CC BY
14
1 2 3 3 ©
Малюжинская Н.В. , Полякова О.В. , Смыкова С.В. , Николенко Н.В.
1 2 3
Заведующий кафедрой, доцент, д.м.н.; Доцент, к.м.н.; Ассистент, кафедра детских болезней педиатрического факультета, Волгоградский государственный медицинский
университет
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
Аннотация
У детей с атопическим дерматитом, страдающих хроническим гастритом/гастродуоденитом, антихеликобактерная терапия трехкомпонентной схемой с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/ нифуратель) превосходит по эффективности трехкомпонентную схему с метронидазолом (амоксициллин/рабепразол/метронидазол), способствует развитию положительной динамики воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: хронический гастрит, хронический гастродуоденит, эрадикация Helicobacter pylori, атопический дерматит, дети.
Keywords: chronic gastritis, chronic gastroduodenitis, eradication of Helicobacter pylori, atopic dermatitis, children.
В последнее десятилетие много внимания уделялось роли хеликобактерной инфекции при различной патологии, в том числе при аллергодерматозах [7]. Атопический дерматит (АтД) у детей в большинстве случаев сопровождаются поражением верхних отделов ЖКТ, при гистоморфологическом исследовании в биоптатах слизистой оболочки желудка (СОЖ) наиболее часто выявляются признаки гастрита умеренной степени активности, описаны случаи выраженных атрофических изменений [1,8,9,10]. При этом степень выраженности атрофии и степень обсемененности СОЖ H.pylori коррелирует со степенью тяжести АтД по шкале SCORAD [12, 13]. При наличии H.pylori-инфекции рецидивирующее течение аллергодерматозов носит непрерывный характер, требует увеличения объема базисной терапии, ухудшает качество жизни пациентов [2,4,5,6,7]. После проведения антихеликобактерной терапии (АХБТ) снижается уровень общего IgE и отмечается клиническое улучшение кожного синдрома [7,12]. АХБТ оправдана в случаях сочетанного течения АтД на фоне заболеваний верхних отделов ЖКТ [3,7,11].
Цель: изучить сравнительную эффективность АХБТ
(амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/ нифуратель) H.pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с АтД с учетом динамики клинических симптомов хронического гастрита/хронического гастродуоденита (ХГ/ХГД), эндоскопической, гистоморфологической картин, степени эрадикации H.pylori и оценить влияние АХБТ терапии на течение АтД.
Материалы и методы. Проводилось открытое простое сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 58 пациентов 12-18 лет (g ± 3 года 2 мес.) с верифицированным диагнозом ХГ/ХГД и АтД в двух параллельных группах. В 1 группе (n=28) использовалась схема с метронидазолом: амоксициллин (1000мг 2 раза в день) + рабепразол (20мг 2 раза в день) + метронидазол (500мг 2 раза в день) в течение 10 дней. Во 2 группе (n=30) - схема с нифурателем: амоксициллин (1000мг 2 раза в день) + рабепразол (20мг 2 раза в день) + нифуратель (400 мг 2 раза в день) - 10 дней. Оценка тяжести АтД проводилась по шкале SCORAD. Выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС («Pentax FG-24V» (Япония)) с забором
© Малюжинская Н.В., Полякова О.В., Смыкова С.В., Николенко Н.В., 2016 г.
биопсийного материала СОЖ и двенадцатиперстной кишки (ДНК), взятого прицельно (3 фрагмента) из антрального отдела и тела желудка, ДНК. Проводилось гистологическое исследование фрагментов с окраской гематоксилином-эозином и по йешБа (идентификация Н.ру1оп). Описание визуальных и морфологических изменений слизистой оболочки (СО) было проведено согласно описательному разделу гастритов Сиднейской системы (1990). Степень обсемененности Н.ру1оп оценивалась по количеству микробных тел (м.т.): Слабая степень (+) - не более 20 м.т., средняя степень (++) - не более 50 м.т., высокая степень (+++) -более 50 м.т. в поле зрения. Достижение эрадикации Н.ру1оп оценивалось при помощи дыхательного уреазного теста (ДУТ) (ХЕЛИК (Россия). Эффективность лечения оценивалась через 6 недель после окончания курса АХБТ по следующим критериям: жалобы пациентов, выраженность болевого и диспепсического синдромов, выраженность эндоскопических и гистоморфологических изменений СОЖ и ДНК, эрадикация Н.ру1оп.
