CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика и исходы длительно не заживающих ран у больных с синдромом диабетической стопы: ретроспективное когортное исследование
Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения города Москвы, 119034, г. Москва, Российская Федерация
Цель исследования - определить клинические характеристики и исходы длительно не заживающих язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы у больных, получающих лечение в условиях специализированного амбулаторного отделения диабетической стопы.
Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование пациентов, получающих лечение в специализированном амбулаторном отделении диабетической стопы. Язвенные дефекты, которые не зажили в течение 1 года, несмотря на проведение стандартных лечебных мероприятий, считались длительно не заживающими. Их клинические характеристики были оценены по классификации SINBAD.
Результаты и обсуждение. В исследуемой выборке из 324 язвенных дефектов в течение года не зажили 20 (6%) хронических ран. По классификации SINBAD, оценка 0-3 балла клинически соответствовала повреждениям, не угрожающим ампутации конечности. В 90% случаев язвенные дефекты встречались на фоне адекватного магистрального кровотока, располагались преимущественно плантарно (80%) с захватом кожи и подкожной клетчатки (80%). В отличие от заживших язвенных дефектов, в этой группе было достоверно больше ран размером >1 см2 (р<0,0001). Получено значимое отличие в отношении времени, предшествовавшего обращению за специализированной помощью, между пациентами с зажившими и незажившими язвенными дефектами (14 vs 67 дней соответственно, р<0,0001) и количеством язвенных дефектов, не являющихся следствием хирургического вмешательства в пределах стоп (р<0,001). В 75% случаев заживления стагнированных ран удалось достичь после хирургических операций (реконструктивных ортопедических и пластических).
Заключение. В когорте больных сахарным диабетом с язвенными дефектами стоп, получавших специализированную помощь в амбулаторном режиме, доля пациентов с длительно не заживающими хроническими ранами составила 6%. Это гетерогенная группа пациентов с язвенными дефектами, которые не угрожали конечности в плане ампутации. Влияния нарушения магистрального кровотока в пораженной конечности, инфекции и глубины язвенного дефекта на стагнацию процесса заживления раны не выявлено. Прогностически значимыми предикторами отсутствия эпителизации за 1 год наблюдения были размер язвенного дефекта при первичном обращении >1 см2 в сочетании с несвоевременным обращением за специализированной помощью и не послеоперационным генезом язвенного дефекта.
Ключевые слова:
синдром диабетической стопы, длительно не заживающие язвенные дефекты, SINBAD
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Клиническая характеристика и исходы длительно не заживающих ран у больных с синдромом диабетической стопы: ретроспективное когортное исследование // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 3. С. 21-25. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-3-21-25 Статья поступила в редакцию 20.07.2020. Принята в печать 17.08.2020.
Clinical features and outcomes of recalcitrant ulcers in diabetic foot patients: a retrospective cohort study
Endocrinology Dispensary of the Moscow Healthcare Department, 119034, Moscow, Russian Federation
The aim of this study was to evaluate the proportion, clinical characteristics and outcomes of recalcitrant diabetic foot ulcers in a diabetic foot department.
Material and methods. This is a retrospective cohort study of diabetic foot patients from the specialized outpatient diabetic foot clinic. The ulcer considered to be recalcitrant in case where it did not heal in 12 months using the international standards of care.
Results and discussion. Data from the 324 diabetic foot ulcers, except ulcers associated with Charcot foot, managed in out-patient diabetic foot department were analyzed. 20 (6%) ulcers were found to be recalcitrant. These wounds were mostly neuropathic (90%), with plantar localization (80%), confined to skin and subcutaneous tissue (80%). As compared with healed ulcers, there was significant difference in the number of wounds with size >1 cm2 (p<0.0001), specialized care referral (14 vs 67 days, p<0.001) and non-postoperative ulcers (p<0.0001). In 75% of cases healing of the recalcitrant ulcers was achieved after surgery [reconstructive orthopedic (65%) or plastic].
Conclusion. We found that in cohort of diabetic foot patients managed in the diabetic foot department the proportion of recalcitrant ulcers was 6%. The influence of limb ischemia, infection and depth for ulcer stagnation was not found. Late referral, non-postoperative etiology of wounds and size >1 cm2 were significantly associated with long-term non-healing status.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Komelyagina E.Yu., Antsiferov M.B. Clinical features and outcomes of recalcitrant ulcers in diabetic foot patients: a retrospective cohort study. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2020; 9 (3): 21-5. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-3-21-25 (in Russian) Received 20.07.2020. Accepted 17.08.2020.
