CC BY
20
© Коллектив авторов, 2003
П.М. Крюков, A.B. Шабалдин, A.M. Казакова, А.Н. Глушков
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
Областной перинатальный центр г. Кемерово, Кемеровский научный центр СО РАН, Кемеровская государственная медицинская академия, РФ
Современные методы диагностики и лечения позволяют корригировать различные репродуктивные нарушения, в частности привычное невынашивание беременности (ПНБ) [ 1, 2]. В патогенезе ПНБ большая роль отводится иммунным нарушениям в системе мать — плацента — плод [3], которые способствуют развитию фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и, при инфицирован-ности матери, развитию трансплацентарных инфекций. В конечном итоге эти нарушения могут быть причиной внутриутробной гибели эмбриона и плода. Современной медициной разработаны лечебные мероприятия, способствующие вынашиванию плода, в частности, применение низкомолекулярных гепаринов, внутривенного иммуноглобулина, гормонотерапия, высокие дозы витамина Е. Однако неизвестно, насколько эти лечебные мероприятия позволяют сохранить беременность, компенсировать фе-топлацентарные нарушения и способствовать нормальному созреванию органов и систем плода, в том числе иммунной системы. Среди работ, посвященных педиатрическим аспектам этой проблемы, в последние годы появились редкие, но достаточно противоречивые публикации. Ряд ученых считают, что дети от таких родителей чаще рождаются с задержкой внутриутробного развития, прена-тальной гипотрофией, недоношенностью [4]. В раннем неонатальном периоде у них отмечаются напряжение процессов адаптации, высокая частота конъюгационных желтух, внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, хлами-диоз, цитомегаловирусная инфекция, гарднереллез и др.), синдрома дыхательных расстройств, выраженные проявления перинатальной патологии ЦНС [5]. Для новорожденных данной группы, по мнению авторов, необходимы оптимизация режимов выхаживания и дополнительные обследования. Другие ученые в своих исследованиях выявили, что те или иные отклонения функционирования ряда органов и систем не оказали существенного воздействия на их состояние в периоде новорожденности [6, 7]. Они довольно быстро купировались и не препятствовали выписке детей из стационара. Исключение составили недоношенные и дети с грубыми пороками развития. Пост-натальное развитие этих детей, по мнению авторов, протекало вполне удовлетворительно. Результаты катамнестичес-кого наблюдения свидетельствуют об отсутствии каких-либо глобальных отклонений в физическом, психомоторном и соматическом статусе [8].
Целью настоящей работы явилось изучение состояния здоровья новорожденных, рожденных у матерей с ПНБ.
Нами проведено клиническое наблюдение и динамический анализ данных историй развития 30 новорожденных, рожденных у матерей с ПНБ (в анамнезе 2 и более
Таблица 1
Частота различных вариантов неблагоприятного течения беременности у наблюдаемых женщин
Основная Контрольная
Патология группа (n=30) группа (n=30)
абс. % абс. %
Экстрагенитальная патология 16 52,8 14 46,2
Гестоз I, II половины 16,5 9,9
беременности
Острые и хронические гинекологические 12 39,6 10 33
заболевания
Хронические гинекологические заболевания невоспалительного 22 72,6* 11 36,3
характера
Анемии 20 66,6* 10 33,3
Диффузная гиперплазия щитовидной железы 3 9,9 5 16,5
Хроническая гипоксия
плода, хроническая фетоплацентарная 28 92,4 27 89,1
недостаточность
Синдром задержки развития плода 4 13,2* 1 3,3
Здесь и в табл. 2—7: * достоверность различия показателей.
П.М. Крюков, A.B. Шабалдин, Л.М. Казакова, А.Н. Глушков
107
Таблица 2
Частота осложненного течения родов у наблюдаемых женщин
Осложнения в р одах Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
Дородовое излитие околоплодных вод 49,5* 23,1
Дискоординация родовой деятельности 16,5* 6,6
Асфиксия в родах 9,9* 3,3
Длительный безводный период 13,2* 6,6
Хориоамнионит в родах 3,3 0
Первичная слабость родовой деятельности 13,2* 6,6
Вторичная слабость родовой деятельности 23,1 13,2
Экстренное кесарево сечение 33 19,8
Быстрые стремительные роды 16,5 16,5
Данные представлены в % .
спонтанных абортов при сроке гестации до 15 недель) (основная группа). Кроме того, обследовано 30 новорожденных, рожденных у матерей с отсутствием репродуктивных нарушений (контрольная группа). Исследование проведено на базе родильного дома № 5 Кемеровского областного перинатального центра.
