CC BY
99
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Москва
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контакты: Евгения Владиславовна Орлова
Contact: Evgenia Vladislavovna Orlova [email protected]
Поступила 16.12.2011
Клиническая эффективность образовательной программы для больных ревматоидным артритом
Е.В. Орлова, Л.Н. Денисов, А.О. Арсеньев, Н.М. Кошелева, Д.Е. Каратеев, ЕЛ Насонов
Цель — разработать образовательную программу для больных ревматоидным артритом (РА) и оценить ее эффективность.
Материал и методы. В исследование было включено 4З больных РА: 2З пациента основной группы прошли обучение в образовательной программе (школа здоровья «Ревматоидный артрит»), 2G больных составили контрольную группу. Образовательная программа состояла из 4 занятий по 9G мин, проводимых каждый день. Исходно и через б мес определяли индексы DAS 28, HAQ, RAPID 3 по анкете MDHAQ (R798—NP2). Результаты. Через б мес после обучения в основной группе индекс DAS 28 снизился на 1,33±0,2б балла (р<0,05), HAQ - на 0,91+0,54 (55,2%; р<0,01), RAPID 3 - на 5,9б±0,92 (49,9%; р<0,01), уровень тревоги - на
0,8б±0,32 (54,4%; р<0,05), депрессии - на 0,87+0,б1 (53,4%; р<0,05), утомляемости - на 3,39+1,17 (47,5%; р<0,05), улучшился сон на 0,81+0,3б балла (54,7%; р<0,05). Через б мес после участия в образовательной программе достоверно чаще регистрировался хороший ответ на лечение по DAS 28 по критериям EULAR (52,2% против 30,0% в контрольной группе; р<0,05), а число больных, отметивших улучшение самочувствия, возросло в 8,5 раза (р<0,01). Динамика в контрольной группе носила менее выраженный характер, что определило статистически достоверные различия между группами по большинству показателей (р<0,05). Заключение. Образовательная программа улучшает функциональные возможности, психологический статус, помогает контролировать активность заболевания и повышает качество жизни больных РА.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, образовательная программа, обучение пациентов
CLINICAL EFFICIENCY OF AN EDUCATION PROGRAM FOR PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
E.V. Orlova, L.N. Denisov, A.O. Arsenyev, N.M. Kosheleva, D.E. Karateyev, E.L. Nasonov
Objective: to develop an education program for patients with rheumatoid arthritis (RA) and to evaluate its efficiency. Subjects and methods. The study included 43 patients with RA: 23 study group patients were trained according to an education program (Rheumatoid Arthritis Health School), 20 patients formed a control group. The education program consisted of 4 daily 90-min studies. The MDHAQ (R798—NP2) questionnaire was used to determine DAS 28, HAQ, RAPID 3 scores at baseline and following 6 months.
Results. Six months after education, the study group showed reductions in DAS 28 by 1.33+0.26 scores (p < 0.05), HAQ by 0.91+0.54 (55.2%; p < 0.01), and RAPID 3 by 5.96+0.92 (49.9%; p < 0.01), anxiety level by 0.86+0.32 (54.4%; p < 0.05), depression by 0.87+0.61 (53.4%; p < 0.05), fatigability by 3.39+1.17 (47.5%; p < 0.05); sleep improved by 0.81+0.36 scores (54.7%; p < 0.05). Six months following education program participation, there was significantly more frequently a good DAS 28 response to treatment according to the EULAR criteria (52.2% versus 30.0% in the control group; p < 0.05), and the number of patients who reported health improvement increased by 8.5 times (p < 0.01). The changes in the control group were less pronounced, which determined statistically significant differences between the groups in most indicators (p < 0.05).
Conclusion. The education program improves functional capacities and psychological status, assists in controlling the disease activity, and enhances the quality of life in patients with RA.
