CC BY
32
Клиническая эффективность метода инфильтрации при лечении кариозных
W W ^
поражении твердых тканей зубов
Гранько С.А.1, Куницкая С.В.2, Ворочаев В.П.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Granko S.A.1, Kunitskaya S.V.2, Vorochayev V.P.2
Belarusian Medical Academy for Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical efficiency of a method of infiltration at treatment of carious defeats of solid tissues of teeth
Резюме. Описано изучение клинической эффективности лечения кариеса эмали в стадии пятна методом инфильтрации системой Icon. Терапевтический эффект оценивали методом количественной световой флуоресценции прибором VistaProof. Анализ полученных в ходе исследования результатов работы с системой Icon позволяет сделать вывод о высокой эффективности микроинвазивного лечения поверхностного кариеса методом инфильтрации. Дополнительным преимуществом технологии можно считать восстановление в большинстве случаев флуоресценции эмали.
Ключевые слова: инфильтрация эмали, кариес эмали в стадии пятна, количественная световая флуоресценция.
Медицинские новости. — 2017. — №12. — С. 54—57. Summary. In article studying of clinical efficiency of treatment of caries of enamel lesion in a spot stage by an infiltration method the Icon system is described. The therapeutic effect was estimated by method of quantitative light fluorescence by the VistaProof device. The analysis of the results of work with the Icon system received during the research allows to draw a conclusion on high efficiency of microinvasive treatment of superficial caries by an infiltration method. An additional advantage of the method can be regarded as restoration the fluorescence of enamel in most cases. Keywords: enamel infiltration, enamel caries in a spot stage, quantitative light fluorescence. Meditsinskie novosti. - 2017. - N12. - P. 54-57.
Высокая стоматологическая заболеваемость остается одной из наиболее острых и актуальных проблем, представляющих реальную угрозу здоровью людей [3, 5].
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире у 60-90% детей школьного возраста и почти у 100% взрослых людей имеется кариес зубов [2].
По данным статистических отчетов, в 2016 году в Республике Беларусь распространенность кариеса у детей в возрасте 15 лет составляла 74,4%, старше 18 лет - на 13,4% уровень распространенности кариеса выше.
Лечение кариеса зубов необходимо начинать на самых ранних стадиях развития патологического процесса - при очаговой деминерализации эмали зуба (кариес в стадии пятна). Согласно данным эпидемиологических исследований, потребность в лечении кариеса и другой патологии твердых тканей зубов остается высокой во всех возрастных группах населения Республики Беларусь [4-6]. Такая ситуация объясняется, с одной стороны, недостаточным уровнем контроля факторов риска и поздним обращением пациентов к вра-
чу, с другой стороны, неадекватностью применяемых для лечения методик и материалов [8-10].
Постоянство ультраструктурной и микрокристаллической архитектоники эмали зубов обеспечивается процессами реминерализации в полости рта. Поверхностный кариес - это процесс необратимой деминерализации эмали. В зоне поражения эмали обнаруживается 25-35% пор и микропространств, заполненных кариесогенными микроорганизмами. В научных исследованиях описано состояние стабилизированного кариозного процесса, когда за зоной поражения эмали формируется защитная зона, отграничивающая кариозный процесс от здоровой эмали. Во всех случаях поверхностного кариеса, как в активной форме, так и в форме приостановившегося процесса, в зоне тела поражения эмали и часто на ее поверхности обнаруживается большое количество кариесогенных организмов, продуктом жизнедеятельности которых является молочная кислота [5, 10].
Цель исследования - оценить клиническую эффективность лечения методом инфильтрации кариозных поражений твердых тканей зуба.
Материалы и методы
Изучение эффективности лечения кариеса вестибулярных поверхностей резцов, клыков и премоляров препаратом Icon (DMG, 1ермания) проводили с 2012 по 2017 год на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования (8-я и 4-я городские клинические стоматологические поликлиники Минска).
Для изучения эффективности лечения кариеса эмали в стадии пятна препаратом Icon были сформированы 2 группы пациентов: в 1-ю включены подростки до 18 лет (109 зубов), во 2-ю -взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше (143 зуба).
