CC BY
28
УДК 616.127 - 005.8] - 053.88/9
О.Л. Барбараш, Е.С. Шаф, Н.Б. Лебедева, Н.И. Тарасов
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТИПА КОРОНАРНОГО ПОВЕДЕНИЯ Л У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Кемеровская государственная медицинская академия; Областной клинический госпиталь ветеранов войн; Кемеровский кардиологический диспансер, г. Кемерово
Высокая смертность населения Российской Федерации в настоящее время из медицинской проблемы трансформируется в социальную [4]. Основной причиной смертности являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых на первом месте стоит ИБС. Опыт зарубежных стран показывает, что привлечение к профилактическому направлению кардиологии таких специалистов, как психологи, социологи и педагоги, значимо повышает эффективность мер поведенческой медицины [1, 4, 9, 10].
В настоящее время, согласно доктрине факторов риска, определены наиболее важные для развития и прогрессирования ИБС. Среди них особое место занимает состояние хронического стресса [1, 2, 4, 5]. Однако психодиагностические и психопрофилактические методы в кардиологии, а именно в отношении ИБС, в настоящее время занимают последнее место.
Еще в 1868 г. немецкий врач Von Busch отмечал, что люди с громкой речью, чрезвычайно поглощенные своей работой, предрасположены к сердечным приступам [3]. В последующие годы для описания особенностей личности больного ИБС использовали различные термины: "коронарный личностный тип", "сизифов тип", "достигающая личность" [2, 3, 5]. В 50-е гг. XX столетия М. Friedman и R. Rosenman описали психологический тип личности А, носители которого предрасположены к развитию ИБС. Человека этого типа описывали следующим образом: "Обычно он небольшого роста, лысеющий, коренастый, среднего возраста, мужчина с чрезмерной массой тела, хорошим аппетитом. Его пепельница заполнена окурками сигарет, под руками блокнот и разбухший портфель — символ неотложных дел... Живость ума и напористость, спешка в работе, честолюбие и дух соперничества, дисциплинированность, рационализм, отношение к работе как к средству для повышения социального положения" [7, 8]. В последующем стало известно, что тип коронарного поведения А является одним из факторов, утяжеляющих клиническое течение ИМ [5,14]. Вместе с тем, основные исследования в данном направлении относятся к пациентам молодого возраста. Значимость типа поведения для прогноза заболевания у пожилых больных до сих пор не ясна [5, 9, И, 13].
Резюме
Цель исследования заключалась в определении значимости типа коронарного поведения А пациентов различного возраста для развития осложнений в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.
Определение типа поведения проводилось по опроснику Дженкинса на 5-7 сут ИМ и через год. Средний балл типа поведения как на 5-7 сут, так и через год был также достоверно выше у пациентов старшей возрастной группы. В каждой из исследуемых групп в течение года произошла модификация типа поведения в сторону уменьшения доли признаков личностного типа А. В обеих возрастных группах больные с III и IV классом тяжести ИМ имели средний балл типа поведения достоверно ниже, т.е. более приближенный к типу А, по сравнению с группами более легкого течения ИМ. При оценке отдаленного прогноза в молодой группе средний балл типа поведения при неблагоприятном течении постинфарктного периода был достоверно ниже и соответствовал типу А, в то время как с увеличением возраста значимой связи между типом поведения и течением заболевания получено не было.
O.L. Barbarash, Y.S. Shaf, N.B. Lebedeva, N.I. Tarasov
CLINICAL AND PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF THE TYPE CORONARY BEHAVIOR IN MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE
Kemerovo state medical academy, Regional veterans' hospital, Kemerovo cardiological hospital
Summary
The aim of this investigation was evaluation of the type A coronary behavior significance for complications development during acute and remote periods after myocardial infarction (MI) in patients of various age. The coronary behavior type was evaluated with the test of Jenkin's on the 5-7 days and one year after IM.
As a whole this type was less expressed in patients of the first group. In a year in each group the type A became also less expressed. But in both groups the type A expression was more marked in patients with class III and IV IM severity. Only in the second group infavourable illness course was associated with the patient's type A. Thus, the study demonstrated decrease of coronary behavioral type clinical and prognostic significance with age increase.
Таблица 1
Средний балл типа коронарного поведения на 5-7 сут и через год от развития ИМ у пациентов различных возрастных групп
Параметр Пациенты с ИМ 65 лет и с тарше Пациенты с ИМ до 65 лет
Группа 1 (5-7 сут) Группа 2 (через год) Группа 3 (5-7 сут) Группа 4 (через год)
Средний балл типа поведения 32,28±0,94 37,53±1,08 рЬ2<0,0(И 30,21 ±0,62 Р„<0,04 34,11±0,81 р„<0,01 рм<0,01 .
