CC BY
12КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Ю.В. Филиппова, 2009 УДК [616.89:621.039.54-051](045)
Для корреспонденции
Филиппова Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека ФМБА
Адрес: 188663, Ленинградская обл., Всеволожский район, г.п. Кузьмоловский, ст. Капитолово, корп. 93 Телефон: (812) 449-61-68
Ю.В. Филиппова
Клиническая характеристика пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств у лиц, работающих с компонентами ракетных топлив
ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург
Clinical profile of borderline neuropsychic and psychosomatic disorders in individuals handling rocket propellants
Yu.V. Filippova
Clinical manifestations of borderline mental disturbances in persons handling propellant constituents can be considered a model for toxic injury of the CNS and the entire body that finds expression first and foremost in disorders of the neuropsychic sphere. Carrying out curative and preventive measures at the prodromal stage is a must when handling rocket propellants because many workers are not aware of potential hazard of toxic agents not only due to insignificant manifestation of polymorphic pre-neurotic states and in some cases low level of culture but also due to the paucity of adequate medical information about the health consequences of chemical exposure.
Клинические проявления пограничных психических расстройств у лиц, работающих с компонентами ракетных топлив (КРТ), можно рассматривать как модель токсического поражения центральной нервной системы и всего организма, что в первую очередь проявляется расстройствами нервно-психической сферы. При работе с КРТ необходимо проводить лечебно-профилактические мероприятия на этапе предболезни, так как многие работающие не осознают возможной опасности токсикантов не только в связи с малой выраженностью полиморфных преневротических состояний, а в ряде случаев и невысоким уровнем культуры, но также и с отсутствием достаточной медицинской информации о последствиях для здоровья при работе на химических предприятиях.
По потенциальной, реальной и фактической опасности исследованные компоненты ракетных топлив (КРТ) и их производные относятся к высокотоксичным веществам 1-го класса опасности, обладают нейротропным, гепатотропным и раздражающим действием. Рассматриваемые КРТ, действие которых анализируется в настоящем сообщении, являются широко распространенными, штатными ракетными топливами (РТ) для пилотных и беспилотных летательных аппаратов.
При сплошном обследовании лиц, работавших с КРТ, наряду с традиционной оценкой состояния соматического здоровья использовался клинико-психопатологический метод исследования. Особое место отводилось клинико-эпидемиологическому анализу динамики изменений состояния психического здоровья. Обследовавшиеся специалисты на предприятиях ракетно-космической техники пребывали в условиях возможного влияния КРТ и повышенного нервно-психического напряжения. В производственных помещениях в ряде случаев отмечались превышения предельно допустимых концентраций (ПДК) КРТ. Химическое действие признавалось при этом ведущим вредным фактором, ухудшающим состояние здоровья.
26.03.2009 11:41:32
Ю.В. Филиппова
Первые признаки предболезненных изменений у работающих с КРТ появлялись спустя год контакта в виде необъяснимого снижения жизненного тонуса, повышенной утомляемости, затрудненной работоспособности. Признаки интоксикации иногда сочетались с ощущением сниженного настроения, которое следовало вслед за эпизодами вегетативной и эмоциональной лабильности в ответ на психотравмирующие ситуации, изменения метеоусловий и др. Однако подобные эпизоды в большинстве случаев не настораживали работающих в отношении своего здоровья. Спустя год после работы с КРТ отмечались парестезии, сопровождавшиеся неприятным ощущением дискомфорта. Обследуемые стали обращать внимание на эпизоды повышенной отвлекаемости и эмоциональной лабильности, затруднения целенаправленной производственной деятельности. Однако жалоб никто активно не предъявлял, так как подобные явления наблюдались у многих. Обращали на себя внимание достаточно устойчивые изменения сна, отличающиеся поверхностным, беспокойным, тревожным характером. Работающие отмечали отсутствие бодрости и свежести по утрам, трудно объяснимое чувство недомогания. У отдельных лиц наблюдались характерологические реакции на чувство психофизического дискомфорта.
