CC BY
47
тем самым своего рода тормозом на пути внедрения современной диагностической цифровой техники.
Литература
1. Белевитин А.Б, Акимкин В.Г., Мосягин В.Д. Организационно-методические аспекты профилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах // Военно-медицинский журнал.-2009. № 9. С. 56-63.
2. Диагностика и лечение пневмоний: Основные принципы / Под ред. Г.И. Сторожакина, А.А. Карабиненко. М., 2008.
3. Chapman W.W., Fiszman M., Frederick P.R. Quantifying the Characteristics of Unambiguous Chest Radiography Reports in the Context of Pneumonia // Academic Radiobgy. 2001. Vol. 8. P. 57-66.
4. Cherian T., Mulholland E.K., Carlin J.B. Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies// Bulletin of the World Health Organization. 2005. Vol. 83. P. 353-359.
PRIMARY DIAGNOSTIC OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA FOR MILITARY MEN - MODERN METHODS OF VISUALIZATION
M.N. LEBEDEVA, E.V. STRELTSOVA, V.L. KHATSKEVICH
Saratov Military Medical Institute
To compare information value digital fluorography (DF) and routine radiography (RR) we have analyzed the peculiarities of radio semiotics which were revealed while studying 262 conscripts with community-acquired pneumonia (CAP). It appeared that at recognizing CAP in conscripts DF is more informative than RR. The average quantity of the symptoms inherent in pneumonia in a digital picture of thorax organs has appeared to be 2.5-3 times higher, than on a routine X-ray photograph.
Key words: pneumonia, diagnosis, digital fluorography, conventional radiography.
УДК 615.837.3
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СКРИНИНГА СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СПОНТАННЫХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
П.Г. МАРТЫНЕНКО, В.Г. ВОЛКОВ, Ф.Я. ЗАИКИНА*
В оригинальной статье представлены результаты проспективного исследования эффективности ультразвукового скрининга состояния шейки матки во втором триместре беременности для предупреждения спонтанных преждевременных родов до 35 недель беременности. Доказана эффективность применения 200 мг прогестерона ежедневно в выявленных группах риска.
Ключевые слова: ультразвуковой скрининг, преждевременные роды, профилактика, длина цервикального канала, прогестерон, беременность.
В течение многих лет прогнозирование спонтанных преждевременных родов было основано на выявлении клиникоанамнестических факторов риска, наиболее значимым из которых принято считать наличие спонтанных преждевременных родов в личном анамнезе. На протяжении последних десяти лет в мировой литературе появляется большое количество исследований, посвященных возможностям предсказывать спонтанные преждевременные роды, основываясь не только на известных факторах риска, но и на более чувствительных маркерах недонашивания, основным из которых является укорочение цервикального канала. В литературе имеются убедительные данные относительно эффективности выявления беременных, имеющих укорочение цервикального канала, в группе пациенток, уже имевших преждевременное завершение беременности в личном анамнезе [1,2,3]. Однако, данные об эффективности выявления данного предиктора среди всей популяции беременных, а не только в группе риска недонашивания, в мировой литературе противоречивы.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность ультразвукового скрининга состояния шейки матки для предотвращения спонтанных преждевременных родов до 35 недель беременности.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали беременные женщины, состоящие на диспансерном
* Тульский государственный университет, медицинский институт
учете в женских консультациях Тульской области. Исследование носило проспективный характер, начато 1.04.2009 г. и закончено 31.12.2009 г. Нами был оптимизирован протокол ультразвукового исследования, утвержденный приказом МЗ РФ №457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Исследование шейки матки проводилось на ультразвуковых (УЗ) аппаратах Toshiba Xario трансвагинальным мульти-частотным датчиком PVT661VT 6 MHz и Aloka 3500 трансвагинальным мультичастотным датчиком UST - 9124. Оценка состояния шейки матки проводилась по общепринятой методике [1]. При продольном сканировании шейки матки производилось измерение длины от сомкнутой части внутреннего зева до наружного зева. При исследовании оценивалась также форма внутреннего зева, схематично изображенная на рис.1.
