CC BY
15
УДК 618.14:006.36-006.5+065.819.8
Гриценко В.А., Симонов А.А.*, Константинова О.Д., Гриценко Я.В. ** КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС КИШЕЧНИКА И РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ГИСТРОСКОПИИ
* Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург ** Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург
Введение
Внутриматочная патология, в том числе миома матки и гиперпластические процессы в эндометрии, является актуальной проблемой гинекологии [7]. Эти заболевания являются показанием для назначения гистероскопии, при проведении которой решаются диагностические вопросы (визуализация очагов поражения в матке, прицельный забор биоптатов для гистологического исследования) и/или осуществляться лечебные манипуляции (удаление субмукозного моматоз-ного узла, полипа и др.) [5, 8]. Подобные внутриматочные вмешательства нередко приводят к развитию инфекционно-воспалительных осложнений, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин детородного возраста. По данным разных авторов, частота таких осложнений достигает 5-43%, а их клиническая манифестация чаще возникает на 3-4 день послеоперационного периода [8, 10]. Считается, что развитию воспалительных осложнений способствует нарушение целостности слизистых оболочек матки при проведении гистероскопии, в результате чего формируются "входные ворота" для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы [4].
Вместе с тем в клинической практике у пациенток, подлежащих гистероскопии, редко учитывается "микроэкологический статус" кишечника и урогенитального тракта, хотя снижение колонизационной резистентности больных может существенно повлиять на характер течения у них послеоперационного периода за счет развития эндогенной инфекции в следствие транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма [2].
Цель исследования. Дать клинико-микробиологическую характеристику женщин с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия и оценить динамику ряда клинико-лабораторных параметров в послеоперационном периоде для разработки рекомендаций по совершенствованию тактики ведения больных до и после внутриматочных оперативных вмешательств.
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находились 54 женщины с патологией матки, из них: 25 (46,3%) - с миомой матки (1 группа), 17 (31,5%) - с гиперпластическими процессами эндометрия, в том
числе 13 (24,1%) пациенток с полипом и 4 (7,4%) женщины с гиперплазией эндометрия (2 группа), 12 (22,2%) - с миомой матки в сочетании с гиперплазией эндометрия (3 группа). Возраст больных колебался в диапазоне 22-47 лет и в среднем составил 38,8±0,9 года, причем 45 (83,3%) женщин находились в детородном возрасте. Большинство больных (94,4%) госпитализировано в плановом порядке. Всем пациенткам до осуществления гистрескопии проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включая микробиологическое исследование кишечника и урогенитального тракта (до и через 3 суток после операции) на предмет наличия кишечного дис-бактериоза и оценки количественно-качественных параметров микрофлоры во влагалище, цер-викальном канале и моче путем посева соответствующего материала на питательные среды (кровяной агар, Эндо, желточно-солевой агар, Блаурокка, МРС, Сабуро) с последующим количественным учетом выросших бактерий и их видовой (родовой) идентификацией общепринятыми методами [9]. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа [6].
Результаты исследования и их обсуждение.
Клиническая характеристика женщин с внутриматочной патологией представлена в таблице 1. Анализ возрастного состава обследованных женщин показал, что среди больных с миомой матки (1 группа) преобладали пациентки более старшего возраста (средний возраст -41,1±1,0 года), тогда как женщины с гиперплазией эндометрия (2 группа) были несколько моложе (34,2±2,1 года), а больные с сочетанной патологией (3 группа) занимали промежуточное положение (40,4±1,1 года). Больные младше 30 лет отсутствовали в 3 группе, а в 1 группе такие пациентки встречались в 10 раз реже, чем во 2 группе (4,0% против 41,2% соответственно), что в совокупности свидетельствовало о хронологической сопряженности развития у женщин гиперпластических процессов в эндометрии с репродуктивным возрастом, а формирования у них миомы матки - с приближением перименапаузального периода.