Анализируя количественные и качественные изменения психопатологических проявлений можно отметить, что они были более выраженными у работающих в контакте с КРТ, отнесенных к первой группе вредности, и включали в себя астенические, аффективные и вегетативно-висцеральные проявления, сочетающиеся с часто наблюдаемыми парестезиями. Парестезии во многих случаях в последующем трансформировались в сенестопатии. Совокупность перечисленных признаков следует считать прогностически неблагоприятной в отношении развития неврозоподобных и психоорганических расстройств.
Оценивая динамическое развитие предболезненных (предневротических) расстройств, следует отметить, что, несмотря на наличие определенных изменений нервно-психической деятельности, все обследованные сохраняли достаточно хорошую социально-психологическую адаптацию и, по субъективной оценке, в медицинской помощи не нуждались. Однако эти же лица не отрицали появление субъективной озабоченности по поводу появления психосоматического дискомфорта.
У обследованных специалистов, длительное время (от года и более) работавших с КРТ, наблюдались достаточно общие этапы континуума от психической нормы к состоянию непатологической дезадаптации, патологической дезадаптации и в последующем - к синдромальным расстройствам, имеющим вполне определенную нозологическую очерченность.
При этом каждому работающему требовалось различное время контакта с профессиональными химическими вредностями. Так, у одних (до 20%) длительное время (до года) не определялись признаки, соответствующие степени непатологической дезадаптации. Однако появившись, они быстро трансформировались в состояние, характерное для патологической дезадаптации. В дальнейшем в течение нескольких месяцев (обычно через полтора года) наблюдался быстрый переход в достаточно четкую синдромальную структуру, характерную для разных вариантов расстройств, описываемых в рамках пограничных психических расстройств (ППР).
Ведущими при этом были повышенная утомляемость, тревога, тревожно-депрессивные переживания, соматовегетативные расстройства и нарушения сна.
У обследованных наблюдались отвлекаемость, обидчивость, раздражительность, эмоциональная лабильность, слезливость, тревожность, беспокойство, головокружения, головная боль, нарушения концентрации внимания, замедление психомоторных реакций, парестезии, нарушения мнестических и когнитивных функций, психическая и физическая астения. Раздражительность часто переходила в дисфорию, а вегетативные нарушения имели висцеральную направленность. Характерными были пароксизмальные симпатоадреналовые, реже вагоинсулярные кризы, истероипохондрические жалобы и рентные установки. Подобная закономерность отмечена и при сочетании психических и соматических заболеваний.
Клиническая картина характеризовалась на первых этапах астеническим, неврозоподобным, астеновегетативным, тревожно-депрессивным, а в последующем - психоорганическим синдромами. Постинтоксикационная энцефалопатия проявлялась снижением интеллектуально-мнестических функций, тревожно-депрессивными переживаниями, суицидными мыслями, эксплозивными реакциями, патологией диэнцефальной области, проявляющейся вегетативными кризами.
Влияние профессиональной деятельности на частоту возникновения ППР под влиянием КРТ подтверждено статистическим методом дисперсионного анализа. При этом обнаружено, что тяжесть психических расстройств связана с длительностью контакта с вредными веществами. Указанные психопатологические нарушения характеризовались большей выраженностью и распространенностью у аппаратчиков, лаборантов и слесарей-ремонтников, т.е. у лиц, имеющих наибольший контакт с КРТ. Обращала на себя внимание тенденция к нарастанию тяжести ППР в зависимости от стажа и степени контакта с токсическими веществами, где ведущая роль принадлежала интенсивности влияния НДМГ.
Российский психиатрический журнал № 2, 2009
69
RPG 2 2009 BLOK coll.indd 69 -Ш4. 26.03.2009 11:41:32
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Субклинические патологические проявления и клинически очерченные расстройства формировали состояния, сопровождавшиеся ухудшением соматопсихического здоровья, снижением умственной и физической работоспособности, создавали предпосылки развития профзаболеваний, в развитии которых в ряде случаев существенную роль играли другие токсические и психогенные сопутствующие факторы.
Комплексная оценка состояния здоровья позволила установить, что суммарное воздействие различных факторов (химических и повышенного нервно-психического напряжения, социально-психологических стрессов и социально-экономических проблем и т.д.) оказывает совершенно иное качественное и количественное воздействие, чем влияние одного из них даже при значительном превышении ПДК.