Результаты и обсуждение. Через 6 недель после АХБТ результаты ДУТ были отрицательными только у 42 пациентов (72,4%, п=58). Нри гистологическом исследовании биоптатов после АХБТ Н.ру1оп обнаруживался у 16 пациентов (27,6%, п=58). У этих же детей были положительные результаты ДУТ, т.е. у каждого третьего пациента АХБТ оказалась неэффективной.
Схема с метронидазолом была эффективна у 16 детей (1 группа) (57,1% п=28), схема с нифурателем у 26 (2 группа) (86,7%, п=30). Таким образом, степень эрадикации Н.ру1оп, достигнутой при приеме схемы с нифурателем, составила 86,7%, что свидетельствует о её высокой эффективности.
До начала лечения поверхностный гастрит определялся у 20 пациентов из тех, кто достиг эрадикации Н.ру1оп (62,5%, п=42), субатрофический гастрит у 12 (37,5%, п=42). Нри эндоскопическом исследовании чаще всего выявлялись признаки воспаления в виде «мраморности» и гиперемии слизистой оболочки антрального отдела желудка. Носле АХБТ явления 2 и 3 степени эритемы и «мраморность» купировались у всех больных. Воспалительные изменения СОЖ, проявляющиеся мелкоточечной гиперемией, сохранились у 3 пациентов после АХБТ с метронидазолом (18,5%, п=16) и у 4 пациентов после АХБТ с нифурателем (15,4%, п=26). Регенерировали участки субатрофических изменений у 8 пациентов 1 группы (50%, п=16) и у 9 пациентов 2 группы (34,6%, п=26). У 25% (п=16) больных 1 группы и у 19,2% (п=26) больных 2 группы сохранялись явления субатрофии. Уменьшилась частота выявления гиперпластических изменений СОЖ в 1 группе с 25% до 12,5%, (п=16), во 2 группе с 23,1% до 11,5%, (п=26). Эрозивных изменений не наблюдалось.
Сравнительный анализ эндоскопической картины слизистой оболочки ДНК показал, что у всех детей (п=42) отмечалось полное купирование таких признаков как эритема, трофические нарушения и гиперпластические изменения. Эрозивных изменений не наблюдалось.
Изучение гистологической картины биоптатов до лечения выявило однотипную направленность структурных изменений - хронический активный атрофический гастродуоденит с разной степенью активности. Через 6 недель после завершения курса АХБТ прослеживалась тенденция к снижению активности процесса воспаления и регенерации атрофических изменений верхних отделов пищеварительного тракта.
Морфологическая картина слизистой оболочки тела желудка исходно характеризовалась признаками активного хронического воспаления (МИ различной степени выраженности, отек интерстиция, нарушение микроциркуляции, атрофия). До лечения в теле желудка обнаруживались такие изменения как выраженная МИ у 6 детей 1 группы (37,5%, (п=16)), у 4 детей 2 группы (15,4% (п=26)), нарушение микроциркуляции у 11 детей 1 группы (68,8% (п=16)), у 17 детей 2 группы (65,4% (п=26)), отек интерстиция у 8 детей 1 группы (50%, п=16)), у 10 детей 2 группы (38,5%, п=26)), атрофия у 13 детей 1 группы (81,3%, п=16)), у 10 детей 2 группы (38,5%, п=26)). На фоне терапии у всех больных, включенных в исследование, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения МИ. Выраженной активности воспаления после успешной эрадикации не обнаруживалось.