Жалобы предъявляли 46 (86,5±5,7%) пациенток, в том числе на нарушения менструального цикла 43 (78,4±6,9%) женщины, а также на хронические боли внизу живота 22 (16,2±6,1%) женщины, которые носили, как правило, ациклический характер (29,6±6,3%) или были связаны с дисменореей (11,1±4,3%). Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 40 (74,1±6,0%) больных, из них у 70,4±6,3% женщин были аборты (среднее число - 1,9 на одну женщину), у 13,0±4,6% -выкидыши (среднее число - 1,5 на одну женщину), у 22,2±5,7% - осложненные роды и у 9,3±4,0% - оперативное родоразрешение. Гинекологическую патологию имела 41 (75,9±5,9%) больная, включая аднексит (38,9±6,7% женщин), эрозию шейки матки (38,9±6,7%), бесплодие (13,0±4,6%), эндометрит (9,3±4,0%), кольпит (9,3±4,0%), эндометриоз (5,6±3,1%), киста яичника (3,7±2,6%) и др. Большинство пациенток (92,6±3,6%) отмечало наличие экстрагенитальной патологии, а именно: заболеваний желудочно-кишечного тракта и клинических признаков дисбакте-риоза кишечника (68,5±6,4%), хронической воспалительной патологии органов мочевой системы (24,1±5,9%), в том числе пиелонефрита (18,9±5,4%), заболеваний сердечно-сосудистой си-
стемы(55,6±6,8%), включая гипертоническую болезнь (20,4±5,5%) и вегетососудистую дистонию (31,5±6,4%), а также эндокринной патологии (14,8±4,9%).
Таблица 1
Клинический статус женщин с внутриматочной патологией
Частота встречаемости признака у женщин с
внутриматочной патологией (М±т, %)
Анализируемые Миома Гиперплас- Сочетанная Всего
признаки матки тические патология
процессы
эндометрия
п (%) п (%) п (%) п (%)
Средний возраст, лет 25 41,1 ±1,0 17 34,2±2,1 12 40,4±1,1 54 38,8±0,9
Длительность патоло-
гии, мес. 25 33,5±7,5 17 16,6±6,4 12 20,0±6,9 54 25,2±4,4
Наличие жалоб,
в том числе: 18 88,9±7,6 13 76,9±12,2 6 100,0±0,0 37 86,5±5,7
на нарушения менстру-
ального цикла 18 83,3±9,0 13 61,5±14,0 6 100,0±0,0 37 78,4±6,9
на хронические боли
внизу живота 18 27,8±10,9 13 0,0±0,0 6 16,7±16,7 37 16,2±6,1
Отягощенный акушер-
ский анамнез, в т.ч.: 25 92,0±5,5 17 52,9±12,5 12 66,7±14,2 54 74,1±6,0
оперативное родораз-
решение 25 12,0±6,6 17 5,9±5,9 12 8,3±8,3 54 9,3±4,0
осложненные роды 25 24,0±8,7 17 29,4±11,4 12 8,3±8,3 54 22,2±5,7
аборты 25 88,0±6,6 17 47,1 ±12,5 12 66,7±14,2 54 70,4±6,3
выкидыши 25 20,0±8,2 17 11,8±8,1 12 0,0±0,0 54 13,0±4,6
Отягощенный гинеко-
логический анамнез, в
том числе: 25 76,0±8,7 17 88,2±8,1 12 58,3±14,9 54 75,9±5,9
аднексит 25 40,0±10,0 17 41,2±12,3 12 33,3±14,2 54 38,9±6,7
эндометрит 25 8,0±5,5 17 17,6±9,5 12 0,0±0,0 54 9,3±4,0
эрозия шейки матки 25 44,0±10,1 17 35,3±11,9 12 33,3±14,2 54 38,9±6,7
кольпит 25 16,0±7,5 17 5,9±5,9 12 0,0±0,0 54 9,3±4,0
бесплодие 25 8,0±5,5 17 17,6±9,5 12 16,7±11,2 54 13,0±4,6
киста яичника 25 0,0±0,0 17 5,9±5,9 12 8,3±8,3 54 3,7±2,6
эндометриоз 25 8,0±5,5 17 5,9±5,9 12 0,0±0,0 54 5,6±3,1
Экстрагенитальная па-
тология (в анамнезе), в
том числе: 25 100,0±0,0 17 76,5±10,6 12 100,0±0,0 54 92,6±3,6
кишечный дисбактериоз 25 76,0±8,7 17 64,7±11,9 12 58,3±14,9 54 68,5±6,4
пиелонефрит 24 25,0±9,0 17 17,6±9,5 12 8,3±8,3 53 18,9±5,4