Рис. 1. Различные формы внутреннего зева шейки матки. Изображения взяты без изменений: Jay D. Iams. Prediction and early detection of preterm labor. // Obstet Gynecol. - 2003 ;101:402-12
Необходимым условием включения в выборку для проведения анализа было проведенное по оптимизированному протоколу ультразвукового исследования (УЗИ) в сроке 20-24 недели и живорождение в исходе беременности. Критериями исключения из исследования (на этапе оценки входных параметров) были: диагностированные пороки развития плода, резус-конфликтная беременность, наличие симптомов угрожающих преждевременных родов; на этапе оценки исходов: преждевременные роды по причине тяжелой преэклампсии, недостаточности плаценты, резус-конфликтной беременности, декомпенсации экстрагени-тальной патологии, антенатальная гибель плода.
После соблюдения всех критериев в выборку для проведения анализа включено 684 пациентки. Всем пациенткам помимо УЗ характеристик состояния шейки матки, проводилась оценка имеющихся клинико-анамнестических факторов риска (22 позиции), которые и были входными переменными. Выходная переменная -спонтанные роды при сроке беременности менее 35 недель.
Для сбора данных разработана форма, в которую вносились сведения о пациентках. Затем данные переносились в компьютерную базу, работающую в среде Microsoft Access.
Математическая обработка данных проводилась в несколько этапов: определение значимости входных атрибутов при помощи логистического регресса, расчет значений отношений шансов (ОШ) для каждого значимого атрибута, ROC-анализ полученной модели, оценка эффективности вмешательства по значению ЧБНЛ (число больных, нуждающихся в лечении). Для математической обработки данных использован программный пакет «Deductor Academic Studio 5.2», а так же on-line калькулятор «EpiMax Table Calculator».
Результаты и их обсуждение. Наиболее значимыми входными атрибутами для спонтанных преждевременных родов при проведении логистического регресса стали (в порядке убывания значимости): форма внутреннего зева - 47,9%, длина сомкнутой части цервикального канала - 18,3%, преждевременные роды в личном анамнезе - 9,2%, возраст матери 35 лет и более - 8,3%, стресс по результатам психологического консультирования -6,0%, интервал между последней и настоящей беременностью менее 6 месяцев - 5,5%, мультипаритет - 4,9%.
Для выявленных атрибутов определены значения отношений шансов (табл. 1).
Таблица 1
Факторы, достоверно увеличивающие риск спонтанных преждевременных родов до 35 недель
Фактор Роды до 35 недель Роды в 35 недель и более ОШ (95% ДИ)
ПР в личном анамнезе 3 22 14 645 6,3 (1,3-25,9)
паритет родов 3 и более 5 20 43 616 3,6 (1,1-10,8)
Длина цервикального канала
20-25 мм 2 20 7 592 8,4 (1,1-49,1)
менее 20 мм 3 19 3 596 31,4 (4,6-213,2)
Форма внутреннего зева шейки матки
V/U-образная 4 18 13 586 10,0 (2,5-37,7)
Сочетания факторов
20-25 mm & U/V/Y 2 20 3 596 19,9 (2,2-158,7)
< 20 mm & Y/U/V 3 19 1 598 94,4 (8,1-2437)
Из выявленных значимых переменных достоверно увеличивают риск спонтанных преждевременных родов до 35 недель: длина сомкнутой части цервикального канала 25 мм и менее (ОШ 8,4-31,4), V или и образная форма внутреннего зева (ОШ 10,0), преждевременные роды в личном анамнезе (ОШ 6,3), а так же мультипаритет (ОШ 3,6). При укороченном цервикальном канале и Т-образной форме внутреннего зева преждевременные роды не происходили, точно так же, как и при измененном зеве, но не укороченной шейке матки.
1 Drtuctof Stwto Асгіеяк (FAt рбогеимбу.шормй >t<n\A*6.4*4i - (Лолктчкмя ргрксчя 01; 0.50i] .т
2 Ьг ‘torn м ф» "мш От • . Г »
:»-в*1» biî : %ваа-с
Рис. 2. ROC-кривая бинарной логистической регрессионной модели
ROC - анализ полученной модели выявил следующие ее характеристики: Se - 70,8%, Sp - 80,2%, AUC - 0,819.