Key words: rheumatoid arthritis, education program, patient education
Ревматоидный артрит (РА) характеризуется тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций, необходимых в повседневной жизни и трудовой деятельности [1—3]. Таким образом, заболевание приводит к различным нарушениям во всех сферах жизнедеятельности человека и значительному ухудшению качества жизни [4].
Эффективная терапия РА невозможна без активного и грамотного участия пациента в этом процессе, что требует проведения образовательных программ, основанных на реальных потребностях больного.
Системы обучения больных основными хроническими неинфекционными заболеваниями стали внедряться в здравоохранение нашей страны достаточно давно и традиционно назывались «школы здоровья». Школа здоровья — это особый вид взаимодействия врача и пациента, в основе которого лежит обучение, так как только информированное, добровольное и активное участие человека с его личной внутренней мотивацией является залогом успешного лечения [5]. В 70-х годах XX в. началось активное использование в клинической практике школ сахарного диабета и бронхиальной астмы. Этот опыт показал, что информированность пациента о своем заболевании в значительной мере повышает эффективность лечебных мероприятий, уменьшает число осложнений, улучшает качество жизни, социальную адаптацию и, как следствие, ведет к снижению затрат на лечение [6, 7].
Деятельность школ здоровья регламентирована приказом МЗ РФ от 16.07.2001 г. №269 «О введении в действие отраслевого стандарта ” Сложные и комплексные медицинские услуги”» [8]. Обучение в школе здоровья определяется как помощь пациентам в приобретении и поддержании навыков, необходимых им для эффективного управления собственной жизнью и здоровьем в условиях хронического заболевания либо в определенные периоды жизни (беременность, кормление новорожденного) [9]. Цели образовательных программ состоят в следующем:
1. Обеспечить пациентов необходимой информацией об их состоянии, исходящей от лучших специалистов и адаптированной к общему образовательному уровню больных, в том числе предоставить современные данные
о медикаментозном лечении, номенклатуре лекарственных средств, их побочных эффектах, противопоказаниях к их назначению и др.
2. Мотивировать больных к выполнению врачебных рекомендаций (повысить приверженность лечению), изменению поведения, привычек и отношения к своему заболеванию в пользу активного подхода.
3. Обучить пациентов основным навыкам самонаблюдения в домашних условиях и принципам доврачебной помощи при возникновении острых ситуаций.
4. Способствовать психологической адаптации больных к новым условиям жизни с хроническим заболеванием или другой проблемой медицинского характера.
5. Осуществить контроль усвоения необходимой информации пациентами.
6. Повысить степень доверия больных к системе здравоохранения [9].
Одной из наиболее детально разработанных и широко применяемых в клинической практике образовательных программ является «школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией (АГ)» академика Р.Г. Оганова [5]. Порядок организации школы регламентируется приказом Минздрава РФ №4 от 21.01.2003 г. [10]. Необходимыми условиями организации школы являются наличие в учреждении обученного персонала и методическое обеспечение, включенное в организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.2002 г. «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения», содержащее комплект материалов для врача и пациента (дневник) [5]. Опыт внедрения этой школы в практику продемонстрировал реалистичность достижения единой методологии выполнения образовательной технологии при условии соответствующей подготовки врача (медицинского работника) [9]. При этом унификация системы обучения позволила существенно повысить эффективность работы с пациентами. Проведение школ для больных АГ показало, что улучшение информированности о заболевании повышает полноту и точность выполнения врачебных назначений, изменяет стиль жизни пациентов с учетом индивидуально значимых факторов риска, что ведет к снижению сердечно-сосудистых осложнений [6, 11—13].
