CC BY
8Оригинальные исследования
Клиническая эффективность различных стратегий контроля артериальной гипертензии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
О.В. Котолупова, О.Н. Крючкова
Clinical Efficacy of Different Treatment Strategies for Hypertension in Patients with Obstructive Sleep Apnea
O.V. Kotolupova. O.N. Kryuchkova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, артериальное давление, антигипертензивная терапия, CPAP-терапия.
Резюме
Клиническая эффективность различных стратегий контроля артериальной гипертензии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
О.В. Котолупова, О.Н. Крючкова
В настоящее время наблюдается высокий рост частоты встречаемости коморбидности артериальной гипертензии (АГ) и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), которая отягощает течение каждого заболевания и существенно влияет на прогноз. Терапия таких пациентов является серьезной проблемой. Общепринятые алгоритмы лечения не разработаны из-за отсутствия достаточной доказательной базы.
Цель: сравнить клиническую эффективность тройной антигипертензивной комбинации и двойной с добавлением CPAP-терапии для контроля АГ у больных с СОАС, не ответивших на лечение стартовой двухкомпонентной терапией.
Материал и методы 59 пациентов с сочетанием АГ и СОАС, которые не достигли целевых цифр артериального давления (АД) на стандартной двухкомпонентной терапии, были разделены на 2 группы. В течении четырёх недель пациенты группы 1 (п=31) получали трехкомпонентную анти-гипертензивную терапию (периндоприл 10 мг/ индапамид 2,5 мг/ амлодипин 10 мг), а пациенты группы 2 (п=28) получали двухкомпонентную терапию (периндоприл 10 мг/ индапамид2,5 мг или периндоприл10 мг/ амлодипин 10 мг) в комбинации с CPAP-терапией. До и после лечения проводился сбор жалоб, анамнеза, общеклиническое обследование, измерение офисного АД. Результаты и обсуждение. В обеих группах статистически значимо (р<0,05) снизилась частота жа-
Котолупова Ольга Викторовна, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: dr.kotolupova@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Крючкова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: kryuchkova62@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
-Крымский терапевтический журнал-
лоб, провоцируемых АГ. Эффективность двух изучаемых стратегий по достижению целевых цифр офисного АД была сопоставима (р<0,05).
Ключевые слова: артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, артериальное давление, антигипертензивная терапия, CPAP-терапия.
Abstract
Clinical Efficacy of Different Treatment Strategies for Hypertension in Patients with Obstructive Sleep Apnea
O.V. Kotolupova. O.N. Kryuchkova.
The comorbidity of hypertension and obstructive sleep apnea (OSA) is common today. This combination aggravates the course of each disease and negatively affects the prognosis. Therapy for these patients is a serious problem. The generally accepted treatment algorithms have not been developed due to the lack of a sufficient evidence base.
Objective: Comparison of the clinical efficacy of triple antihypertensive combination versus dual antihypertensive combination with CPAP for hypertension control in patients with OSA who did not respond to dual therapy.
Methods: 59 patients with a combination of hypertension and OSA who did not reach the target blood pressure (BP) ranges getting standard dual therapy were divided into 2 groups. For four weeks, patients in group 1 (n = 31) received triple antihypertensive therapy (Perindopril 10 mg / Indapamide 2.5 mg / Amlodipine 10 mg), and patients in group 2 (n = 28) received dual therapy (Perindopril 10 mg / Indapamide 2.5 mg or perindopril 10 mg / Amlodipine 10 mg) in combination with CPAP. Before and after treatment, the collection of complaints, anamnesis, general clinical examination, measurement of office blood pressure was carried out.
Results and discussion: A decrease in the frequency of complaints caused by hypertension was found in both groups (statistical significance p<0.05). The effectiveness of the two strategies studied in achieving the target office BP was comparable (p <0.05).
Keywords: hypertension, obstructive sleep apnea, blood pressure, antihypertensive herapy, CPAP.
Введение
В России более 55% смертей в общей популяции приходится на долю смертей от кардиоваскуляр-ных заболеваний [1]. Распространенность карди-оваскулярной патологии неуклонно растёт [2, 3]. Лидирующую позицию в системе сердечно-сосудистых болезней занимает артериальная гипертензия (АГ) и ее осложнения [4]. В настоящее время наблюдается высокий рост частоты встречаемости комор-бидности АГ и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), которая отягощает негативное воздействие каждого заболевания в отдельности и выраженно ухудшает качество и продолжительность жизни таких пациентов [5].