Keywords:
diabetic foot syndrome; recalcitrant ulcers, SINBAD
Синдром диабетической стопы (СДС) относится к поздним осложнениям сахарного диабета (СД) и характеризуется наличием язвенных дефектов или разрушением глубоких структур стопы на фоне нейропатии и/или нарушения магистрального кровотока у больных [1]. Это осложнение относится к социально значимым, так как в запущенных ситуациях может приводить к ампутациям нижних конечностей и последующей инвалидизации больных СД. Внедрение международных стандартов оказания помощи данной категории больных привело к значительному снижению уровня высоких ампутаций во многих странах [2-6]. В настоящее время большинство язвенных дефектов не требует выполнения высоких ампутаций. Актуальной клинической задачей является сокращение сроков заживления хронических ран при СДС [7].
Следует отметить, что причиной возникновения нарушения целостности кожных покровов при СДС могут быть как различные травмы (например, потертости при ношении неудобной обуви, повреждения кожи при обработке ногтевых пластин или участков гиперкератоза и т.д.), так и раны после хирургических вмешательств в пределах стопы: ампутации пальцев или части стопы, вскрытия флегмон и т.д. При этом есть категория хронических ран или язвенных дефектов, которые крайне сложно реагируют на все проводимые консервативные мероприятия. Такие раны, как правило, не угрожают ампутацией конечности, а тем более жизни, но в силу того, что
существуют долго и не сокращаются в размерах, значительно снижают качество жизни пациентов. При этом в литературе практически нет данных, характеризующих эти раны и их исходы. Рекомендации по лечению длительно не заживающих ран противоречивы. Так, Wound Healing Society рекомендует назначать дополнительную (адъювантную) терапию, если рана не сокращается в размерах более чем на 40% за 4 нед после начала лечения [8]. В Международном соглашении по диабетической стопе дополнительные к стандартному лечению средства не рекомендованы, так как в настоящее время нет убедительных данных об их преимуществах [9].
Цель данной работы - определение клинических характеристик и исходов длительно не заживающих язвенных дефектов при СДС в условиях специализированного амбулаторного отделения диабетической стопы.
Материал и методы
В анализ были включены данные пациентов с СДС, проходивших лечение в специализированном отделении диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» в амбулаторном режиме. Всем пациентам при первичном обращении стандартно оценивали состояние периферической чувствительности и магистрального кровотока. Из характеристик язвенных дефектов учитывали форму (нейропатическая или нейроишемическая); глубину по классификации Вагнера [10];
Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИСХОДЫ ДЛИТЕЛЬНО НЕ ЗАЖИВАЮЩИХ РАН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ:
РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 1. Классификация SINBAD для оценки степени тяжести язвенных дефектов [12]
Параметр Определение Балл
Локализация Передний отдел стопы 0
(Site) Средний отдел стопы или пятка 1
Ишемия Пальпация подошвенных артерий в норме 0
(Ischemia) Клинические признаки снижения кровотока в стопе 1
Нейропатия Чувствительность сохранена 0
(Neuropathy) Чувствительность отсутствует 1
Инфекция Нет признаков 0
(Bacterial Infection) Есть признаки 1
Площадь <1 см2 0
(Area) >1 см2 1
Глубина Язва захватывает кожу и подкожную клетчатку 0
(Depth) Язва достигает мышц, сухожилий или более глубоких структур 1
Максимальное число баллов - 6
локализацию (тыльная или плантарная); наличие признаков инфекции при первичном обращении, причину возникновения язвенного дефекта (послеоперационные раны в пределах стопы, потертость обувью, ожог, травма и т.д.).
Все пациенты получали лечение в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи при СДС [9]. При наличии нейропатических язвенных дефектов ведение пациентов базировалось на следующих принципах: разгрузка пораженной конечности, антибактериальная терапия (при необходимости), использование современных перевязочных средств с учетом стадии течения раневого процесса.
Режим разгрузки проводили в нескольких вариантах: 1) использование разгружающей обуви «Барука»; 2) применение ортеза; 3) наложение индивидуальной разгружающей повязки (ИРП) в съемном или несъемном варианте. ИРП накладывалась непосредственно на приеме.
Нарушение магистрального кровотока диагностировалось на основании оценки пульсации на подошвенной, передней и задней тибиальных артериях путем их пальпации и ультразвуковой допплерографии с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). В норме ЛПИ находится в диапазоне от 0,9 до 1,2. При показателе ЛПИ <0,9 для уточнения диагноза выполняли дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и транскутанную оксиметрию на пораженной конечности (ТсР02). Ишемия конечности считалась критической (КИ) при наличии у пациента постоянной боли, требующей регулярного обезболивания, в течение 2 нед и более, нарушений целостности кожных покровов в пределах стоп, связанных с одним или несколькими измененными параметрами гемодинамики: ЛПИ <0,4; систолическое артериальное давление на тибиальных артериях <50 мм рт.ст. [11]. Все больные с язвенными дефектами на фоне снижения или отсутствия магистрального кровотока в пораженной конечности были проконсультированы сосудистым хирургом, который определял объем дополнительного обследования и необходимость госпитализации в отделение сосудистой хирургии. В рамках подготовки к госпитализации пациенты получали стандартную
терапию язвенных дефектов с учетом имеющегося нарушения кровотока. Следует отметить, что в качестве местного лечения применяли только растворы жидких антисептиков. В качестве разгрузки использовали в основном разгружающую обувь «Барука», в ряде случаев - ортез.