В рамках школ для больных с заболеваниями суставов и позвоночника (шифр 04.040.01, где 04 — медицинские услуги по профилактике; 040 — ревматология; 01 — школа для больных с заболеваниями суставов и позвоночника как вид услуги) О.М. Лесняк и соавт. разработаны образовательные программы для пациентов с остеопорозом
и остеоартрозом [14, 15]. Было показано, что школа для больных остеоартритом способствует повышению информированности пациентов о своем заболевании, снижению массы тела, приверженности немедикаментозным методам терапии (выполнению физических упражнений и ортопедической коррекции), улучшению профиля фармакологического лечения и клинических показателей (боль, скованность и функциональная недостаточность по индексам WOMAC и Лекена, выраженность симптомов депрессии) [16-18].
В настоящее время в нашей стране не существует единой оптимальной модели образовательной программы для больных РА, разработанной в соответствии с требованиями общей методологии проведения школ здоровья.
Цель данного исследования — разработать образовательную программу для больных РА и оценить ее эффективность.
Задачи исследования:
1. Создать оптимальную унифицированную модель проведения образовательной программы (школы здоровья) для пациентов с РА.
2. Оценить влияние образовательной программы на активность заболевания, функциональный статус и качество жизни больных РА.
Материал и методы
Критериями включения больных в исследование были: диагноз РА, соответствующий критериям Европейской антиревматической лиги/Американской коллегии ревматологов (EULAR/ACR) 2010 г., возраст 18—65 лет, I—III функциональный класс, отсутствие хирургического лечения РА до и на протяжении исследования, тяжелой сопутствующей патологии (почечная, печеночная, сердечная недостаточность, высокая неконтролируемая АГ, деком-пенсированный сахарный диабет и др.), злокачественных новообразований, в том числе в анамнезе за 5 лет, злоупотребления алкоголем, психических заболеваний, в том числе деменции и нарушения восприятия информации.
Было обследовано 43 больных РА (39 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 20 до 65 лет, с длительностью заболевания от 3 мес до 11 лет. У 9 (21%) пациентов была очень ранняя стадия заболевания, у 16 (37%) — ранняя, у 11 (26%) — развернутая, у 7 (16%) — поздняя. 37 (86%) больных были серопозитивными по ревматоидному фактору. Активность РА определялась по индексу DAS 28 в соответствии с классификацией Ассоциации ревматологов России (АРР) 2007 г. [19]. Первая (1-я) степень активности имела место у 9 (21%) пациентов, 2-я — у 29 (67%), 3-я — у 5 (12%).
1 рентгенологическая стадия определялась у 9 (21%) больных, II — у 27 (63%), III — у 7 (16%). I функциональный класс был у 11 (26%) пациентов, II — у 24 (56%), III — у 8 (18%).
В исследование были включены две группы больных. В основную группу вошли 23 пациента, прошедших обучение в образовательной программе (школа здоровья «Ревматоидный артрит»); контрольную группу составили 20 больных, которые не проходили такого обучения. Медикаментозная терапия в обеих группах включала базисные противовоспалительные препараты (БПВП): метотрексат (МТ) 10—20 мг в неделю, или МТ 20—25 мг в неделю в сочетании с инфликсимабом 200 мг внутривенно капельно (по схеме) либо с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в
2 нед (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфа-
Ор игинальные иссле д о в а н и я
салазин 1—2 г в день; нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды. Пациенты обеих групп не имели значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой медикаментозной терапии (табл. 1).
Школа для больных РА была разработана нами согласно техническому заданию «Подготовка информационно-методического обеспечения системы медико-санитарного просвещения и обучения здоровому образу жизни населения Российской Федерации» (2007), по общим требованиям, единой методологии и содержала следующие разделы:
1. Теоретическая часть курса (не более 40% всего объема материала).
1.1. Начальные сведения о заболевании — симптомы, осложнения, приводящие к инвалидизации и/или смерти пациента, медицинские термины и понятия, знание которых необходимо при данном заболевании.
1.2. Лабораторные и другие показатели, за которыми должен следить пациент.
1.3. Влияние образа жизни на развитие заболевания, существующие методы коррекции поведенческих привычек и образа жизни (физическая активность, питание и др.).