Получено информированное согласие пациентов на участие в исследовании в соответствии со статьями 44, 45 Закона Республики Беларусь от 20.06.2008 года «О здравоохранении». Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.
Перед проведением инфильтрации зубы очищали с помощью щетки, полировочной пасты и флоссов. Для минимизации влажности полости рта и визуализации площади пятна при кариесе эмали
ВЯЯЯЯВЯП Цветокодирование и интерпретация результатов количественной световой флуоресценции с помощью системы VistaProof
Соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой областях спектра Цветокодирование Интерпретация
1-1,5 Синий Начальный кариес эмали
1,5-2 Красный Глубокое кариозное поражение эмали
2-2,5 Оранжевый Кариес дентина
более 2,5 Желтый Глубокое кариозное поражение дентина
ВЯЯЯЯВаН Площади поражения зубов кариесом (px) до начала терапии Icon
Показатель Количество единиц, n Площадь поражения, М Доверительный интервал Вероятность ошибки, р
CI-95 CI+95
Группа 1 109 47650,3 42222,79 53077,82 0,000
Группа 2 143 34418,6 30466,59 38370,55
использовали изоляцию операционного поля системой коффердам [1, 11, 12].
Насадку для лечения вестибулярных поверхностей навинчивали на шприц Icon-Etch и с ее помощью на вестибулярную поверхность наносили Icon-Etch -травящий гель 15% соляной кислоты (1,5-2 поворота поршня соответствуют необходимому количеству материала). Icon-Etch оставляли воздействовать на 3 минуты. Затем промывали водой в течение не менее 30 секунд. Область поражения просушивали сухим воздухом из безмасляного компрессора.
Для создания оптимальных условий для адгезии полимерных смол необходимо полное удаление влаги, которая присутствует в порах эмали после промывания водой и последующего высушивания. С этой целью на обработанные участки апплицировали этанол, навинтив аппликационную канюлю на шприц Icon-Dry. Приблизительно половину содержимого шприца наносили на очаг поражения и оставляли воздействовать на 30 секунд. Затем снова просушивали сухим воздухом из безмасляного компрессора.
Следующий этап лечения - непосредственно инфильтрация очага поражения. Для ее выполнения специальную насадку навинчивали на шприц Icon-Infiltrant. Перед нанесением инфиль-транта необходимо выключить лампу стоматологической установки!
Icon-Infiltrant наносили с небольшим излишком на место поражения (1,5-2 поворота поршня приблизительно соответствуют необходимому количеству материала). Оставляли материал воздействовать на 3 минуты. Icon-Infiltrant по-лимеризовали со всех сторон в течение не менее 40 секунд.
Для уменьшения полимеризацион-ной усадки и повышения микротвердости наносили материал второй раз, навинтив на шприц Icon-Infiltrant новую насадку. Оставляли воздействовать на 1 минуту и полимеризовали материал со всех сторон не менее 40 секунд. Снимали коффердам. Полировали поверхность с помощью специальных головок Shophy (Япония).
Для диагностики активности и глубины кариозного процесса применялся метод световой флуоресцентной микроскопии VistaProof (Durr Dental, Германия). Теоретическим обоснованием применения флуоресцентной диагности-
ки является различная интенсивность свечения интактных и пораженных кариесом твердых тканей зуба, а также увеличение их флуоресценции по мере прогрессирования кариозного процесса.
В основе данного метода лежит явление флуоресценции порфиринов как продукта жизнедеятельности кариесогенной микрофлоры под воздействием лазера или видимого света определенной длины волны (с высокой энергией) [13, 14]. При этом флуоресценция порфиринов происходит с меньшей энергией света и большей длиной волны в сравнении с интактными тканями. С помощью светофильтров отсекаются низковолновые лучи, после чего регистрируется интенсивность флуоресценции.
При световой флуоресценции в качестве источника энергии используются светодиоды, излучающие свет видимого спектра с длиной волны 405-488 нм. Пораженные кариесом участки флуоресцируют в красной области спектра, здоровая ткань зуба обладает собственной флуоресценцией зеленого цвета. Призменное строение эмали способствует глубокому проникновению лучей, что позволяет диагностировать скрытые кариозные поражения. В качестве критерия бактериальной активности и, соответственно, степени разрушения твердых тканей зуба используется соотношение интенсивности флуоресценции в красной и зеленой области спектра.