гипертоническая бо-
лезнь 25 28,0±9,2 17 17,6±9,5 12 8,3±8,3 54 20,4±5,5
ВСД 25 36,0±9,8 17 11,8±8,1 12 50,0±15,1 54 31,5±6,4
эндокринопатии 25 20,0±8,2 17 5,9±5,9 12 16,7±11,2 54 14,8±4,9
До проведения гистероскопии у значительной части обследованных женщин наблюдалось отклонение от нормы ряда клинико-лабораторных признаков и микробиологических параметров (табл. 2). Так, умеренной степени анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ регистрировались соответственно в 35,2±6,6, 13,0±4,6 и 26,9±6,2% случаев, а у 13,3±6,3 и 16,7±6,9% женщин наблюдалось повышенное содержание в крови "печеночных" ферментов аланин- и аспартатаминотранс-фераз (АлАТ и АсАТ) соответственно, С-реактивный белок в крови отсутствовал. Кроме того у 35,5±8,7% пациенток выявлена бактериурия, в том числе средней (103-104 КОЕ/мл) и высокой степени (>105 КОЕ/мл) - в 6,5±4,5 и 22,6±4,5% случаев, c наличием в 16,1±6,7 и 12,9±6,1% образцов соответственно моновариантной энтеробактериальной (эшерихии, протеи) и стафилококковой (преимущественно, коагулазонегативной) микрофлоры, что коррелировало с такими параметрами дисбиотических нарушений кишечного микробиоценоза, как сниженное количество бифидо- и лактобактерий (у 28,1±8,1 и 62,5±8,7% больных), повышенная концентрация эшери-хий, в том числе атипичных вариантов (лактозонегативные, гемолитические) кишечной палочки (у 25,0±7,8 и 15,6±6,5% женщин), присутствие в фекалиях золотистых стафилококков и грибов рода Candida (50,0±9,0 и 21,9±7,4% случаев соответственно). По данным микроскопии окрашенных мазков влагалищного отделяемого у 38,0±6,9 и 60,0±7,0% женщин определялись I и II степени "чистоты влагалища". В то же время при бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища у большинства женщин (77,8±7,0%) отмечалось отсутствие или низкие значения (<105 КОЕ/мл) лактофлоры, наличие грампозитивных кокков, в том числе, энтерококков, золотистых и коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), регистрировалось у 19,4±6,7, 13,9±5,8 и 30,6±7,8% больных соответственно, а энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протеи) и грибы рода Candida высевались у 8,3±4,7 и 2,8±2,8% пациенток. Цервикальная микрофлора у обследованных женщин была более скудной: из цервикального канала лактобактерии в низком титре выделялись у 78,4±6,9%, стафилококки - у 26,0±6,3%, энтеробактерии и грибы рода Candida - у 2,0±2,0% больных.
Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии определенных взаимосвязей (r=0,41-0,72; p<0,05) не только в системе "кишечная микрофлора - микрофлора мочевой системы - микрофлора биотопов репродуктивного тракта (влагалище, цервикальный канал)", но и ряда микробиологических параметров с такими клинико-лабораторными признаками, как лейкоцитоз, повышенная СОЭ и увеличенное содержание в крови ферментов АлАТ и АсАТ, что, очевидно, отражает тесные взаимоотношения указанных микробиоценозов между собой и ответную реакцию макроорганизма (и прежде всего печени) на имеющиеся микроэкологические нарушения [3, 11].