1.4. Основные сведения о методах лечения и лекарственных средствах, применяемых при данном заболевании.
2. Практическая часть.
2.1. Обучение пациента навыкам, необходимым для самонаблюдения, самоконтроля и интерпретации результатов (практические навыки формирования правильных поведенческих стереотипов, оптимизации режимов и пр.).
2.2. Действия пациента в зависимости от полученных данных (результатов самоконтроля и пр.).
2.3. Информация о неотложных состояниях и оказании доврачебной помощи при их возникновении [9].
Школа здоровья «Ревматоидный артрит» состояла из четырех занятий продолжительностью по 90 мин каждое, проводимых каждый день (табл. 2). Вся предлагаемая информация основывалась на современных клинических рекомендациях, метаанализах, рандомизированных клинических исследованиях и была представлена ведущими специалистами ФГБУ «НИИР» РАМН по данным проблемам.
M. Kaariainen и соавт. [20] показали, что качество образовательных программ при РА можно повысить, используя печатные материалы, поэтому после обучения пациенты получали методическое пособие, содержащее основные аспекты диагностики, фармакологического и немедикаментозного лечения РА, указания по рациональному питанию, а также описание комплексов упражнений [21].
Обучающая программа проводилась во время стационарного лечения пациентов в клинике ФГБУ «НИИР» РАМН. Наблюдение больных осуществлялось в течение 6 мес на амбулаторном этапе. Обе группы исследовали по одному и тому же протоколу: исходное обследование, далее — участие (или неучастие) в образовательной программе, через 6 мес — очный визит. Всем пациентам во время госпитализации было проведено стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование [2]. Исходно и через 6 мес определяли индекс активности болезни DAS 28, индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID 3) с использованием многомерного опросника MultiDimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798—NP2) [22].
Таблица 1 Клиническая характеристика больных РА
Параметры Основная группа Контрольная группа
1 1 u Uu IVI1 UDI число больных % число больных %
Стадия РА:
очень ранняя 5 22 4 20
ранняя 8 35 8 40
развернутая 6 26 5 25
поздняя 4 17 3 15
Активность (по DAS 28):
1-я степень 4 17 5 25
2-я степень 16 70 13 65
3-я степень 3 13 2 10
Рентгенологическая стадия:
I 5 22 4 20
II 14 61 13 65
III 4 17 3 15
Функциональный класс:
I 6 26 5 25
II 13 57 11 55
III 4 17 4 20
Базисная медикаментозная терапия:
МТ 10-20 мг в неделю 14 61 13 65
сульфасалазин 1-2 г в день 2 9 2 10
лефлуномид 20 мг в день 4 17 3 15
инфликсимаб 200 мг внутривенно капельно 2 9 1 5
(по схеме) + МТ 20-25 мг в неделю
Адалимумаб 40 мг подкожно 1 раз в 2 нед 1 4 1 5
(по схеме) + МТ 20-25 мг в неделю
Ор игинальные иссле д о в а н и я
Таблица 2 Программа занятий в школе здоровья «Ревматоидный артрит»
№ Тематические разделы Время, мин
Занятие 1. Понятие РА. Медикаментозное лечение больных РА 90, в том числе
1 Что такое РА? Как часто встречается и почему возникает заболевание? 10
2 Что происходит в суставах при РА? Деформации и изменения подвижности суставов 10
З Какие другие органы поражаются при РА? Остеопороз, амилоидоз, заболевания сердечно-сосудистой системы и сухой синдром 10
4 Как начинается и как протекает заболевание? 10
5 Как врач диагностирует РА? 10
6 Каков прогноз РА? 5
7 Что опаснее: не лечить РА или лекарства? Цели терапии. Программа «Treat to target» («Лечение до достижения цели») 5
8 Базисные противовоспалительные препараты 15
9 Нестероидные противовоспалительные препараты 5
10 Глюкокортикоиды 5
11 Оценка эффективности и контроль безопасности терапии 5
Занятие 2. Восстановительное лечение и реабилитация больных РА. Формирование правильного 90, в том числе
функционального стереотипа, ортезирование, вспомогательные средства и методы защиты суставов.