Использование интраоральной камеры позволяет совместить анатомическое изображение и флуоресцентное излучение тканей зуба, демонстрируя
состояние эмали и дентина по всей исследуемой поверхности. Интраоральная камера VistaProof имеет светодиоды, излучающие свет с длиной волны 405 нм, и светофильтры, пропускающие только лучи с длиной волны более 495 нм.
Исследование зуба включает следующие этапы:
• очищение от зубных отложений, тщательное смывание пасты (зубные отложения и пасты также могут флуоресцировать, что повысит интенсивность свечения), изолирование, высушивание;
• фиксация на камеру насадки (короткая - преимущественно предназначена для обследования детей, длинная - для обследования взрослых);
• размещение насадки камеры над исследуемой поверхностью зуба;
• получение числовых значений соотношения интенсивности флуоресценции в красной и зеленой области спектра (с помощью программного обеспечения DBSWIN);
• интерпретация результатов проводится на основании количественной оценки и цветокодирования кариозных поражений (с помощью программного обеспечения DBSWIN) (табл. 1). Это позволяет ориентировать врача на выбор определенной тактики (наблюдение, реминерализирующую терапию или инвазивное вмешательство).
На обследование вестибулярных, оральных и жевательных поверхностей всех зубов в среднем уходит 15 минут.
Клиническую эффективность оценивали, используя показания VistaProof до начала лечения и после проведенной инфильтрации: анализировали площадь
Таблица 3 Интенсивность флуоресценции пораженных кариесом тканей зубов до начала терапии Icon (относительные единицы - A.U.)
Показатель Количество единиц, n Интенсивность флуоресценции, М Доверительный интервал Вероятность ошибки, р
CI-95 CI+95
Группа 1 109 1,5 1,48 1,56 0,014
Группа 2 143 1,6 1,55 1,63
ИЯЯЯЯИИ Сравнение площади поражения зубов кариесом (px) до и после терапии Icon
Показатель Площадь поражения, М (CI95) Показатель наглядности (раз) Вероятность ошибки, р
до терапии после терапии
Группа 1, n=109 47650,3 (42222,79-53077,82) 3127,6 (1540,89-4714,21) 15,2 0,000
Группа 2, n=143 34418,6 (30466,59-38370,55) 2950,6 (2266,64-3635,07) 11,7 0,000
ИЯЯЯЯВЯЯ Сравнение флуоресценции пораженной кариесом ткани зубов (относительные единицы - A.U.) до и после терапии Icon
Показатель Интенсивность флуоресценции, М (CI95) Показатель наглядности (раз) Вероятность ошибки, р
до терапии после терапии
Группа 1, n=109 1,5* (1,48-1,56) 0,13*** (0,06-0,21) 11,5 0,000
Группа 2, n=143 1,6** (1,55-1,63) 0,18*** (0,10-0,25) 8,9 0,000
Примечание:
- значение соответствует поверхностному поражению
эмали, " - значение соответствует глубокому поражению эмали, соответствует здоровому зубу
поражения и интенсивность флуоресценции. Изучение терапевтического эффекта основывалось на сопоставлении полученных изменений площади поражения и уровня интенсивности флуоресценции.
В ходе исследования проанализированы в динамике такие параметры, как площадь поражения зуба кариесом (px) и интенсивность флуоресценции в очаге поражения в сравнении со здоровой тканью зуба (относительные единицы - arbitrary units (A.U.)). Проведено межгрупповое сравнение. Описательная статистика представлена M (CI95), оценка достоверности различий проводилась с использованием критерия t-Стьюдента, статистически значимыми признавались результаты при p<0,05.
Для проверки гипотезы о взаимосвязи площади поражения зуба и интенсивности флуоресценции использовался коэффициент корреляции Пирсона, при выявлении статистически значимой взаимосвязи результаты представлялись в виде rxy(CI95), проводилась оценка
значение
Рисунок
силы и направленности корреляционной связи.