Клинические методы исследования включали в себя анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей, течения беременности и родов, объективного
Частота различной неонатальной
Таблица 4
Результаты обследования новорожденных методом ПЦР
ДНК возбудителя Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
абс. % абс. %
Отрицательный результат — — 21 69,3
ЦМВ 2 6,6 1 3,3
ВПГ 3 9,9 2 6,6
Gardnerella vag. 20 66* 1 3,3
Ureaplasma ur. 1 3,3 2 6,6
Mycoplasma hom. 1 3,3 0 0
Chlamidia trach. 5 16,5* 1 3,3
ВГВ 0 0 0 0
ВГС 0 0 0 0
статуса новорожденного, который оценивали педиатр и невролог. Лабораторные тесты включали исследования общего анализа крови, билирубина и его фракций, тран-саминаз, щелочной фосфатазы, холестерина, тиреотроп-ного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) в сыворотке крови. Использовали ПЦР-диагностику для выявления в клеточном осадке мочи вирусов простого герпеса 2-го типа (ВПГ), цитомегалии (ЦМВ), гепатитов В и С (ВГВ, ВГС), хламидии трахоматис, гарднереллы вагиналис, микоплазмы гоми-нис, уреаплазмы уреалитикус с использованием тест-систем НПФ «Литех» (Москва). Всем детям проводили ультразвуковое исследование головного мозга и печени.
По всем показателям провели сравнение между контрольной и основной группами, используя точный метод
Таблица 3 патологии у наблюдаемых детей
Патология Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
абс. % абс. %
Церебральная ишемия I степени 16 52,8 22 72,6
в т.ч: синдром гипервозбудимости 6 19,8 15 50
синдром угнетения 10 33 7 23,1
Церебральная ишемия II степени 10 33* 5 16,5
в т.ч: синдром гипервозбудимости 2 6,6 2 6,6
синдром угнетения 6 19,8* 2 6,6
синдром внутричерепной гипертензии 1 3,3 2 6,6
синдром вегетовисцеральных дисфункций 1 3,3 0 0
Асфиксия I, II степени 18 59,4* 4 13,2
Синдром дыхательных расстройств 5 16,5* 1 3,3
Аспирационный синдром 8 26,4* 2 6,6
Задержка внутриутробного развития 6 19,8* 3 9,9
Врожденный конъюнктивит 2 6,6 1 3,3
Родовая травма шейного отдела позвоночника 1 3,3 1 3,3
Отечно-геморрагический синдром 1 3,3 0 0
Транзиторный гипотиреоз 22 72,6* 3 9,9
Транзиторная гипогликемия 11 36,3* 5 16,5
108
ПЕДИАТРИЯ № 1, 2005 г.
Таблица 5
Особенности гемограммы у новорожденных
Гематологические показатели Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки
НЬ, г/л 180±26,6 156±19,2 190±10,5 170±12,6
Эритроциты, • 1012/л 4,96±0,4 4,52±0,1 5,1±0,2 4,85±0,15
Лейкоциты, • 109/л 18±5,2 12,2±2,6 15,2±3 8,6±2,1
Базофилы, % — 1±0,6 — —
Эозинофилы, % 2±1 5±1,5* 0,5±0,1 1,2±0,2
Нейтрофилы, %:
юные 3±1 2±0,8 2±0,5 —
палочкоядерные 4±2 3±1 3±1,5 1±0,4
сегментоядерные 60±15,5 50±10 72±10,5 35±15
Лимфоциты, % 25±8 35±8* 21±3,5 58±12
Моноциты, % 6,5±3 5,1±3 2±0,5 6±3
Тромбоциты, • 109/л 160±20,4 172,6±21 246,2±40,5 288,6±40,6
Ретикулоциты, %о 36±12,5 30±10,2 40±14,5 35±12,2
Нормоциты, % 1±0,8 — — —
Таблица 6
Частота выявления повышенных уровней некоторых биохимических показателей и ТТГ у новорожденных с желтухой
Показатели Частота, %
Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
ACT, АЛТ 23,1* 6,6
Холестерин 36,3* 3,3
Щелочная фосфатаза 16,5* 0
ТТГ (при нормальном Т4) 56,1* 6,6
ТТГ (при пониженном Т4) 26,4* 3,3
Фишера с поправкой Йетеса на непрерывность и критерий Стьюдента [9].
Анализ данных соматического и акушерского анамнеза матерей показал следующее (табл. 1). Женщины с ПНБ чаще, чем в контрольной группе, имели хроническую гинекологическую патологию — бактериальные вагино-зы, поликистоз яичников, дисфункциональные маточные кровотечения и, как следствие, — анемию. По данным УЗИ, в основной группе достоверно чаще встречался синдром задержки развития плода (СЗРП). Эти данные указывают на то, что беременные с ПНБ имеют высокий индекс генитальной патологии, которая могла быть в предыдущих беременностях ведущим звеном патогенеза репродуктивных нарушений, приводящих к потери плода. Но тот факт, что настоящая беременность протекала на фоне фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, — задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР), говорит о том, что механизмы, направленные на вынашивание плода, были недостаточно компенсированы.
Рисунок. Динамика уровня непрямого билирубина в сыворотке у наблюдаемых новорожденных. а — основная группа, б — контрольная группа.