Таблица 2
Лабораторная и микробиологическая характеристика больных с внутриматочной патологией (до операции)
Частота встречаемости признака у женщин с внутриматоч-
ной патологией (M±m, %)
Анализируемые Миома Гиперплас- Сочетанная Всего
признаки матки тические про- патология
цессы эндомет-
рия
n (%) n (%) n (%) n (%)
Анемия 25 36,0±9,8 17 29,4±11,4 12 41,7±14,9 54 35,2±6,6
Лейкоцитоз 25 16,0±7,5 17 17,6±9,5 12 0,0±0,0 54 13,0±4,6
Повышенная СОЭ 25 32,0±9,5 16 18,8±10,1 11 27,3±14,1 52 26,9±6,2
АлАТ (выше нормы) 16 12,5±8,5 10 10,0±10,0 4 25,0±25,0 30 13,3±6,3
АсАТ (выше нормы) 16 12,5±8,5 10 30,0±15,3 4 0,0±0,0 30 16,7±6,9
Бактериурия, в том числе: 17 35,3±11,9 8 50,0±18,9 6 16,7±16,7 31 35,5±8,7
средней степени 17 5,9±5,9 8 12,5±12,5 6 0,0±0,0 31 6,5±4,5
высокой степени 17 23,5±10,6 8 37,5±18,3 6 0,0±0,0 31 22,6±7,6
с высевом стафилококков 17 11,8±8,1 8 25,0±16,4 6 0,0±0,0 31 12,9±6,1
с высевом энтеробактерий: 17 11,8±8,1 8 25,0±16,4 6 16,7±16,7 31 16,1±6,7
E. coli 17 11,8±8,1 8 12,5±12,5 6 16,7±16,7 31 12,9±6,1
Proteus spp. 17 0,0±0,0 8 12,5±12,5 6 0,0±0,0 31 3,2±3,2
Копрофлора:
снижение бифидофлоры 16 18,8±10,1 11 45,5±15,7 5 20,0±20,0 32 28,1±8,1
снижение лактофлоры 16 50,0±12,9 11 81,8±12,2 5 60,0±24,5 32 62,5±8,7
увеличение эшерихий 16 31,3±12,0 11 18,2±12,2 5 20,0±20,0 32 25,0±7,8
нетипичные эшерихии 16 12,5±8,5 11 18,2±12,2 5 20,0±20,0 32 15,6±6,5
другие энтеробактерии 16 25,0±11,2 11 36,4±1,52 5 40,0±24,5 32 31,3±8,3
наличие S. aureus 16 62,5±12,5 11 27,3±14,1 5 60,0±24,5 32 50,0±9,0
наличие грибов р. Candida 16 31,3±12,0 11 9,1±9,1 5 20,0±20,0 32 21,9±,4
Мазок из влагалища:
I степень "чистоты" 25 40,0±10,0 16 31,3±12,0 9 44,4±17,6 50 38,0±6,9
II степень "чистоты" 25 60,0±10,0 16 62,5±12,5 9 55,6±17,6 50 60,0±7,0
Микрофлора влагалища:
лактофлора (<105 КОЕ/мл) 18 77,8±10,1 12 75,0±13,1 6 83,3±16,7 36 77,8±2,2
наличие энтерококков 18 27,8±10,9 12 8,3±8,3 6 16,7±16,7 36 19,4±6,7
наличие стафилококков: 18 55,6±12,1 12 41,7±14,9 6 16,7±16,7 36 44,4±8,4
S. aureus 18 22,2±10,1 12 8,3±8,3 6 0,0±0,0 36 13,9±5,8
КОС 18 33,3±11,4 12 33,3±14,2 6 16,7±16,7 36 30,6±7,8
наличие энтеробактерий 18 11,1±7,6 12 8,3±8,3 6 16,7±16,7 36 16,7±6,3
наличие грибов р. Candida 18 5,6±5,6 12 0,0±0,0 6 0,0±0,0 36 2,8±2,8
Микрофлора цервикса:
лактофлора (<105 КОЕ/мл) 18 77,8±10,1 13 84,6±10,4 6 66,7±21,1 37 78,4±6,9
наличие стафилококков 24 25,0±9,0 16 37,5±12,5 10 10,0±10,0 50 26,0±6,3
наличие энтеробактерий 24 0,0±0,0 17 0,0±0,0 10 10,0±10,0 51 2,0±2,0
наличие грибов р. Candida 24 4,2±4,2 17 0,0±0,0 10 0,0±0,0 51 2,0±2,0
Известный интерес представляют данные о динамике клинико-лабораторных признаков и микробиологических параметров у обследованных женщин в послеоперационном периоде - на 3-5 сутки после внутриматочного вмешательства (гистероскопия с диагностическим выскабливанием и/или лечебными манипуляциями - удаление субмукозного миоматозного узла, полипа эдометрия и др.). Следует отметить, что всем прооперированным женщинам проводилась анти-биотикопрофилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений путем внутримышечного введения антибиотиков (гентамицин или цефалоспорины) сразу после гистероскопии и в течение последующих 5 суток. Оценка клинико-лабораторных параметров показала (табл. 3), что на 3 сутки послеоперационного периода количество женщин с анемией, лейкоцитозом и повышенным СОЭ изменилось незначительно и составило 35,7±9,2, 10,7±6,0 и 25,0±8,3% соответственно (p>0,05). Вместе с тем в 2,3 и 1,2 раза возросло число пациенток с повышенным содержанием в крови ферментов АлАТ и АсАТ - до 30,0±8,5 и 20,0±7,4% (p>0,05) соответственно. Доля больных с бактериурией существенно не изменилась (32,0±9,5%, p>0,05), однако в 1,9 раза уменьшилось количество больных с высокой степенью (>105 КОЕ/мл) обсемененности мочи - 12,0±6,6 против 22,6±7,6% и, кроме того, из мочи стали несколько реже высеваться стафилококки и энтеробактерии (12,0±6,6 и 4,0±4,0%), что, вероятно, обусловлено санирующим эффектом применения антибиотиков.
