, которым и в физиологических условиях присущи активные пролиферативные процессы. И наоборот, истинного восстановления не происходит в тех системах и органах, в которых практически отсутствуют недифференцированные камбиальные клетки.
Полнота и время восстановления в этот период определяются в основном степенью выраженности изменений в тех или иных органах на момент прекращения лучевого воздействия и сроком, прошедшим после его прекращения, а также
зависят, в меньшей мере, от имевшего место уровня радиационного воздействия. В этот период большое значение приобретают такие дополнительные факторы, как перенесенные заболевания и особенно возраст. Наши клинические материалы свидетельствуют о том, что в молодом возрасте репаративные процессы более выражены и восстановление происходит полнее.
Совершенно естественно, что раньше и полнее наступает нормализация имеющихся функциональных нарушений, изменения же структурные, "органические", претерпевают регрессию в меньшей мере.
Процессы восстановления продолжаются, как правило, в течение 2-3 лет после прекращения облучения, а в дальнейшем можно говорить уже о последствиях лучевого воздействия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы после прекращения облучения в первую очередь сглаживаются различные гемодинамические расстройства, однако при наличии физикальных изменений они , как правило , сохраняются . То же наблюдается со стороны капилляроскопической картины. В ряде случаев даже после прекращения лучевого воздействия изменения в капиллярах продолжают нарастать.
Отмечается уменьшение жалоб на диспепти-ческие расстройства. Стойкость диспептических и секреторных нарушений у больных в эти сроки обусловливалась выявлявшимися в процессе длительного наблюдения разнообразными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
В эксперименте у всех подопытных животных через 2 года после прекращения облучения имела место почти полная нормализация уровня кислотности.
Значительной стойкостью отличаются изменения со стороны нервной системы. При этом иногда даже наблюдалось развитие признаков органического поражения у больных, у которых они ранее не определялись. Основные неврологические синдромы, сформировавшиеся к моменту прекращения лучевого воздействия, имеют место и позже, однако четкость их несколько утрачивается в связи с появлением комбинированных форм синдромов.
Наибольшие изменения в эти сроки проявляются в системе крови. Вскоре после прекращения облучения в кроветворных органах в большинстве случаев обнаруживаются активные регенеративные процессы. Показателем этого является увеличение общего содержания кроветворных клеток костного мозга и, в первую очередь, красного ростка, а также увеличение количества родоначальных клеток крови. Однако, несмотря на выраженные репаративные процессы, в ряде случаев и в эти сроки все еще имеет место сужение белого ростка кроветворения.
Подтверждением выраженных регенеративных процессов в кроветворении является постепенная нормализация или улучшение картины периферической крови. Наиболее полно восстанавливается количество эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Число же лейкоцитов в некоторых случаях не достигает исходных цифр. Эта поздняя лейкопения, по-видимому, является следствием сохра-
няющегося сужения плацдарма белого ростка, наличия в ряде случаев задержки созревания и поступления в периферическую кровь нейтрофи-лов.
Проведенные эксперименты позволяют говорить, что в большинстве случаев через 2-4 года после прекращения облучения имеет место достаточная полнота компенсации эритробластичес-кого кроветворения. Обнаруженная же в части случаев меньшая по сравнению с контролем выраженность лейкоцитарной реакции на кровопускание при нормальной на адреналин подтверждает клинические представления о ведущем значении уменьшения резервов миелоцитарного кроветворения в патогенезе недостаточности белого ростка в эти сроки заболевания.
В более поздние сроки, после периода улучшения или стабилизации имевших место изменений, в ряде случаев может наблюдаться развитие гипо- или чаще гиперпластического - лейке-мического процесса. Мы полагаем, что развитие в этих случаях лейкемического процесса обусловлено в большей мере длительно протекающей напряженной регенерацией с возможностью возникновения в ходе ее патологических - бластома-тозных генераций клеток. Потенциальным морфологическим субстратом подобного бластома-тозного превращения, по нашему мнению, служат ретикулярные клетки, активная пролиферация которых обнаруживается в эти сроки. На аналогичный механизм развития лейкемического процесса при радиационном поражении указывает и Н.А.Краевский.