1 Восстановительное лечение и реабилитация больных РА 10
2 Физиотерапия 5
З Трудотерапия 5
4 Формирование правильного функционального, двигательного и поведенческого стереотипов 15
5 Ортезирование, вспомогательные средства и методы защиты суставов для пациентов с проблемами рук 15
6 Ортезирование, вспомогательные средства и методы защиты суставов для пациентов с проблемами ног 15
7 Как правильно выбрать обувь? 10
8 Формирование правильного функционального стереотипа и советы пациентам с проблемами в шейном отделе позвоночника 15
Занятие 3. Диета при РА. Курение, ожирение и другие факторы риска. 90, в том числе
Беременность и планирование семьи при РА
1 Диетическая терапия РА 10
2 Лечебное питание (варианты меню) у больных РА 10
З Критская диета 5
4 Пищевой статус и ожирение 10
5 Алкоголь, чай и кофе в диете больных РА. Влияние курения на развитие РА и организм человека 10
6 Диета в профилактике остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний 15
7 Как РА влияет на беременность, развитие плода и ребенка? 10
8 Как контролировать активность РА при беременности? 10
9 Возможен ли прием лекарств при беременности и лактации? 10
Занятие 4. Лечебная физкультура (ЛФК). 90, в том числе
Основные комплексы упражнений с элементами обучения пациентов
1 ЛФК и физическая активность при РА 5
2 Развитие выносливости (аэробные нагрузки) 5
З Тренировка мышечной силы 5
4 Тренировка баланса 5
5 Механотерапия 5
6 Как избежать перегрузки и что учитывать во время тренировки? 5
7 Упражнения для крупных суставов рук (плечевых и локтевых) 15
8 Упражнения для кистей 15
9 Упражнения для крупных суставов ног (тазобедренных и коленных) 15
10 Упражнения для стоп 15
Результаты
Изначально обе группы не имели значимых различий по показателям активности заболевания, функционального статуса и качества жизни (р>0,05) (табл. 3).
Через 6 мес в обеих группах наблюдалось достоверное снижение активности заболевания, при этом статистически значимых различий между группами по индексу DAS 28 отмечено не было (р>0,05). Однако в основной группе пос-
Таблица 3 Динамика показателей у больных ревматоидным артритом (М±а)
Показатель Исходные значения, баллы Значения через 6 мес, баллы
основная группа контроль основная группа контроль
Индекс DAS 28 4,46±1,52 4,29±1,З1 З,1З±0,89* З,55±0,76*
Индекс HAQ 1,65±0,8З 1,59±0,78 0,74±0,45* 1,25±0,56*, **
Индекс RAPID 3 11,95±7,89 12,27±7,З2 5,99±2,12* 9,75±5,25*, **
Уровень тревоги 1,58±0,З9 1,55±0,З6 0,72±0,28* 1,10±0,З1*, **
Уровень депрессии 1,6З±0,41 1,65±0,З8 0,76±0,ЗЗ* 1,48±0,41**
Нарушения сна 1,48±0,52 1,47±0,51 0,67±0,З9* 1,ЗЗ±0,22**
Уровень утомляемости 7,14±2,54 6,95±З,02 З,75±1,6З* 5,89±2,25**
Примечание. *- достоверность различий с исходными данными внутри группы, р<0,05, **- достоверность различий данных между группами, р<0,05.
ле обучения уменьшение DAS 28 превысило 1,2 балла: ADAS 28 было 1,33+0,26 (р<0,05) против 0,74+0,19 (р<0,05) в контрольной группе, — ив среднем отмечалась низкая активность РА (см. табл. 3, рис. 1). Кроме того, в основной группе через 6 мес после участия в образовательной программе достоверно чаще регистрировался хороший ответ на лечение по DAS 28 по критериям эффективности терапии EULAR (52,2% против 30,0% больных в контрольной группе; р<0,05; рис. 2). Следовательно, образовательная программа помогала более эффективно контролировать активность болезни на протяжении всего периода наблюдения.