Целью работы явилось сравнение клинической значимости выявления типа поведения А среди больных инфарктом миокарда (ИМ) в различных возрастных группах.
Материалы и методы
Обследовано 154 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Кемерово и отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического центра по поводу ИМ. Возраст больных составил от 44 до 92 лет (в среднем 63,3+0,5), из них ИЗ (73,4%) мужчин и 41 (26,6%) женщина. ИМ диагностировали на основании критериев группы экспертов ВОЗ (1970).
Из обследованных пациентов 120 (77,9%) имели в анамнезе артериальную гипертензию, 96 (62,3%) — предшествующую ИМ стенокардию, 68 (44,2%) — ранее перенесли ИМ, у 20 (13,0%) был сахарный диабет 2 типа. В постинфарктном периоде у 132 (85,7%) больных отмечались приступы стенокардии в пределах I-III ФК.
Для купирования ангинозного статуса использовали наркотические и ненаркотические анальгетики. В остром периоде ИМ проводилась непрерывная 24-часовая инфузия нитроглицерина и гепарина, назначались дезагреганты, бета-блокаторы, ИАПФ, по показаниям диуретики. Больных, которым проводилась тромболитическая терапия, в исследование не включали, чтобы сохранить однородность группы.
По возрастному критерию была проведена рандомизация больных на две группы: пациенты от 65 до 92 лет составили 106 чел. (средний возраст 76,3±0,52 г.) и пациенты от 44 до 64 лет — 48 чел. (средний возраст 50,3±0,47 г.). Число больных уменьшилось на 15 из-за госпитальной летальности. На 5-7 сут госпитального периода у 139 пациентов двух групп (соответственно у 93 и 46 чел.) изучалось влияние психосоциальных факторов.
При анализе постинфарктного периода в течение года наблюдения в каждой группе выделяли три группы больных:
1) с благоприятным течением, имевших приступы стенокардии 0-1 функционального класса (ФК), недостаточностью кровообращения (НК) не выше I класса по ИУНА, без желудочковых нарушений ритма (ЖНР);
2) с относительно благоприятным течением — с приступами стенокардии II ФК, ПК II класса, без периодов прогрессирования болезни;
3) с неблагоприятным течением — приступы стенокардии выше II ФК, НК выше II класса, ЖНР, по-
вторные госпитализации по поводу прогрессирующей стенокардии или реинфаркта, смерть.
В исследование не включались пациенты с использованием тромболитической терапии (учитывая разную частоту ее использования среди различных возрастных групп пациентов); с указанием на психические заболевания в анамнезе и с нарушением когнитивных функций; с использованием в анамнезе и в остром периоде настоящего ИМ хирургических методов лечения ИБС.
У всех больных, вошедших в исследование, проводили подробный сбор анамнеза, тщательный осмотр, оценку клинического и психоэмоционального состояния. CM-ЭКГ производили с целью получения более полного объема информации, касающейся динамики смещения сегмента ST, нарушений ритма и проводимости миокарда, на 5-7 сут ИМ и через 10-12 мес. В указанные сроки выполняли CM-ЭКГ по Хол-теру на аппарате "Rozinn-Electronics-151" (США) непрерывно в течение 24 ч. ЭХО-КГ проводили на 5-7 сут и через 10-12 мес. от развития ИМ на аппарате "Esaote Biomedica AU - 530" (Италия - США). Для идентификации типа поведения больных использовали сокращенный вариант широко распространенного в проспективных исследованиях опросника Дженкинса (Jenkins, 1967). При этом "коронарное поведение" относили к типу А, если суммарное количество баллов не превышало 30, к типу АБ, если суммарное количество баллов составляло 31-42, и к типу Б, если число баллов было более 42.
Результаты исследования
По ответам на опросник Дженкинса установлено, что на 5-7 сут ИМ в группе пожилых 33 больных (35,5%) были отнесены к типу поведения А, 54 пациента (58,0%) — к типу АБ и 6 больных (6,5%) — к типу Б. Среди пациентов моложе 65 лет лиц с типом поведения Б выявлено не было, 26 (56,5%) относились к типу поведения А, и 20 (43,5%) пациентов — к типу АБ.