Кратность визитов в клинику в среднем составляла 1 раз в 7 дней. При необходимости частота посещений увеличивалась до 1 раза в 3 дня.
Рана считалась зажившей, если она была полностью эпите-лизирована в результате проведенных лечебных мероприятий и не рецидивировала в течение последующих 4 нед. Рана считалась длительно не заживающей, если она не изменялась в размерах или эти изменения были незначительными в течение 1 года при соблюдении стандартов оказания специализированной помощи.
Для дополнительной клинической характеристики ран по рекомендации международных экспертов (2019) использовалась классификация язвенных дефектов SINBAD (табл. 1). Период наблюдения составил 12 мес.
В анализ не включали пациентов с язвенными дефектами на фоне нейроостеоартропатии (стопа Шарко).
Статистическая обработка. Для выявления различий между группами применяли тест х2 Пирсона, если показатели измеряли в номинальных или порядковых шкалах, и тест Стью-дента для количественных показателей. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Для выявления прогностически значимых предикторов незаживления использовали метод бинарной логистической регрессии.
Результаты
Было пролечено 433 язвенных дефекта стоп у 376 больных СД. В течение 12 мес полная эпителизация достигнута в 304 (70%) случаях. В среднем заживление наступало в течение 79 (28; 152) дней. 20 (4,6%) язвенных дефектов не зажило. В 8 (1,8%) случаях были выполнены ампутации в пределах стопы, в 6 (1,4%) случаях - выше голеностопного
Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с зажившими и незажившими язвенными дефектами при синдроме диабетической стопы, получавших лечение в специализированном амбулаторном отделении диабетической стопы
Показатель Пациенты с зажившими язвенными дефектами Пациенты с незажившими ■к Р язвенными дефектами
Количество, абс. (%) 304 (94) 20 (6) -
Возраст, годы* 63±10 60±7 0,21
Количество мужчин, абс. (%) 151 (50) 9 (45)
Тип сахарного диабета, абс. (%):
1 29 (6) 3 (15)
2 275 (94) 17 (85) 0,43
НЬА1с, %* 7,6±1,5 8,3±1,7 0,34
Обращение за специализированной помощью, через сколько дней** 10 (4; 37) 67 (20; 358) 0,001
Заживление, дни** 79 (28; 152) - -
Причина возникновения язвенного дефекта, абс. (%):
после хирургического вмешательства 14 (4,7) 6 (30)
любая другая причина 289 (95,3) 14 (70) 0,0001
Ишемия при первичном обращении, абс. (%):
нет 259 (86) 18 (90)
есть 43 (14) 2 (10) 0,33
Расположение язвенного дефекта, абс. (%):
плантарное 126 (65) 16 (80)
тыльное 67 (35) 4 (20) 0,22
Глубина язвенного дефекта, абс. (%):
кожа, подкожная клетчатка 259 (85,2) 16 (80)
глубоко лежащие ткани 45 (14,8) 4 (20) 0,42
Размер язвенного дефекта, абс. (%):
<1 см2 162 (80,6) 5 (25)
1-5 см2 31 (15,4) 12 (60)
>5 см2 8 (4) 3 (15) 0,0001
Инфекция при первичном обращении, абс. (%):
есть 88 (44) 7 (35)
нет 112 (56) 13 (65) 0,48
Примечание. * - данные представлены как m±SD; ** - медиана ^25; Q75).
сустава. 4 (0,9%) пациента умерли. В 92 (21%) случаях исход был неизвестен, так как пациенты повторно на прием не пришли. В дальнейший анализ не включали пациентов, которым были выполнены ампутации, и с неизвестным исходом. Таким образом, в окончательный анализ вошли 324 язвенных дефекта. В табл. 2 представлена сравнительная характеристика пациентов с зажившими и незажившими язвенными дефектами.
Согласно данным табл. 2, лишь 20 (6%) общего количества язвенных дефектов у больных, проходивших лечение в специализированном амбулаторном отделении диабетической стопы, не зажили в течение 12 мес. В большинстве случаев это были пациенты с язвенными дефектами размером >1 см2, не связанными с хирургическим вмешательством. В табл. 3 представлено распределение незаживших язвенных дефектов по тяжести в соответствии с классификацией SINBAD.
Таким образом, 70% язвенных дефектов имели не более 2 баллов по классификации SINBAD, что соответствовало не представляющим угрозу ампутации для конечности.