Клинико-психопатологическое исследование больных позволило выявить полиморфные нарушения в виде различных психопатологических синдромов и симптомов. У работающих с КРТ чаще возникали ППР, проявляющиеся в основном невро-зоподобной симптоматикой. В структуру психических нарушений при данной патологии входили астенический, аффективный и вегетососудистый симптомокомплексы. Отмечалось снижение интел-лектуально-мнестических функций. Характерными были сочетание эмоциональных и вегетативных нарушений, их взаимосвязь с соматической патологией, оказывающие влияние на трудоспособность. При длительном воздействии КРТ даже в малых концентрациях изменялась реактивность организма, проявлялось аллергизирующее действие. Все это являлось факторами, способствующими возникновению хронических заболеваний.
Полученные данные о закономерностях проявления нарушений психической деятельности при воздействии экзогенных токсических агентов, с одной стороны, и соматогенных - с другой, представляют значительный теоретический и практический интерес. Существующие зависимости между наличием ППР и соматических заболеваний у работающих с КРТ указывают на более выраженную связь между неврозоподобными расстройствами, особенно неврастеноподобным синдромом и такими соматическими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
При исследовании этиопатогенеза и клиники соматопсихических и психосоматических расстройств (ПСР) важная роль, как известно, отводится изучению особенностей личности как в пре-морбиде, так и в процессе болезни. Для выявления возможных взаимосвязей был проведен анализ распределения лиц, работавших с КРТ и страдающих соматическими заболеваниями, по клиническим формам, полу и особенностям личности в пре-
морбиде. Он показал, что существенных различий по преморбидным особенностям между лицами, страдающими гипертонической болезнью, и здоровыми нет. В то же время среди мужчин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки чаще отмечались, в сравнении со здоровыми, высокая тревожность и ригидность. В группе мужчин с хроническим бронхитом высокотревожных лиц было больше, чем в группе здоровых. Это позволяет считать, что тревожность и склонность к стереотипам в поведении и реагировании, затрудняющие адаптацию к каким-либо изменениям в условиях труда, к различным изменениям производственной ситуации, являются благоприятным фоном для развития ПСР, в частности язвенной болезни.
Клиническая практика демонстрирует влияние социально-психологических факторов на возникновение, течение и лечение ПСР.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о доминировании проблем в семейных и производственных отношениях в комплексе факторов, влияющих на повышение нервно-психического напряжения лиц, работающих с КРТ, и вызывающих состояния психической дезадаптации. Установленные факты дают возможность разрабатывать конкретные организационные и лечебно-профилактические программы.
Клинические проявления ППР у лиц, работающих с КРТ, можно рассматривать как модель токсического поражения центральной нервной системы и всего организма, что в первую очередь проявляется расстройствами нервно-психической сферы.
КРТ оказывают выраженное общетоксическое действие, которое проявляется ППР с изменениями личности по экзогенно-органическому типу, вегетативными и ПСР. Важность дальнейшего исследования проблемы ПСР и ППР токсического происхождения весьма актуальна. Токсическое поражение структур головного мозга, формирующих полиморфную клиническую картину ППР и ПСР, показывает пути разработки лечебно-профилактических рекомендаций. Определяя синдромологическую феноменологию ППР и ПСР в результате токсического воздействия КРТ, можно разрабатывать научно-обоснованные методы их профилактики и терапии.
При работе с КРТ необходимо проводить лечебно-профилактические мероприятия на этапе пред-болезни, так как многие работающие не осознают возможной опасности токсикантов не только в связи с малой выраженностью полиморфных пре-невротических состояний, а в ряде случаев и невысоким уровнем культуры, но также и с отсутствием достаточной медицинской информации о последствиях для здоровья при работе на химических предприятиях.