Через год после перенесенного ИМ как среди более молодых пациентов, так и среди пациентов в возрасте 65 лет и старше частота выявления типа поведения А уменьшилась. В группе пожилых через год после развития ИМ у 28 больных (84,8%) типа А произошла модификация в тип АБ, а у 6 больных (11,1%) типа АБ — в тип Б. Таким образом, на годовом этапе 73 пациента (81,1%) были отнесены к типу поведения АБ, 12 (13,3%) — к типу Б, и лишь 5 (5,6%) пациентов — к типу А. В группе более молодых 15 пациентов (57,7%) типа А трансформировались в тип АБ, в результате чего тип поведения А встречался у 11 (25,0%), тип АБ — у 33 больных (75,0%), а лиц с типом поведения Б по-прежнему выявлено не было.
Таким образом, в каждой из исследуемых групп в течение года произошла модификация типа поведения в сторону уменьшения доли признаков личностного типа А, что отражает достоверное увеличение среднего балла типа поведения в обеих возрастных группах (табл. 1). Представленные данные подтверждают хорошо известный факт динамики поведенческого стиля у больных ИБС в сторону снижения выраженности черт, присущих типу А, как проявление
Таблица 2
Зависимость среднего балла типа поведения от половой принадлежности у пациентов различных возрастных групп па 5-7 сут и через год от развития ИМ
Группы обследуемых Пациенты с ИМ 65 лет и старте Пациенты с ИМ моложе 65 лет
5-7 сут через год 5-7 сут через год
Мужчины 33,26+1,11 37,50±1,31 30,91±0,72 33,22+0,93
Женщины 30,19+1,72 37,67+0,88 30,84+0,82 34,81+0,76
Таблица 3
Средний балл типа поведения на 5-7 сут при наличии осложнений ИМ у пациентов различных возрастных групп
Средний балл типа поведения на 5-7 сут
Показатель Группа Пациенты с ИМ 65 лет и старше, п=106 Пациенты с ИМ моложе 65 лет, п=48
ФВ < 40% 1 34,50±1,22 29,43+1,21 р,.г<0,05 Р„ь<0,05
ФВ > 40% 2 30,53± 1,31 р21<0,02 32,42+1,11
ЖНР III гр. по Lown и выше 3 32,20±2,22 30, И ±0,81 р35<0,05
Рецидивирующий ИМ 4 33,81±1,45 29,71+0,90 Р„<0,05 ра.ь<0,05
Неосложненный ИМ 5 33,58+2,05 32,32±1,11
адаптивного процесса [11]. Вместе с тем средний балл типа коронарного поведения у пациентов в возрасте 65 лет и старше как на 5-7 сут заболевания, так и через год после перенесенного РИМ оказался достоверно выше соответствующих значений пациентов более молодой группы. Достоверных различий в типе коронарного поведения с учетом половой принадлежности в обеих возрастных группах получено не было (табл. 2).
При анализе клинического течения госпитального периода заболевания (15-30 сут ИМ) в обеих возрастных группах больные с III и IV классами тяжести ИМ имели средний балл типа поведения достоверно ниже (р=0,03), т.е. более приближенный к типу А, по сравнению с группами более легкого течения ИМ.
При анализе среднего балла пациентов с различными осложнениями выяснилось, что у пациентов старшей возрастной группы различий в среднем балле между подгруппами с наличием и отсутствие желудочковых нарушений ритма и рецидивирующего течения ИМ не было. Напротив, у молодых пациентов, имеющих нарушения ритма, средний балл коронарного поведении оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами с неосложненным течением ИМ (табл. 3). Кроме того, средний балл типа поведения в группе молодых с ФВ<40% был достоверно ниже, чем в той же возрастной группе с сохраненной ФВ, и соответствовал типу А, при этом у лиц старше 65 лет была выявлена обратная зависимость. Кроме того, у пациентов молодого возраста с наличием сниженной ФВ и рецидивирующего течения ИМ средний балл типа поведения оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами более старшей возрастной группы.
Таблица 4
Средний балл типа поведения на 5-7 сут и течение постинфарктного периода у пациентов с ИМ в различных возрастных группах
Течение пости цфарктного периода Группа Средний балл типа поведения на 5-7 сут
Пациенты с ИМ 65 лет и старше Пациенты с ИМ моложе 65 лет
Благоприятное 1 34,67+1,26 33,74+0,92
Относительно благоприятное 2 32,55±1,51 29,32±1,10 р2.,<0,05
Неблагоприятное 3 31,70+1,33 29,91 ±1,34 Рз,<0,05
Приведенные данные указывают на клиническую значимость выявления типа коронарного поведения пациентов в возрасте до 65 лет: большая выраженность поведения типа А ассоциируется с развитием осложненного течения инфаркта миокарда.