Прогностически значимыми предикторами отсутствия заживления оказались размер язвенного дефекта при первичном обращении (р=0,002), длительность времени, предшествовавшего обращению за специализированной помощью (р=0,003), причина раны, не связанная с оперативным вмешательством (р=0,034).
В большинстве случаев (65%) раны зажили после реконструктивных ортопедических хирургических операций (табл. 4).
Заключение
В исследовании проанализированы и обобщены данные по незаживающим язвенным дефектам в когорте пациентов
Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИСХОДЫ ДЛИТЕЛЬНО НЕ ЗАЖИВАЮЩИХ РАН У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ:
РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 3. Распределение незаживших язвенных дефектов Таблица 4. Исходы длительно не заживающих язвенных по тяжести в соответствии с классификацией SINBAD дефектов
Баллы по классификации SINBAD Количество язвенных дефектов, абс. (%), n=20
l 6 (30)
2 В (40)
3 5 (25)
4 l (30)
5 0
6 0
исход Количество случаев,
абс. (%), n=20
Заживление после хирургического
вмешательства l5 (75)
В том числе:
реконструктивные l3 (65)
ортопедические операции, включая
остеотомии
дерматолипоэктомия с пластикой 2 (l0)
пересаженным лоскутом
Продолжение лечения 5 (25)
с СДС, получавших специализированную помощь в амбулаторном режиме. Было выявлено, что больные с незаживающими язвами при СДС составили малочисленную группу (6%). При этом имеющиеся поражения не представляли угрозу ампутации для конечности. Пациенты с незаживающими язвенными дефектами отличались от пациентов с зажившими ранами по трем параметрам: размеру раны при первичном обращении (у пациентов с незажившими ранами было достоверно больше дефектов >1 см2), длительности периода времени, предшествовавшего обращению за специализированной помощью, и количеству послеоперационных ран, которых было значимо меньше. В этой связи особую актуальность приобретает
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
своевременность оказания пациентам специализированной помощи на амбулаторном этапе. Следует обратить внимание на то, что, по нашим данным, повреждений среди незаживших за 1 год ран на фоне критической ишемии не было, количество ран с глубоким поражением было сопоставимо с зажившими ранами. Из этого можно сделать вывод, что в настоящее время удается контролировать влияние на заживление таких факторов, как ишемия конечности и инфекция. С учетом того, что эпителизация большинства незаживающих язвенных дефектов наступила после реконструктивных ортопедических операций (65%), можно предположить важную роль деформаций стопы в генезе стагнации процесса заживления ран.
Комелягина Елена Юрьевна (Elena Yu. Komelyagina) - кандидат медицинских наук, заведующая отделением диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», Москва, Российская Федерация E-mail: komelelena@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-0798-0139
Анциферов Михаил Борисович (Mikhail B. Antsiferov) - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», Москва, Российская Федерация E-mail: antsiferov@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-9944-2997
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. van Netten J.J., Bus S.A., Apelqvist J., Lipsky B.A., et al. Definitions and criteria for diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev. 2020; 36 (S 1): e3268.
2. Martinez-Gomez D., Moreno-Carrillo M.A., Campillo-Soto A., et al. Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population. Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work. Rev Esp Quimioter. 2014; 27 (3): 170-9.
3. Gunes A.E., Cimsit M. Can amputation be prevented in diabetic foot? Interdisciplinary approach to diabetic foot: a case report. Undersea Hyperb Med. 2017; 44 (2): 157-60.
4. Thewjitcharoen Y., Krittiyawong S., Porramatikul S., et al. Outcomes of hospitalized diabetic foot patients in a multi-disciplinary team setting: Thailand's experience. J Clin Transl Endocrinol. 2014; 1: 187-91.
5. Rubio J.A., Aragon-Sanchez J., Jimenez S., et al. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds. 2014; 13 (1): 22-6.
6. Aydin K., Islidak M., Karakaya J., Gurlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine 2010; 38 (1): 87-92.
7. Alvaro-Afonso F.J., Lazaro-Martinez J.L., Garcia-Alvarez Y., Papanas N. Management of hard-to-heal diabetic foot ulcers: local use of autologous leucocytes, platelats and fibrin multi-layered patches (LeucoPathc). Ann Transl Med. 2018; 6 (suppl 2): S 126.
8. Steed D.L., Attinger C., Brem H., Colaizzi T., et al. Guidelines for the prevention of diabetic ulcers. Wound Rep Reg 2008; 16: 169-74.
9. Schaper N.C., van Netten J.J., Apelqvist J. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020; 36 (S 1): e3266.
10. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle Clin 1981; 2: 64-122.
11. Hinchliffe R., Forsythe R., Apelqvist J., Boyko E., et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020; 36 (S 1): e3276.
12. Ince P., Abbas Z.G., Lutle J.K., Basit A., Ali S.M., et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008; 31 (5): 964-7.