Квалифицируя предболезненные состояния у работающих на химических предприятиях, необходимо исходить из понимания состояний деза-
70
RPG 2 2009 BLOK гаИтсМ 70
26.03.2009 11:41:33
Ю.В. Филиппова
даптации, наличия или отсутствия прогностически неблагоприятных предболезненных признаков. Следовательно, профилактические мероприятия могут быть адресованы как непосредственно к конкретному работающему, так и к той микропроизводственной среде, в которой происходит контакт с конкретным вредным фактором. Поэтому первичная профилактика должна быть направлена на максимальное снижение вредного действия факторов в виде профессиональных химических вредностей и повышенного НПН. Для решения этих проблем адекватны мониторинг психического здоровья и клинико-эпидемиоло-гический ретроспективный подход к диагностике и прогнозу развития ППР и ПСР. Очевидно, необходим соответствующий уровень медицинской культуры для формирования системного врачебного мышления. Проблема совершенствования технологических процессов, понижения уровня ПДК, обеспечения техники безопасности при работе на химических предприятиях требует, с одной стороны, государственных широкомасштабных решений, а с другой стороны - понима-
ния, что человеческий организм, головной мозг в частности, эволюционно не приспособлены и не готовы к действию производственно детерминированных химических факторов. Поэтому даже минимизация химических воздействий не является гарантией сохранения привычного функционирования нервно-психической деятельности. Это послужило причиной для разработки проблемы индивидуальной биологической защиты от действия промышленных токсических ядов.
Проведенный анализ показал, что для объективной оценки воздействия особо токсичных веществ на здоровье людей перспективны донозологичес-кая диагностики ППР и ПСР и ретроспективное кли-нико-эпидемиологическое исследование динамики изменений состояния здоровья у работающих с КРТ. При этом установлено, что для своевременного выявления ППР (соматопсихических и психосоматических) у лиц, работающих с КРТ, необходимо наряду с традиционной оценкой состояния соматического здоровья использовать клинико-психопатологичес-кий, психофизиологический и экспериментально-психологический методы исследования.
Литература
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - 4-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 720 с.
Богданов Н.А. Патология, клиника и терапия поражений жидкими ракетными топливами. - Л.: ВМА, 1970. - 152 с. Военная токсикология, радиология и медицинская защита / Под. ред. Н.В. Саватеева. - Л.: ВМА, 1987. - С. 46-81. Киселев М.Ф., Филиппов В.Л., Криницын Н.В., Филиппова Ю.В. Методология и методические подходы к установлению воздействия химических факторов на соматическое и психическое здоровье населения: Рос. науч. конф. «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности». 11-12 октября 2001 г. - СПб.: ВМА, 2001. - С. 122-126. Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. - СПб.: Фолиант, 2004. - 527 с. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с. Ростовцева Г.Г. Особенности неврозоподобных состояний и психоорганического синдрома при хронической профессиональной интоксикации химическими соединениями // Психическое здоровье и пограничные состояния. - Горький, 1983. - C. 73-81.
Рыжкова М.Н, Румкин В.Н. Актуальные вопросы клиники отдельных последствий хронической профессиональной нейроин-токсикации // Гиг. труда. - 1980. - № 9. - C. 5-6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника,
эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1999. - Т. 99, № 4. - С. 4-16.
Справочник по токсикологии и гигиеническим нормативам (ПДК) потенциально опасных химических веществ / Под ред. В.С. Кушневой, Р.Б. Горшковой. - М.: ИздАт, 1999. - С. 71-77. Филиппов В.Л. Проблемы современной экологической психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - СПб., 1995. - № 4. - С. 182-191. Филиппов В.Л., Астафьев О.М., Федотов Д.Д. и др. Особенности эмоциональной сферы при хронических интоксикациях несимметричным диметилгидразином, улеводородами и нит-рогликолями // Медицина труда и промышленная экология. -М., 1997. - № 11. - С. 10-14.
Филиппов В.Л., Филиппова Ю.В. Химическая психосоматическая болезнь // Медико-гигиенические аспекты обеспечения работ с особо опасными химическими веществами: Тр. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию НИИ ГПЭЧ Федерального управл. «Медбиоэкстрем» МЗ России. - СПб, 2002. - С. 106-116. Knave B., Olson B.A., Elafson S. et al. Long-term exposure to jet fuel: A cross sectional epidemiologic investigation on occupationally exposed industrial workings with special reference to nervous system // Scand. J. Work Environ. Health. - 1978. -Vol. 4, N l. - P. 19-45.
Krasavage W.J., O'Donoghue J.L., Vincenzod D. The recative neurotoxicity of methyl-n-butylketone, -hexane and their metabolites // Toxicol. Appl. Pharmacol. - 1980. - Vol. 52, N 3.
RPG 2 2009 BLOK coll.indd 71
26.03.2009 11:41:33