При оценке прогностической значимости выявления типа коронарного поведения на госпитальном периоде для течения годового периода заболевания выяснилась аналогичная закономерность. Среди пациентов в возрасте до 65 лет на 5-7 сут ИМ средний балл типа поведения при последующем неблагоприятном течении постинфарктного периода был достоверно ниже и соответствовал типу А, по сравнению с пациентами соответствующего возраста с неосложненным течением ИМ. В то же время у пациентов старшей возрастной группы значимой связи между типом поведения и течением заболевания получено не было (табл. 4).
Обсуждая полученные данные, следует подчеркнуть, что выявление типа коронарного поведения А может быть ситуационно-обусловленным феноменом. В пользу этого свидетельствует факт снижения частоты выявления типа поведения А, а также повышение среднего балла поведения в течение годового периода наблюдения как среди молодых, так и среди пожилых пациентов. Однако более очевидно, что динамика поведенческого стиля, проявляющаяся в уменьшении выраженности черт личности, свойственных типу А, является приспособительной реакцией.
Данные настоящего исследования — большая у молодых пациентов частота выявления типа А и его большая выраженность при осложненном течении заболевания — подтверждают известный факт: даже среди здоровых людей и больных ИБС поведение типа А положительно коррелирует с симпатической гиперактивацией, нарушением липидного спектра крови, поражением коронарного русла и повышением активности коагуляционного звена системы гемостаза, т.е. практически со всеми звеньями патогенеза ИБС [12, 14]. Можно предполагать, что с увеличением продолжительности заболевания и возраста пациента значимость симпатической гиперреактивности в реализации острых коронарных событий и их осложнений снижается.
Клиническая и прогностическая значимость типа коронарного поведения у больных инфарктом миокарда снижается с увеличением возраста пациентов.
-ю-
Литература
1. Барбараш Л.С., Барбараш О.Л., Барбараш H.A. Личность, стресс и ИБС. Кемерово, 1999.
2. Белялов Ф.И. // Кардиология. 2002. №8. С. 63-67.
3. Гаврилова Е.А. // Кардиология. 1999. №9. С. 72-
78.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. 2005. №3. С. 3-9.
5. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ИБС. Л.: Наука, 1990.
6. Fioranelli М, Piccoli М., Mileto G.M. et al. // Minerva Cardioangiol. 2001. Vol. 49, P. 169-178.
7. Friedman M„ Rosenman R.H. //JAMA. 1959. Vol. 169, P.1286-1296.
8. Friedman M., Rosenman R.H., Ulmer D. Type A behavior and Your Heart. // New-York, Knopf. 1984.
9. Haase K.K., Schiele R., Wagner S. et al. // Clin. Cardiol. 2000. Vol. 23, P. 831-836.
10. Mayou R.A., Gill D„ Thompson D.R. et al. // Psychosom. Med. 2000. Vol. 62, P. 212-218.
11. Mehta R.H., Rathore S.S., Radford M.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38, P. 736-741.
12. Nemeroff C.B., Musselman D.L. // Am. Heart J. 2000. Vol. 140, P. 57-62.
13. Rozzini R„ Sabatini T., Frisoni G.B. et al. // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161, P. 2-10.
14. Sundin O., PalmT. // Psychophysiology. 1995. Vol. 32. P. 28-35.
□ □□
УДК 616.12:316.728-053.88
Т.В. Михайлова, С.Л. Соловьева, А.Л. Югай
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ возможности ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране остаются одной из самых частых причин смерти [2,6].
В последние годы кардиологи все большее значение придают социально-психологическим факторам риска и их связи с соматическими факторами, подчеркивая необходимость системного психосоматического подхода к механизмам развития сердечно-сосудистой патологии [3-5, 8, 11].
Существенная роль в патогенезе сердечно-сосудистой патологии принадлежит психической травмати-зации и психическому перенапряжению длительными подавляемыми эмоциями отрицательного характера, которые через ряд гормонально-метаболических реакций приводят к нарушению функций и впоследствии к органическим изменениям органов и тканей [5, 7, 9,10]. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно растет. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60% [1, 2]. Поэтому изучение различных факторов, участвующих в формировании и прогрессировании ХСН, сохраняет свою актуальность.
Материалы и методы
Основу выборки составили 55 больных хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации заболевания. Возраст обследованных — 56,5±3,7 лет.
Методики были отобраны с учетом необходимости обследования психологического и социального уровней организации человека. Факторный анализ был проведен по программе Statistica 5,0.
Для исследования социально - психологического уровня использовались:
— методика исследования самооценки Дембо-Ру-бинштейна;
— методика исследования уровня субъективного контроля (УCK);
— методика определения типа эмоционального реагирования ("тип А");
— методика диагностики показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки;
— опросник для измерения уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ханингц
— опросник качества жизни ВОЗКЖ 100;
— копинг-гест (Е. Heim, 1988);