Терапия коморбидных больных с сочетанием этих патологий является серьезной проблемой, так как чёткие алгоритмы лечения до сих пор отсутствуют [9].
На сегодняшний день, в большинстве клинических ситуаций стартовой терапией АГ является двухкомпонентная антигипертензивная комбинация [4]. Рекомендуются два варианта двухкомпо-нентной терапии, состоящие из блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и диуретика или из блокатора РААС и антагониста кальция (АК) [4, 6]. Однако, ввиду отсутствия обширных клинических исследований, нет убеди-
тельных данных, позволяющих определить дальнейшую стратегию антигипертензивной терапии при неэффективности двухкомпонентного лечения у больных с АГ и СОАС.
Эксперты национальных и европейских рекомендаций по лечению АГ, предлагают использовать СРАР-терапию для усиления контроля артериального давления (АД) у пациентов данной группы [4, 6]. Некоторые авторы также приводят данные о положительном эффекте СРАР-терапии на контроль АГ [7, 8]. Тем не менее, без ответов остаются такие вопросы: в каких случаях следует добавлять СРАР-терапию, комбинация с какими антигипертензив-ными препаратами является предпочтительной по эффективности и безопасности, а также, способна ли медикаментозная терапия обеспечить контроль АД у больных изучаемой группы без применения СРАР-терапии?
Рандомизированные многоцентровые исследования, оценивающие эффективность и переносимость основных групп антигипертензивных препаратов и варианты их комбинаций с СРАР-терапией у этой категории пациентов, не проводились.
Цель исследования - сравнить клиническую эффективность тройной антигипертензивной комбинации и двойной с добавлением СРАР-терапии для контроля АГ у больных с СОАС, не ответивших на
лечение стартовой двухкомпонентной терапией.
Материал и методы
Данное исследование одобрено этическим комитетом и экспертным советом Медицинской Академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского. Письменное информированное согласие было получено от каждого пациента до включения в исследование.
Критерии включения/ исключения. Было отобрано 59 пациентов от 40 до 70 лет, находящихся на обследовании и лечении в кардиологическом стационаре ГБУЗ РК «СГКБ №7» с неконтролируемой АГ I-II стадии, 2 степени, высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, которые не достигли целевых цифр АД на фоне трёхнедельного лечения стартовой двойной антигипертензивной терапии периндоприла 10 мг с индапамидом 2,5 мг или пе-риндоприла 10 мг с амлодипином 10 мг, а также страдающие СОАС всех степеней тяжести.
Больные, которые не могли быть включены в исследование, имели вторичные АГ; АГ III стадии; состояния, ассоциированные с АГ, которые требуют других антигипертензивных стратегий; заболевания органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма и др.), а также сопутствующие хронические заболевания в стадии декомпенсации или обострения.
Дизайн исследования. Перед исследованием выполнен сбор анамнеза и жалоб всех участников, проведено стандартное общеклиническое обследование, респираторная полиграфия сна и измерение офисного АД.
У всех пациентов диагноз АГ был верифицирован ранее, до госпитализации. Диагноз СОАС подтверждался с помощью респираторной полиграфии сна диагностическим устройством Alice PDx в сочетании с клиническими критериями.
Все исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 и 2, соизмеримые по возрасту, полу, исходным показателям АД и ЧСС.
С целью достижения контроля АД, к получаемой ранее, в течении трёх недель, двухкомпонентной антигипертензивной комбинации пациентам группы 1 (n=31) был добавлен третий антигипертензив-ный препарат. Таким образом, лечение пациентов этой группы пациентов включало периндоприл 10 мг 1 раз в день вечером, индапамид 2,5 мг 1 раз в день утром и амлодипин 10 мг 1 раз в день утром. А исследуемым больным группы 2 (n=28) к двух-компонентной антигипертензивной комбинации добавили CPAP-терапию (аппарат - RESmart GII Auto CPAP система E-20A-H-0) продолжительностью не менее 4,5 часов сна каждой ночи.
Через 4 недели проводилось повторное общеклиническое обследование, сбор жалоб, измерение офисного АД.
