CC BY
12
клиническая характеристика больных с сочетанным течением язвенной болезни... | clinical characteristics of patients with arterial hypertension ...
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Кравцова Т. Ю.1,| Щекотов В.В. ', Барламов П. Н. 1- Рочев В. П. 2
'Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования Российской Федерации
CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH PEPTIC DUODENAL ULCER AFTER ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING
Kravtsova T. Yu. ', | ShchekotovV.V. '| , Barlamov P. N. ', RochevV. P. 2
'Perm State Medical University by E.A.Wagner У„К 515342 00244
2Perm State National Research University
06:6'6.12—008.33'.'] -036.'
Кравцова Татьяна Юрьевна — Д. м. н., доцент кафедры внутренних болезней И поликлинической терапии Кравцова Татьяна Юрьевна
| Щекотов Владимир Валерьевич|— д. м. н., Профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней и поликлини- Кгатгэота Т^уапа Уи.
ческой терапии [email protected]
Варламов Павел Николаевич — д. м. н., Профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии [email protected] Рочев Валерий Павлович — д. м. н., Профессор кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности
Резюме:
Цель исследования — охарактеризовать клинические особенности течения язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). Обследованы 25 пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК, 45 больных АГ в первые 2-5 суток от начала острого желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), 63 больных с ЖКК без АГ, 48 пациентов с изолированным течением АГ, 69 пациентов с обострением ЯБ ДПК без АГ. При присоединении АГ куже имеющейся ЯБ ДПК обнаружено нарастание интенсивности болевого идиспепсиче-ского синдромов. При присоединении ЯБ ДПК к АГ, напротив, клиническая картина язвенной болезни была неяркой. Большая концентрация антител к Helicobacter pylori выявлена при АГ в условиях ЖКК. Кризовое течение АГ чаще встречается при сочетании АГ и ЯБ ДПК.
Summary:
Objective of the investigation was to examine clinical characteristics of peptic duodenal ulcer (DU) associated with arterial hypertension (AH) after acute gastrointestinal bleeding (AGB). The study included 25 patients with AH associated with DU, 45 patients with AH in AGB, 63 patients with AGB without AH, 48 patients with AH without AGB and 69 patients with DU without AH. If AH joins the existing DU, it increases the intensity of pain and dyspeptic syndromes. If DU joins AH, on the other hand, the clinical picture of ulcer disease was unclear. The largest concentration of Helicobacter pylori antibodies was found in patients with AH in AGB. Hypertensive crises were detected more often in combination of AH and DU.
Keywords: peptic duodenal ulcer, acute gastrointestinal bleeding, arterial hypertension.
Введение
Сочетание двух или нескольких заболеваний у одного больного — скорее правило, чем исключение в практике врачей различных специальностей. Особенности сочетанной патологии — нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения [2, 4]. Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) может приводить к взаимному отягощению их течения, особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) [3, 9]. Л. Е. Смирнова (2003)
коморбидное течение ЯБ ДПК и АГ отмечала в 33% наблюдений, причем частота сочетания увеличивалась в старших возрастных группах. Более чем у половины больных имелись 2 фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Не только сам факт сочетания ЯБ ДПК и АГ, но и выраженность АГ оказывали негативное влияние на особенности течения ЯБ, в том числе и на степень морфологических изменений в слизистой оболочке желудка [8]. Л. В. Русской (2008) при клиническом обследовании
294 больных с ЖКК выявлено, что в 90,5% наблюдений имела место АГ [6].
Гемодинамические нарушения, свойственные АГ, играют существенную роль в патогенезе ЯБ желудка и ДПК: нарушается тонус крупных сосудов, уменьшается сердечный выброс, преобладает спастический тип микроциркуляции [7, 8]. Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка и ДПК, уменьшается, часть внутриорган-ных артерий и шунтов облитерируется, сокращается площадь капиллярного русла. В результате развиваются межклеточный отек, истончение, укорочение, извилистость желудочных желез, снижение общего числа клеток в железе [3].
Одним из основных патогенетических факторов образования гастродуоденальных язв у больных АГ является нарушение гемодинамики по типу "гипертонической ангиопатии". Основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [1].