Через 6 мес отмечалось статистически значимое улучшение функционального статуса по индексу HAQ в обеих группах. При этом положительная динамика в основной группе носила более выраженный характер. К концу наблюдения в основной группе индекс HAQ уменьшился на 0,91+0,54 балла (55,2%; р<0,01 — выраженное клиническое улучшение, AHAQ >0,80), а в контрольной — на 0,34+0,21 балла (21,4%; р<0,05 — слабое клиническое улучшение, 0,22<AHAQ<0,36), что определило достоверные различия (р<0,05) между группами по данному показателю (см. табл. 3, рис. 1).
Через 6 мес статистически достоверное улучшение качества жизни по опроснику оценки здоровья MDHAQ (R798—NP2) наблюдалось в обеих группах. Однако эта динамика была более выраженной в основной группе. Через 6 мес после обучения в школе здоровья индекс RAPID 3 снизился на 5,96+0,92 балла (49,9%; р<0,01), что соответствовало хорошему ответу на лечение (ARAPID 3 >3,6, итоговый RAPID 3 <6 — см. табл. 3, рис. 1). В контрольной группе разница индекса RAPID 3 с исходным значением составила 2,52+0,36 балла (20,5%; р<0,05), что говорило об удовлетворительном ответе на лечение (ARAPID 3 >3,6, итоговый RAPID 3 >6 или 1,8< ARAPID 3 <3,6 балла, итоговый RAPID 3 <12). При этом к концу наблюдения отмечались статистически достоверные различия между группами по интегральному показателю оценки качества жизни (р<0,05).
Через 6 мес после участия в образовательной программе в основной группе достоверно уменьшились уровень тревоги — на 0,86+0,32 балла (54,4%; р<0,05), депрессии по субъективной оценке пациентами — на 0,87+0,61 балла (53,4%; р<0,05), утомляемости — на 3,39+1,17 балла (47,5%; р<0,05), улучшился сон — на 0,81+0,36 балла
1З
12
11
10
9
8
ллы 7
Ба 6
5
4
З
2
1
п—--------^----------1—----------^^---------------1—-----
До обучения 6 мес До обучения 6 мес До обучения 6 мес
DAS 28 HAQ RAPID З
□ Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 1. Показатели активности заболевания, функционального статуса, качества жизни и общей утомляемости у больных РА до и через 6 мес после образовательной программы
%
100-
90-
80-
70
60
50-
40-
З0-
20-
10
Основная группа Контроль
□ Эффект □ Хороший □ Умеренный
отсутствует эффект эффект
Рис. 2. Эффективность терапии через 6 мес после образовательной программы по критериям БиЬДЯ (процент пациентов)
0
Ор игинальные иссле д о в а н и я
1,5
з 1 л л а
0,5
0
До обучения 6 мес До обучения 6 мес До обучения 6 мес
Тревога Депрессия Нарушения сна
□ Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 3. Уровни тревоги, депрессии и нарушения сна у больных РА до и через 6 мес после образовательной программы
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 4. Субъективная оценка самочувствия больными РА до и через 6 мес после образовательной программы (процент пациентов)
Основная группа Контроль Исходно
□ Хуже
1 Лучше
Основная группа
Через 6 мес □ Так же
Контроль
(54,7%; р<0,05) по опроснику MDHAQ (Я798—NP2) -рис. 3, см. табл. 3, рис. 1. В контрольной группе статистически значимая положительная динамика наблюдалась только в отношении симптомов тревоги — снизились на 0,45+0,22 балла (29,0%; р<0,05); депрессивные расстройства, утомляемость и нарушения сна оставались примерно на том же уровне (р>0,05) с достоверными различиями между группами по данным показателям (р<0,05).