П.М. Крюков, А.В. Шабалдин, Л.М. Казакова, А.Н. Глушков
109
Таблица 7
Результаты ультразвукового исследования головного мозга и печени у новорожденных
Частота, %
Данные УЗИ Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=30)
Кистозные образования головного мозга 9,9* 3,3
Асимметрия боковых желудочков 13,2* 0
Наружная гидроцефалия 3,3 0
Внутренняя гидроцефалия 9,9* 0
Гепатомегалия (без изменения структуры) 59,4* 6,6
Анализ течения родов показал, что у женщин с ПНБ отмечалась высокая частота осложненного течения родов (табл. 2) — дородовое излитие околоплодных вод с последующим длительным безводным периодом, дискоординация и первичная слабость родовой деятельности и, как следствие — асфиксия в родах, — что указывает на высокую степень риска развития различной патологии у детей, рожденных у матерей с ПНБ. В частности, у детей основной группы выявлена высокая частота патологии ЦНС гипоксически-ишемического генеза, респираторного дистресс синдрома, аспирационного синдрома (табл. 3). Пост-натальным проявлением ЗВУР явились транзиторные метаболические состояния — гипогликемия, гипокальцие-мия. Более чем у 70% новорожденных основной группы отмечались проявления транзиторного гипотиреоза. Возможно, одной из причин этого состояния явилось внутриутробное и интранатальное инфицирование [10]. Как указывалось выше, более 70% женщин основной группы имели в анамнезе указания на бактериальные вагинозы. Не исключено, что большинство детей этой группы могли инфицироваться интранатально, о чем свидетельствуют результаты их обследования методом ПЦР (табл. 4). Так, у 66% детей в клеточном осадке мочи выявлялись моле-
кулярно-генетические маркеры гарднереллы вагиналис (в контроле 3,3%). Кроме того, у 16,5% детей в клеточном осадке мочи определялись ампликоны хламидии трахома-тис (в контроле 3,3%). Однако частота выявления манифестных проявлений внутриутробных инфекций (пневмония, пиелонефрит, конъюнктивит, менингоэнцефалит, энтероколит) в основной и контрольной группах была сопоставима. Следовательно, у детей от матерей с ПНБ имеет место более высокая частота внутриутробного инфицирования, но не внутриутробных инфекционных заболеваний.
Гематологические изменения у детей основной группы (табл. 5) также могут свидетельствовать об их внутриутробном инфицировании: лимфопения и эозинофилия к 7-м суткам жизни.
Исследование биохимических параметров показало (см. рисунок и табл. 6), что у новорожденных от матерей с ПНБ отмечалась ранняя и затяжная желтуха с волнообразным течением, повышением непрямого билирубина выше 300 мкмоль/л, увеличением активности трансами-наз, уровня холестерина, щелочной фосфатазы, размеров печени без нарушения структуры органа по данным УЗИ.
По данным УЗИ головного мозга, дети, рожденные у матерей с ПНБ, чаще имели структурные изменения в виде кистозных образований, асимметрии и увеличения размеров (табл. 7) боковых желудочков, чем дети контрольной группы.
Таким образом, проведенное исследование показало, что нарушения репродуктивной функции у женщин, проявляющиеся в ранних спонтанных абортах, негативно отражаются на развитии плода и состоянии здоровья новорожденного ребенка. Этому могут способствовать высокая частота хронической генитальной патологии и нарушение местного иммунитета, проявляющееся наличием оппортунистических инфекций (гарднерелла и хламидии) у матерей. В дальнейшем эти патологические состояния женщин приводят к инфицированию плода и новорожденного, ЗВУР, респираторным нарушениям, поражению ЦНС, развитию транзиторных состояний и гипербилирубинемии у новорожденных. Эти состояния требуют более интенсивного наблюдения и лечения в течение всего неонатального периода. Некоторые из них могут иметь тяжелые осложнения, такие, как ядерная желтуха, органическое поражение ЦНС. Особенности состояния здоровья этих детей в последующие периоды жизни требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н., Дегтярев М.В. // Педиатрия. — 2001. — № 4. — С. 4—8.
2.Говалло В.И. Иммунология репродукции. — М., 1987. — 304 с.
3. Шабалдин А.В., Казакова Л.М., Глушков А.Н. // Педиатрия. — 1998. — № 5. — С. 4—7.
4. Барашнев Ю.И. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001. — Т. 46, № 1. — С. 6—11.
5. Барашнев Ю.И. // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. — 2001. — Т. 46, № 4. — С. 15—20.
6. Кулаков В.И., Бахтиарова В.О. // Акуш. и гин. — 1995. — № 4. — С. 35—38.
7. Пономарева Л.П., Сеникова М.К. // Вопр. совр. педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 3. — С. 28—30.
8. Bowen J.R., GibsonF.L. // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1529—1534.
9. Животовский ЛА. Популяционная биометрия. — М., 1991. — 245 с.
10. Орехов К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. — М., 2002. — 252 с.