Группу риска недонашивания беременности составляют пациентки, имеющие укорочение цервикального канала до 25 мм и менее в сочетании с измененной формой внутреннего зева. Таких беременных выявлено 22, что составило 3,22% от всей выборки, причем лишь в одном случае патологические изменения шейки матки встретились в сочетании с личным анамнезом преждевременных родов.
Из 22 беременных, отнесенных к группе риска, 13 - составили группу вмешательства, а 9 - не получали лечения. С профилактической целью был применен препарат прогестерон «утро-жестан» (производитель Calaient France Beinheim S.A., Франция) в суточной дозе 200 мг. Препарат применялся до 34 полных недель беременности. Путь введения - оральный. Эффективность данного вмешательства в группе риска оценено по значению ЧБНЛ (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность применения прогестерона среди пациенток высокого риска спонтанных преждевременных родов до 35 недель беременности
Группы Спонтанные роды в сроке < 35 недель Роды в сроке 35 недель и более ЧБНЛ
Контроль 5 4 2,5
Вмешательство 2 11
Подобный подход к прогнозированию и профилактике позволил на 40% сократить количество спонтанных преждевременных родов до 35 недель беременности в выявленной группе риска.
В то время как большинство исследований, касающихся прогнозирования преждевременных родов, рекомендуют использовать оценку состояния шейки матки при помощи УЗ метода в группе беременных, имеющих анамнестические факторы риска, полученные в ходе нашего исследования результаты, вселяют надежду на возможность большего сокращения спонтанных преждевременных родов при использовании данного подхода на уровне всей популяции беременных, а не только в группе риска. Всеобщий скрининг состояния шейки матки, возможно, более целесообразен не только с клинической, но и с экономической точки зрения. Метод довольно прост, безопасен и недорог, что позволит применять его всем беременным, не неся больших экономических затрат.
Полученные в ходе настоящего исследования характеристики модели выявили высокие значения чувствительности и специфичности метода, что может служить поводом для более широкого его использования.
Литература
1. Jay D. Iams. Prediction and Early Detection of Preterm Labor // Obstet. Gynecol. 2003;101:402-12.
2. Ma'rioHenrique Burlacchini de Carvalho et at. Prediction of Preterm Delivery in the Second Trimester // Obstet Gynecol. 2005; 105:532-6.
3. Nicole P. Yost et at. Second-Trimester Cervical Sonography: Features Other Than Cervical Length to Predict spontaneous Preterm Birth // Obstet. Gynecol. 2004; 103:457- 62.
CLINICAL EFFICIENCY SCRINNING OF CERVICAL CONDITION FOR PREVENTION OF SPONTANEOUS PREMATURE BIRTH
P.G. MARTYNENKO, V.G. VOLKOV, F. ZAIKINA
Tula State University, Medical Institute
This original article presents the results of prospective research of cervical condition ultrasonic screening efficiency in the second trimester of pregnancy in order to prevent spontaneous preterm delivery up to 35-week pregnancy. Efficiency of 200 mg progesterone per day application in groups of risk is proved.
Key words: ultrasonic screening, preterm delivery, prevention, cervical length, progesterone, pregnancy.
УДК 616.833-001.4-073-089
НОВЫЙ СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Р.П.ГОРШКОВ, Д.К.ДЖУМАГИШИЕВ, В.Г. НИНЕЛЬ, И.А.НОРКИН*
В представленной работе описана оригинальная методика интраопе-рационной диагностики повреждения периферических нервов, использованная у41 пациента. Техника позволяет иссечь нежинеспо-собные участки нервных стволов и оптимизировать хирургическую тактику в каждом конкретном случае.
Ключевые слова: интраоперационная диагностика, переферические нервы, хирургическая тактика.
Лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы до настоящего времени представляет собой одну из сложных проблем клинической медицины. Частота повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов остаётся стабильно высокой и составляет 3-10% от всех травм опорно-двигательного аппарата [1,6,7]. Настораживает тот факт, что число такого рода поражений, по данным ВОЗ, из года в год возрастает, что обусловлено бурным развитием технического прогресса и транспорта, а также увеличением техногенных и
* Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи Федеральное государственное учреждение «Саратовский научноисследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий»), 410002, Саратов,
ул. Чернышевского, д. 148