Для статистической обработки результатов исследования использовали программу STATISTICA 10.0.
Результаты и обсуждение
Результаты оценки площади пораженно-сти зубов кариесом до начала терапии представлены в таблице 2.
Установлена статистически значимая разница в площадях поражения зуба кариесом: у подростков площадь поражения в 1,4 раза больше.
Интенсивность флуоресценции в очаге поражения в сравнении со здоровой тканью зуба до начала лечения представлена в таблице 3.
Разность в уровнях флуоресценции по-
раженных участков зуба у взрослых выше на 6,7% в сравнении с таковой у подростков (p<0,05).
В группе подростков (группа 1) выявлена статистически значимая прямая слабая корреляционная связь между площадью поражения и уровнем флуоресценции (rxy=0,21 (0,02-0,40), p<0,05), то есть при увеличении площади поражения зуба у пациентов этой группы можно ожидать более интенсивную флуоресценцию. Большая площадь поражения зубов в группе 1 может быть обусловлена более низким уровнем гигиены полости рта в подростковом возрасте. Как следствие, большее накопление продуктов жизнедеятельности бактерий, которые, в свою очередь, глубже проникают в формирующуюся ткань зуба, вызывает больший уровень свечения. В то же время связи между этими признаками в группе взрослых не выявлено (p>0,05). После обработки полости рта связи не выявлено как в группе взрослых, так и в группе подростков.
Для оценки эффективности терапевтических мероприятий проведено сравнение состояния зубов в динамике (табл. 4 и 5).
Как видно из представленных данных, имеется статистически значимое уменьшение площади поражения кариозным процессом и снижение интенсивности флуоресценции, что указывает на уменьшение контаминации поверхности зуба продуктами жизнедеятельности кариесогенной микрофлоры. Таким образом, обработка препаратами Icon дает тера-
Сравнение групп 1 и 2 по изменению площади поражения зуба кариесом после обработки препаратом Icon (p>0,05)
певтический эффект и способствует санации тканей зуба.
Статистически значимых различий в площадях пораженности и интенсивности флуоресценции у пациентов двух сравниваемых групп на этапе оценки результатов лечения не выявлено (р=0,826 и р=0,405).
Для сравнения на рисунке представлены доли снижения площади поражения зубов после лечения.
Выводы:
1. В группе 1 (подростки) площадь поражения зубов выше в 1,4 раза в сравнении с аналогичным показателем в группе 2 (взрослые).
2. Выявлена прямая слабая статистически значимая корреляционная связь между площадью поражения зуба и уровнем интенсивности флуоресценции пораженного участка.
3. Отмечен статистически значимый положительный эффект лечения зубов, пораженных кариесом, препаратами Icon: площадь поражения сокращается от 15,2 раза в группе 1 до 11,7 раза в группе 2.
4. Уменьшается интенсивность флуоресценции от 11,5 раза у подростков до 8,9 раза у взрослых.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гранько С.А., Лопатин О.А., Бутвиловский А.В. // DentArt. - 2011. - №4. - С.16-25.
2. Здоровье полости рта // Информационный бюллетень ВОЗ. - №318. - Май, 2012. // www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs318/ru.
3. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006. -450 с.
4. Леус П.А. // Стоматол. журн. - 2008. - №3. -С.198-208.
5. Луцкая И.К. Терапевтическая стоматология. -Минск, 2014. - 607 с.
6. Луцкая И.К., Новак Н.В. Мастер-класс по эстетической стоматологии. - М., 2013. -144 с.
7. Николаенко С.А., КузнецоваЛ.А., ШапироЛ.А., Зубарев А.И., Лобауер У. // Клиническая стоматология. - 2017. - №3. - С.10-13.
8. Johansson E, Claesson R, van Dijken J.W. // J. Dent. - 2009. - Vol.37, N6. - P.449-453.
9. Mendes FM, Ganzerla E, Nunes A.F// Am. J. Dent. - 2006. - Vol.19, N1. - P.19-22.
10. Murdoch-Kinch, C.A. Minimally invasive dentistry / C.A. Murdoch-Kinch, M.E. McLean // JADA. -2003. - Vol.134. - P.87-95.