Для статистической обработки полученных данных применялся стандартный пакет программ
Statistica 10. Проверка данных на нормальность распределения была проведена с помощью критерия Шапиро-Уилка. Оценку статистической значимости различий при альтернативном распределении данных признака проводили с помощью T-критерия Вилкоксона. При сравнении данных, представленных в абсолютных частотах, для зависимых выборок применяли непараметрический критерий Мак-Немара. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ динамики жалоб у больных исследуемой группы на фоне лечения АГ трёхкомпо-нентной антигипертензивной комбинацией - группа 1 и применения двухкомпонентной комбинации в сочетании с CPAP-терапией - группа 2. При сравнении клинической эффективности у пациентов двух групп на фоне проводимой терапии, статистически значимо снизилась частота кардиологических жалоб на головную боль, ощущение сердцебиения, тошноту, головокружения, шум в голове и звон в ушах (Табл. 1).
Однако, нам не удалось выявить статистически значимых отличий при сопоставлении связанных выборок для абсолютных частот (р>0,05). Несмотря на то, что пациенты группы 2 принимали только две антигипертензивные молекулы в комбинации с CPAP-терапией, эффективность двух изучаемых стратегий по контролю жалоб пациентов обеих групп, вызванных АГ, была сопоставима.
Тем не менее, нормализация симптомов, предполагаемо вызванных СОАС (храп (р<0,001), остановки дыхания во сне (р<0,001), дневная сонливость (р<0,001), хроническая усталость (p<0,001), сухость во рту по утрам (р<0,001), а также пробуждение ото сна с чувством удушья (р=0,006)), статистически значимо наблюдается только во группе 2, пациенты которой получали CPAP, подчеркивая преимущества его применения у больных с комбинацией АГ и СОАС.
Изучение динамики показателей офисного САД и ДАД в обеих группах продемонстрировало положительный результат. Выявлено статистически значимое снижение цифр АД (таблица 2).
Полученные данные опроса и общеклинического обследования больных обеих групп на старте и в процессе терапии дают возможность предположить, что изучаемые стратегии контроля АД (применение тройной антигипертензивной комбинации и сочетания двухкомпонентной комбинации с CPAP-терапией) демонстрируют сопоставимую эффективность по достижению целевых уровней офисного АД и уменьшению количества жалоб, вероятно, провоцируемых повышением АД.
Нельзя не отметить интересную взаимосвязь, выявленную при анализе анамнестических данных пациентов и эффективности изучаемых терапевтических стратегий. Несмотря на положительный ги-
Табл. 1
Динамика жалоб у пациентов с сочетанием АГ и СОАС через 4 недели от начала применения изучаемых стратегий контроля АД
Жалобы группа 1 (п=31) группа 2 (п=28)
До терапии На фоне терапии До терапии На фоне терапии
Головная боль 27 (87,1%) 15 (48,4%) p=0,001** 24(85,7%) 5 (17,9%) p<0,001***
Головокружение 26 (83,8%) 8 (25,8%) p=0,004** 25(89,3%) 10 (35,7%) p=0,018*
Сердцебиение 28 (90,3%) 4 (12,9%) р< 0,001*** 20 (71,4%) 2 (7,14) p<0,001***
Тошнота 16 (51,6%) 0 p<0,001*** 15 (53,6%) 0 p<0,001***
Шум/звон в ушах 25 (80,6%) 6 (19,4%) p=0,001** 21 (75%) 6 (21,4%) p=0,007**
Общая слабость 27 (87,1) 15 (48,4%) p=0,089 27 (96,4%) 3 (10,7%) р<0,001***
Храп 31 (100%) 30 (96,85%) p=1 28 (100%) 2 (7,14) р<0,001***
Остановки дыхания во сне 30 (96,8) 28 (90,3%) p=0,896 25 (89,3%) 3 (10,7) p<0,001***
Дневная сонливость 30 (96,8%) 27 (87,1%) p=1 27 (96,4%) 4 (14,3%) p<0,001***
Хроническая усталость 24 (77,4%) 25 (80,6%) p=1 26 (92,9%) 7 (25%) p<0,001***
Сухость во рту по утрам 30 (96,8%) 30 (96,8%) p=0,897 27 (96,4%) 0 p<0,001***
Пробуждение ото сна с чувством удушья 17 (54,8) 15 (48,7%) p=0,859 14(50%) 2 (7,14%) p=0,006**
Примечание - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 по отношению к первичным данным.