В то же время послеоперационный период характеризовался выраженной трансформацией микробиологических параметров микробиоценозов кишечника и репродуктивного тракта у обследованных женщин. Так, среди пациенток в 2,6 и 1,1 раза увеличилась доля больных со сниженным содержанием в фекалиях бифидо- и лактобактерий - до 73,9±9,4 и 69,6±9,8 % соответственно, в 1,4 раза возросло число пациенток с наличием в кишечнике грибов рода Candida (до 30,4±9,8%), но параллельно с этим в 1,3 уменьшилось число женщин с наличием в кишечнике золотистых стафилококков (до 39,1±10,4%), и в 1,4 раза - с повышенным титром эшерихий (до 17,4±8,1%), что свидетельствовало о нарастании у прооперированных больных дисбиотиче-ских нарушений в кишечном микробиоценозе на фоне модификации его видового состава. На это же указывало увеличение доли больных с наличием в кишечнике потенциально патогенных энтеробактерий (47,8±10,6 против 31,3±8,3 %). Не менее отчетливые изменения наблюдались в количественно-качественных характеристиках вагинальной и цервикальной микрофлоры. Так, в послеоперационном периоде до 91,4±4,8% (то есть в 1,2 раза) увеличилась доля женщин, у которых во влагалище регистрировалось отсутствие или низкие значения (<105 КОЕ/мл) лактофлоры,
но в 1,7 раза уменьшилось число больных (с 44,4±8,4 до 25,7±7,5%) с наличием в составе влагалищной микрофлоры стафилококков, представленных преимущественно КОС, и в 1,9 раза - эн-теробактерий (с 16,7±6,3 до 8,6±4,8%). Аналогичные изменения микрофлоры зафиксированы в цервикальном канале: число женщин с высокой концентрацией лактобацилл и наличием стафилококков (КОС) снизилось в 1,3-1,9 раза - до 11,4±5,5 и 20,0±6,0% соответственно.
Таблица 3
Лабораторные показатели и микробиологические параметры женщин с внутриматочной патологией (на 3-5 сутки после операции)
Частота встречаемости признака у женщин с внутриматочной патологией (M±m, %)
Миома Гиперплас- Сочетанная Всего
Анализируемые матки тические про- патология
признаки цессы эндомет-
рия
n (%) n (%) n (%) n (%)
Анемия 15 26,7±11,8 8 37,5±18,3 5 60,0±24,5 28 35,7±9,2
Лейкоцитоз 15 13,3±9,1 8 0,0±0,0 5 20,0±20,0 28 10,7±6,0
Повышенная СОЭ 15 26,7±11,8 8 12,5±12,5 5 40,0±24,5 28 25,0±8,3
АлАТ (выше нормы) 16 31,3±12,0 10 40,0±16,3 4 0,0±0,0 30 30,0±8,5
АсАТ (выше нормы) 16 25,0±11,2 10 20,0±13,3 4 0,0±0,0 30 20,0±7,4
Бактериурия, в том числе: 13 30,8±13,3 8 37,5±18,3 4 25,0±25,0 25 32,0±9,5
высокой степени 13 0,0±0,0 8 25,0±16,4 4 25,0±25,0 25 12,0±6,6
с высевом стафилококков 13 7,7±7,7 8 25,0±16,4 4 0,0±0,0 25 12,0±6,6
с высевом энтеробактерий 13 0,0±0,0 8 0,0±0,0 4 0,0±0,0 25 0,0±0,0
Копрофлора:
снижение бифидофлоры 11 81,8±12,2 8 87,5±12,5 4 25,0±25,0 23 73,9±9,4
снижение лактофлоры 11 54,5±15,7 8 100,0±0,0 4 50,0±28,9 23 69,6±9,8
увеличение эшерихий 11 27,3±14,1 8 12,5±12,5 4 0,0±0,0 23 17,4±8,1
нетипичные эшерихии
другие энтеробактерии 11 63,6±15,2 8 37,5±18,3 4 25,0±25,0 23 47,8±10,6
наличие S. aureus 11 45,5±15,7 8 37,5±18,3 4 25,0±25,0 23 39,1±10,4
наличие энтерококков 11 36,4±15,2 8 25,0±16,4 4 0,0±0,0 23 26,1±9,4
наличие грибов р.