Морфологическая картина слизистой оболочки тела желудка у детей с АтД после АХБТ с нифурателем характеризовалась более значительными изменениями, чем у детей после АХБТ с метронидазолом. Так в 1 группе преобладала слабая активность воспаления у 56,2% (n=16) пациентов, а после АХБТ с нифурателем активного воспаления не наблюдалось вообще. Уменьшилось количество детей с отеком интерстиция: в 1 группе на 25% (n=16), во 2 группе на 30,8% (n=26). Отмечено снижение числа больных с атрофическим изменениями слизистой тела желудка в 1 группе с 81,3% до 60,8% (n=16), во 2 группе с 38,5 до 23,1% (n=26). Нарушения кровообращения полностью купировались.
Морфологическая картина слизистой оболочки ДИК в начале исследования характеризовалась признаками активного хронического воспаления (МИ различной степени выраженности, отек интерстиция, нарушение микроциркуляции, атрофия). До лечения в слизистой оболочке ДИК обнаруживались такие изменения как выраженная МИ у 7 детей 1 группы (43,8%, (n=16)), нарушение микроциркуляции у 3 детей 1 группы (18,8% (n=16), у 4 детей 2 группы (15,4% (n=26)), отек интерстиция (у 5 детей 1 группы (31,3%, n=16), у 4 детей 2 группы (15,4%, n=26)) и атрофия (у 8 детей 1 группы (50%, n=16), у 12 детей 2 группы (46,2%, n=26)). Выраженной и умеренной активности воспаления после успешной эрадикации не наблюдалось. Морфологическая картина слизистой оболочки ДИК после терапии с нифурателем также характеризовалась более значительными изменениями, чем после терапии с метронидазолом. Так, в 1 группе отсутствие активного воспаления после эрадикации наблюдалось у 68,8% (n=16) пациентов, тогда как во 2 группе у 73,1% (n=26). Уменьшилось на 25% количество детей с отеком интерстиция в 1 группе (n=16). Во 2 группе отек не определялся вообще. Отмечено снижение числа больных с атрофическими изменениями слизистой ДИК после терапии с метронидазолом с 50% до 43,8% (n=16), после терапии с нифурателем с 46,2% до 16,8% (n=26). Полностью купировались нарушения кровообращения.
Ио данным гистологии исходно в слизистой оболочке тела желудка выявлялась выраженная степень обсемененности H.pylori у 14 пациентов (33,3%, n=42) и умеренная степень у 28 (66,7%, n=42). В слизистой оболочке антрального отдела регистрировалась выраженная степень обсемененности у 25 больных (59,5%, n=42), умеренная у 17 (40,5%, n=42). В слизистой оболочке ДИК выраженная степень обсемененности отмечалась у 17 детей (40,5%, n=42), умеренная у 21 (50%, n=42), слабая у 4 (9,5%, n=42). Иосле АХБТ эрадикации H.pylori достигли 42 ребенка, из них 26 (86,7%) после терапии с нифурателем и 16 детей (57,1%) после терапии с метронидазолом.
Ироведение АХБТ привело к выраженному уменьшению клинических симптомов АтД у 55 детей (94,8%, n=58). Непрерывное течение АтД у 20 пациентов перешло в ремиссию (34,5%), у 12 (20,7%) индекс SCORAD уменьшился более чем на 75%, у 23 (39,7%) индекс SCORAD снизился более чем на 25%, но менее чем на 75%, у 3 пациентов (5,2%) изменений не отмечалось. Наблюдалось уменьшение выраженности зуда, эритемы, отечности, лихенификации и сухости кожных покровов. Детям, достигшим ремиссии, была отменена базисная терапия.
