CC BY
62
5. Закончили исследование 7 пациентов. Для последних отмечено снижение уровня HbA1c в среднем на 2,3 %, снижение частоты эпизодов гипогликемии — у всех 7 (100 %), уменьшение вариабельности гликемии в среднем на 2,4 ммоль/л, улучшение качества жизни — у всех 7 (100 %).
Заключение. Огромную роль в компенсации сахарного диабета играет «школа пациента». Успешность лечения, чтобы избежать осложнений диабета, зависит от выбранного образа жизни ребенка и его близких. Этому мы и должны научить. Наши дети уже знают свое заболевание почти на уровне врача, потому что это их жизнь. Важна также психологическая помощь детям и их родителям. Многие, узнав о диагнозе своего ребенка, пребывают в состоянии шока. Нужно помнить, что сахарный диабет — это не приговор. Самое главное: принять это заболевание и научиться им управлять. При тщательном соблюдении всех рекомендаций по лечению, питанию, физическим нагрузкам жизнь ребенка с диабетом практически не будет отличаться от жизни здоровых детей [1, 2, 5, 6, 8].
Литература
1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Виняр-ская И. В. и др. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии //Вопр. совр. педиатрии. — 2007. — № 3. — С. 6-8.
2. БолотоваН. В., Компаниец О. В., Филина Н. Ю., Николаева Н. В. Оценка качества жизни как составляющая мониторинга состояния детей и подростков с сахарным диабетом I типа // Сахарный диабет. — 2009.
— № 3. — С. 57-59.
3. Гунбина И. В. Информационные технологии в детской диабетологии // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2017.
— № 1. — С. 43-46.
4. Дедов И. И., Петеркова В. А., Курае-ва Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков // Фарматека. — 2010. — № 3. — С. 7-14.
5. Колбасина Е. В., Воробьева В. А., Азо-ва Е. А. и др. Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом типа I // Вопр. совр. педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 5.
— С. 14-18.
6. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в педиатрии. — Москва: РАЕН, 2008. — 108 с.
7. Петеркова В. А., Кураева Т. Л., Емельянов А. О. Помповая инсулинотерапия в педиатрической практике //Педиатрия. — 2008.
— Т. 87, № 5. — С. 46-50.
8. Сабирова А. В., Нефедова А. А., Во-лосников Д. К. и др. Оценка качества жизни детей с сахарным диабетом I типа на помповой инсулинотерапии //Вестн. ЮУрГУ. — 2010. — № 6. — С. 66-68.
УДК 616.831-053.31-056.7-07
КЛИНИЧЕСКАЯ И ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИНДРОМА ДРАВЕ
Долинина А. Ф.
ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: эпилепсия, младенцы, наследственность
CLINICAL AND GENETIC CHARACTERISTICS OF THE DRAWA SYNDROME
Dolinina A. F.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia Keywords: epilepsy, infants, heredity
Актуальность. Синдром Драве — тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (ТМЭМ), которая дебютирует на первом году
жизни и проявляется фебрильными и афе-брильными генерализованными и фокальными судорожными приступами с наличием
миоклонических пароксизмов в типичных случаях, отставанием в психическом развитии и резистентностью к антиэпилептической терапии [1, 6]. В проекте современной классификации 2001 г. заболевание относится к эпилептическим энцефалопатиям младенческого возраста. Заболевание идентифицировано как натриевая каналопатия. L. Claes и др. (2001) обнаружили у больных мутацию, затрагивающую а-1 субъединицу натриевых каналов нейронов, в локусе, находящемся на хромосоме 2q [5]. Данный тип мутации получил маркировку SCN1A, обычно он возникает de novo и относится к так называемым «усеченным» или, что встречается реже, — «миссенс» мутациям [4, 5, 18]. У подавляющего большинства пациентов данный тип мутации определяется [2, 10]. Предполагается, что существуют и некоторые другие мутации, детерминирующие развитие ТМЭМ, в частности GABRG2 мутация [2, 3, 5, 8, 11].
Важная особенность ТМЭМ — нередкое наличие эпилепсии или фебрильных судорог (ФС) среди родственников пробандов: от 25 до 71 % [6]. M. Nieto-Barrera и др. (2000) представили следующие результаты: из 28 детей, больных ТМЭМ, 21 % имели родственников с ФС в анамнезе и 32 % — с эпилепсией (среди них у 2 членов семей отмечались и ФС, и эпилепсия) [14]. Следует отметить, что при более детальном исследовании практически во всех случаях у родственников пробандов с ТМЭМ наблюдаются самые разные формы эпилепсии, хотя, по данным Ch. Dravet и др. (2005), чаще встречаются случаи идиопатической генерализованной эпилепсии [7]. В литературе описано 6 случаев возникновения ТМЭМ у близнецовых пар (моно- и дизиготных), причем клиническая картина заболевания у сибсов варьировала [15]. Известны случаи сочетания в одной семье ТМЭМ и эпилепсии с фе-брильными судорогами [13]. I. E. Scheffer и S. F. Berkovic (1997) предположили возможное генетическое родство двух данных синдромов [17]. Немалое число публикаций связывает развитие ТМЭМ с митохондри-альной патологией [9, 16]. Согласно исследованиям A. Fernandez-Jaеn и др. (1998), в некоторых случаях при ТМЭМ обнаруживается
повышение уровня лактата в крови, а также дефект ферментов дыхательной цепи митохондрий, в частности, цитохром С редукта-зы [9]. Однако тщательные исследования, включая мышечную биопсию, выполненные марсельской группой, не подтвердили наличие митохондриальной патологии у больных ТМЭМ [6].