Табл. 2
Показатели офисного АД у больных с комбинацией АГ и СОАС до и после лечения
Показатели Группа 1 (п=31), ^1ф3) Группа 2 (п=28), ^1ф3)
офисного АД До терапии На фоне терапии До терапии На фоне терапии
САД мм рт.ст. 160 (160;165) 135(120;140) р<0,001*** 160 (160;165) 135(131;140) p<0,001***
ДАД мм рт.ст. 100 (95;100) 80 (75;89) p<0,001*** 98 (90;100) 85 (80;85) p<0,001***
Примечание: *** - р<0,001 по отношению к первичным данным.
потензивный эффект среди пациентов двух групп, у 17 больных группы 1, которые страдали АГ до появления клинических проявлений СОАС, таких как храп и остановки дыхания во время сна, был выявлен более выраженный гипотензивный эффект (р<0,05), чем у 13 анамнестически сходных пациентов группы 2, которые получали двойную анти-гипертензивную комбинацию в сочетании с СРАР-терапией.
В свою очередь лечение, применяемое в группе 2, было более эффективно (р<0,05) среди 15 пациентов, у которых, согласно анамнестическим данным, клинические проявления СОАС появились раньше повышения АД, чем у 14 анамнестически схожих пациентов из группы 1.
Полученные данные наталкивают на мысль о том, что вторичная АГ, предположительно вызванная СОАС, будет лучше контролироваться комбинацией медикаментозной антигипертензивной терапии в сочетании с СРАР-терапией, которая в данном случае является этиологическим лечением. Полагаем, что устранение причины развития данной АГ, может привести к более быстрому достижению контроля АД. С другой стороны, как известно на данный момент, патогенетическая взаимосвязь АГ и СОАС до конца не изучена. Наши наблюдения на пациентах, которые страдали повышением АД задолго до клинических проявлений СОАС и лучше ответили на лечение, используемое в группе 1 (трёхкомпонентная антигипертензивная терапия),
опровергают идею некоторых авторов, что применение СРАР-терапии - неотъемлемая часть лечения АГ у пациентов с СОАС.
Выводы
У пациентов с сочетанием АГ и СОАС выявлена сопоставимая антигипертензивная эффективность трёхкомпонентной комбинаций периндоприл/ин-дапамид/амлодипин и двухкомпонентной комбинации периндоприл/индапамид или периндоприл/ амлодипин в сочетании с СРАР-терапией, что подтверждается статистически сходной положительной динамикой контроля жалоб, предположительно вызываемых АГ, и достижением целевых цифр офисного АД. Это позволяет рекомендовать в качестве антигипертензивной терапии любую из представленных комбинаций для достижения контроля АД у пациентов с сочетанием АГ и СОАС.
2018. - Vol. 39. - № 33. - Р. 3021-3104.
5. Rana D, Torrilus C, Ahmad W, Okam NA, Fatima T, Jahan N. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Morbidities: A Review Article.// Cureus. - 2020. - 12(9) -Р.10-42
6. Артериальная гипертензияу взрослых. Клиническиерекоменда-ции 2020. Российский кардиологический журнал. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
7. Martínez-García M.A., Capote F., Campos-Rodríguez F. et al. Effect of CPAP on blood pressure inpatients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA. 2013 Dec 11;310 (22):2407-15. D0I:10.1001/jama.2013.281250
8. Сукмарова З. Н., Литвин А. Ю., Чазова И. Е., Рогоза А. Н. Эффективность комплексной медикаментозной и CPAP-терапии у пациентов с артериальной гипертонией 2-3-й степени и тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ во время сна. ФГУ РКНПК Минздрав-соцразвития РФ, Москва. Системные гипертензии, 2011: 8(1), 40.
9. Малявин А.Г., Бабак С.Л., Адашева Т.В., Горбунова М.В., Мартынов А.И., Диагностика и ведение пациентов с резистентной артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна (Клинические рекомендации). Терапия. 2018; 1(19):4-42
Литература
1. Чазова, И. Е. Клиническиерекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии / И. Е. Чазова, Ю. В. ЖЖернакова // Системные гипертензии. - 2019. - Т. 16. - № 1. - С. 6-31.
2. Бойцов, С. А. Смертность и факторы риска неинфекционных заболеваний в России: особенности, динамика, прогноз / С. А. Бойцов, А. Д. Деев, С. А. Шальнова // Терапевтический архив (архив до 2018 г.). - 2017. - Т. 89. - №1. - С. 5-13.
3. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. - 2005. - № 365. - P. 217-223.
4. Williams, B. 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / B. Williams, G. Mancia, W. Spiering, E. A. Rosei, M. Azjzi, M. Burnier, D. L. Clement et al. // European Heart Journal. -