11. Paris S, et al. // J. Dent. Res. - 2007. - Vol.86. -P.662-666.
12. Paris S, Meyer-Lueckel H. // J. Dent. Res. -2008. - Vol.87. - P.1585.
13. Sailer R, Paulus R, Hibst R. // Caries Res. -2001. - Vol.35. - P.267.
14. StookeyGK. // J. Dent. Res. - 2004. - Vol.83. - P.84-88.
Подпила 14,08,2017 г,
_ ЭРИТРОПОЭЗ МОЖНО «ВКЛЮЧИТЬ» АНТИТЕЛОМ
" В эксперименте на мышах обнаружен триггер стрессор-ного эритропоэза.
Неожиданный результат рутинного эксперимента привел исследователей из Медицинской школы Университета Вирджинии (University of Virginia School of Medicine) в США к открытию нового способа увеличения выработки эритроцитов. Их работа, опубликованная в The Journal of Clinical Investigation, поможет создать новые способы лечения анемии у больных опухолевыми заболеваниями, почечной недостаточностью и диабетом.
При анемии недостаток красных клеток крови приводит к нарушению транспорта кислорода и к гипоксии в тканях. Исходно группа исследователей под руководством доктора Томаса Брасиале (Thomas Braciale) занималась не этой проблемой, а изучала роль дендритных клеток иммунной системы в легких. Дендритные клетки считаются сигнальными клетками, реагирующими на возникновение инфекции и воспаления.
В эксперименте мышам вводили антитело, реагирующее с определенным рецептором на дендритных клетках, и заражали их вирусом гриппа. У этих животных было обнаружено необычное увеличение селезенки. При повторе эксперимента с введением антитела и вируса и только с введением антитела был получен схожий эффект. Обследование и морфологическое изучение мышей привело ученых к выводу о том, что антитело к одному из стрессорных сенсоров (CD24) на поверхности дендритной клетки вызывало стрессорный эритропоэз.
Механизм стрессорного эритропоэза, в отличие от обычной, базальной, выработки красных клеток крови изучен мало. Этот процесс запускается после повреждений, травм и других отрицательных воздействий на организм. Обнаруженная в эксперименте американских ученых молекулярная мишень для активации стрессорного эритро-поэза может стать основой для создания новых методов лечения анемии.
Источник: www.univadis.ru
ИСКУССТВЕННУЮ КОЖУ НАУЧИЛИ САМОЗАЖИВЛЯТЬСЯ
Ученые создали чувствительную гибкую поверхность, способную к затягиванию повреждений.
Одним из недостатков гибких сенсорных систем является неустойчивость к механическим повреждениям. Царапины, сколы и трещины способны полностью разрушить связь между частями устройства и сделать его непригодным к использованию. Возможным решением этой проблемы являются полимерные технологии. Ученые из Израильского института технологий в Хайфе (Israel Institute of Technology, Haifa) применили полимеры и модифицированные золотые наночастицы для создания гибкого, растягиваемого хемо-резистора, способного к самостоятельному заживлению повреждений.
Устройство представляет собой сенсорную поверхность, по сути являющуюся электронной кожей. Она способна затягивать повреждения и восстанавливать структуру в течение суток после повреждения в диапазоне внешних температур от -20°С до +40°С. Оптимальные внешние условия при этом более узкие - от 0°С до 10°С. Именно при такой температуре сильнее всего конденсируется влага, которая стимулирует разбухание материала. В его структуре происходит перемещение цепей полимеров, за счет чего восстанавливаются повреждения. Уникальным свойством материала является то, что после заживления увеличивается выносливость ткани: способности к восстановлению структуры увеличиваются многократно.
В настоящее время ученые продолжают работу, надеясь усовершенствовать материал за счет добавления самозаживляющихся композитных материалов на основе карбона. По мнению разработчиков, надежность устройств сделает возможным их широкое применение в быту. Кроме того, новый материал будет незаменим для создания биосенсоров, контролирующих состояние здоровья человека. Уже сейчас электронная кожа реагирует на давление, температуру и летучие органические соединения. В будущем структуру и состав рецепторов можно значительно разнообразить.
Источник: www.univadis.ru