Распространенность ТМЭМ составляет 8,2 % среди всех форм эпилепсии с дебютом на первом году жизни [8, 12]. В США распространенность данного синдрома составляет 1 : 40 000 [4, 8, 18].
Данный синдром относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с дебютом в 100 % случаев на первом году жизни. По данным СИ. Dravet и др. (2005), возрастной интервал начала заболевания — от 2 до 12 мес. [7]. Для ТМЭМ характерно многообразие эпилептических приступов: фебрильные судороги, фокальные моторные (включая гемиклонические и вторично-генерализованные), альтернирующие гемиконвульсии, миоклонические, атипичные абсансы, фокальные диалептические, эпилептический статус. В целом на начальном этапе заболевания характерно чередование фебрильных и афебрильных приступов с преобладанием первых. Однако и в последующем нередко сохраняется появление и учащение приступов в период лихорадки, что может быть заметно вплоть до пубертатного периода. Частота присоединения фокальных моторных приступов, и особенно гемиконвульсивных, увеличивается с возрастом пациентов. Для больных синдромом Драве характерна диффузная мышечная гипотония, нередко — гиперрефлексия с признаками пирамидной недостаточности, атак-тическая походка, выраженная моторная неловкость [1, 4, 12]. Данная симптоматика может существенно меняться у одного и того же пациента в зависимости от частоты приступов. С течением времени в подростковом возрасте и у взрослых возможно появление экстрапирамидных расстройств: тремор, небольшая пластическая мышечная ригидность, олигокинезия и присоединение ортопедических нарушений (кифосколиоз, плоскостопие, эквиноварусная установка стоп)
[1, 4, 8, 12].
Интеллектуально-мнестический дефицит той или иной степени выраженности присутствует у всех больных ТМЭМ. Как правило, степень интеллектуального дефекта достаточно высока: в 50 % случаев у детей старшего возраста Щ ниже 50 [7]. При синдроме Драве задержка психического развития может наблюдаться с рождения, но в большинстве случаев она становится очевидной после возраста двух лет, достигая пика к 4-6 годам. Интеллектуальный дефект максимально выражен и заметен уже с раннего возраста в тех случаях, когда наблюдается очень ранний дебют приступов и сразу устанавливается высокая частота фебрильных или афебрильных пароксизмов. У детей во всех возрастных периодах преобладает гиперактивное поведение, которое в сочетании с умственной отсталостью значительно снижает эффективность обучения и доставляет большие проблемы родителям. Психические расстройства и агрессивное поведение не характерны для больных ТМЭМ, но могут наблюдаться эпизодически, особенно в период урежения приступов [7, 10, 11, 13, 17].
Характерная особенность ЭЭГ при ТМЭМ в межприступном периоде — сочетание региональной и диффузной эпилептиформной активности. При нейровизуализации у большинства пациентов выявляется неспецифическая диффузная атрофия коры головного мозга, иногда максимально выраженная в лобных или височных отделах, атрофия мозжечка, умеренная вентрикуломегалия. В классических случаях локальные структурные изменения в мозге отсутствуют.
ТМЭМ имеет неблагоприятный прогноз. Приступы не удается купировать полностью в подавляющем большинстве случаев.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 13 детей с верифицированным синдромом Драве.
Результаты исследования и обсуждение. Из них у 12 отмечены судороги на температуру с их дебютом до 1 года, причем у 7 человек начало приступов до 6 месяцев (58 %), а у 5 (42 %) дебют приходился на возраст 6-8 месяцев [средний возраст дебюта ФС составил (6,3 ± 0,65) мес.]. У 50 % детей (6 человек) судороги отмечались на каждый подъем температуры. По характеру фебриль-
ных приступов у 7 пациентов (58 %) отмечались фокальные гемиклонические приступы и альтернирующие гемиконвульсии со статусным течением, у 5 (42 %) — фокальные со вторичной генерализацией.
Половина обследованных детей (6 пациентов) имели задержку в психоречевом развитии, легкую динамическую атаксию — 3 ребенка (25 %). И только у 3 детей (25 %) не было неврологических нарушений на момент осмотра.
На ЭЭГ у 12 детей регистрировалась эпилептиформная активность. Из них у 6 — региональная, у 3 — мультирегиональная и 3 — диффузная. При нейровизуализации (МРТ головного мозга) изменения отмечены у 6 человек (50 %), из них у 2 (15 %) — склероз гиппокампа, у 4 (35 %) — легкая корковая атрофия.