Кровотоку в слизистой оболочке желудка уделяется значительное место как в патогенезе ЯБ, так и в механизмах заживления пептических язв [10]. Тканевая гипоксия и ацидоз слизистой оболочки активируют тканевую калликреин-ки-ниновую систему, способствуя расстройству
микроциркуляции и повреждению клеточных элементов [5].
Отягощающее взаимовлияние заболеваний, нередко имеющих общие механизмы их развития, изменяет клиническую картину, способствует формированию осложнений. При АГ и ЯБ ДПК выявляются общие этиологические (наследственная предрасположенность, нервно-психическое перенапряжение, вредные привычки, черепно-мозговая травма) и патогенетические (нейроэндокринные сдвиги, ухудшение микроциркуляции, снижение иммунологической реактивности, нарушение клеточных мембран) факторы, отражающие синтропию сочетания, а не простую суммацию взаимоотяго-щающих заболеваний. В основу полиморбидности заложены единые патогенетические механизмы, связанные с дисрегуляцией интегративных систем лимбико-ретикулярного комплекса, проявляющейся нарушениями эмоционально-личностной сферы, предопределяющей исследование особенностей ведения больных с сочетанной патологией, в том числе в условиях ЖКК.
Цель исследования: охарактеризовать клинические особенности язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 250 человек, кото- х
рых распределили по признаку наличия АГ: гипер- р
тензивные и нормотензивные группы. В гипертен- (
зивные группы включили пациентов с сочетанным I
течением АГ и ЯБ ДПК средней степени тяжести (
(п = 25; средний возраст 49,50±10,43 лет), больных н
АГ в первые 2-5 суток от начала острого ЖКК язвен- 1
ного генеза (п = 45; средний возраст 48,43±12,29 лет), г
пациентов с изолированным течением АГ (п = 48; с
средний возраст 49,68±14,83 лет). Нормотензивные с
группы состояли из пациентов в период обострения б
ЯБ ДПК средней степени тяжести (п = 69; средний о
возраст 41,65±6,33 год), пациентов в первые 2-5 су- с
ток от начала острого ЖКК язвенного генеза (п = 63; а
средний возраст 41,57±7,26 год). Критерии включе- т
ния в исследование: соответствие диагностическим I
критериям каждой нозологической формы: АГ 1-3 т
степени, II стадии, высокой группы сердечно-сосуди- I
стого риска (3); ЯБ ДПК, осложненная острым ЖКК ]
(первые 2-5 суток); письменное информированное (
согласие больного на участие в исследовании. Крите- I
рии исключения из исследования: симптоматический т
характер АГ, ишемическая болезнь сердца, некорона-рогенные заболевания миокарда, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (NYHA, 1964), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые заболевания печени и почек. Лабораторное обследование состояло из общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови с определением содержания общего белка, глюкозы, креатинина, трансаминаз, билирубина, амилазы. Антитела к Helicobacter pylori определяли иммунохемилюминесцентным методом с помощью реактивов «Immulite H. Pylori Ig G» на анализаторе «Immulite 2000». Комплекс инструментальных методов исследования включал электрокардиографию и фиброгастродуоденоскопию. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия), STATISTICA — 6,0 (StatSoft, Inc., США). Результаты описаны в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного квадратичного отклонения (а).
Результаты и обсуждение
Болевой синдром определен у всех нормотензивных больных ЯБ ДПК. Диспепсические проявления в период обострения ЯБ имели место во всех группах наблюдения. У каждого десятого пациента в период обострения ЯБ выявлялась тенденция кснижению АД. У пациентов с сочетанной патологией, напротив, отмечалось повышение АД во время обострения ЯБ ДПК. При ассоциации АГ с неосложнен-ной ЯБ ДПК болевой синдром в эпигастральной
области определялся у всех больных, тогда как при остром ЖКК боль отсутствовала у каждого пятого пациента (р = 0,043). Именно у этих больных ЯБ диагностирована впервые при острой дуоденальной кровопотере. Диспепсические явления, сезонность обострений ЯБ ДПК вне зависимости от наличия ЖКК встречались с одинаковой частотой.
Клиническая картина сочетанной патологии определялась первичностью появления АГ или ЯБ ДПК.