Выводы. Стартовая эрадикационная терапия с нифурателем (амоксициллин/ рабепразол/нифуратель) H.pylori-ассоциированного гастрита и гастродуоденита у детей 12 -18 лет с АтД обеспечивает эрадикацию H.pylori в 86,7 % случаев, а также приводит к клинически значимому уменьшению симптомов ХГ и ХГД, снижению активности хронического воспаления гастродуоденальной зоны (мононуклеарная инфильтрация) и выраженности воспалительного процесса, стабилизирует атрофические процессы и превосходит по клинико-инструментальным показателям терапию с метронидазолом (амоксициллин/рабепразол/метронидазол), которая приводит к эрадикации в 57,1 % случаев.
Иолноценная эрадикация H.pylori приводит не только к исчезновению болевого синдрома и диспепсической симптоматики, но и к купированию обострения кожного синдрома, достижению ремиссии АтД, уменьшению объема базисной терапии и снижению потребности в симптоматической терапии.
Литература
1. Малюжинская Н.В., Чуева М.А., Никифорова Е.М. Клинико-эндоскопическая и морфологическая картина нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите и хронической крапивнице у детей. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. - №4 (52). - С. 115 - 118.
2. Некрасова Е.Е., Разваляева А.В., Малюжинская Н.В. Разработка русской версии опросника CU-Q2oL для изучения качества жизни у пациентов с хронической крапивницей. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - № 3, том 6 - С. 566-569.
3. Никифорова Е.М., Полякова О.В., Смыкова И.В., Петрова И.В., Малюжинская Н.В. Диагностика и лечение Helicobacter pylori - ассоциированных гастродуоденальных заболеванияй у детей в рекомендациях международных и национальных согласительных документов.//Лекарственный вестник. - 2015. - Т.9. - № 1(57). - С. 31-35.
4. Петров В.И., Разваляева А.В., Гребнев С.В., Малюжинская Н.В. Клиническая эффективность циклоспорина при хронической идиопатической крапивнице у взрослых. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - № 2, том 6 - С. 248-252.
5. Петров В.И., Разваляева А.В., Некрасова Е.Е., Малюжинская Н.В. Оценка качества жизни пациентов, страдающих хронической идиопатической крапивницей. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - №4 (52). - С. 38-40.
6. Разваляева А.В., Малюжинская Н.В. Противоаллергическая терапия хронической идиопатической крапивницы у взрослых. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - №2. - С. 112 - 115
7. Файзуллина Р.А. Helicobacter pylori-инфекция и новые возможности её эрадикации.//Практическая медицина. - 2010. - №40.- С.18-23.
8. Чуева М.А., Малюжинская Н.В., Никифорова Е.М. Вариабельность показателей эндоскопических и морфологических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей // Международный академический вестник. - 2014. - №6. - С. 11 - 14.
9. Чуева М.А., Малюжинская Н.В., Никифорова Е.М. Эндоскопическая и морфологическая оценка эффективности эрадикационной терапии у детей с хроническим гастритом при аллергодерматозах // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/123-17332.
10. Чуева М.А., Малюжинская Н.В., Никифорова Е.М. Эндоскопическая и морфологическая картина нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите у детей // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. - №12. - С. 157 - 160.
11. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года) // Лечащий врач. - 2011. - № 6. - С. 46-58.
12. Liutauras Labanauskas. Dazniausi^ vaik^ virskinimo sistemos sutrikim^ tyrimo ir gydymo aktualijos Lietuvoje per pastarj desimtmetj / Liutauras Labanauskas, Ruta Kucinskiene, Vaidotas Urbonas1, Ruta Rokaite, Neringa Libikaite. // T^STINES MEDICINOS STUDIJOS. - 2008. - №44(1). - Р. 72 -80.
13. Specifics dyspeptic symptoms and endoscopic picture at infringement upper gastrointestinal tract in children with allergic dermatitis / Chueva М. А., Malyuzginskaya N. V., Nikiforova E. M., Smicova S. V. // Science, Tecnology and Higher Education. - 2014. - P. 289 - 293.