Заключение. Во всех случаях у наших пациентов диагноз синдрома Драве был подтвержден молекулярно-генетически: выявлена мутация в гене SCH1A. При этом основным методом молекулярно-генетической диагностики являлось исследование в рамках «Эпилептическая панель генов». Клинически во всех случаях отмечалась резистентность к проводимой противосудорожной терапии. Оптимальной терапевтической комбинацией было сочетание вальпроата с топираматом.
Литература
1. Мухин К. Ю., Темин П. А., Никаноро-ва М. Ю. и др. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества // Журн. неврологии и психиатрии. — 1997. — Т. 97, № 8. — С. 61-64.
2. Brunklaus A., Zuberi S. M. Dravet syn-drome-from epileptic encephalopathy to chan-nelopathy //Epilepsia. — 2014. — Vol. 55, № 7. — P. 979-984.
3. Ceulemans B., Boel M., Claes L. et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy: toward an optimal treatment // J. Child Neurology. — 2004. — № 19. — P. 516-521.
4. Chiron C., Marchand M. C., Tran A. et al. Stiripentol in severe myoclonic epilepsy in infancy: a randomised placebo-controlled syndrome-dedicated trial // Lancet. — 2000. — Vol. 356, № 9242. — P. 1638-1642.
5. Claes L., Del-Favero J., Ceulemans B. et al. De novo mutations in the sodium-channel
gene SCN1A causes severe myoclonic epilepsy of infancy // Am. J. Hum. Genet. — 2001. -№ 68. — P. 1327-1332.
6. Dravet Ch., Bureau M., Guerrini R. et al. Severe myoclonic epilepsy in infants // Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence / eds. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet [et al.]. — 2 ed. — London, 1992. — P. 75-88.
7. Dravet Ch., Bureau M., Oguni H. et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy (Dravet syndrome) // Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence / eds. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet [et al.]. — 4 ed. — London: John Libbey, 2005. — P. 89-113.
8. Dravet Ch., Daquin G., Battaglia D. Severe myoclonic epilepsy of infancy (Dravet syndrome) // Long-term evolution of epileptic encephalopathies / eds. M. Nikanorova, P. Genton, A. Sabers. — London: John Libbey, 2009. — P. 29-38.
9. Fernandez-Jaen A., Leon M., Martinez-Granero M. et al. Diagnostico en la epiles-sia mioclonica severa de la infancia: estudio de 13 casos // Rev. Neurol. (Spanish). — 1998. — № 26. — P. 759-762.
10. Hernández M., Pedraza M., Mesa T. et al. Complex febrile Seizures or Dravet syndrome?: Description of 3 case reports // Rev. Chil. Pedi-atr. — 2014. — Vol. 85, № 5. — P. 588-593.
11. Kang J. Q., Macdonald R. L. Molecular Pathogenic Basis for GABRG2 Mutations Associated With a Spectrum of Epilepsy Syndromes,
From Generalized Absence Epilepsy to Dravet Syndrome // JAMA Neurol. — 2016. — Vol. 73, № 8. — P. 1009-1016.
12. Lombroso C. T. Review of infantile myoclonic syndromes // J. Clin. Neurophysiol. — 1990. — № 7. — P. 380-408.
13. Marini C., Mei D., Temudo T. et al. Idiopathic epilepsies with seizures precipitated by fever and SCN1A abnormalities // Epilepsia. — 2007. — Vol. 48. — P. 1678-1696.
14. Nieto-Barrera M., Candau R., Nieto-Jimenez M. Topiramate in the treatment of severe myoclonic epilepsy in infancy // Seizure. — 2000. — № 9. — P. 590-594.
15. Ohki T., Watanabe K., Negoro K. et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy: evolution of seizures // Seizure. — 1997. — № 6. — P. 219-224.
16. Oguni H., Hayashi K., Awaya Y. et al. Severe myoclonic epilepsy in infants — a review based on the Tokyo Women's medical university series of 84 cases // Brain Dev. — 2001. — № 23. — P. 736-748.
17. Scheffer I. E., Berkovic S. F. Generalized epilepsy with febrile seizures plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes // Brain. — 1997. — № 120. — P. 479-490.
18. Wu Y. W., Sullivan J., McDaniel S. S. et al. Incidence of Dravet Syndrome in a US Population // Pediatrics. — 2015. — Vol. 136, № 5. — P. e1310-e1315.
УДК 61:378.14
ТЕСТИРОВАНИЕ КАК РАЦИОНАЛЬНОЕ СРЕДСТВО ДИАГНОСТИКИ КАЧЕСТВА ОБУЧЕНИЯ
ДрачукЛ. А., Драчук П. Э., Пешикова М. В.
ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация. В статье рассмотрены вопросы оценки качества обучения в рамках компетент-ностного подхода, а также проблемы, связанные с новым пониманием термина «ожидаемые результаты образования». Проведен обзор публикаций по теме реализации тестирования как средства диагностики уровня знаний обучающихся, определяющих формирование требуемых компетенций. Систематический качественный анализ публикаций показал, что достоинством метода тестирования, обеспечивающим адекватность компетентностного подхода, являются управляемые параметры качества. Это позволяет создавать тесты с заранее заданными требуемыми свойствами.
Ключевые слова: компетенция, тест, ожидаемый результат образования, качество, диагностика, контрольно-оценочные средства