Candida 11 54,5±15,7 8 12,5±12,5 4 0,0±0,0 23 30,4±9,8
Микрофлора влагалища:
лактофлора (<105 КОЕ/мл) 17 88,2±8,1 12 91,7±8,3 6 100,0±0,0 35 91,4±4,8
наличие стафилококков: 17 23,5±10,6 12 33,3±14,2 6 16,7±16,7 35 25,7±7,5
S. aureus 17 11,8±8,1 12 8,3±8,3 6 0,0±0,0 35 8,6±4,8
КОС 17 11,8±8,1 12 16,7±11,2 6 16,7±16,7 35 14,3±6,0
наличие энтеробактерий 17 17,6±9,5 12 0,0±0,0 6 0,0±0,0 35 8,6±4,8
наличие псевдомонад 17 5,9±5,9 12 8,3±8,3 6 0,0±0,0 35 5,7±4,0
Микрофлора цервикса:
лактофлора (<105 КОЕ/мл) 17 88,2±8,1 12 83,3±11,2 6 100,0±0,0 35 88,6±5,5
наличие стафилококков: 22 18,2±8,4 12 25,0±13,1 11 18,2±12,2 45 20,0±6,0
S. aureus 22 13,6±7,5 12 0,0±0,0 11 0,0±0,0 45 6,7±3,8
КОС 22 0,0±0,0 12 25,0±13,1 11 9,1±9,1 45 8,9±4,3
наличие энтеробактерий 22 13,6±7,5 13 7,7±7,7 11 9,1 ±9,1 46 10,9±4,6
наличие псевдомонад 22 4,5±4,5 13 0,0±0,0 11 0,0±0,0 46 2,2±2,2
наличие грибов р. Candida 22 4,5±4,5 13 0,0±0,0 11 0,0±0,0 46 2,2±2,2
Субфебрильная температура на 3 сутки 21 4,8±4,8 14 7,1±7,1 11 9,1±9,1 46 6,5±3,7
Необходимо подчеркнуть, что на фоне происходящих микроэкологических сдвигов бактериальной флоры репродуктивного тракта женщин из микробиоценозов влагалища и церви-кального канала больных стали высеваться неферментирующие грамотрицательные бактерии (главным образом псевдомонады) - у 5,7±4,0 и 2,2±2,2% пациенток соответственно, а также в 5,5 раза увеличилась доля пациенток с наличием в цервикальном канале энтеробактерий (с 2,0±2,0 до 10,9±2,2%). При этом частота встречаемости грибов рода Candida в биотопах репродуктивного тракта женщин до и после операции существенно не изменялась и оставалась на низком уровне, не превышающем 2,0-3,0%. Вместе с тем у всех прооперированных больных послеоперационный период протекал без особых осложнений: лишь у 4,8-9,1% пациенток на 3-5 сутки регистрировалась субфебрильная температура тела; среднее время пребывания женщин в стационаре после проведенной операции составило 6,3±0,2 суток.
Заключение
Анализируя представленный материал в целом, следует подчеркнуть ряд наиболее важных позиций. У женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперплазия эндометрия) часто выявляются нарушения менструального цикла и продолжительные боли внизу живота, связанные с дисменореей или носящие ациклический характер, а также отягощенный акушерский анамнез и хроническая гинекологическая патология. Эти данные в перспективе могут быть использованы для обоснования дополнительных критериев и уточнения алгоритма отбора женщин репродуктивного возраста в группу риска по развитию указанных заболеваний матки [5, 7].