Таким образом, после прекращения облучения обнаруживаются активные регенеративные процессы, которые могут привести: а) к полному клиническому выздоровлению; б) к восстановлению с дефектом в отдельных органах; в) к стабилизации имевших место отклонений; при этом следует отметить, что стабилизация на сниженном уровне деятельности отдельных органов и систем может наблюдаться в течение ряда лет и работоспособность людей при этом существенно не страдает; г) в отдельных случаях после периода восстановления может наступить ухудшение с развитием гипо- или чаще гиперпластического процесса в кроветворных органах.
Анализ 14 случаев подобных поздних исходов заболевания позволяет нам выделить два возможных типа течения патологического процесса.
Для первого типа течения болезни, который в наших исследованиях встречался чаще, было характерно волнообразное развитие заболевания. В клинической картине болезни можно было выделить три периода:
I период - формирование хронической лучевой болезни с развитием гипоплазии кроветворных органов различной выраженности.
II период - период восстановления или стабилизации, который развивался в связи с прекращением контакта с источником излучения и проведением лечебных мероприятий. Этот период продолжался от нескольких недель до 2-3 лет.
III период - период терминального ухудшения. Обычно ухудшение характеризовалось вначале
признаками углубления гипопластического процесса. В дальнейшем же в большинстве случаев можно было уже говорить о переходе гипопласти-ческого процесса в гиперпластический - бластома-тозный.
Второй тип течения болезни характеризовался внезапным резким ухудшением состояния у практически здоровых до этого людей. Развитие лей-кемического процесса в этих случаях являлось по существу первым проявлением неблагоприятного действия радиации на организм.
Подтверждением связи развития лейкемиче-ского и гипопластического процессов в наблюдавшихся случаях с профессиональным воздействием являются имеющиеся в нашем распоряжении данные о том, что частота заболеваемости лейкозом среди работников данного производства была в определенные годы существен-
но выше, чем у остального населения города, в котором проживали обследуемые.
По своей клинической картине как лейкоз, так и гипопластическая анемия практически ничем не отличались от аналогичных заболеваний у людей, не контактирующих с ионизирующим излучением. Каких-либо опорных пунктов для обоснованного суждения о возможном развитии лейкемии у больных хронической лучевой болезнью мы не нашли.
В большинстве случаев лейкемическому процессу предшествовало выраженное угнетение кроветворения. Эти данные обосновывают представление, разделяемое рядом исследователей, о возможности перехода от гипо- к гиперпластиче-скому процессу в кроветворных органах.
Все сказанное дает нам право представить следующую классификацию лучевой болезни, вызванной действием внешнего у-излучения (схема 1).
(выздоровление) Восстановление с дефектом
Схема 1
Классификация лучевой болезни, вызванной воздействием общего внешнего излучения
Наше понимание патогенеза изменений в различные периоды хронической лучевой болезни обосновывает и представление о схеме лечебных мероприятий при этом заболевании. Основным обязательным условием является прекращение дальнейшего контакта с источниками излучения. Кроме того, необходимо соблюдение продуманного режима отдыха, сна, физической нагрузки. Применение этих методов создаст для деятельности нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем наиболее благоприятные условия, соответствующие их сниженным функциональным возможностям.
Тактика разумного ограничения и строго дозированной нагрузки, а при выраженных нарушениях функции органов и систем проведение заместительной терапии должны быть приняты как основа большинства лечебных мероприятий. Подобная заместительная терапия особенно показана и в отношении изменений со стороны системы крови.
Наши клинические данные позволяют нам говорить, что доза ежедневного у-излучения, равная
0,05 р, не является вполне безопасной при длительной работе в условиях радиационного воздействия и должна быть уменьшена до 0,02-0,03 р/день, или 6-9 р/год. При этом имеется в виду, что эта доза, приводимая нами в качестве предельно допустимой, по-видимому, обеспечит отсутствие патологической реакции со стороны наиболее чувствительных систем и тканей. Однако она выведена без учета возможных генетических последствий.
Быстрое развитие атомной энергетики ставит перед органами здравоохранения новые большие задачи. Ведущей из них является организация преемственного медицинского наблюдения за всеми лицами, подвергавшимися по роду своей работы длительному воздействию излучения, а также за больными хронической лучевой болезнью. От продуманной постановки и осуществления этого наблюдения зависит правильное и обоснованное решение многих крайне важных вопросов непосредственных и отдаленных последствий воздействия радиации на здоровье человека.