Изначально на вопрос анкеты оценки здоровья MDHAQ (R798—NP2): «Как Вы себя чувствуете сегодня по сравнению с тем, как Вы себя чувствовали до госпитализации?» — 18 (78,3%) пациентов основной группы ответили «так же», 2 (8,7%) — «лучше», 3 (13,0%) — «хуже». Через 6 мес после участия в образовательной программе число больных, отметивших улучшение самочувствия, достоверно возросло в 8,5 раза (р<0,01) от исходного уровня. Ответ «так же» указали 5 больных (21,7%), «лучше» — 17 (74,0%),
«хуже» — 1 (4,3%) (рис. 4). В контрольной группе доля больных, отметивших пункт «лучше», также достоверно увеличилась (в 3,0 раза; р<0,01), но менее значимо, чем в основной группе (р<0,05).
Обсуждение
Существует небольшое число зарубежных исследований, касающихся оценки эффективности образовательных программ для пациентов. В кокрановском обзоре было показано, что обучение больных РА имеет краткосрочное благоприятное воздействие на продолжительность нетрудоспособности, функциональный и психологический статус, суставной счет, оценку пациентами общего состояния и выраженность депрессии [23]. Наблюдалось положительное влияние образовательной программы на показатели болевого синдрома. Уровень тревоги и активность болезни не показали значимой динамики.
Ор и г и н а л ь н ы е иссле д о в а н и я
F. Abourazzak и соавт. изучили долгосрочные эффекты образовательных программ для больных РА [24]. 39 пациентов, разделенные на группы по 4—5 человек, участвовали в трехдневной образовательной программе. Через 3 года знания пациентов о болезни были значительно лучше по сравнению с первоначальными и с группой контроля. Снизилась активность болезни в основной группе (DAS 28 — 3,1 против 3,8). Статистически значимой динамики индекса HAQ и качества жизни по AIMS 2 (Arthritis Impact Measurement Scale 2, краткий вариант) не наблюдалось. Отмечался высокий уровень удовлетворения образовательной программой среди пациентов.
Как известно, тяжесть течения РА приводит к изменению психоэмоционального состояния, развитию синдрома реактивной тревожности, депрессивных расстройств [25]. Элементы психологической реабилитации, саморегуляции необходимы большинству больных [26]. Они оказывают положительное влияние на боль, другие симптомы РА, социальную активность [27].
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство.
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008;290—331.
2. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред.
Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;752 с.
3. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. и др. В кн.: Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2010;448 с.
4. Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных. Тер арх 2007;79(5):9—15.
5. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией: Информационно-методическое пособие для врачей. Под ред. Р.Г. Оганова. М., 2002;62 с.
6. Калинина А.М., Еганян Р.А., Стоногина В.П. и др. Оценка эффективности школ здоровья для больных с артериальной гипертонией как профилактической медицинской услуги
в первичном звене здравоохранения: пособие для врачей.
М.: МЗ РФ, 2003;18 с.
7. Михайлова Н.В., Калинина А.М., Олейников В. Г. и др. Школа здоровья для пациента — важнейший фактор качества медицинской помощи. Профил забол и укреп здор 2004;2:3-10.
8. О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные
и комплексные медицинские услуги». Приказ МЗ РФ №269 от 16.07.2001. М.: МЗ РФ, 2001.
9. Подготовка информационно-методического обеспечения системы медико-санитарного просвещения и обучения здоровому образу жизни населения Российской Федерации: Техническое задание. М.: МЗиСР РФ, Ассоциация медицинских обществ по качеству, 2007;48 c.
10. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ №4 от 24.01.2003. М.: МЗ РФ, 2003.
11. Орлова Е.В., Тишкина Н.В. Школа здоровья «Артериальная гипертония». X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине»: Сб. тезисов. М., 2009:268 с.