клиническая характеристика больных с сочетанным течением язвенной болезни.
| clinical characteristics of patients with arterial hypertension
У 61,5% больных первоначально имела место ЯБ. При присоединении АГ у 25,0% пациентов этой группы болевой синдром становился более выраженным (z = 5,18; p < 0,001), причем у половины из них участились обострения ЯБ ДПК. 12,5% пациентов, напротив, отметили ослабление боли. Остальные 62,5% больных не заметили каких-либо изменений. Болевой синдром оценивали методом анкетирования: «усиление», «ослабление», «без изменений». У 38,5% больных ЯБ ДПК в сочетании с АГ первичной оказалась АГ, 40% из них при присоединении ЯБ указали, что болевой синдром был выражен неярко (z = 4,32; p < 0,001). У 23% уменьшилась выраженность диспепсии. Сезонность обострения отмечена у 67,40% больных.
При анализе течения ЯБ, осложненной острым ЖКК, в сочетании с АГ сезонность обострений язвенного процесса выявлена в 82,20% случаев. У большинства пациентов (66,66%) этой группы первичной оказалась ЯБ, а у 34,33% — АГ. В анамнезе у 37,0% больных обострение ЯБ ДПК вызывало повышение АД. При увеличении значений АД 67,0% больных отмечали проявления диспепсического синдрома в виде изжоги, отрыжки, тошноты, реже рвоты. При присоединении АГ к уже существующей ЯБ ДПК у 6,60% больных болевой синдром становился менее выраженным; у 23,30%, напротив, боли усиливались; 70,1% больных каких-либо изменений не почувствовали. 10,0% пациентов отмечали учащение обострений и утяжеление интенсивности течения заболевания.
Таким образом, АГ, присоединяясь к уже имеющейся ЯБ ДПК, вызывала утяжеление течения заболевания. При первичном возникновении АГ, напротив, напряженность клинической картины ЯБ ДПК несколько ослаблялась, обострения носили менее выраженный характер.
У 40,0% больных с первичной АГ интенсивность болевого синдрома в эпигастральной области уменьшилась (z = 5,98; p < 0,001), а у 27,60% снизилась выраженность диспепсического синдрома. Сезонность обострений ЯБ и независимое друг от друга течение заболеваний отметили 80,0% больных.
Частота инфицирования Helicobacter pylori в группе гипертензивных больных в ранний постгеморрагический период составила 87,0% при средней концентрации антител 2,79±1,45 ME/мл. У пациентов без АГ в условиях ЖКК частота инфицирования оказалась выше — 93,0% (p>0,05), однако средняя концентрация антител была достоверно (р = 0,04) ниже, чем при ЖКК в сочетании с АГ: 1,86±0,86 ME/ мл. В группах больных ЯБ ДПК без АГ и сочетании АГ с ЯБ ДПК частота инфицирования составила 77,0% и 60,0% с количеством антител 2,52±1,8 ME/мл и 1,34±0,6 ME/мл соответственно. При ЖКК, реализовавшемся на фоне АГ, количество антител достоверно повышалась по сравнению с больными с со-четанной патологией без кровотечения (2,79±1,45 ME/мл и 1,34±0,6 ME/мл соответственно, р = 0,04).
Таким образом, при осложненном варианте течения ЯБ ДПК — кровотечении — процент инфицирования Helicobacter pylori оказался выше, чем у больных без ЖКК, при этом при сочетании АГ с ЖКК отмечено самое большое количество антител.
Клинические проявления ЖКК у больных АГ соответствуют классическому стереотипу. Кровавая рвота по типу "кофейной гущи" выявлена у 62,16%. Mелена отмечена в 72,97% случаях. У 13,5% больных развитие язвенной кровопотери сопровождалось потерей сознания.
У 21,05% пациентов клиническая симптоматика ЯБ ДПК дебютировала кровотечением. У 35,13% пациентов диагностирована легкая кровопотеря, у 62,16% — средняя и у 2,7% больных — тяжелая степень кровопотери. Индекс Альговера ("шоковый" индекс) при АГ в сочетании с ЖКК при прочих равных клинических проявлениях язвенной кровопотери оказался значимо ниже (0,71±0,19 против 0,88±0,15 ед.; р < 0,05), чем у больных без АГ, что могло повлиять на более "мягкую" интерпретацию объема кровопотери и степени тяжести кровопо-тери.