Учитывая, что больным с внутриматочной патологией показана гистероскопия, нередко приводящая к инфекционно-воспалительным осложнениям [4, 8, 10], важными клиническими аспектами являются правильный выбор и предварительная подготовка женщин к малоинвазив-ному оперативному вмешательству, которые должны учитывать предоперационный их клинико-лабораторный, в том числе микробиологический, статус. В этой связи заслуживает внимания тот факт, что среди больных с внутриматочной патологией до проведения им гистероскопии имелась определенная группа пациенток с неудовлетворительными клинико-лабораторными показателями (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличенный уровень содержания в крови ферментов АлАТ и АсАТ) и микробиологическими параметрами (бактериурия, уменьшение кишечной би-фидофлоры и вагинальной лактофлоры, наличие в кишечнике, влагалище и цервикальном канале
потенциально патогенных микроорганизмов - энтеробактерий, золотистых стафилококков и грибов рода Candida). Представленные данные, с одной стороны, свидетельствуют о том, что у этих женщин снижена колонизационная резистентность и наблюдаются сочетанные дисбиотиче-ские нарушения нормальной микрофлоры различных биотопов (кишечник, репродуктивный тракт), с другой стороны, указывают на то, что имеющийся у таких больных неблагоприятный фон, повышающий вероятность развития у них инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии, требует проведения в пред- и послеоперационном периодах терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных патологических сдвигов микрофлоры, которые могут усугубиться в результате внутриматочного вмешательства.
Необходимость осуществления подобных профилактических действий становится еще более очевидной, если учесть зарегистрированную в послеоперационном периоде негативную динамику количественно-качественных параметров микробиоценоза кишечника и микрофлоры репродуктивного тракта, отражающих синхронное нарастание микроэкологических нарушений в данных биотопах. Особенно настораживает то обстоятельство, что указанные дисбиотические сдвиги микрофлоры формируются на фоне проведения антибиотикотерапии. Нельзя исключить, что регламентированное в данной ситуации использование антибиотиков, оказывающее позитивный эффект в плане санации оперированного органа (матка) от бактериальных патогенов, потенцирует микроэкологические нарушения в кишечнике и репродуктивном тракте, вызванные сочетанным стрессовым воздействием, связанным с внутриматочным вмешательством (психоэмоциональные переживания, наркоз, травма), или непосредственно их индуцирует. В любом случае отмеченное у прооперированных больных нарастание дисбиотических нарушений микрофлоры служит сигналом выраженного снижения у них колонизационной резистентности, которое следует рассматривать в качества важного этиопатогенетического фактора, существенно увеличивающего опасность возникновения в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительных осложнений как проявлений нозокомиальной инфекции. Реальность такого развития событий подтверждается тем, что в кишечнике и изученных биотопах репродуктивного тракта у женщин на 3 сутки после гистероскопии нередко обнаруживаются псевдомонады, являющиеся своеобразными "индикаторами" госпитальной флоры и относящиеся к группе одних из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничной инфекции [1].
В заключение отметим, что выполнение плановой гистероскопии у женщин с внутрима-точной патологией должно сопровождаться проведением клинико-микробиологического мониторинга. Анализ его результатов, во-первых, позволяет охарактеризовать предоперационное состояние микробиоценозов кишечника и репродуктивного тракта пациенток, а следовательно, дает возможность рационально отбирать больных для планового внутриматочного вмешательства или проводить в необходимых случаях их направленную подготовку по коррекции выявленных микроэкологических нарушений, во-вторых, обеспечивает получение ценной информации о динамике качественно-количественных параметров микрофлоры женщин в послеоперационном
периоде, которая может быть использована для принятия своевременных решений по изменению тактики индивидуальной терапии больных после перенесенной гистероскопии с целью предупреждения у них развития нозокомиальных осложнений.
(Работа выполнена по проекту совместных исследований научных организаций УрО РАН, СО РАН, ДВО РАН)
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутрибольничные инфекции/ Под ред. Р. Венцела. М.: Медицина, 1990. 656с.
2. Гриценко В.А., Шухман М.Г. Внекишечные эшерихиозы и проблема репродуктивного здоровья человека// Журн. микробиол., 2000, 2: 111-115.
3. Комаров В.Ф., Коровкин Б.Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. М.: МЕДпресс, 1999. 232с.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 304с.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. М.: Медицина, Антидор, 2000. 860с.
6. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352с.
7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. 432с.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 2005. 632с.
9. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования/ Под ред. М О. Биргера. М.: Медицина, 1982. 464с.
10. Стрижаков А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 512 с.
11. Экология микроорганизмов человека / Под ред. О.В. Бухарина. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 479с.
Подписи авторов: _Гриценко Виктор Александрович
_Симонов Алексей Александрович
_Константинова Ольга Дмитриевна
_Гриценко Яна Викторовна
(Информация для контактов: тел. (3532) 77-05-12; E-mail - vag59@mail.ru; адрес для переписки -460000, г. Оренбург, ул. Пионерская, 11, ИКиВС УрО РАН; Гриценко В.А.)
" 14 " сентября 2010 г.