12. Орлова Е.В., Тишкина Н.В. Клиническая эффективность школ здоровья в первичной и вторичной профилактике артериальной гипертонии у работников железнодорожного транспорта. Кардиология: реалии и перспективы: Российский национальный конгресс кардиологов: Матер. конгресса. Кардиоваск тер и профил 2009;8(6, прил. 1):263—4.
13. Орлова Е.В., Тишкина Н.В. Оценка влияния школы здоровья на модифицируемые факторы риска артериальной гипертонии. Вестн нов мед технол 2010;17(2):293—5.
Результаты данного исследования продемонстрировали, что после участия в образовательной программе пациент осознает свои возможности в отношении самоконтроля над заболеванием, происходит улучшение функционального и двигательного статуса, способности к самообслуживанию, социальной адаптации. Все это способствует улучшению субъективной оценки больными своего состояния, психоэмоционального статуса, нормализации сна, снижению симптомов депрессии, беспокойства, тревоги и общей утомляемости.
Результаты проведенного исследования показали, что образовательная программа для больных РА, разработанная в соответствии с общими требованиями и единой методологией проведения школ здоровья, улучшает функциональные возможности, дает пациентам необходимые механизмы и инструменты для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, помогает контролировать его активность и, в итоге, повышает качество жизни.
14. Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит: Руководство для врачей. Под ред. О.М. Лесняк.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;104 с.
15. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М. и др. Школа здоровья. Остеопороз: Руководство для врачей. Под ред.
О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа,2008; 64 с.
16. Пухтинская П.С. Клиническая эффективность образовательной программы для пациентов с остеоартритом (остеоартрозом) коленных и тазобедренных суставов. Урал мед журн 2009;56(2):56—61.
17. Пухтинская П.С., Лесняк О.М. Коррекция индекса массы тела как результат обучения в Школе остеоартроза. V съезд ревматологов России: Сб. матер. съезда (тезисы). М., 2009;93.
18. Пухтинская П.С., Лесняк О.М. Влияние обучения пациентов
в Школе остеоартроза на уровень знаний о заболевании. V съезд ревматологов России: Сб. матер. съезда (тезисы). М., 2009;93.
19. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного артрита. Науч-практич ревматол 2008;1:5-16.
20. Kaariainen M., Kukkurainen M.L., Kyngas H. et al. Improving the quality of rheumatoid arthritis patients’ education using written information. Musculoskeletal Care 2011;9(1):19—24.
21. Сигидин Я.А., Балабанова Р.М., Муравьев Ю.В. и др. Ревматоидный артрит: Методическое пособие по материалам Всероссийской конференции в рамках «12 октября — Всемирный день борьбы с артритом» World Arthritic Day. Под ред.
Е.Л. Насонова. М., 2010;26 с.
22. Старкова А.С., Амирджанова В.Н. Валидация русскоязычной версии опросника RAPID-3. Науч-практич ревматол 2011;4:36-40.
23. Riemsma R.P., Kirwan J.R., Taal E. et al. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Sys Rev 2003;2:CD003688.
24. Abourazzak F., El Mansouri L., Huchet D. et al. Long-term effects of therapeutic education for patients with rheumatoid arthritis.
Joint Bone Spine: Revue du Rhumatisme 2009;76(6):648—53.
25. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных с воспалительными заболеваниями суставов. В кн.: Медицинская реабилитация: Рук-во в 3-х т. Под ред. В.М. Боголюбова. Мо-сква—Смоленск, 2007;2:207—76.
26. Knittle K., Maes S., de Gucht V. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: examining the role of self-regulation with a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthr Care Res (Hoboken) 2010;62:1460-72.
27. Barsky A.J., Ahern D.K., Orav E.J. et al. A randomized trial of three psychosocial treatment for the symptoms of rheumatoid arthritis. Semin Arthr Rheum 2010;40(3):222-32.