При ЖКК в сочетании с АГ анемия выявлена в 38,59% случаев. Легкая степень анемии определена у 21,05%, средняя — у 15,79%, тяжелая — у 1,75% больных. У пациентов с ЖКК без АГ анемия отмечена у 49,99% больных. Анемия легкой степени выявлена у 36,11%, средней степени — у 13,88% больных. Mежгрупповых различий не отмечено.
Следовательно, при сочетанном течении АГ и ЯБ ДПК изменялась клиническая картина обоих заболеваний. В случае первичного возникновения ЯБ ДПК выявлялась тенденция к утяжелению язвенного процесса. При первичности АГ, напротив, интенсивность клинической картины ЯБ ДПК была слабее, обострения носили менее выраженный характер. Клиническая картина ЖКК при АГ соответствовала общепринятому стереотипу.
Различий в гипертензивных группах по степени повышения АД не выявлено. Пациентов с 1 степенью было значимо (р < 0,05) больше, чем со 2 и 3 степенями увеличения АД. Следует отметить, что у 60% больных с сочетанием АГ и ЯБ ДПК обнаружено более низкое систолическое АД (на 9 мм рт. ст. и более).
Mежгрупповых различий офисных значений АД у больных АГ не зарегистрировано, за исключением пациентов, перенесших острую кровопотерю. В то же время у пациентов с ЯБ ДПК в сочетании с АГ кризовое течение наблюдалось чаще, чем у пациентов с АГ без ЯБ: 5,76±2,18 и 3,09±1,43 в год (р = 0,004).
Субъективные проявления астении — общая слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, чуткий поверхностный сон, не приносящий удовлетворения, — чаще выявлены при сочетанном течении АГ и ЯБ ДПК, особенно в условиях ЖКК (0,03-0,001).
Заключение
В случае присоединения АГ к уже имеющейся ЯБ ДПК появлялась тенденция к нарастанию интенсивности симптомов, усугублению обострений. При первичном развитии АГ, напротив, у части
больных ЯБ ДПК интенсивность болевого и диспепсического синдромов были менее выражены, не было четко очерченных периодов обострения ЯБ ДПК. Большая концентрация антител
к Helicobacter pylori (р = 0,04) выявлена при АГ в условиях острого ЖКК.
У больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК кризовое течение наблюдалось чаще, чем у пациентов с изолированным течением АГ. При кризовом течении АГ, с частотой кризов 4 и более в год следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Показаниями для фиброгастродуоденоскопии у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.
Сочетанное течение АГ и ЯБ ДПК характеризовалось более выраженной клинической симптоматикой, в структуру которой входили проявления психо-вегетативного синдрома: общая слабость, быстрая утомляемость, чуткий поверхностный сон, не приносящий удовлетворения, головные боли, головокружения. Наиболее ярко эти симптомы проявлялись у гипертензивных больных, перенесших ЖКК. При этом течение АГ было нестабильным, характеризовалось кризовым характером, требующим назначения дополнительных антигипертензивных препаратов.
Список литературы
1. Гребенев А. Л., Шептулин А. А., Салтыков Б. Б. О механизмах развития гастродуоденальных язв у больных гипертонической болезнью. Клиническая медицина 1983; 10: 89-92.
2. Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клиническая медицина 2000; 1: 56-59.
3. Лазебник Л. Б., Михеева О. М., Комиссаренко И. А., Алдошина М. А. Особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и язвенной болезни у пожилых больных. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2004; 6: 11-16.
4. Лазебник Л. Б., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Поли-морбидность в клинической практике: количественная и качественная оценка. Клиническая геронтология 2012; 1-2: 36-42.
5. Михеева О. М. Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией. Клиническая геронтология 2008; 1: 17-29.
6. Русская Л. В. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией. Росс. кард. журн. 2008; 5: 31-36.
7. Самсонов А. А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни. Терапевтический архив 1992; 2: 138-141.
8. Смирнова Е. Л. К проблеме коморбидности язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии. Клиническая медицина 2003; 3: 9-15.
9. Хлынова О. В., Туев А. В., Береснева Л. Н., Агафонов А. В. Проблема коморбидности с учетом состояния сердечнососудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями. Казанский медицинский журнал 2013; 1: 80-85.
10. Menguc R., Masteas J. F. Influence of cold on stress ulceration and on gastric mucosal blood flow and energy metabolism. Ann. Surg. 1981; 1: 29-34.
